实验动物使用许可证年检资料信息表【模板】
北京市实验动物许可证详细信息登记表
北京市朝阳区潘家园南里5号
屏障环境：啮齿类
2002.08.01-2007.07.31
屏障环境：130
13
北京双鹤高科天然药物有限公司
SYXK（京）2002-0017
北京市延庆县妫水南街11号
普通环境：兔
2002.08.01-2007.07.31
普通环境：287
14
中国农业大学实验动物研究所
普通环境：兔、猫、鸽
屏障环境：啮齿类
2004.03.26-2009.03.25
普通环境：602
屏障环境：230
38
北京市福瑞生物工程公司
SYXK（京）2004-0004
北京市门头沟石龙开发区上岸工业园上辛路2号
普通环境：犬、兔、豚鼠
2004.04.21-2009.04.20
普通环境：39.7
39
北京市疾病预防控制中心
北京市海淀区北土城西路197号
屏障环境：啮齿类
2002.11.18-2007.11.17
屏障环境：240
18
北京市疾病预防控制中心
SYXK（京）2002-0022
北京市东城区和平里中街16号
普通环境：兔
屏障环境：啮齿类
2002.12.27-2007.12.31
普通环境：45
屏障环境：？
19
北京大学心理学系
屏障环境：250
34
北京天坛生物制品股份有限公司
SCXK（京）2004-0002
北京市朝外三间房南里4号
普通环境：金黄地鼠、豚鼠、青紫蓝兔
2004.08.02-2009.08.01
普通环境：2180
35
中国医学科学院药物研究所
实验动物许可证年检申请表
自用量
（只/年）
销售量
（只/年）
出售动物时，是否开具湖北省实验动物质量合格证明（选项后划V）
是（）否（）根据买方要求（）
饲 料 生 产 情 况
饲料名称
类另y
生产量
（T/年）
自用量 （T/年）
销售量 （T/年）
出售饲料时，是否开具湖北省实验动物质量合格证明（选项后划V）
是（）否（）根据买方要求（）
使 用 单 位 情 况
动 物 使 用 情 况
使用动物名称
级别
笼位数
动物来源
使用量（只/年）
购买动物时，是否索取湖北省实验动物质量合格证明（选项后划V）是（）否（）根据课题需求（）
饲 料 使 用 情 况
使用饲料名称
类另y
饲料来源
使用量（T/年）
购买饲料时，是否索取湖北省实验动物质量合格证明（选项后划V）是（）否（）根据课题需求（）
本年度运行时数
（天）
若运行不正常，请说明原因。
注：X单位名称有许可证须号时设理变更手续用范围、法定代表人应与“许可证”内容
2、每一个“许可证”，应分别填写年检申请表。
3、饲料类别：生长繁殖料、维持料、其他
4、表格不够使用时，可另加附页。
生 产 单 位 情 （笼位数）
申 请 单 位 意 见
主管领导签字：年月日
年 检 结 论
单位公章
年月日
湖北省实验动物许可证年检申请表
）年度
填报单位（公章）：
填报日期:
湖北省科学技术厅
单位名称
许可证 编号
设施地点
适用范围
设施面积
生产区/实验区面积
法定代表人
实验动物使用许可证年检资料信息表【模板】
实验动物使用许可证年检资料信息表（20 ）年度填报单位（公章）：填报日期：河南省科学技术厅条件财务处印制表1：实验动物管理机构工作情况统计表单位名称（盖章）：注：1、此表主要是统计受检单位实验动物管理机构，自获得许可证之日或上年度年检材料截止日至本年度年检材料截止日期间，围绕单位实验动物管理与发展等开展了那些工作，召开过几次会议，每次会议的主要议题及研究解决了那些实际问题等；2、按时间顺序依次填报，内容应客观、真实，与原始记录一致；3、表格须统一打印，当表格不够使用时，可另加附页。
表2：实验动物设施运行管理情况统计表单位名称（盖章）：注：1、此表主要是统计受检单位按照现行国标《实验动物环境及设施》技术指标要求，定期对本单位实验动物环境及设施、设备进行全面检测或维修的情况统计，即自获得许可证之日或上年度年检材料截止日至本年度年检材料截止日期间，检测、维修过几次，每次检测、维修的项目及结果等情况；2、按时间顺序依次填报，内容应客观、真实，与原始记录一致；3、表格须统一打印，当表格不够使用时，可另加附页。
