昆明31家医院医保付费试行总额控制
国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见
国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见文章属性•【制定机关】国务院办公厅•【公布日期】2017.06.20•【文号】国办发〔2017〕55号•【施行日期】2017.06.20•【效力等级】国务院规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见国办发〔2017〕55号各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。
新一轮医改以来，各地积极探索医保支付方式改革，在保障参保人员权益、控制医保基金不合理支出等方面取得积极成效，但医保对医疗服务供需双方特别是对供方的引导制约作用尚未得到有效发挥。
为更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的基础性作用，经国务院同意，现就进一步深化基本医疗保险支付方式改革提出如下意见。
一、总体要求（一）指导思想。
全面贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会精神，深入贯彻习近平总书记系列重要讲话精神和治国理政新理念新思想新战略，按照党中央、国务院决策部署，落实全国卫生与健康大会精神，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，正确处理政府和市场关系，全面建立并不断完善符合我国国情和医疗服务特点的医保支付体系。
健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。
（二）基本原则。
一是保障基本。
坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。
二是建立机制。
发挥医保第三方优势，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。
人力资源和社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见
人力资源和社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见发布日期：2011-05-31人社部发〔2011〕63号各省、自治区、直辖市人力资源社会保障厅（局），新疆生产建设兵团劳动保障局：基本医疗保险制度建立以来，各地积极探索有效的医疗保险付费方式，在保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用增长和促进医疗机构发展等方面发挥了重要作用。
随着医药卫生体制改革的深化，对完善医疗保险付体系提出了更新更高的要求。
按照党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的总体部署，为进一步推进医疗保险付费方式改革，现提出如下意见：一、推进付费方式改革的任务目标与基本原则当前推进付费方式改革的任务目标是：结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。
在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。
建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束相并重的支付制度。
推进付费方式改革必须把握以下基本原则：一是保障基本。
要根据医疗保险基金规模，以收定支，科学合理确定支付标准，保障参保人员的基本医疗待遇。
二是建立机制。
要建立医疗保险经办机构和医疗机构之间的谈判协商机制和风险分担机制。
三是加强管理。
要针对不同付费方式特点，完善监督考核办法，在费用控制的基础上加强对医疗服务的质量控制。
四是因地制宜。
要从实际出发，积极探索，勇于创新，不断总结经验，完善医疗保险基金支付办法。
二、结合基金预算管理加强付费总额控制付费方式改革要以建立和完善基金预算管理为基础。
各统筹地区要按照《国务院关于试行社会保险基金预算的意见》（国发[2010]2号）文件要求，认真编制基本医疗保险基金收支预算。
对基金支出预算要进行细化，将支出预算与支付方式相结合，进行支出预算分解。
上传者知盟网要根据基金收支预算实行总额控制，探索总额预付办法。
各地要按照基金支出总额，确定对每一种付费方式的总额控制指标，根据不同定点医疗机构级别、类别、特点以及承担的服务量等因素，落实到每一个定点医疗机构，以及每一结算周期，并体现在医保经办机构和定点医疗机构的协议中。
医保业务知识题库
医保业务知识题库（2019年7月）一、单项选择题1、当上一年基金累计结余率超过(B)时，可适当增加当年基金支出预算。
A.10%B.20%C.30%D.35%2、目前定点医院的结算方式有（B）种。
A.2种B.3种C.4种D.5种3、"各定点医院要将参保人员住院期间政策范围之外的自费医疗费用控制在住院总费用的（A）以内。
"A.8%B.9%C.10%D.15%4、本地住院基金预算原则上不高于预算责任区内所有协议机构上年度住院医保实际结算总额的（A）。
