杭州基本医疗保障办法区实施细则

杭州市基本医疗保障办法市区实施细则（征求意见稿）根据国家、省有关医疗保障经办管理要求和《杭州市人民政府关于印发杭州市基本医疗保障办法的通知》（杭政）精神，结合主城区和萧山、余杭、富阳三区医疗保障运行情况，制定本实施细则。

第一章总则第一条基本医疗保障制度应遵循广覆盖、保基本、可持续、公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与社会生产力发展水平相适应的原则。

第二条建立健全以基本医疗保险为主体，大病保险为延伸，医疗救助为托底，其他社会医疗保障制度为补充的多层次医疗保障体系，具体包括职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）、大病保险（含大额医疗补助、特殊用药大病保障，以下统称大病保险）、长期护理保险（以下简称长护保险）、医疗困难救助制度（以下简称医疗困难救助）。

第三条上城区、下城区、江干区、拱墅区、西湖区、杭州高新区（滨江）、萧山区、余杭区、富阳区和杭州经济开发区、杭州西湖风景名胜区、大江东产业集聚区（以下统称市区）范围内的用人单位及其职工以及城乡居民，按照本实施细则的规定纳入基本医疗保障范围。

第四条市人力资源和社会保障（以下简称人力社保）行政部门主管市区基本医疗保障工作，市级医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）负责市区医保经办管理，各区人力社保部门和其他各级医保经办机构配合做好相关工作。

第二章参保范围第五条下列人员应当参加职工医保：（一）国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、民办非企业等组织和有雇工的个体工商户（以下统称用人单位）及其全部职工或雇工(以下统称在职职工)。

（二）按规定协议缴纳基本养老保险费和职工医保费的人员（以下简称协缴人员）。

（三）按规定参加职工医保并按月领取基本养老金或退休费（以下统称退休金）的人员（以下简称退休人员）。

（四）国家、省、市规定的其他人员。

第六条下列人员可以灵活就业人员身份参加职工医保：（一）市区户籍，未在用人单位就业，且尚未办理按月领取退休金手续的劳动年龄段内人员。

（二）非市区户籍，与用人单位终止或解除劳动关系，在市区参加职工医保实际缴费年限已累计满10年的劳动年龄段内人员。

第七条下列人员可参加城乡居民医保：（一）市区户籍，未满18周岁的少年儿童，或虽已满18周岁但仍在市区中小学校就读的学生；非市区户籍，在市区中小学校就读，且其父母一方已参加市区职工医保的中小学生，以及在市区居住、其父母一方已参加市区职工医保并累计缴费满3年的学龄前儿童（以下统称少年儿童）。

（二）杭州市行政区域内各类全日制普通高等学校（包括民办高校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科学生、全日制研究生（以下统称大学生）。

