达比加群临床问题问答
达比加群酯和利伐沙班用药错误报告分析及防范策略
达比加群酯和利伐沙班用药错误报告分析及防范策略达比加群酯和利伐沙班用药错误报告分析及防范策略近年来，随着药物治疗的快速发展，达比加群酯和利伐沙班等药物在心血管疾病治疗中得到了广泛应用。
然而，由于其特殊的用药方式和副作用，患者在使用过程中存在一些常见的用药错误，给患者带来潜在的风险。
为了提高患者用药安全性，本文将分析达比加群酯和利伐沙班用药错误的发生原因，并提出相应的防范策略。
一、达比加群酯用药错误报告分析1. 用法用量错误：达比加群酯是一种新型抗心律失常的药物，常见用于心房颤动和心房扑动等疾病的治疗。
然而，一些患者由于对药物的认识不足或使用过程中的疏忽，容易导致用法用量错误。
例如，一些患者会错误地将达比加群酯当做其他药物来使用，或者将其剂量过高或过低，从而增加了药物治疗的风险。
2. 与其他药物的相互作用错误：由于患者同时使用多种药物的情况较为常见，药物之间的相互作用错误也成为了达比加群酯用药错误的原因之一。
一些患者在使用达比加群酯的同时，未与医生或药师进行咨询，导致其他药物与达比加群酯发生不良相互作用，可能会影响疗效或增加药物的毒性。
二、利伐沙班用药错误报告分析1. 用法用量错误：利伐沙班是一种广泛用于防治血栓性疾病的药物，但其用法用量与传统的抗凝药物有较大的区别。
一些患者在使用利伐沙班时容易发生用法用量错误，例如将其与传统抗凝药物混淆使用，或者未按照医生建议进行日常用药。
2. 监测不足错误：利伐沙班的用药过程中需要密切监测患者的凝血功能，以保持合理的抗凝效果。
然而，一些患者在使用利伐沙班期间未及时进行相关的检测，导致抗凝效果过强或过弱，增加了出血或血栓等风险。
三、防范策略1. 加强教育宣传：医生和药师在患者接受达比加群酯和利伐沙班治疗前，应对患者进行详细的药物教育宣传。
患者需要充分了解达比加群酯和利伐沙班的特点、用法用量、可能的副作用和相互作用等，以提高他们对药物的认识。
2. 监测与调整：医生应指导患者进行达比加群酯和利伐沙班的合理用药，并根据患者的具体情况进行监测和评估。
抗凝药物的临床合理使用专项考核试题
抗凝药物的临床合理使用专项考核一、选择题1、华法林抗凝效果监测INR范围（\［单选题］*A.1B.1-2C.2-3√D.3-42、达比加群可以用于中度肝功能不全的患者，但不推荐用于肝酶升高（）的患者。
［单选题］*A∙>1×U1NB.>2×∪1N√C.>3×∪1ND>5×∪1N3、利伐沙班对（）因子活性的有抑制作用。
［单选题］*A∙ΠB.IXC.X√D.VΠ4、下列那种药无需根据CCr调整剂量（\［单选题］*A普通肝素√C.低分子肝素D.磺达肝癸钠5、下列哪个是达比加群的禁忌症（I［单选题］*r<30.m1∕min√r<5O.m1∕minr<60.m1∕minr<80.m1∕min6、可用于华法林过量解救的药物是（I［单选题］*A鱼精蛋白B.维生素K1VC.肝素D.维生素C7、肝素过量时，可用哪种药物进行拮抗（1［单选题］*A.维生素K1B.维生素CC.鱼精蛋白√D.华法林8、肝素体内抗凝最常用的给药途径是（\［单选题］*A.口服B.肌肉注射C.皮下注射√9、关于利伐沙班注意事项的描述，不正确的是（I［单选题］*A.用药期间需定期测定血红蛋白B.如伤口已止血，首次用药应于术后立即给药√C.用药过量可导致出血并发症D.对于不同的手术选择疗程不同10、不能直接抑制凝血因子Xa的药物是（1［单选题］*A利伐沙班B.