老年人睡眠障碍

老年人睡眠障碍

在社区居住的老年人50%以上、长期护理机构中的居民超过65%有睡眠障碍。

社区中的老年人有50%应用处方或非处方催眠药。

睡眠有2个时相，即非快动眼睡眠（NREM），也称慢波睡眠（SWS），以及快动眼睡眠（REM），也称快波睡眠（FWS）或异相睡眠（PS）。

NREM由4个阶段组成，1和2两个阶段是浅睡眠；

第1阶段是觉醒和睡眠间的过渡期。

恢复体力的深睡眠发生在第3和第4阶段。

正常的晚间睡眠从NREM睡眠开始，第一个REM期发生在80 min以后。

然后NREM和REM交替，随着时间的推移，REM睡眠相越来越长。

随着年龄的增长，睡眠结构（睡眠阶段）和睡眠方式（睡眠量和时间选择）都发生改变。

随着年龄的增长，第1阶段和第2阶段可延长或无变化，而第3和第4阶段睡眠特征性的缩短。

REM随年龄的增加而变化的情况尚有争议。

老年人因睡眠障碍反复用药、多重用药的情况极为多见，由此引起的药物相互影响及/或严重不良反应一直是困扰病人和医务人员的复杂问题。

为指导对睡眠障碍的处理，作者就其诊断、治疗以及用药注意事项综述如下。

1 失眠［1～5］

1.1 概述

1.1.1 症状和体征：失眠往往伴有白天的症状，如疲劳、烦躁以及注意力问题。

失眠主要有4种类型，即入睡困难、容易惊醒、早醒以及非恢复性睡眠。

失眠可根据症状的持续时间进一步分类。

短暂（或急性）失眠持续时间少于1周（也有定义为少于3 d者），

短期（或亚急性）失眠持续1周到3个月（也有将其定义为3 d到3周者）。

一般认为这两种情况都属于睡眠适应障碍（即与一种可识别的紧张性刺激有关）。

如果症状持续时间更长，通常将其看作是慢性（或长期）失眠。

1.1.2 病史：详细病史是确定失眠病因所必须的。

关键因素包括最近的紧张性刺激以及抑郁或其他精神病症状。

1.1.3 特殊检查：有助于评价失眠的手段或工具包括失眠问卷、家中睡眠记录、症状核对表、心理筛查试验以及对配偶的采访。

作为短暂或慢性失眠的常规评价，无须进行多导睡眠描记。

可得到的其他睡眠诊断研究项目还有便携式睡眠研究腕部活动监测器、静电感应床等，但它们在基层护理中的用途，根据目前所得到的证据尚难以作出确切评价。

1.2 鉴别诊断失眠通常起因于精神心理问题、与疾病有关的症状、药物的影响或睡眠觉醒周期问题。

实际上，老年人失眠的因素可能是多重的。

过度应激、抑郁、焦虑和痛失亲人等，最常导致早醒、入睡时间延长和容易惊醒。

许多疾病可干扰睡眠，包括神经病性疼痛、风湿性疾病、恶性疼痛综合征、起因于心肺疾病的呼吸困难、胃食管反流病以及夜尿。

据报道，在失眠患者中由药物引起者占10%～15%。

常见的药物包括皮质激素、呼吸系统药物（如伪麻黄碱、β2受体激动剂、茶碱）、心血管系统药物（如呋塞米和奎尼丁）以及抗抑郁药（如安非他酮、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林和文拉法辛）。其他可扰乱睡眠的药物尚有西咪替丁、苯妥英、咖啡因和烟碱（尼古丁）。

1.3 治疗

1.3.1 非药物疗法

1.3.1.1 睡眠卫生：对睡眠困难的病人应进行良好睡眠保健方面的常规教育（表1）。

这种教育的潜在益处包括睡眠方式的改善以及睡眠药物的应用减少。

睡眠保健教育的目的是通过生活方式和环境因素的改变以减少失眠的发生。

睡眠困难的人应推荐增进睡眠保健的措施，但也许不存在对所有病人都有效的特殊措施。对病人采用的特殊睡眠保健措施及其效果加以记录保留，可能极有帮助。

表1 增进睡眠保健措施举例（略）

1.3.1.2 行为疗法：行为疗法对入睡困难、容易惊醒和早醒病人同样有效。

兴奋控制疗法是教给病人对适应不良的睡眠行为重新建立条件反射。

睡眠限制疗法旨在通过引起轻微睡眠剥夺（即限制在床上的时间）从而改善睡眠效率，然后随睡眠效率的改善逐渐延长在床上的时间。

认知干预措施包括指导病人改变他们对睡眠的曲解。

放松技术是教育病人如何识别并缓解紧张情绪和焦虑。

然而，放松技术在老年群体中的效果也许不如上述其他行为疗法。

行为疗法对短期失眠的效果与药物相当。

慢性失眠最好采用行为干预措施处理，因为行为干预可能有更佳的长期效果，且毒副作用的危险性较小。

1.3.1.3 光疗：光疗（接触日光或其他可购到的灯箱）也已经被用来改善老年人睡眠和昼夜节律问题。这种疗法似乎很有前途，部分证据表明其效果良好。

亮光确实有潜在的副作用，包括眼睛疲劳和头痛；正在应用胺碘酮和氢氯噻嗪的病人还可产生光敏作用，是应予注意的问题。

1.3.2 药物疗法：短暂失眠单纯通过注意睡眠卫生，即有可能解决。

如果需要催眠药，应给予最低剂量，仅用2～3个晚上即可。

短期失眠的第一步通常也是进行睡眠保健教育。

行为疗法对短期失眠的效果与药物相当。

必要的情况下可附加7～10个晚上的催眠药；

在此期间，催眠药最好间断应用，即1～2夜的良好睡眠后，可停用1次。

慢性（长期）失眠者需进行更为彻底的临床评价，行为干预有良好的长期效果；

如有引起失眠的其他病症或情况，解除这些病症或合适处理影响睡眠的情况后，睡眠也可随之改善。

1.3.

2.1 处方药物：当考虑是否处方一种催眠药时，应考虑症状的持续时间、症状的类型（例如是入睡问题还是易醒的问题）、制剂的特点和价格。

苯二氮艹卓类及其相关药物常用（表2）。

长效苯二氮艹卓类（例如氟西泮）不应用于老年人，因其具有宿醉现象（镇静作用）、跌倒和骨折等危险。

短、中效苯二氮艹卓类可用于老年人，但因对药物的催眠作用可发生耐受性，且停药时失眠有可能发生反跳，故需慎用。

这些药物也可增加跌倒的危险，其半衰期在老年人中可延长。

可供临床选用的中效苯二氮艹卓类包括劳拉西泮（氯羟安定；lorazepam，Ativan）、替马西泮（羟基安定；temazepam，Restoril）和艾司唑仑（三唑氯安定，三唑氮艹卓，舒乐安定，忧虑定；estazolam，Prosom）（有关细节见表2）。

表2 老年人常用安眠药举例（略）

新型的苯二氮艹卓受体激动剂（也曾将其称之为非苯二氮艹卓类催眠药），如唑吡坦