（三）市区户籍，18周岁以上，未参加市区职工医保或异地基本医疗保险的灵活就业人员、非从业人员和老年居民（以下统称其他城乡居民）。

其他城乡居民可根据本人情况，选择城乡居民医保一档或二档参保。

（四）社会福利院、儿童福利院等公办福利机构集中收养的人员（以下统称收养人员）。

第八条除政府另有规定外，外籍的学生和外籍的学龄前儿童不纳入参保范围。

第九条参加职工医保和城乡居民医保的人员，同时纳入大病保险和医疗困难救助的参保范围。

第三章费用征缴第十条用人单位和个人应按照杭州市社会保险费征缴有关规定，及时到社会保险经办机构办理参保登记、变更、注销和基数申报等手续。

第十一条职工医保费、城乡居民医保费、大病保险费、长护保险费和医疗困难救助资金实行市区统一征收。

（一）应由用人单位缴纳的职工医保费（含代扣在职职工个人缴费部分）、大病保险费和长护保险费，由地税部门负责征收。

（二）应由职工（含退休人员）个人缴纳的大病保险费、长护保险费和医疗困难救助资金从其个人账户中扣缴。

（三）应由灵活就业人员缴纳的职工医保费、大病保险费、长护保险费和医疗困难救助资金，由地税部门委托相关机构征收或从其个人账户中扣缴。

（四）应由城乡居民个人缴纳的城乡居民医保费、大病保险费、长护保险费和医疗困难救助资金，由医保经办机构负责收缴划转。

（五）应由政府补助的城乡居民医保费、大病保险费、长护保险费和医疗困难救助资金，列入当年财政预算，由财政部门按规定划拨。

第十二条用人单位按以下规定缴纳：（一）用人单位以当月全部职工工资总额作为缴费基数（以下简称单位缴费基数），按单位缴费基数的10.5%缴纳，用于建立职工医保统筹基金、个人账户、大病保险基金和长护保险基金。

（二）因工致残退出生产工作岗位的工伤职工，未与用人单位终止或解除劳动关系的，用人单位应以其伤残津贴核发的标准为本人缴费基数，按月缴纳至其按月领取养老金。

（三）六级及以上残疾军人应由单位缴纳的部分由同级财政给予全额补贴。

在计算单位缴费基数时，职工当年月平均工资高于上年度全省在岗职工月平均工资（以下简称省平工资）300%以上部分，不计入单位缴费基数，低于60%的，按60%计入。

第十三条在职人员按以下规定缴纳：（一）在职职工按本人上年度月平均工资的2%缴纳职工医保费，由用人单位按月代扣代缴。

职工个人缴纳的医保费用于建立个人账户。

（二）因工致残退出生产岗位的工伤职工，以本人伤残津贴为缴费基数计算，由用人单位按月代扣代缴。

（三）六级及以上残疾军人个人不缴费。

职工本人上年度月平均工资高于上年度省平工资300%的，按300%核定缴费基数，低于60%的，按60%核定。

第十四条灵活就业人员按以下规定缴纳：（一）灵活就业人员以上年度省平工资的60%为缴费基数，按10.5%的比例按月缴纳职工医保费，用于建立职工医保统筹基金、个人账户、大病保险基金和长护保险基金。

（二）持有效期内杭州市区《特困人员救助供养证》、《最低生活保障家庭救助证》以及《残疾人基本生活保障证》和二级及以上《中华人民共和国残疾人证》的人员（以下统称持证人员），自到经办机构办理相关证件登记手续的当月起，由政府补贴个人应缴纳的医保费。

