乳酸性酸中毒诊治策略

矫正酸中毒
• 使血pH值上升到7.2，当血pH 值≥7.25 时停止补 碱
补碱制剂
• 碳酸氢钠最为常用 • 二氯醋酸(DCA)，已知最强大的磷酸甘油醛脱氢 酶刺激剂 • 亚甲蓝制剂 • Carbicab:缓冲能力同NaHco3，不产生CO2 • ω−3 脂肪酸
补碱方法
• 轻者：口服碳酸氢钠0.5～1.0g/次 ，3次/d， 鼓励多饮水; 中或重者：静脉补液 、补碱可补充等渗碳酸氢钠溶液直 至血pH值达7.2 • 补碱不宜过多 、过快 • 多数人主张用小剂量碳酸氢钠 • 大量补碱给予1.3% NaHCO3 100～150ml加入生理盐水内 静滴 • 严重者可直接静脉注射 ,然后维持静滴 。12h内总量500～ 1500ml • 二氯醋酸一般用量为35～50mg/kg体重, 每天量不超过4g • 亚甲蓝用量一般为1～5mg/kg体重 静脉注射 • 如病情不危重可用5%葡萄糖液加胰岛素、碳酸氢钠和氯 化钾联合静滴 安全有效
X.L.Wang IDF Poster 1634
糖尿病乳酸性酸中毒
• 糖代谢障碍 • 肝及肾脏疾病影响乳酸的代谢、转化和排泄，进 而导致乳酸性酸中毒 • 糖尿病患者发生急性并发症时，可造成乳 酸堆 积，诱发酸中毒 • 糖尿病患者存在慢性并发症时，造成组织器官缺 氧，可引起乳酸生成增加
双胍类药物和乳酸酸中毒
小剂量胰岛素的应用
• 小剂量胰岛素有利于解除丙酮酸代谢障碍,降低游 离脂肪酸及酮体,同时减少周围组织产生乳酸 糖尿病人由于胰岛素相对或绝对不足即可诱发乳 酸性酸中毒 非糖尿病的乳酸性酸中毒也主张用胰岛素和葡萄 糖以减少糖的无氧酵解有利于消除乳酸性酸中毒
透析治疗
• 在生命体征平稳,条件许可时应尽早使用,其可加速 乳酸排泄,并可清除引起乳酸酸中毒的药物 • 血液透析(HD ) 、血液透析滤过(HDF)和持续性 肾脏替代疗法(CRRT)对乳酸性酸中毒均有明确的 疗效 CRRT对血氧分压及血流动力学影响小,对于血压未 达正常范围但相对稳定的患者也可应用,并持续脱 水解决水、钠潴留和高碳酸血症,此法优于HD和 HDF
乳酸酸中毒----治疗
补液扩容 积极矫正酸中毒 小剂量RI滴注疗法 血液透析 一般治疗 病因治疗
补液扩容
• • • • • • • 最好在CVP监护下 生理盐水 5%葡萄糖液 糖盐水 间断输新鲜血或血浆 利尿排酸，提升血压，纠正休克 注意：①避免使用含乳酸的制剂②选用血管活性 药物时，应尽量避免使用肾上腺素或去甲肾上腺 素等可强烈收缩血管的药物
全胃肠外营养与乳酸酸中毒
• 营养成分包括碳水化合物：葡萄糖 、果糖或山梨 醇(可被代谢为果糖)代谢后产生代谢性酸中毒 • 果糖在细胞内被磷酸化为1-磷酸果糖 ，后被转变 为甘油醛和磷酸二羟丙酮 ，消耗ATP ，肝脏高能 磷酸键水平减低，抑制糖原异生和刺激糖酵解 • 原发病所致代谢紊乱
急性乙醇中毒与乳酸酸中毒
• 肝门脉血流量的降低，肝脏对乳酸的摄取 减少
• 组织低灌注氧供减少， 导致呼吸链功能和氧化磷 酸化障碍 ，乳酸生成增加和清除减少
败血症与乳酸性酸中毒
• 细菌释放过多毒素，线粒体内NADH/NAD+增高， 磷酸甘油醛脱氢酶活性降低，其催化形成还原产 物增多，乳酸盐生成增加
癌症与乳酸酸中毒
• 恶性肿瘤细胞内在的无氧糖酵解活性增强 ，总体 乳酸产生增加 • 多见于血液系统恶性肿瘤或肿瘤广泛肝脏浸润 • 大多数情况是由于肿瘤细胞乳酸产生增加 同时伴 有肝肾功能不全或败血症损害乳酸和质子的摄取 和利用
病理生理
氨基酸
葡萄糖 糖异生
糖酵解
丙酮酸 NADH+H 乙酰辅酶A
LDH
乳酸
NADห้องสมุดไป่ตู้ CO2 +H2O
三羧酸循环
Hanefeld M. 1999 Diabetes & Stoffw.