华法林√C.达比加群酷D.阿派沙班I1与肝素相比，华法林的作用特点不包括（\［单选题］*A.口服有效，应用方便B.价格便宜C.起效快√D.作用持久12 .对急需抗凝处理的患者，以下哪种方案最优（\［单选题］*A华法林B.肝素C.低分子肝素D.华法林+低分子肝素√13 .低分子肝素注射的患者，患者需要观察哪些方面？（工［单选题］*A.注射大便以及尿液颜色B∙观察牙龈有无出血C.观察注射部位有无淤血瘀斑以及硬结D.以上都是√14、1MWH,同普通肝素相比，生物利用度明显提高，达（）%以上?［单选题］*A.50B.60C.80D.90√15、患者30m1∕min<ccr<50m1∕min时低分子肝素钙剂量减少（）％。
达比加群酯临床应用建议课件
成本效益比较
达比加群酯与其他药物的成本比较：达比加群酯的价格相对较高，但其疗效 和安全性较好，长期使用可能更具成本效益。
达比加群酯与其他药物的疗效比较：达比加群酯的疗效与其他药物相比，具 有较好的疗效，但需要更长时间的治疗才能达到最佳疗效。
达比加群酯与其他药物的安全性比较：达比加群酯的安全性相对较高，但其 他药物可能存在一定的副作用，如胃肠道反应、头痛等。
04
具有较高的安全性和耐受性，不良反应较少
适应症和禁忌症
适应症：用于 预防和治疗深 静脉血栓形成 和肺栓塞
禁忌症：对达 比加群酯过敏 者禁用
慎用情况：有 出血倾向、肝 肾功能不全、 孕妇、哺乳期 妇女等
药物相互作用： 与其他抗凝血 药物、抗血小 板药物等合用 时需谨慎
药物相互作用
1
达比加群酯与华 法林：两者合用 可能导致出血风
副作用：达比加群
3 酯的常见副作用包 括恶心、呕吐、腹 泻、头痛、头晕等。
注意事项：在使用 达比加群酯时，应
4 严格按照医生的建 议和说明书的指导 使用，避免过量使 用。
4
达比加群酯与其 他药物的比较
疗效比较
01 达比加群酯：抗凝血效果显著，降低血栓风 险
02 华法林：抗凝血效果较弱，但价格较低
达比加群酯与其他药物的适应症比较：达比加群酯的适应症与其他药物相比， 具有更广泛的适应症，可用于多种疾病的治疗。
谢谢
03 利伐沙班：抗凝血效果较强，但价格较高
04 达比加群酯与其他药物的疗效比较：达比加群 酯在抗凝血效果、安全性和价格方面具有优势。
安全性比较
01
达比加群酯：不良反应
较少，安全性较高
02 华法林：不良反应较
达比加群酯临床应用建议
达比加群酯用于非瓣膜病心房颤动患者卒中预防的临床应用建议2004年的流行病学调查显示，我国心房颤动（房颤）患病率约为0.77％。
按人口推算，我国30岁以上房颤患者数为420万。
随着人口的老龄化，房颤的患病率将持续增长。
缺血性脑卒中（卒中）是房颤最为严重的并发症，与无房颤患者相比，房颤患者的卒中风险升高约5倍，且房颤相关卒中致残和致死率更高。
因此，预防卒中是房颤综合管理的重要策略。
抗凝治疗是房颤患者卒中预防的基石。
华法林是循证证据最充分、使用最普遍的口服抗凝药物，但由于剂量个体差异大、药物-药物/食物相互作用常见，需频繁监测，加上医生对华法林所致出血的过度担心，影响了其在临床实践中的广泛应用。
临床上亟需疗效可靠、安全性更优的新型口服抗凝药物。
2010-2011年直接凝血酶抑制剂达比加群在欧美、2013年在我国获得批准用于预防非瓣膜性房颤患者卒中。
本建议针对达比加群酯临床应用中的常见问题，将目前的国内外临床应用经验进行总结，澄清一些临床使用误区，为临床医生提供详实、准确、实用的达比加群酯临床指导方案。