A.110%B.115%C.120%D.125%5、以下不属于我市目前医保支付方式的是（C）。
A.按病种付费B.按床日付费C.按病种分值付费D.按项目付费6、某胆囊结石患者在二级医院住院，行腔镜手术治疗，符合按病种结算。
已知该病种在二级医院的按病种结算时付费标准为9000元，患者本次住院期间总费用为8500元，个人自费2000元，按单病种结算时医保经办机构应支付给医院的医保费用为（B）。
A.9000元B.7000元C.6500元D.6000元7、个体诊所零售药店通过协议形式，将发生的门诊医保费用按月预留（B）作为年度考核资金，年终清算。
A.5%B.10%C.15%D.20%8、下面不属于我市基本医保按床日付费标准的是（C）。
A.急危重病人B.择期手术病人C.紧急手术病人D.精神疾病患9、各定点医药机构报账的时间是每月（B）号之前。
A.8B. 10C. 12D. 1510、定点医疗机构申报生育保险所需的材料是（A）。
A.月结算申报表B. 发票C. 月汇总表D. 意外伤害调查表11、根据岗位和工作需求，结算科做好（A）医疗保险基金清算监督和管理工作。
A.市内B.市外C.市内外D.省内12、因病需要到外地就医，异地就医备案时效为多长时间？（D）A.一个月B.三个月C.六个月D.一个自然年度13、因出差、旅游等在异地突发疾病需要急诊住院，应于入院多少个工作日内办理异地就医备案. （D）A.3个工作日B.5个工作日C.7个工作日D.10个工作日A.40%B.45%C.55%D.60%15、我市与以下哪个城市已经开通异地就医跨省门诊结算（C ）。
医疗保险付费方式与费用控制
• 缺点：
• 偿付标准的制定存在较大的差异性，难以合理 确定；医院存在诱导需求和分解服务人次增加 收入的可能；往往降低服务强度，推诿危重病 人。
（2）医疗保险费用控制措施
• 从医疗服务提供者控制医疗保险费用
– 主要体现在医疗服务量的限制、卫生人力数量 与结构的限制、鼓励提供社区和家庭卫生保健 服务等。
– 医疗经费预算包干 – 资金预算限制 – 限制医院医疗服务成本，如：限制医院规模和
数量、限制大型医用设备的购置和使用等
3、医疗保险费用控制的重点
• 缺点：供方可能减少服务量，降低服务质量。
直接支付
• 是指被保险人在接受医疗服务供方的服务之 后，由社会医疗保险机构按照有关规定，将 应由社会医疗保险支付的费用，直接支付给 医疗保险服务提供者。
• 优点：操作简便，有利于制约医疗服务供方 的服务行为，合理控制医疗费用，管理成本 相对较低。
间接支付
项目
涉及省份
统筹地区 #县级
#市级
支大于收金额 (亿元)
2012年
23
232 136
95
71.5
2011年
22
298 231
65
46.1
增减
1
-66
-95
30
25.4
• 当期统筹基金支大于收的省份：湖北 • 统筹基金支大于收涉及地区范围扩大, 当期超支金额增加
一、概述
全国职工医保2012年统筹基金累计结余赤字情况
– 基本医疗保险参保人数1473.64万人，其中职工 医保567.51万人，居民医保906.13万元（含城 乡统筹105.63万人）
昆明市城镇职工基本医疗保险结算办法
我们以我院今年2季度为例： 我们以我院今年 季度为例： 季度为例 服务质量评价 平均住院日，我们控制在15天左右 天左右； 平均住院日，我们控制在 天左右； 住院结算人数增长率，一季度出院人数481人，二季度出 住院结算人数增长率，一季度出院人数 人 院人数602人，增长率为 院人数 人 增长率为25.16%； ； 住院费用增长率： 住院费用增长率：31.67%； ； 统筹基金支付比例： 统筹基金支付比例：94.42%； ； 自费率： 自费率：5.58%； ； 药品费占比： 药品费占比：55.65%，扣1分； ， 分 理疗占比： 理疗占比：3.08%，扣1分； ， 分 检查、检验费用占比： 检查、检验费用占比：31.53%，扣5分； ， 分 基本药品使用率不作为考核项目； 基本药品使用率不作为考核项目； 最后得分： 最后得分：5+20+30+20+5+4+4+0+5=89分。 分
考核 类别 四、 医院 医保 管理 工作 （10）
考 核 项 目
分 值 2
评
分
标
准
配合医疗保险经 办机构进行现场 核查 按时、按要求提 供规定数量抽审 病历或相关材料 按时完成审核确 认及费用结算工 作 设置医保政策咨 询台、投诉台 （意见箱），并 有专人负责
未派专人参与现场核查，一次扣1分。不能 积极与医院科室进行协调沟通，导致现场核 查受到人为阻扰而无法进行的，一次扣2分 未按规定提供的，每次扣1分。
绩效考核分类表
绩效评 价分类 A 考核 分值 95分 以上 85-94 分 75-84 分 75分 以下 预付方式 审核模式
提前预付3个月费用 （按上年度同期70%计算） 提前预付一个月费用 （按上年度同期70%计算） 按实际发生费用按月预付 （当月70%） 当期结算完成后再予支付
云南省市医保昆明医博肛肠医院相关政策
市医保政策一、依据目前市医保政策业务类型分为：市职工医保门诊、住院，市居民医保门诊、住院（看门诊由患者选定两家医院），慢性病门诊（由患者选定两家医院），特殊病门诊（只对三级医院开放），离休干部门诊、住院（享受特殊待遇，只对三级医院开放）。