表3：实验动物购入情况统计表注：1、此表主要是统计受检单位自获得许可证之日或上年度年检材料截止日至本年度年检材料截止日期间，购入实验动物的品种、数量等情况；2、按时间顺序依次填报，内容应客观、真实，与原始记录一致；3、表格须统一打印，当表格不够使用时，可另加附页。
表4：实验动物饲料购入情况统计表注：1、此表主要是统计受检单位自获得许可证之日或上年度年检材料截止日至本年度年检材料截止日期间，购入实验动物饲料的品种、数量等情况；2、按时间顺序依次填报，内容应客观、真实，与原始记录一致；3、表格须统一打印，当表格不够使用时，可另加附页。
表5：动物实验（检定）及对外服务情况统计表注：1、此表主要是统计受检单位自获得许可证之日或上年度年检材料截止日至本年度年检材料截止日期间，开展动物实验（检定）及对外服务等情况。
动物生产许可证年检报告
实验动物生产许可证年检报告
（2018 年）
北京市实验动物管理办公室制
填表须知
1、请认真阅读填表须知后再填写，并保证所提供的信息真实可靠。
2、有两个以上（含两个）实验动物生产许可证的单位请注意，每个许可证填写 1 份年检报告。
3、年检报告共分为七部分，共计 13 个表格；第七部分只用于设施未运行的单位填写情况。
4、凡涉及单位名称、机构的地方，请填写全称。
一、许可证基本信息填报（请严格按照许可证登记情况填写）
表 1
二、实验动物管理机构工作情况表 2
三、实验动物从业人员管理情况表 3
职业安全保障
措施落实情况
四、本年度实验动物生产情况表 4
表 5
五、相关产品使用情况表 6。
实验动物使用许可证年检报告
实验动物使用许可证年检报告
（2018年）
北京市实验动物管理办公室制
1
填表须知
1、请认真阅读填表须知后再填写，并保证所提供的信息真实可靠。
2、有两个以上（含两个）实验动物使用许可证的单位请注意，每个许可证填写1份年检报告。
3、年检报告共分为六部分，共计13个表格；第六部分只用于设施未运行的单位填写情况。
4、凡涉及单位名称、机构的地方，请填写全称。
2
一、许可证基本信息填报（请严格按照许可证登记情况填写）表1
二、实验动物管理机构工作情况
表2
3
三、实验动物从业人员管理情况表3
4
四、实验动物及相关产品使用情况表4
5
6
7
表5
8
表6
9
五、实验动物设施运行情况表7
表8
10
表9
表10
表11 11
12
表
六、需要说明的其他情况
12
13。
动物生产许可证年检申请表
实验动物生产许可证年检申请表
（2017）年度
填报单位（法人单位公章）：
填报日期：
河南省科学技术厅印制
内容一致，如有变化，须同时办理变更手续；
2、每一个“许可证”，应分别填写年检申请表，所填内容为年检期的情况；
3、表格须全部填写，不得留有空格，表格不够使用时，可另加附页。
实验动物出售情况统计表2016年
注：相同动物品系、相同动物等级合并填写。
实验动物饲料出售情况统计表2016年
2017年
注：相同饲料品种、相同饲料等级合并填写。
实验动物饲料购入情况统计表2016年
2017年
注：相同饲料品种、相同饲料等级、相同饲料来源合并填写。
2017年实验动物生产许可证管理情况自查表
注：对缺陷或不合格项目，要在自查报告中提出整改措施。
2022年实验动物生产许可证年检申请表
实验动物生产许可证年检申请表〔2022-2021〕年度实验动物工作人员一览表.实验动物使用许可证年检申请表〔2022-2021〕年度填报单位：〔公章〕许可证编号：SYXK〔吉〕-填报日期：年月日科技厅实验动物工作人员一览表.实验动物许可证年检材料审查及现场核查事项一、组织机构、治理机构及从业人员现况〔一〕组织机构、治理机构现况；〔二〕从业人员年度岗位培训记录及考核证明；〔三〕特种设备操作人员岗位证；〔四〕从业人员年度健康体检汇报。
二、许可证治理〔一〕实验动物许可证登记的许可范围是否与单位实际开展工作情况相符合；〔二〕动物实验设施有无变更地点、改建、扩建；〔三〕实验动物生产/使用许可证副本原件。