一、达比加群酯的作用机制和药代动力学达比加群酯为前体药物，口服后经肝脏被酯酶转化为活性代谢产物，达比加群为直接凝血酶抑制剂，以浓度依赖方式特异性阻断凝血酶（IIa因子）活性，其不仅可与游离型IIa因子结合，还可与血栓结合型IIa因子结合。
阻断IIa因子阻断了凝血瀑布网络的最后步骤。
达比加群的亲水性极性分子结构使其难以通过肠道被吸收，在其分子结构上添加一个亲脂性侧后成为达比加群酯，使胃肠道吸收率升高1倍。
达比加群酯口服后，迅速在胃和小肠吸收，并通过酯酶催化水解作用变成活性产物——达比加群。
这种蛋白水解过程不受细胞色素P450同功酶或其他氧化还原酶影响。
另外，体外研究发现，达比加群也不抑制细胞色素P450同功酶活性。
因此，达比加群酯与其他药物很少出现相互作用。
口服给药后，达比加群的绝对生物利用度为6％～7％。
达比加群酯临床应用建议 (2)
特殊人群的临床应用——房颤复律治疗中的使用
• 在复律之前至少3 周和之后4周，达比加群酯可作为华法林的 有效替代。 • 可基于患者的获益/出血风险，选择达比加群酯150mg或 110mg。
RE-LY研究1270例患者中共进行1983次心脏复律。结果显示，达 比加群酯150mg、110mg和华法林三组复律后30天的卒中/全身性 栓塞发生率均较低，两种剂量的达比加群酯与华法林相比均无显著 差异；三组的大出血发生率也相当。
随访时间
需要强调用药依从性的重要，告知患者和家 属漏服可能置患者于高危的栓塞风险
8
特殊人群的临床应用
9
老年与肾功能不全患者
患者群 年龄≥75岁
推荐剂量 110 mg 一日两次
中度肾功能不全（CrCl 30–50 mL/min）
重度肾功能不全（CrCl ＜30mL/min）
110 mg 一日两次
禁忌症
泰毕全®（达比加群酯） 在现实世界的应用
1
达比加群酯：全新的直接凝血酶抑制剂
达比加群酯为全新的直接凝血酶 抑制剂（DTI）
以浓度依赖的方式特异性阻断凝 血酶(游离型或血栓结合型)活性而 发挥强效抗血栓作用.
继华法林之后50年来上市的首个 新型口服抗凝血药物，具有里程 碑意义
2
达比加群酯的作用机制和药代动力学
药物过量
监测或者采取紧急措施
17
过量及出血的处理
达比加群治疗患者发生出血
中度至重度出血 轻度出血 • • • • • • 对症治疗 物理压迫止血 外科治疗 补液和血管活性药物治疗 血液制品输注 口服活性炭*
(如果距服药的时间<2 hrs)
致命性出血
延后给予下一剂药物， 或适时停药
达比加群酯临床应用建议
*谷浓度：在临近服用下次药物前测定的浓度
INR不适合于监测达比加群酯的抗凝活性
达比加群酯与其他抗凝药物之间的转换
VKAs
达比加群
达比加群 肠外抗凝
达比加群 停用华法林，待INR≤2.0，立即起始达比加群
VKAs
CrCl≥50 ml/min时，达比加群停药前3天开始给予华法林 30ml/min≤CrCl＜50 ml/min时，达比加群停药2天前给予 华法林 二者合用时，INR > 2时，停用达比加群 转换后的最初一个月，严密监测INR
定期复查血红蛋白、肝功能和肾功能
达比加群酯概述 RE-LY研究 达比加群酯的临床应用 达比加群酯在特殊人群的临床应用 达比加群酯临床应用常见问题的处理
老年和肾功能不全患者的用药建议
高龄是房颤患者出血的高危因素；肾功能不全导致药物清除缓慢，引 发出血风险。因此老年和肾功能不全的患者使用抗凝治疗均应谨慎。
药物间 相互作用少
血浆药物浓度和抗 凝效果密切相关