二、市职工医保每次住院起付线一级医院200元，二级医院500元，三级医院1200元，70岁以上老人起付线减半；报销比例在职职工一级医院91%，二级医院88%，三级医院85%；退休职工一级医院95%，二级医院92%，三级医院89%三、住院费用先行自付部分乙类药品3%，特殊检查、特殊治疗10%；一次性医用材料国产10%、进口20%，抢救使用医保目录外的药品30%，全血、血液制品的10%；剩余部分参与报销比例报销。
四、每年基本医疗基金最高支付5.9万元，大病补充基金最高支付20万元，统筹基金一年最高可以支付25.9万元。
五、慢性病门诊第一个病种每年统筹基金1500元，每加一个病种加1000元，原则上不超过三个病种。
每年起付线550元，过起付线后每次开药统筹基金支付80%，个人自付20%；第二年用不完的费用自动清零，重新开始。
六、特殊病患者门诊看病按住院待遇报销。
七、市居民医保可以全员参保0岁到死前都可参保，不受地域、职业等因素限制，全民医保指的就是城乡居民医保。
1.居民医保门诊需患者选定两家医院，每年统筹基金400元，每次开药统筹基金支付50%，自付50%；基金用完自己全额承担。
2.居民医保住院起付线一级医院200元，二级医院500元，三级医院1200元；报销比例一级医院85%，二级医院75%，三级医院60%3.2017年新增部分药品、治疗项目为居民医保专用，医保系统已标识。
八、市医保中心与定点医院结算方式分为：考核付费结算（评分付费、季度结算）总控指标结算（按月预付、季度结算、年度清算）、单病种结算、DRGS病种付费（目前指定医院）九、省医保相关政策一、目前省医保业务分类为：省本级职工医保门诊、住院，省本级居民医保门诊、住院（大学生医保），医疗照顾人群医保门诊、住院（只对二级以上医院），离休干部医保门诊、住院（只对三级医院），省内异地医保职工门诊、住院、居民住院（只对二级以上医院），省外异地医保职工住院、居民住院（目前只对指定三级医院），慢性病门诊，特殊病门诊。
昆明市城镇职工基本医疗保险考核付费结算办法
二、审核、稽核管理
1、冒名住院 。每核实一例，扣10分。 2、虚拟（假）住院 。每核实一例，扣10分。 3、伪造或篡改医疗文书。每核实一例，扣10 分。 以上行为出现1例，绩效考核不能达到B类或B 类以上评价，出现两例或以上，当期绩效考核 为D类
4、分解住院人次或门诊处方 。每核实一例， 扣2分。 5、挂床住院 。每核实一例，扣4分。 6、降低入院标准收住院 。每核实一例，扣2分。 7、推诿参保患者。每核实一例，扣2分。 8、违规加价。每核实一例，扣1分。 9、未如实上传住院医疗费用 及明细。每核实 一例，扣1分。
昆明市城镇职工基本 医疗保险住院费用 “总量控制、质信双评、考核付费” 结算办法
指导思想
为保障参保人住院医疗保险待遇，鼓励定点 医疗机构为参保职工提供质优价廉的医疗服 务，切实降低个人住院负担，提高基本医疗 保险管理水平，规范基本医疗保险基金管理， 在确保医疗保险统筹基金收支平衡的基础上， 以《昆明市医药卫生体制改革3年改革方案 （2009—2011年）》为指导思想，本着“公 平、公开、科学、合理”的原则，坚持“以人为 本，服务优先”的理念，结合我市实际制定本 办法。
5、统筹基金支付比例 （满分10分） 评分标准：统筹基金支付比例达到80%为满 分。每少一个百分点扣1分。 6、药品费占比（满分5分） 评分标准：药品费占住院总医疗费用的比例 小于或等于“服务协议”约定比例的为满分。 每 超一个百分点扣1分
7、抗生素使用率（满分5分） 评分标准：抗生素使用率小于或等于“服务协 议”约定比例的为满分。每超一个百分点扣1分。 8、物理、康复治疗占比 （满分5分） 评分标准：物理与康复治疗费用占住院总医 疗费用的比例小于或等于“服务协议”约定比 例 的为满分。每超过一个百分点扣1分。
一类价二类价三类价11一一般医疗服务11011挂号-云南统计局
一类价二类价三类价11(一)一般医疗服务1101 1.挂号费110100001挂号费含检查检验单及处方签等，不含初诊病人建档。
病历手册门诊注射、换药、针灸、理疗、推拿、血透、放射治疗按每个疗程收取一次挂号费。
110100001a 普通挂号费次0.500.400.30A 110100001b计算机预约挂号指通过电话、互联网络预约。
次 2.50 2.50 2.50A 110100001c 初诊病人建档指计算机建立初诊病人信息档案；含信息卡费。
人 5.00 5.00 5.00A 1102 2.诊查费门诊注射、换药、针灸、理疗、推拿、血透、放射治疗疗程中不得收取诊查费。
110200001普通门诊诊查费指医护人员提供的技术劳务服务。
次 3.00 2.00 1.00C110200002专家门诊诊查费指高级职称医务人员提供的技术劳务服务。
110200002a 主任医师次7.00 6.00 5.00C 110200002b 副主任医师次5.00 4.00 3.00C 110200003急诊诊查费指医护人员提供的急救、急症的诊疗服务。
次 5.00 4.00 3.00C110200004门急诊留观诊查费含诊查、等级护理。
门急诊留观诊查费按日计算，不足12小时按半日计价。
110200004a 门急诊留观诊查费(12小时以上)日10.008.00 6.00C110200004b 门急诊留观诊查费(12小时及以内）半日 5.00 4.00 3.00C110200005住院诊查费指医务人员的技术劳务服务。