临床症状
有不明原因的深大呼吸、低血压、神志模糊、嗜睡、 木僵及昏迷等症状，有时伴恶心、呕吐、腹痛，偶有 腹泻，体温可下降。
肾功能电解质 K 3.7 Na 129.7 Cl 81.6 Ca1.85 P 2.53 CO2CP 5.2 BUN 24.09 Cr981 UA 916 AG 47 GLU 27.88
辅助检查
入院诊断
乳酸性酸中毒诊治策略
疾病定义
• 1.血乳酸水平显着升高，多在5mmol/L 以上，是诊 断乳酸性酸中毒的主要根据。血乳酸水平超过正常 (＞1.8mmol/L)，在2～5mmol/L 时，多呈代偿性 酸中毒，这种只有乳酸过高而无酸中毒者，可诊断 为高乳酸血症。 • 2.酸中毒的证据如pH＜7.35，血碳酸氢根＜ 20mmol/L，阴离子间隙＞18mmol/L 等。如能排 除酮症酸中毒、肾功能衰竭等诊断，结合血乳酸水 平显着升高即可确认为乳酸性酸中毒。
感染性休克与乳酸酸中毒
• 内毒素和其他细菌产物，导致机体炎症介质、 细 胞因子和血管活性物质的合成和释放 。损害血管 舒缩张力， 升高微血管通透性 ，有效循环血容量 和心输出量降低,血压下降 • 肾上腺和交感神经活性增高导致血管收缩和选择 性皮肤及内脏器官(包括肝脏和肾脏)血流量下降 ， 乳酸产生增加
一般治疗
• 注意给病人有效吸氧，适时机械通气 • 注意补钾，防治低血钾和反跳性碱中毒，维持水 盐电解质平衡
除去诱因
• • • • • • 病因治疗 控制感染 给氧 纠正休克 停用可能引起乳酸性酸中毒的药物 必要时使用甘露醇、肝素和糖皮质激素
动态监测
• 血气分析 酸中毒的治疗应连续动态监血气分析, 了解酸中毒纠正程度,调整治疗方案,防止酸中毒纠 正不足或过度 • 生化指标 • 血乳酸
病例讨论
• • • •
中年男性，外院转入 神志不醒2小时伴反复抽搐 外院：抽搐三次 安定 10mgIV*3次 既往病史：2型糖尿病 糖尿病肾病 肾功能衰竭腹 膜透析一天4袋 • 指尖血糖：HI
体查
抽搐发作呈癫痫大发作样持续1-2分钟
初步诊断？？
辅助检查
酮体:0.1
血气分析：PH 7.015 PO2 116.6 PCO2 17.9 HCO3 4.5 BE -24.9
促进外周组织葡萄糖的利用和葡萄糖向乳酸转变
• 使肝脏乳酸产生增加和摄取减少
• 抑制ATP合成 ATP/ADP比值下降 ，氧化磷酸化及糖原异 生均受抑制 • 乳酸氧化减少和生成增加 • 苯乙双胍有关的LA绝大多数由于剂量过大 或同时合并疾 病如严重肝肾功能衰竭 、心衰及休克等 • 二甲双胍致LA的机会较苯乙双胍(约为其1/50)的机会明显 减少， 可能由于二甲双胍为水溶性不易在体内蓄积，半 衰期约1.5h,其在降血糖时升高外周组织乳酸生成的作用并 不明显 ，治疗剂量一般不会导致LA
• 乙醇在乙醇脱氢酶催化下氧化为乙醛， 乙醛在醛 脱氢酶催化下氧化为乙酸 。两个反应均产生 NADH和H+ 升高细胞NADH/NAD+ 比值 ，利于 丙酮酸转向乳酸 • 乙醇能抑制丙酮酸向葡萄糖异生 • 长期慢性酒精中毒可导致维生素的缺乏和肝脏的 损害 ，降低丙酮酸的氧化和糖原异生 • 乙醇中毒可直接增加乳酸生成和间接抑制乳酸清 除而导致LA