PD = 药效学; PK = 药代动力学; VTE =静脉药血栓物栓血塞 浆半衰期 12~14小时
达比加群酯概述 RE-LY研究 达比加群酯的临床应用 达比加群酯在特殊人群的临床应用 达比加群酯临床应用常见问题的处理
达比加群酯概述 RE-LY研究 达比加群酯的临床应用 达比加群酯在特殊人群的临床应用 达比加群酯临床应用常见问题的处理 小结
肾功能 （CrCl，ml/min）
≥80 > 50 ~ < 80 > 30 ~ ≤ 50
择期手术前停用达比加群酯
出血风险高或大手术
一般出血风险
2天前
24小时前
2-3天前
1-2天前
4天前
达比加群酯临床应用建议
达比加群酯用于非瓣膜病心房哆嗦患者卒中防止的临床应用修议之阳早格格创做2004年的流通病教考察隐现，尔国心房哆嗦（房颤）7％.按人心推算，尔国30岁以上房颤患者数为420万.随着人心的老龄化，房颤的抱病率将持绝删少.缺血性脑卒中（卒中）是房颤最为宽沉的并收症，与无房颤患者相比，房颤患者的卒中危害降下约5倍，且房颤相闭卒中致残战致死率更下.果此，防止卒中是房颤概括管造的要害战术.抗凝治疗是房颤患者卒中防止的基石.华法林是循证凭证最充分、使用最普遍的心服抗凝药物，但是由于剂量个体好别大、药物-药物/食物相互效率罕睹，需一再监测，加上医死对付华法林所致出血的过分担心，效率了其正在临床考查中的广大应用.临床上亟需疗效稳当、仄安性更劣的新式心服抗凝药物.2010-2011年直交凝血酶压造剂达比加群正在欧好、2013年正在尔国赢得担当用于防止非瓣膜性房颤患者卒中.本修议针对付达比加群酯临床应用中的罕睹问题，将姑且的海内中临床应用体味举止归纳，澄浑一些临床使用误区，为临床医死提供详真、准确、真用的达比加群酯临床指挥规划.一、达比加群酯的效率体造战药代能源教达比加群酯为前体药物，心服后经肝净被酯酶转移为活性代开产品，达比加群为直交凝血酶压造剂，以浓度依好办法特同性阻断凝血酶（IIa果子）活性，其没有但是可与游离型IIa 果子分离，还可与血栓分离型IIa果子分离.阻断IIa果子阻断了凝血瀑布搜集的终尾步调.达比加群的亲火性极性分子结构使其易以通过肠讲被吸支，正在其分子结构上增加一个亲脂性侧后成为达比加群酯，使胃肠讲吸支率降下1倍.达比加群酯心服后，赶快正在胃战小肠吸支，并通过酯酶催化火解效率形成活性产品——达比加群.那种蛋黑火解历程没有受细胞色素P450共功酶或者其余氧化还本酶效率.其余，体中钻研创造，达比加群也没有压造细胞色素P450共功酶活性.果此，达比加群酯与其余药物很少出现相互效率.心服给药后，达比加群的千万于死物利用度为6％～7％.吸支赶快，2小时内达最大血药浓度（C max），与食物共时服用可使C max延后2小时.达比加群的仄衡终终半衰期正在健壮老年人中约11小时.多次给药后终终半衰期约12～14小时，2～3天后达稳态.肾功能没有齐时半衰期延少.达比加群具备中度的构造分散，分散容积60～70L.静脉给药后，主要以本形经尿液排鼓（85％），扫除率与肾小球滤过率相映，约100ml/min，粪便排鼓占给药剂量的6％. 达比加群正在患者体内赶快起效，起效时间为0.5～2小时；随着达比加群的药物浓度减少，活化部分凝血活酶时间（aPTT）延少.