日 3.00 2.00 1.00C11033.急诊监护费110300001急诊监护费含监护床位、诊查、等级护理，不含仪器监护。
病房应符合监护病房条件和管理标准。
超过12小时不足24小时按一日计算，不足12小时按半日计算；收取急诊监护费的不得同时收取门急诊留观诊查费。
云南省非营利性医疗服务价格(试行)云发改收费[2005]556号一、综合医疗服务类4、病人住院天数按计入不计出的办法计算。
云南省人民政府办公厅关于印发《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》的通知
云南省人民政府办公厅关于印发《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》的通知文章属性•【制定机关】云南省人民政府办公厅•【公布日期】2024.09.01•【字号】•【施行日期】2024.11.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】尚未生效•【主题分类】基本医疗保险正文云南省人民政府办公厅关于印发《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》的通知各州（市）人民政府，省直各委、办、厅、局：《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》已经省人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
2024年9月1日云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法第一章总则第一条为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员普通门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）精神，结合我省实际，制定本办法。
第二条坚持保障基本，确保保障水平与经济社会发展水平相适应。
坚持社会共济，充分发挥统筹基金作用，提高医保基金使用效率。
坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进。
坚持立足基层，发挥门诊共济保障机制作用，推动完善基层医疗卫生服务体系。
第三条本办法适用于本省职工医保全体参保人员，包括在职职工、退休人员和灵活就业人员。
第四条省级医疗保障部门负责全省职工医保门诊共济保障工作的业务指导。
各州（市）、县（市、区）医疗保障部门负责本行政区域内职工医保门诊共济保障工作的组织实施。
各级医疗保障经办机构负责门诊共济保障的经办管理服务工作。
第二章门诊共济保障第五条职工医保参保人员在定点医疗机构（定点“互联网”医疗机构）就诊、符合条件的定点零售药店购药，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用（以下简称政策范围内费用），纳入普通门诊保障。
第六条在一个自然年度内（下同），参保人员每次普通门诊就诊结算，统筹基金起付标准为：一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等，下同）20元，二级定点医疗机构40元，三级定点医疗机构60元。
昆明市人民政府办公室关于调整昆明市医疗保险待遇有关事项的通知
昆明市人民政府办公室关于调整昆明市医疗保险待遇有关事项的通知文章属性•【制定机关】昆明市人民政府办公室•【公布日期】2019.12.20•【字号】昆政办〔2019〕102号•【施行日期】2019.12.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文昆明市人民政府办公室关于调整昆明市医疗保险待遇有关事项的通知各县（市）、区人民政府，市政府各委办局，各国家级、省级开发（度假）园区管委会，各直属机构：为进一步加强医疗保险管理，不断满足广大人民群众基本医疗需求，逐步提高医疗保险待遇水平，根据《昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（市政府第23号令）、《昆明市城乡居民基本医疗保险实施办法》（昆政发〔2012〕65号）文件等有关规定，对昆明市医疗保险待遇进行调整。
现将有关事项通知如下：一、昆明市医疗机构住院起付线标准调整为：昆明市城镇职工、城乡居民每次定点医疗机构住院起付标准三级定点医疗机构为880元、二级定点医疗机构为550元、一级及其以下定点医疗机构为400元。
二、昆明市城镇职工基本医疗统筹基金和重特病医疗统筹基金年度最高支付限额调整为：城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额6万，重特病医疗统筹基金最高支付限额35万，合计统筹基金最高支付限额41万。
三、昆明市“门诊慢性病”、“门诊特殊病”待遇调整为：城镇职工门诊慢性病待遇，起付标准为300元，符合门诊用药范围的药品费，统筹基金报销比例为80%，个人自付20%。
单一病种统筹基金年度报销限额为2000元，每增加1个病种，限额增加1000元，统筹基金每年最高报销限额为5000元。
城镇职工、城乡居民“门诊特殊病”待遇，按照医疗机构住院待遇标准执行，每年支付1次起付标准，“门诊特殊病”统筹基金起付标准与住院统筹基金起付标准分别计算。