三、设施设备运行情况〔一〕设施设备是否完好有效，运行、维护、更新情况；〔二〕压力容器有效安全证明〔安全阀检测证明等〕；〔三〕实验动物设施运行、维修记录〔包含温度、湿度、压力梯度、空气过滤器更换、动物饮用水质量或净化水设备运行、清洗、消毒记录、暖通设备运行；改造情况；停用情况说明等〕；〔四〕实验动物废弃物与尸体无害化处理合约、记录及转移交接单，或其他合理处置的证明。
四、规章制度执行情况〔一〕实验动物治理部门的职责落实情况；〔二〕单位实验动物治理是否按照既定的组织治理框架执行；〔三〕各类治理制度和操作规程执行情况；〔四〕实验动物设施是否配备应急处置诊治器材〔如急救药箱等〕。
五、实验动物及用品情况〔一〕购进动物的质量合格证凭证〔使用许可单位〕；销出动物开具的质量合格证凭证〔生产许可单位〕；〔二〕饲料来源及饲料检测汇报或自产饲料的成分；垫料的合格证明材料；〔三〕实验动物运输和包装笼具是否符合国家标准的要求。
2021年度实验动物质量检测单位2021年度实验动物设施动态检测单位实验动物生产许可证申请审批登记表-实验动物生产许可证申请书申请单位：〔盖章〕xxxxx有限责任公司申请日期：年月日：联系电话：受理单位：受理人：受理日期：年月日检测单位：检测时间：年月日检查验收单位：检查验收时间：年月日发证时间：年月日许可证号：SCXK(吉) -填报说明1、本申请书中“产品品种〞及“质量等级〞是指国家实验动物标准中所适用的实验动物及相关产品〔如：小鼠、大鼠、地鼠、豚鼠、鸡、兔、犬、猴、饲料等〕品种及其监测等级。
实验动物许可证年检提交材料
1.申请表格：申请表格是提交材料的第一步，用于记录和核对实验室及研究人员的基本信息。
根据不同国家或地区的要求，表格可能会有所不同。
请仔细阅读申请表格上的说明，并提供准确的信息。
2.实验室动物使用计划：这是一份详细描述实验室动物使用情况和计划的文件。
它应包括实验动物的种类、数量、用途、预计使用时长、实验目的等信息。
同时，还要提供详细的实验设计、实验操作步骤、实验设备仪器和实验药物材料等相关内容。
3.动物福利评估报告：这是一项评估实验动物福利及实验操作的文件。
这是为了确保实验室采取一切措施保护动物健康和福利的必要过程。
评估报告需要描述实验室动物的住所条件、适当的饲养和管理、定期健康检查和兽医护理等方面的情况。
此外，还需要说明动物实验中采取的疼痛缓解措施和人道处死等相关的操作细节。
4.实验室人员培训记录：每个实验室的成员都需要接受相关的实验动物使用和护理培训。
培训记录应包括培训日期、培训内容、培训方法和参与成员的名单等信息。
这样能够证明实验室成员已经获得了必要的知识和技能，能够正确、安全地操作实验动物。
为了使提交的年检材料更具说服力，还有几个建议：-提供精确和详细的信息：确保所提供的信息准确、详尽，能够清楚反映实验室动物的使用情况和动物福利保障措施，以便监管机构能够全面评估实验室的合规情况。
-保持完善的文档记录：建立完善的实验室动物使用和管理的文档记录系统，包括各项培训记录、动物购买记录、动物使用日志等。
这样能够更有效地向监管机构展示实验室动物管理的可追溯性和透明度。
总之，提交实验动物许可证年检材料是一项重要的程序，合理准备适当的材料能够提高年检的通过率。
应遵守国家或地区的法律法规，配合相关机构的要求，确保实验室动物的使用和管理符合伦理和法律的要求，保障实验动物的福利和保护。
实验动物生产许可证年检申请表
实验动物生产许可证年检申请表
（）年度
填报单位（公章）：
许可证编号：
填报日期：
海南省实验动物管委会办公室
附表1：
实验动物种源情况表
填报单位（盖章）：年检年度：
附表2：
实验动物及相关产品销售情况表
填报单位（盖章）：年检年度：
附表3：
实验动物垫料、饲料来源情况表
填报单位（盖章）：年检年度：
附表4：
现有管理制度及操作规程情况表
填报单位（盖章）：年检年度：
附表5：
设施维护运行记录、实验原始记录清单
填报单位（盖章）：年检年度：
附表6：
实验动物质量自检情况表
填报单位（盖章）：年检年度：。
实验动物使用需求情况表【模板】
项目名称
负责人
手机号码
实验动物基本情况
计划使用地点情况
计划购买实验动物来源情况
分类
序号
种类
级别
用途
本课题动物实验地点
该地点使用许可证号
该动物生产单位