酸中毒对循环与神经系统影响最大室性心律失常（高 钾），心肌收缩力降低（钙的兴奋收缩偶联，酸中毒 可以引起肾上腺髓质释放肾上腺素，但又阻断其对心脏 的作用，PH降至7.2时，上述作用相等，当降至7.1以下， 会出现心动过缓，这是因为酸中毒可抑制胆碱酯酶而 使乙酰胆碱堆积。）以及血管对儿茶酚胺的反应性降 低（血管扩张，血压下降，尤其是毛细血管前括约肌 最为明显）。
预防
• 肝肾功能不全者忌用双胍类；糖尿病人有肾盂肾 炎、肾小球硬化症等肾病者可致双胍积聚；伴有 隐性冠心病者如发生心衰、肾循环障碍时亦可影 响其排泄，且伴有缺氧。 • 采用双胍类等药物前必须查明心肝肾功能 • 二甲双胍发生本病的机会较苯乙双胍（降糖灵） 明显为少。 • 凡休克、缺O2、肝肾功能衰竭时如有酸中毒必须 警惕本病的可能性而进行努力防治。
分类
A型（丙酮酸转 化乳酸过多）
①组织低灌注：血管通透性升高 和张力异常；左心功能不全，心 输出血量降低；低血压休克； ②动脉氧含量降低：窒息；低氧 血症(PaO2＜35 mmHg)；一氧化 碳中毒；严重贫血。 其他情况：强化肌肉运动和癫痫 大发作。
B型（乳酸转化为丙酮 酸减少）
①常见疾病：糖尿病、败血症、肝肾功能衰竭、癌症、疟 疾和霍乱等； ②药物或毒素：双胍类、乙醇甲醇、氰化物、硝普盐烟酸、 儿茶酚胺、解热镇痛药、萘啶酸异烟肼、链佐新、山梨醇、 肠外营养、乳糖、茶碱可卡因、雌激素缺乏等 ③遗传性疾病：G-6磷酸脱氢酶缺乏果糖16-二磷酸酶缺乏， 丙酮酸羧化酶缺乏，丙酮酸脱氢酶缺乏及氧化磷酸化缺陷；
鉴别诊断
临床上，对昏迷、脱水兼酸中毒、休克的患者，特别对 原因不明、深大呼吸、血压低而尿量仍较多的病人，均应 警惕本病存在的可能性。有的为糖尿病合并DKA 单独存 在；有的为糖尿病合并如尿毒症、脑血管意外等其他疾病 所致昏迷；有的或因其他疾病昏迷后又诱发了酮症酸中毒 等，均应小心予以鉴别。一般通过询问病史、体格检查、 化验尿糖、尿酮、血糖、血酮及二氧化碳结合力、血气分 析等，大多可明确诊断。
疾病概述
一旦发生，病死率高，常高达 50%以上。尤其血乳酸＞ 25mmol/L，则罕见存活者。起 病较急。高AG正常氯型代谢性 酸中毒。
Diabetes Atlas committee. Diabetes Atlas, second edition. 2003
实验室检查
• 1.血丙酮酸相应增高，达0.2～1.5mmol/L，乳酸/丙酮酸 ≥30mmol/L。 • 2.血浆渗透压：正常范围。 • 3.血pH 值明显降低；CO2CP 下降，可低至10mmol/L 以下； 阴离子间隙扩大，可达20～40mmol/L。 • 4.血乳酸水平显着增高，是诊断本症的关键所在，血乳酸水 平多超过5mmol/L。其结果高低与预后有关。 • 5.血酮体 不增高或轻度增高。 • 其他辅助检查：约80%的病人白细胞＞10×109/L 以上可 能与应激和循环血容量不足有关。