四、本通知自2019年12月1日起执行，执行之前发生的医疗费用不予追溯医疗保险待遇。
2019年12月20日。
昆明市人民政府办公室关于印发昆明市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）的通知
昆明市人民政府办公室关于印发昆明市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）的通知文章属性•【制定机关】昆明市人民政府办公室•【公布日期】2022.03.24•【字号】昆政办〔2022〕15号•【施行日期】2022.04.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文昆明市人民政府办公室关于印发昆明市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）的通知各县（市）、区人民政府，市政府各委办局，各开发（度假）区管委会，自贸试验区昆明片区管委会，各直属机构，市属企业：《昆明市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）》，已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。
昆明市人民政府办公室2022年3月24日昆明市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）第一章总则第一条根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《云南省人民政府办公厅关于印发云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行）的通知》（云政办规〔2021〕1号）精神，为建立健全昆明市职工基本医疗保险门诊共济保障机制，结合实际，制定本实施细则。
第二条以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持“保障基本、统筹共济，平稳过渡、政策连续，协同联动、因地制宜”的基本原则，将门诊费用纳入昆明市职工医保统筹基金支付范围，调整昆明市职工医保个人账户，提高医保基金使用效率，减轻参保人员医疗费用负担。
第三条本实施细则所指的职工医保门诊共济保障，包括职工医保普通门诊（含门诊检查）、门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、国家医保谈判药品门诊保障、日间手术等。
第四条本实施细则适用于昆明市职工医保参保人员（含灵活就业参保人员，以下简称参保人员）。
第五条市医保局负责牵头制定昆明市职工医保门诊共济保障政策，市级各有关部门结合自身工作职责，共同开展好基金管理、医疗卫生行政管理、市场监督规范、打击欺诈骗保等各项工作。
医保付费方式改革对医院的影响及对策
医保付费方式改革对医院的影响及对策南方医科大学珠江医院医保办万虹人力资源和社会保障部2011年5月31日发布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（〔2011〕63号），提出了当前推进医保付费方式改革的目标是：加强总额控制，探索总额预付；门诊探索按人头付费；住院及门诊大病探索按病种付费。
并强调改革的原则是：在不增加参保人员个人负担的前提下，规范医疗服务行为，控制医疗费用增长。
为了积极应对医保付费方式的改革，特分析各种付费方式对医院的影响并提出对策。
一、现行六种付费方式的利弊分析各个国家的支付制度都是以服务项目收费为基础逐渐演变到按病种付费，再进一步发展到DRG S支付的方式，同时在不同的阶段会出现按单元、按病种、按总额预付等混合的支付方式。
一般而言，混合支付方式优于单一支付方式，因其可以消除某一单一方式的负面效应而保留综合优势。
目前国际上常用的支付方式主要有以下六种：二、我国各省市的医保付费方式改革1、到2010年6月底为止，我国参保4.24亿、参合8.35亿人，共计12.59亿人参保参合，参保参合率＞95%。
从卫生总费用的构成来看，目前我们政府的卫生支出占总费用的27.2%。
2、2004年8月卫生部提出进行按病种付费的试点改革，选择天津、辽宁、黑龙江、山东、河南、陕西、青海等地作为探索试点，目前，已在全国不少医院相继进行。
各地还在按病种付费的基础上，纷纷探索了按住院床日和按人头支付，按单元和总额预付进的支付方式等多元的付费方式。
⑴上海市从2002年开始探索了精神病患者住院费用按床日支付的方式改革，2004年开始探索部分住院病例按病种支付的试点，2005年在社区卫生服务中心试行总额预付制度，2011年总额预付制度已经覆盖一、二级医院，三级医院正在酝酿全面实行总额预付制。
⑵陕西镇安县2003进行新农合支付方式改革，实行16种单病种定额支付，其余疾病按住院日限额付费，到2008年扩大至61种。
云南非公立医院医保支付政策
云南非公立医院医保支付政策云南非公立医院医保支付政策如下：一、总体目标和任务云南基本非公立医院医疗保险支付支付制度改革的总体目标是：建立以基金收支预算管理为基础，以总额控制为核心，实行总额预付、病种付费、疾病诊断分组付费、服务单元付费、人头付费等多种支付方式有机结合的支付制度；完善医疗服务评价和监管体系，控制医疗费用不合理增长，提升基本非公立医院医疗保险支付的保障绩效，充分发挥基本非公立医院医疗保险支付对公立医院改革等工作的支持和促进作用。
