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腰腿痛与颈肩痛一、腰椎间盘突出症的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗腰椎间盘突出症是指腰椎间盘的纤维环破裂和髓核组织的突出、压迫和刺激相应水平的一侧或两侧坐骨神经根而引起一系列症状和体征。

多见于腰4～5，其次为腰5～骶1或腰3～4，临床分为四型：膨出型、突出型、脱垂游离型、Schmorl结节及经骨突出型。

临床表现：1.病史：常有外伤或搬、抬重物后腰部突感疼痛史。

2.症状腰痛伴有坐骨神经痛是主要症状，也是最先出现的症状，发生率约为91%。

疼痛主要在腰背部或腰骶部，反复发作。

95%的腰椎间盘突出症发生于腰4～5，和腰5～骶1椎间隙。

疼痛为放射痛。

腰5神经根受累者，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退,踝及趾背伸力下降；骶1神经根受累者，外踝附近及足外侧痛、触觉减退，趾及足跖屈力下降，踝反射减弱或消失；可因咳嗽、打喷嚏、用力排便等使疼痛加重。

坐骨神经支配区域的痛觉减退，患肢麻木，肌瘫痪，或出现会阴部麻木，排便、排尿无力等马尾综合征。

3.体征（1）行走时脊柱侧凸，骨盆倾斜，腰部活动受限。

（2）突出椎间隙的棘上韧带或棘突旁有压痛。

（3）椎旁有局限性叩击痛。

（4）直腿抬高试验和加强试验阳性：仰卧位伸膝被动抬高患肢在60°以内出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性，其阳性率约90%。

若在直腿抬高试验出现阳性时缓慢降低患肢高度，待放射痛消失再被动背屈患肢踝关节以牵拉坐骨神经又出现放射痛，则称为加强试验阳性。

（5）神经系统症状：80%患者有感觉异常，70%～75%的患肢肌力下降，有的出现反射异常，如踝反射或肛门反射的减弱或消失。

4.特殊检查（1）X线平片：可发现有无结核、肿瘤等骨病，有重要鉴别诊断意义。

（2）X线造影：脊髓、硬膜外造影，脊髓静脉造影等方法都可以间接显示有无椎间盘突出及其程度，且准确性达80%以上。

由于这些方法存在较严重的并发症，故应严格掌握其适应证。

（3）B型超声检查虽简单无损伤，但定位困难，尚待进一步研究。

（4）CT和MRI检查：CT可显示骨性椎管形态，黄韧带是否增厚及椎间盘突出的大小、方向等，对本病有较大的诊断价值。

MRI除有CT的优点外，尚可更清晰全面地观察到突出髓核与脊髓、马尾神经、脊神经根之间的关系。

（5）电生理检查（肌电图、神经传导速度及体感诱发电位）可协助确定神经损伤的范围及程度，亦可观察治疗效果。

依据病史、症状、体征和辅助检查来诊断典型的腰椎间盘突出症病人并不困难。

但对多数引起腰痛、腿痛及少数可同时有腰腿痛的其他疾病应予鉴别，以免延误治疗。

（二）鉴别诊断1.以腰痛为主的疾病（1）腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤：此类为最常见的腰痛原因。

（2）第3腰椎横突综合征。

（4）腰椎结核或肿瘤。

2.以腰痛伴坐骨神经痛为主的疾病（1）腰椎管狭窄症：是指各种原因导致的椎管、神经根管、椎间孔的狭窄，并使相应部位的脊髓、马尾神经或脊神经根受压的病变。

以神经源性间歇性跛行为主要特点，常表现为症状重、体征轻。

但主要鉴别还需要影像学检查结果。

（2000-3-120）.男，60岁，间歇性跛行6年。

下蹲时疼痛减轻，骑自行车正常。

直腿抬高试验阴性。

X线片示：腰椎骨质增生明显。

最可能的诊断是（A）A.腰椎管狭窄症B.腰椎间盘突出症C.慢性腰肌劳损D.棘间韧带损伤E.腰椎结核【答疑编号：30370202针对该题提问】（2）神经根或马尾肿瘤3.以坐骨神经痛为主的疾病（1）梨状肌综合征。