该动物生产许可证号
普通级
清洁级
SPF级
无菌级
标准实验动物
1
小鼠/□□来自□2大鼠
/
□
□
□
3
豚鼠
□
□
□
□
4
地鼠
□
□
□
□
5
兔
□
□
□
□
6
犬
□
/
□
/
7
猴
□
/
□
/
8
猪*
□
□
□
/
9
鸡
□
/
□
/
其它动物
10
□
□
□
□
11
□
□
□
□
12
□
□
□
□
13
□
□
□
□
提供使用许可证单位部门盖章
使用许可证单位意见：
盖章
时间：年月日
注：1、若申报项目研究内容涉及实验动物，必须符合《广东省实验动物管理条例》要求，请在本表相应空格打“√”和填写内容，盖章后作为附件上传到系统中，否则将无法完成项目提交。
2、标准实验动物的种类、级别必须符合实验动物许可证的适用范围。其它实验动物部分：必须填写动物种类名、用途和动物来源。
3、请项目申报单位如实填报本表并按表格填写内容实施，如有变更，请及时修改合同，否则将影响后续经费的拨付及项目的验收。
实验动物使用许可证年检申请表()年度【模板】
（）年度
填报单位（公章）：
填报日期：
甘肃省实验动物管理委员会办公室印制
单位名称
设施地点
许可证号
适用范围
法定
代表人
联系人
联系电话
从
业
人
员情况
持证
上岗
情况
主要从业人员姓名
岗位证书编号
本年度人员参加培训情况
年度体检
情况
设施运行情况
设施
类别
屏障环境和IVC（）普通环境（）
设施面积(m2)
屏障环境
（不包括IVC）
普通环境
设施正常运行（）
设施未正常运行（原因）：
注：1、单位名称、法定代表人应与“许可证”内容一致，如有变化，须同时办理变更手续。
2、每一个“许可证”，应分别填写年检申请表。
3、表格不够使用时，可另加附页。
4、设施地点应详细具体，能注明楼号和层数应尽量注明。
动
物
使用情况来自使用动物名称及品系级别
动物来源单位名称
使用量
(只/年)
购买动物时，是否索取实验动物质量合格证明（选项后划√）
是（）否（）
饲
料
使
用
情
况
使用饲料名称
级别
饲料来源单位名称
使用量
(吨/年)
省动管委年检意见
公章：
年月日
动物生产许可证年检申请表
2、每一个“许可证”，应分别填写年检申请表；
3、表格不够使用时，可另加附页。
生
产
单
位
情
况
动物生产情况
动物名称及品系
级别
生产量
(只/年)
自用量
(只/年)
销售量
(只/年)
出售动物时，是否开具内蒙古自治区实验动物质量合格证明（选项后划√）是（）否（）
饲料生产
情况
饲料名称
类别
生产量
（T/年）
自用量
（T/年）
销售量
（T/年）
出售饲料时，是否开具内蒙古自治区实验动物质量合格证明（选项后划√）是（）否（）
申请单位意见
法人签字：年月日
主管单位意见
单位公章
年月日
年检结论
单位公章
年月日
实验动物生产许可证年检申请表
（20）年度
填报单位（公章）：
填报日期：
内蒙古自治区实验动物管理委员会办公室制
单位名称
设施地点
许可证号
适用范围
法定代表人
联系人
联系电话
从
业
人
员
情
况
继
续
教
育
培训考核日期
培训考核内容
参加人数
体
检
设
施
运
行
情
况
是否运行
（选项后划√）
是（）否（）
开始运行时间
本年度运行时数
20xx四川动物许可证年检申请表
检测/处理机构（自检或第三方机构名称）
实验动物质量
实验动物饲料
环境设施
动物尸体及废弃物
空气过滤器更换频率
初效
中效
高效
四、检查年度工作总结
（包括实验动物生产及使用情况，从业人员管理和培训情况，环境设施管理和维护情况，规章制度和标准操作规程执行情况等内容。）
填表人：年月日
20xx年度四川省实验动物许可证年检申请表
（填报期间：20xx年1月1日——20xx年12月31日）
单位名称（盖章）：许可证编号：
一、实验动物设施基本情况
（首次参加年检单位须完整填写。其他单位若以下内容与上一年度无差别，可不用填写）
单位地址
法定代表人
统一社会信用代码
设施负责人
动物房设施地址负Leabharlann 人联系方式座机：手机：
从业人员总数（人）
设施总面积（㎡）
所属行业
□生物医药；□医疗卫生；□教育科研；□农林化工；□其它：