其中，《最低生活保障边缘家庭证》持有者，其个人应缴纳的部分由政府补贴一半，其他持证人员由政府全额补贴。

（三）失业人员在领取失业保险金期间，按灵活就业人员的缴费标准按月缴纳职工医保费，其个人应缴纳的部分由失业保险基金支付。

第十五条协缴人员按以下规定缴纳：协缴人员在办理协缴手续时一次性缴纳职工医保费，具体标准按市政府有关规定执行。

财政对未就业的协缴人员按上年度省平工资2%的人均标准予以补贴，用于补充统筹基金。

协缴人员再就业期间，按在职职工的标准缴纳医保费。

第十六条城乡居民医保费按以下标准缴纳，用于建立城乡居民医保统筹基金、大病保险基金和长护保险基金。

（一）少儿医保为每人每年650元，其中个人缴纳250元，其余部分由政府补贴。

（二）大学生医保为每人每年240元，其中个人缴纳60元，其余部分由政府补贴。

政府补贴所需资金按照高校隶属关系，由同级财政安排。

（三）其他城乡居民医保一档为每人每年1800元，其中个人缴纳600元，其余部分由政府补贴。

（四）其他城乡居民医保二档为每人每年1200元，其中个人缴纳400元，其余部分由政府补贴。

（五）《最低生活保障边缘家庭证》持有者其个人应缴纳的部分由政府补贴一半，其他持证人员由政府全额补贴。

持证的大学生（含持有县级及以上民政部门出具的家庭困难证明的大学生），其个人应缴纳的大学生医保费根据高校隶属关系由同级财政全额补贴。

第十七条同一结算年度内城乡居民医保缴费标准不变，市政府可根据城乡居民医保基金运行情况适时调整。

第十八条大病保险基金由个人缴纳、医保费划转和政府补贴组成。

具体按以下规定办理：（一）职工医保参保人员年筹资标准为90元，其中个人缴纳36元，职工医保费划转54元。

个人应缴纳部分从其个人当年账户资金中扣缴。

（二）城乡居民医保参保人员年筹资标准为60元，其中个人缴纳20元，政府按每人每年补贴40元，个人应缴纳部分从其缴纳的城乡居民医保费中划转。

（三）大学生医保参保人员年筹资标准为20元，从其缴纳的城乡居民医保费中划转。

第十九条长护保险基金由个人缴纳、医保费划转和政府补贴组成，其中个人缴费额不低于人均筹资标准的三分之一，具体标准由市区长护保险办法明确。

应由个人缴纳的长护保险费，参加职工医保的，从其个人当年账户资金中扣缴；参加城乡居民医保的，从城乡居民医保费中划转。

第二十条医疗困难救助资金由参保人员缴纳，政府按规定给予补贴。

具体按以下规定办理：（一）职工医保参保人员年缴费标准为12元,从其个人当年账户资金中扣缴。

（二）城乡居民医保参保人员年筹资标准为每人12元,从其缴纳的城乡居民医保费中划转。

（三）财政安排的专项资金由市、区两级财政按照户籍人数各承担50%，各区按当年实际支出数上交至市级财政或在当年体制结算时给予扣除。

第二十一条政府按本年度市区参保人员缴费基数总额的一定比例补充职工医保统筹基金、大病保险基金和长护保险基金，具体根据基金运行情况另行确定。

第四章职工医保第二十二条参保人员应连续缴纳职工医保费至按月领取退休金，其中单独参加职工医保的人员应按月缴费至法定退休年龄。

职工办理退休手续时，医保累计缴费年限应已满20年,且市区实际缴费年限不少于10年。

第二十三条符合参保条件的人员，应在纳入参保范围的3个月内办理参保缴费手续，并在办理参保缴费手续后的次月起享受职工医保待遇。

用人单位应及时为职工办理职工医保参保手续，并按规定缴纳职工医保费。

参保人员享受职工医保退休待遇后，仍应按规定继续缴纳大病保险、长护保险和医疗救助等相关费用。

参保人员当月未缴费的，次月起暂停享受职工医保待遇。

已参保的持证人员，自在经办机构办理相关证件登记手续的当日起享受有关医保待遇。

第二十四条符合参保条件的人员，未在规定时间内办理参保缴费手续或连续中断缴费3个月的，视为中断参保。

中断参保按以下规定办理：（一）中断后办理参保手续的，应连续缴费满6个月（以下简称等待期）后，方可享受职工医保待遇。

在中断期间和等待期内发生的医疗费用，不列入医保支付范围。

（二）因用人单位未及时为职工办理参保手续，造成职工中断参保的，职工在中断及待遇等待期间发生的医疗费，除应由个人承担的部分外，其余医疗费由用人单位承担。

职工参加职工医保后，因用人单位未按规定缴纳职工医保费导致全体职工中断参保的，由用人单位按规定补缴；用人单位足额补缴所欠的职工医保费的次月起，恢复其单位职工的医保待遇。

职工在所欠月份期间发生的医疗费，除应由个人承担的部分外，其余医疗费由参保单位承担。

（三）中断参保的，可按规定补缴中断期间应缴纳的职工医保费。

补缴时间段和等待期内发生的医疗费用，不列入医保支付范围。

第二十五条除另有规定外，参加职工医保的退休人员，因个人原因被暂停医保待遇的，暂停期间发生的医疗费不列入医保开支范围。

第二十六条参保人员应保未保期间的职工医保费，可申请按应保未保期间不同身份对应的缴费标准补缴，具体按以下规定办理：（一）以单位职工身份补缴的，当年补缴时段的缴费基数按本人当前缴费基数确定，以前年度的缴费基数按补缴时上年度省平工资确定，缴费比例为单位10.5%，个人2%。