（2）盆腔疾病，如盆腔后壁的炎症、肿瘤等。

（三）治疗1.非手术治疗腰椎间盘突出症中约80%的病人可经非手术治疗而缓解或治愈。

其目的是使受刺激的神经根炎性水肿加速消退，从而减轻或解除对神经根的刺激或压迫。

非手术治疗主要适用于：①年轻、初次发作或病程较短者；②休息后症状可自行缓解者；③X线检查无椎管狭窄者。

具体方法（1）绝对卧床休息，3周后带腰围起床活动，3个月内不作弯腰拾物动作。

（2）持续牵引一般在7～15kg，抬高床尾作反牵引2周，但对孕妇、高血压和心脏病者应列为禁忌。

（3）理疗和推拿、按摩。

（4）皮质类固醇硬膜外注射，每7～10天一次，三次为一疗程。

（5）髓核化学溶解法：常用木瓜凝乳蛋白酶和胶原蛋白酶注入椎间盘内，使髓核和纤维环溶解，从而减轻对神经根的压迫。

因这些酶均有产生过敏反应的可能，并在局部引起出血、粘连，所以至今很少应用。

2.经皮髓核切吸术利用椎间盘镜或特殊的器械在X线的监视下直接进入椎间盘将部分髓核绞碎吸出，从而减轻椎间盘内的压力，达到缓解症状的目的。

主要适用于膨出或轻度突出，且不合并侧隐窝狭窄的病人。

3.手术治疗已确诊的腰椎间盘突出症患者，经严格非手术治疗无效或马尾神经受压者可考虑行髓核摘除术。

严格手术指征，提高手术技巧，是减少感染，血管、神经损伤及术后粘连等并发症的关键。

（153～154题共用题干）男，40岁，腰痛伴右下肢放射痛3月，反复发作，与劳累有关，咳嗽或用力排便时可2002-1-153.最可能的诊断为A.急性腰扭伤B.腰3横突综合征C.腰椎管狭窄症D.腰椎间盘突出症E.梨状肌综合征答案：D试题点评：腰痛伴右下肢放射痛，查体右直腿抬高试验40°阳性，加强试验阳性，结椎间隙变窄可确诊为腰椎间盘突出症。

合X线片示：L4～5【答疑编号：30370203针对该题提问】2002-1-154.该患者右下肢麻木的区域可能为A.小腿外侧或足背B.大腿前侧C.小腿前内侧D.小腿及足外侧、足底E.臀部及大腿后侧答案：A腰5神经根受累者，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退,踝及趾背伸力下降；骶1神经根受累者，外踝附近及足外侧痛、触觉减退，趾及足跖屈力下降，踝反射减弱或消失；【答疑编号：30370204针对该题提问】（9～12题共用题干）男，40岁，腰痛伴右下肢放射痛2个月，反复发作，与劳累有关，咳嗽、用力排便时椎间隙变窄。

可加重疼痛。

查体右直腿抬高试验40度阳性，加强试验阳性，X线片示：L4～59.其最可能的诊断为A.急性腰扭伤B.腰3横突综合征C.腰椎管狭窄症D.腰椎间盘突出症E.梨状肌综合征答案：D【答疑编号：30370205针对该题提问】10.可完全排除的诊断是A.腰椎结核B.腰肌劳损C.腰椎肿瘤D.脊椎滑脱症E.腰椎管狭窄症答案：B【答疑编号：30370206针对该题提问】11.其右下肢麻木的区域可能为A.小腿外侧或足背C.小腿前内侧D.小腿后侧及足底E.臀部及大腿后侧答案：A【答疑编号：30370207针对该题提问】12.对诊断有定位定性意义的检查方法是A.X线片B.CTC.心功能检查D.心导管检查E.超声心动图答案：B【答疑编号：30370208针对该题提问】（2000-3-69）.直腿抬高试验阳性表明（E）A.Schmorl结节B.马尾神经损伤C.慢性腰肌劳损D.腰3-4椎间盘膨出E.腰4-5或腰5-骶1椎间盘突出症【答疑编号：30370209针对该题提问】腰椎间盘突出症的典型症状是A.腰背痛B.下肢无力C.腰痛伴坐骨神经痛D.坐骨神经痛E.腰部活动受限答案：C【答疑编号：30370210针对该题提问】（4～6题共用备选答案）A.腰椎结核B.腰椎骨折C.腰椎骨关节炎D.腰椎间盘突出症E.颈椎病4.X线片所见不能作为诊断依据【答疑编号：30370211针对该题提问】5.X线显示腰大肌阴影增宽有助于诊断答案：A【答疑编号：30370212针对该题提问】6.X线显示椎体边缘破坏，椎间隙变窄答案：A【答疑编号：30370213针对该题提问】男性，重体力劳动工人，腰腿痛，并向左下肢放散，咳嗽、喷嚏时加重。