二、基本原则（一）兼顾多方，持续发展坚持以收定支，根据基金承受能力科学确定基金支付方式和标准，确保基金平稳运行，有效控制医药费用不合理增长。
合理确定参保（合）人员的保障水平。
保证医疗机构获得合理补偿，使其正常运转和持续发展。
（二）因地制宜，分类指导云南各地经济发展水平、医疗资源分布差异较大，支付制度改革要结合不同非公立医院医疗保险支付制度模式、不同统筹地区基金结余情况和医疗技术发展水平，分类指导，稳步推进。
（三）紧密衔接，同步推进基本非公立医院医疗保险支付支付制度改革要与基本药物制度、基本医疗服务、基层医疗卫生机构和公立医院等各项改革工作紧密衔接。
三、改革措施（一）完善非公立医院医疗保险支付基金预算管理制度，全面实行非公立医院医疗保险支付付费总额控制按照社会保险基金预算管理要求，健全“年初预算、年中执行、年终结算”的基金预算管理制度。
要将基金预算管理和费用支付管理相结合，根据非公立医院医疗保险支付基金实际支付情况，结合参保人数、年龄结构、政策调整和待遇水平变动等因素，科学编制年度基金支出预算，扣除一次性预缴和必要的风险调剂金后，合理确定非公立医院医疗保险支付基金年度总额控制目标。
要对基金预算进行细化和分解，逐步建立到定点医疗机构的二级预算，结合定点医疗机构级别、类别及承担服务量等因素，以历史年度定点医疗机构有效服务产生的医疗费为基础确定本年医疗费预算基数，将总额控制预算费用进一步细化落实到定点医疗机构。
昆明市人民政府关于印发昆明市县级公立医院综合改革试点实施意见的通知
昆明市人民政府关于印发昆明市县级公立医院综合改革试点实施意见的通知文章属性•【制定机关】昆明市人民政府•【公布日期】2012.11.27•【字号】昆政发[2012]90号•【施行日期】2012.11.27•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗机构与医师正文昆明市人民政府关于印发昆明市县级公立医院综合改革试点实施意见的通知（昆政发〔2012〕90号）各县（市）、区人民政府，市政府各委办局，各国家级、省级开发（度假）园区，各直属机构：《昆明市县级公立医院综合改革试点实施意见》已经市政府研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
昆明市人民政府2012年11月27日昆明市县级公立医院综合改革试点实施意见为加快推进我市县级公立医院综合改革工作，根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）、《国务院办公厅关于印发县级公立医院综合改革试点意见的通知》（国办发〔2012〕33号）和《云南省人民政府办公厅关于县级公立医院综合改革试点的实施意见》（云政办发〔2012〕180号）等文件要求，结合昆明实际，制定本实施意见。
一、指导思想以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，坚持政府主导和公立医院公益性质，按照“保基本、强基层、建机制”的要求，建立与县域经济社会发展相适应的医疗卫生服务体系，科学规划、合理配置县域医疗卫生资源，明确县级公立医院的功能定位，改革医院补偿机制和运行体制，完善医疗服务体系，健全行业监管机制，努力提高县级医疗机构的技术水平和服务能力，切实缓解广大人民群众“看病难、看病贵”问题。
二、基本原则（一）政府主导，惠民利民。
强化政府对县级公立医院在规划、政策、投入和监管等方面的责任，维护公立医院公益性质，努力减轻人民群众医疗费用负担，实行人人享有与县域经济社会发展水平和各方承受能力相适应的基本医疗卫生服务。
云南省加强医疗保障基金使用常态化监管若干措施(2023年)
（十）强化智能监控场景应用。加强对频繁开药、频繁门诊、诊断与患者性别年龄不符、超量开药等门诊共济 政策实施后的异常就医购药行为监控，锁定并查处高风险医保账号和人员。深入开展国家反欺诈大数据应用监管试 点。加强按疾病诊断相关分组（DRG）/按病种分值付费（DIP）支付方式下的医保基金智能监控，加大对高靠分组 、低标入院、分解住院、转嫁费用、服务不足等行为监管力度。常态化开展大数据筛查分析比对，精准打击医保基 金使用违法违规行为。
（六）健全重大事项应急处置机制。建立日常监管信息报送机制，做好预警监测和提前研判，完善风险处置及 应对方案，加强应急演练，提升各级医保行政部门应对处置基金安全突发事件的能力。对医保基金监管政策落实不 到位
、出现医保基金监管严重问题或存在重大欺诈骗保风险隐患的，省医保局可采取函询或者约谈等方式，督促指 导有关医保行政部门、定点医药机构等严格履行相关责任并抓好整改落实。
（三）完善多层次监管制度机制。建立以上查下、交叉检查工作机制,破解同级监管难题。建立抽查复查、倒查 追责等制度，压实监管责任。逐级建立医保基金监管综合评价制度，定期通报基金监管工作进展情况，强化评价结 果运用。建立基金监管问题处置机制，组建由临床、财务、法律、信息技术、质控等专业人员组成的医保专家库， 参与重大疑难案件核查等工作，解决基金监管过程中有争议的问题。
云南 提高城镇居民医保支付限额和住院报销比例
云南提高城镇居民医保支付限额和住院报销比例
王艳君
【期刊名称】《中国人力资源社会保障》