二、实验动物的生产、使用情况
实验动物生产情况（实验动物生产单位填写，填报实际生产的动物品种、级别）：
实验动物使用情况（实验动物使用单位填写，填报实际使用的动物品种、级别）：
三、实验动物质量检测、设施管理维护情况
天津医科大学实验动物使用审查申请表【模板】
经过实验动物伦理委员会审核，符合动物保护、动物福利和伦理原则，符合国家实验动物福利伦理的相关规定，特此证明。
IACUC编号：
负责人：
实验动物管理和使用委员会
年 月 日
选择实验动物级别、种类和数量的依据及原因：
动物替代、减少动物用量、降低动物痛苦伤害的主要措施：
仁慈实验终点指标
安乐死方法
□二氧化碳吸入□颈椎脱臼□迅速断头□过量麻醉（麻醉剂、用量及用法）
□其他方法（请说明）
动物尸体处理
■委托动物实验设施所属单位统一处理□自行处理（请说明）
涉及动物福利伦理的其他问题或对审查的特殊要求（没有请填“无”）
动物实验类别
□常规（不具备感染性、放射性、化学危害或其他生物危害性）
□非常规（请注明）
拟动物实验日期
年 月至 年 月
课程承担老师姓名
移动电话
电子邮件
实验负责人姓名
移动电话
固定电话
二、动物实验概况
教学动物使用的目的和必要性（详细填写）：
动物实验内容、方案概况、分组情况、每组人数和观察指标（详细填写，尤其是所有对活体动物的操作）：
三、信息公开和保密要求
四、对管理和使用委员会有无回避要求
五、教学负责人及团队承诺：
我承诺所提供审查的资料真实可信，我将自觉遵守实验动物福利伦理原则，随时接受委员会的监督与检查，按照申请原因正当使用审查批件，如违反规定，自愿承担一切后果。
承诺人(打印姓名：)签名：年月日
申请人所在单位教学管理部门意见
（请教学管理部门对申请人所提交的审查申请表等材料进行审核确认）
（正反面打印，请将申请表控制在2页内）
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
实验动物使用许可证年检资料信息表
（20 ）年度
填报单位（公章）：
填报日期：
河南省科学技术厅条件财务处印制
表1：
实验动物管理机构工作情况统计表
单位名称（盖章）：
注：1、此表主要是统计受检单位实验动物管理机构，自获得许可证之日或上年度年检材料截止日至本年度年检材料截止日期间，围绕单位实验动物管理与发展等开展了那些工作，召开过几次会议，每次会议的主要议题及研究解决了那些实际问题等；2、按时间顺序依次填报，内容应客观、真实，与原始记录一致；3、表格须统一打印，当表格不够使用时，可另加附页。
表2：
实验动物设施运行管理情况统计表
单位名称（盖章）：
注：1、此表主要是统计受检单位按照现行国标《实验动物环境及设施》技术指标要求，定期对本单位实验动物环境及设施、设备进行全面检测或维修的情况统计，即自获得许可证之日或上年度年检材料截止日至本年度年检材料截止日期间，检测、维
修过几次，每次检测、维修的项目及结果等情况；2、按时间顺序依次填报，内容应客观、真实，与原始记录一致；3、表格须统一打印，当表格不够使用时，可另加附页。
表3：
实验动物购入情况统计表
注：1、此表主要是统计受检单位自获得许可证之日或上年度年检材料截止日至本年度年检材料截止日期间，购入实验动物的品
种、数量等情况；2、按时间顺序依次填报，内容应客观、真实，与原始记录一致；3、表格须统一打印，当表格不够使用时，可另加附页。
表4：
实验动物饲料购入情况统计表
注：1、此表主要是统计受检单位自获得许可证之日或上年度年检材料截止日至本年度年检材料截止日期间，购入实验动物饲料的品种、数量等情况；2、按时间顺序依次填报，内容应客观、真实，与原始记录一致；3、表格须统一打印，当表格不够使用时，可另加附页。
表5：
动物实验（检定）及对外服务情况统计表
注：1、此表主要是统计受检单位自获得许可证之日或上年度年检材料截止日至本年度年检材料截止日期间，开展动物实验（检定）及对外服务等情况。
如果对外开展动物实验服务，请在备注栏中注明委托单位；2、按时间顺序依次填报，内容应客观、真实，与原始记录一致；3、表格须统一打印，当表格不够使用时，可另加附页。