检查腰部活动（2004-479）.首先考虑的诊断是（C）A.腰肌劳损B.腰椎管狭窄症C.腰间盘突出症D.强直性脊柱炎E.腰椎结核【答疑编号：30370214针对该题提问】（2004-480）.如有小腿及足外侧麻木，足趾跖屈力及跟腱反射弱，病变的节段应考虑是（E）A.腰1~2B.腰2~3C.腰3~4D.腰4~5E.腰5~骶1腰5神经根受累者，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退,踝及趾背伸力下降；骶1神经根受累者，外踝附近及足外侧痛、触觉减退，趾及足跖屈力下降，踝反射减弱或消失；【答疑编号：30370215针对该题提问】（2004-481）.为明确诊断，最有意义的检查是（B）A.X线检查B.CTC.超声D.腰椎穿刺E.肌电图【答疑编号：30370216针对该题提问】（2004-482）.如果病史2年，并逐年加重，已严重影响生活及工作，且出现尿便障碍。

其治疗方法是（E）A.理疗B.按摩C.牵引D.用药E.手术【答疑编号：30370217针对该题提问】二、颈椎病的分型和临床表现及治疗原则颈椎病是指颈椎间盘退行性变，及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而出现的相应症状和体征。

临床表现以颈肩痛为主，尚可有头、眼、耳、食管、心脏、四肢等部位的症状。

1.病因（1）颈椎间盘退行性变是颈椎病的发生和发展中最基本的原因。

（2）损伤：急性损伤可使原已退变的颈椎和椎间盘损害加重而诱发颈椎病；慢性损伤可对已退变的颈椎加速其退变过程而提前出现症状。

（3）颈椎先天性椎管狭窄。

2.分型及临床表现肢有放射痛和感觉障碍，手指可有麻木、过敏、活动不灵、精细动作困难。

体征有颈活动受限；颈肩部压痛；神经牵拉试验、压头试验阳性；神经根所支配区域皮肤感觉改变，早期为疼痛过敏，晚期为减退或消失；肌力减弱，肌肉萎缩，发病初期或急性发作期肌张力增高，慢性期则多表现为肌张力减低，肌肉松弛发软。

（2）脊髓型：脊髓被突出的椎间盘、椎体后缘骨赘、骨化的后纵韧带、肥厚的黄韧带等病理产物压迫所致。

临床症状繁多，有感觉、运动以及自主神经等方面的功能障碍，还有脊神经及血管受累的表现。

①运动障碍（无力）。

②肢体麻木。

③共济失调。

④自主神经及括约肌功能障碍。

⑤反射障碍，即病理反射（＋）。

（3）交感神经型：当颈椎病影响颈段硬脊膜、后纵韧带、小关节、颈神经根、椎动脉等组织时，反射性地刺激颈部交感神经而出现一系列症状，其发病机制尚不太清楚。

主要表现为交感神经兴奋症或交感神经抑制症状。

包括：①头部：如头晕、头痛、偏头痛、颈部痛等。

②眼部：如眼睑下垂、神物模糊等。

③心脏：如心跳加速或迟缓、心前区疼痛等。

④周围：可有肢体发冷、发麻。

手足多汗或少汗等。

⑤其他：包括耳鸣、耳聋、舌下神经功能障碍等。

（4）椎动脉型：在颈椎横突孔中，可因其增生狭窄，椎间隙狭窄、颈椎不稳或关节骨赘增生而压迫或刺激椎动脉，血流可暂时阻断，或因痉挛而阻塞或梗塞，影响脑的血供。

出现以下各种症状：①眩晕；②头痛；③视觉障碍④猝倒；⑤其他的运动感觉或精神障碍。

（5）混合型：亦称复合型。

临床上同时存在上述两型或两型以上的症状体征者，可诊断为混合型颈椎病。

3.诊断中年以上患者，根据病史、体检，特别是神经系统检查，以及X线摄片（正位、侧位、斜位、过伸及过屈位）一般能作出诊断，必要时可辅助以脊髓造影、椎动脉造影、CT、MRI 及核医学等特殊检查。