【年(卷),期】2011(000)001
【摘要】云南省人民政府出台了《关于进一步提高城镇居民医疗保险待遇的通知》和《关于城镇居民大病补充医疗保险的实施意见》，并召开全省电视电话会议安排部署，确保任务落实。
【总页数】1页(P52-52)
【作者】王艳君
【作者单位】不详
【正文语种】中文
【中图分类】F127.74
【相关文献】
1.我国将提高医保报销比例住院报销比例将超60％ [J],
2.医保报销比例提高了为什么群众仍不满意——关于改革医疗保险费用支付方式的建议 [J], 王启仪
3.云南省级医保最高支付限额提高至41万元 [J], 无;
4.郑州：城镇居民医保支付比例提高5％ [J],
5.广东今年将提高城镇居民医保报销比例 [J],
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
昆明31家医院医保付费试行总额控制
作者： 无
作者机构： 不详
出版物刊名： 创造
页码： 14-15页
年卷期： 2014年 第1期
主题词： 总额控制 医保中心 定点医院 昆明市 付费 基本医疗保险 支出预算 医保基金
摘要：2014年1月1日起,由昆明市医保中心就昆明市人社局、市财政局、市卫生局3部门联合印发的《昆明市基本医疗保险付费总额控制实施办法》（试行）（以下简称《办法》）开始施行,全市将率先在昆明市本级31家3级定点医院启动基本医疗保险付费总额控制指标,要求各医院不能突破所核定的医保基金支出预算,减少过去的过度医疗情况发生,以保障全市医保基金运行的安全.。
国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知
国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知
文章属性
•【制定机关】国家医疗保障局
•【公布日期】2020.11.03
•【文号】医保办发〔2020〕49号
•【施行日期】2020.11.03
•【效力等级】部门规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】基本医疗保险
正文
国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病
种分值付费试点城市名单的通知
医保办发〔2020〕49号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局：
按照《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》（医保办发〔2020〕45号）要求，根据各省（区、市）医疗保障局自愿申报的情况，确定了区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单，现予印发。
相关省级医保局要加强指导，督促试点城市医保局加强组织领导，明确责任分工，全面落实试点任务和要求，确保取得实效。
附件：区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单
国家医疗保障局办公室
2020年11月3日。
云南省人民政府办公厅关于印发加快推进医疗服务价格调整等改革任务分工的通知
云南省人民政府办公厅关于印发加快推进医疗服务价格调整等改革任务分工的通知文章属性•【制定机关】云南省人民政府办公厅•【公布日期】2019.06.28•【字号】云政办函〔2019〕104号•【施行日期】2019.06.28•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生体制改革正文云南省人民政府办公厅关于印发加快推进医疗服务价格调整等改革任务分工的通知云政办函〔2019〕104号省财政厅、省人力资源社会保障厅、省商务厅、省卫生健康委、省机关事务局、省医保局、省药监局：《加快推进医疗服务价格调整等改革任务分工》已经省人民政府同意，现印发给你们，请认真抓好落实。
云南省人民政府办公厅2019年6月28日加快推进医疗服务价格调整等改革任务分工为进一步深化医药卫生体制改革，加快推进医疗服务价格调整、医保支付方式改革、医用耗材和设备招采制度改革、医疗卫生行业薪酬制度改革，现将任务分工如下：一、加快推进医疗服务价格调整（一）针对公立医院综合改革中医疗服务价格补偿不到位，部分体现儿科、中医诊疗技术及中医传承特色、手术等医务人员劳务技术价值的医疗服务价格偏低等问题，加快推进医疗服务价格调整工作，2019年12月底前制定新一轮医疗服务价格调整方案，力争2020年底前使我省医疗服务价格达到西部平均水平。
（省医保局牵头，省卫生健康委配合）（二）加快开展新增医疗服务价格项目审核工作，提出一批项目价格建议，2019年8月底前完成。
（省卫生健康委牵头，省医保局配合）二、加快推进医保支付方式改革（一）针对医保支付方式改革过程中存在的单病种费用结算标准与医保目录不衔接、不匹配的问题，进一步修订完善单病种或按疾病诊断相关分组结算标准，并合理测算、明确规定医保支付高值医用耗材的最高标准。
2019年9月底前完成。
（省医保局牵头，省卫生健康委配合）（二）针对部分“日间手术”支付权重较低等制约“日间手术”开展的问题，研究提出有利于“日间手术”开展的医保支付标准和办法。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