二、达比加群酯的临床钻研达比加群酯用于非瓣膜性房颤患者的疗效战仄安性正在少久抗凝治疗随机评估钻研（Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy，RE-LY）中得到考证[9-11].RE-LY考查是一项随机临床非劣效性钻研，正在寰球44个国家的951个核心进选陪随起码一项卒中危害的房颤患者18113例，随机分三组，二组患者以盲法交受牢固剂量达比加群酯（110 mg或者150 mg，每日2次）治疗，一组以非盲法交受安排剂量的华法林治疗，主要评介三组患者的卒中或者齐身性栓塞以及大出血的爆收率.通过中位数2.0年的随访，截止创造，达比加群酯150mg组卒中/齐身性栓塞的年化爆收率较华法林组隐著落矮35％（1.11％对付 1.71％，劣效考验P＜0.001），大出血危害相称（3.32％对付 3.57％，P＝0.32）；而达比加群酯110mg组的卒中/齐身性栓塞的年化爆收率与华法林相称（1.54％对付 1.71％，P＝0.30），大出血危害隐著矮于华法林（2.87％对付 3.57％，P＝0.003）.且与华法林比较，达比加群酯二个剂量组的出血性卒中、颅内出血、威胁死命的出血战总体出血的爆收率均隐著落矮，达比加群酯150mg还隐著落矮缺血性卒中战血管性牺牲危害.该截止提示正在分歧的患者人群中，可依据卒中战出血危害分层，采用分歧剂量的达比加群酯.RE-LY钻研中，约15％的患者去自亚洲（n＝2,782），其中541例患者去自华夏.亚洲人群中，达比加群酯相比华法林对付卒中/齐身性栓塞的危害落矮与总体人群普遍，150mg 组、110mg组战华法林组的卒中/齐身性栓塞年爆收率分别为1.39％、2.50％战3.06％.亚洲人群中，达比加群酯组相比华法林组的大出血爆收率落矮更隐著， 150 mg战110mg剂量组均比华法林组隐著落矮大出血的危害43％（2.17％、2.22％对付3.82％）.鉴于RE-LY钻研人群启展了的延展钻研RELY-ABLE，纳进了正在RE-LY钻研中断后存活且仍旧交受达比加群酯单盲治疗并能继承交受随访的患者5851例.通过特殊2.3年随访创造（仄衡总随访时间为4.3年），卒中与大出血爆收率均保护正在矮火仄，与RE-LY 钻研功夫的截止普遍；达比加群酯150mg的卒中/齐身性栓塞爆收率较矮，而110mg的大出血爆收率更矮，那进一步加强了达比加群酯分歧剂量战术少久用于房颤卒中防止的支援凭证.RELY-ABLE 是停止姑且随访时间最少的新式心服抗凝治疗的钻研.三、达比加群酯的临床应用要领（一）符合证防止存留以下一个或者多个伤害果素的成人非瓣膜性房颤患者的卒中战齐身性栓塞：•先前曾有卒中、短促性脑缺血收火或者齐身性栓塞•左心室射血分数＜40 %•陪随症状的心力衰竭，纽约心净病协会（NYHA）心功能分级≥2级•年龄≥75岁•年龄≥65岁，且陪随以下任一徐病：糖尿病、冠心病或者下血压（二）禁忌症•已知对付活性身分或者任一辅料过敏者•沉度肾功能没有齐（CrCl＜30ml/min）患者•临床上隐著的活动性出血•有大出血下危害的徐病•共同应用所有其余抗凝药物，除非正在相互变换历程中，或者一般肝素用于保护核心静脉或者动脉置管通畅的需要剂量下•有预期会效率存活时间的肝功能没有齐或者肝病•共同使用齐身性酮康唑、环孢菌素、伊直康唑、他克莫司战决奈达隆（三）剂量的采用鉴于RE-LY钻研截止，达比加群酯150mg战110mg二个剂量皆兼具疗效战仄安性的凭证.150mg每日2次较华法林更隐著天缩小卒中战血管性牺牲，共时颅内出血、总体出血战威胁死命的出血危害隐著更矮，临床洁获益隐著劣于华法林，适用于大部分房颤患者.110mg每日2次疗效没有劣于华法林，而且大出血战致命性出血的爆收率更矮，更适用于出血危害较下的患者，如：•年龄≥75岁的老年患者•中度肾功能没有齐（CrCl 