况 。但是有 了医保 付费总额控制后 ， 对 收 支平衡”原则确定 本医保年度基金支 万 名职 工医保 、居民医保参保人 。 不过 ，
０ １ ４
中共云南省 委党校 《 创 造》杂志
保 中心就 昆明市人社局 、市财政局 、市 评定出了各家必须在 年度内 ，将医保基 定 比例在所有定 点医院 间进行分配 。
卫生 局 ３ 部１ ］联合印发的 《 昆明市基本 金支付部分总控在 多少 的范围内 。这样 行 ）（ 以下简称 《 办法 》 ） 开始施 行 ，
具体到 昆明 ，就是根据 昆明市 年度
点医院启 动基本医疗保险付费总额控制 轻了病患看病的负担。” 指标 ，要 求各医院不能突破所核定 的医
李卫明还表示，同时医保经办机构 保 人数 、年 龄结构和疾病谱变化 以及政
保基 金支出预算 ，减少过去的过度 医疗 在总额控制管理中 ，还确定了对定点医疗 策调整 和待遇水平等 因素 ，编 制年度基
昆明市 基本医疗保险付费总额控制 的方 增加个人负担、虚报服务量等行为 ， 从根 等费用 ，确定定点 医疗机 构支付的年度
昆明连续 ３ 年未 提高缴 费水平 。医
从２ ０ １ ３年下 半年 开始 ，昆明 市 医
今年 １ 月起 启动试点 ，这是 昆明市 第一 保基金是有限 的 ，但医疗需求却是无限 保 中心就跟 ３ １ 家市本级 医院开始磋商 ，
新规 ・ 背景
看病 或住院 ，患 者总反映 “ 看病贵 ”，
医院过度检查 、治疗 。以往到医院 平 ，但报销 比例 、药品 目录等 支出却在 二附属医院 （ 工 人医院 ）、云南省 第一
还 有人反映医院存在过度 医疗 、过 度检 的数 据显示 ，从 ２ ０ ０ ５年至 ２ ０ １ １ 年间，
三大 医院配额 占比接近 １ ／ ３ 。总额 保险规 定 ，由基本医疗保险统 筹基金和
医院只管接收病 人 ，看收 取病 息 自付部分外 ，把 该 由 医保 基 金支 付 部分 转 交到 医 保 中 新规 ・ 方案 心 。这 当中 ，医院的过度医疗 、过度开
个品种药开 了两三盒 ，但 回家吃了一盒 提 前布局 ，按照现在 的收 支水平测算 ，
基 金的 收支情 况 ，公开 ３ １ 家 定 点医 院
多病就好了 。李卫 明举例说 ： “ 过去 ，
昆明 医保基 金 到了 ２ ０ １ ８ 年 将可 能 出现 的分配情况 。
先从职 工医保开 始试 行 。 《 办法》 适 用于 在 ３ １ 家 医院 发生 的昆 明市城 镇 职 工基 本医疗保险 、城 乡居民 基本医疗
药等情形 ， 增重了医保基金支付的负担 ， 预 付通常以上一个 医保 年度基金收入为 大 病 医疗 保 险统 筹 基 金支 付 的医 疗 费 甚至一度使 医保 基金出现收不抵支 的情 基数 ， 考虑～定增长率 ， 按照“ 以收 定支 、 用 。也就 是说 ，它面 向的是昆明 ５ ０ ０多
政策法规
昆明 ３ １家 医院 医保 付 费试 行 总额 控 制
２ ０ １ ４ 年 ，昆明市基 本医疗保 险 的总控制 指标 为 １ ３ ． ８ 亿元 ，怎么 花？分配 比例 已经明确 到市 本级 ３ １ 家定 点医院。
圜 本刊综合
２ ０ １ ４年 １月 １目起 ，由 昆明 市 医 各家医院 ，根据接诊量 、医院级别等 ， 付总盘子 ，然后再将 这个总盘子按 照一
次提 出预算管理与 总额 控制 目标 。 的 。一个显而 易见的现实是 ，收入 的增 最 终 划 定 了 １ ３ ． ８亿 元 的分 配 方案 。方 长低于 支出的增长 ，具体到 昆明医保基 案的分配指标 中 ，昆明医科大学第一附 金 ，则体现 为 ３年来都没有提 高筹资水 属医院 （ 云大医 院 ）、昆明医科大学 第 不断提 高和 增加 。昆明市 医保 中心 提供 人民医院 （ 昆华 医院 ）占据前三 甲，三 家的分 配额度 总额 占到近 Ｉ ／ ３ 。据悉 ，
查 、过度冶疗。比如可以照 Ｂ超的 ，一 医 疗费 用上 升 了 １ ５ ６ ％，医 保支 出增 长 这些比例也是根 据近 ３年来的医院 医治 定要 求患者 再照个 Ｃ Ｔ，还 有的要 加上 则 达到 ４ ３ ８ ％。虽然 ，医保 基金 目前 还 病人消耗 的医保 费用 占昆明市 医保 基金 核磁共振 ；有的病患拿到 医生处方 ，每 处于 尚有结 余的丰裕 期 ， 但不未雨绸缪 、 的比例来划定 的。下一步 ，将公开 医保
情况 发生 ，以保障全市医保基金运 行的 机构的相关考核指标 ，加强对其医疗服务 金支出预算 。以基金 支出预算为基础 ，
安全 。
的监管 ， 可以有效防范可能出现的推诿拒 扣除参保 单位和个人一次性预缴保 费 、
定 点零售药店购药 、昆明地 区以外就医
总额控制 目标。
昆明市 医保 中心主任 李卫明 介绍 ， 收病人、减少 暇务内容 、 Ｉ 嘲艮 务标准、 式， 目前 已在全国 ４ ７ 个城市启 动试 点 ， 包括 上海 、天津 、杭州等地 。昆明市从 本Ｅ 正 医疗服务质量不下滑。
医疗保险付费总额控制实施办法 》 （ 试 的话 ，医院就可 以有效进 行控制 ，避免 医疗保 险基金收支预算 ，对定 点医疗机
了过度开药 、过度检查 、过度治疗等情 构 付费实行 总额 控制的管理 行为 。
昆明市 医保 中心根据过去 ３年昆明 市 医疗保 险基金实际支什 『 青况 ，结合参 全市 将 率先 在 昆明市 本级 ３ １ 家 ３级定 况的发生 ，减轻了医保基 金负担 ，也减