30–50 mL/min）•合并使东西备相互效率的药物[包罗强效P-糖蛋黑压造剂，如胺碘酮、维推帕米、奎僧丁、克推霉素等；其余大概减少出血危害的药物，如阿司匹林、氯吡格雷、非甾体消炎药（NSAIDs）、采用性5-羟色胺再摄与压造剂（SSRIs）或者采用性5-羟色胺去甲肾上腺素再摄与压造剂（SNRIs）等修议采与HAS-BLED评分去估计战评估出血危害，评分≥3分提示超过血危害，推荐使用达比加群酯110mg每日2次.（四）抗凝活性监测单剂心服后，达比加群的C max战药-时直线底下积（AUC）与达比加群酯的剂量呈正比率，具备线性药代能源教特性及较强的可沉复性，没有需惯例监测抗凝活性.正在某些情况下，如要害器官的宽沉出血、猜疑服药过量、需慢诊脚术或者支配等特殊情况下，为评估服用达比加群酯患者的抗凝状态，可检测凝血指标，帮闲拟定进一步治疗战术.检测达比加群酯活性较稳当的指标是校准稀释TT （dTT）、蝰蛇毒凝血时间（ECT），慢迫情况下或者无法检测上述二项指标时，aPTT检测对付推断抗凝过分也有帮闲.谷值时（正在临近服用下次药物前测定的）的当dTT检测＞200，或者ECT检测大于仄常上限3倍，或者aPTT检测大于仄常上限2倍时，提示出血危害删下.INR没有符合用于检测达比加群酯抗凝活性.（五）达比加群酯与其余抗凝药物之间的替换从华法林变换为达比加群酯治疗时，最先应停用华法林，待INR＜2.0时，可坐时赋予达比加群酯. 从达比加群酯变换为华法林治疗时，应根据患者的肌酐扫除率决断何时启初华法林治疗：CrCL≥50 ml/min时，达比加群酯停药前3天启初赋予华法林；30ml/min≤CrCL＜50 ml/min时，达比加群酯停药2天前赋予华法林.从达比加群酯变换为肠讲中抗凝治疗（如肝素战矮分子肝素），应正在达比加群酯终次给药12小时后. 从肠讲中抗凝治疗变换为达比加群治疗，应正在下一次治疗时间前2小时内服用达比加群酯，如患者正正在交受保护治疗（如静脉赋予肝素），应正在停药时服用达比加群酯.（六）患者的随访博业医护人员应定期对付服用达比加群酯的患者举止随访，包罗：•用药顺从性：如有大概，查看药物包拆确认是可服药并小心询问服药情况；•稀切瞅察战注意提示齐身性、脑部或者肺部栓塞的所有征象；•所有没有良事变更加是出血事变：血黑蛋黑火仄落矮常常提示存留隐性出血；•合并用药情况，包罗处圆药战非处圆药；•抽与血样检测血黑蛋黑、肝功能战肾功能.修议每三个月一次，如有需要，也可每月一次或者每六个月一次.四、特殊人群的临床应用（一）老年与肾功能没有齐患者老年是房颤患者出血的下危果素；肾功能没有齐引导药物扫除率缓缓，激励出血危害.果此老年与肾功能没有齐的患者使用达比加群酯应审慎（参表1）.表1 分歧特性患者达比加群酯剂量推荐患者群推荐剂量* 对付于中度肾功能没有齐患者（肌酐扫除率为30～50ml/min），应当每年起码举止一次肾功能评估.RE-LY钻研的亚组分解证据了达比加群酯正在老年患者中的仄安性.≥75岁的患者中，达比加群酯110mg组大出血爆收率与华法林相似（4.43％对付 4.37％；P＝0.89），达比加群酯150mg组有下于华法林的趋势（5.10％对付 4.37％；P＝0.07）.没有管年龄怎么样，二个剂量组的达比加群酯颅内出血的爆收率均隐著矮于华法林组.正在分歧肌酐扫除率的患者中，与华法林相比，二个剂量组的达比加群酯正在卒中/齐身性栓塞战大出血圆里的劣效性或者等效性与RE-LY钻研的总体人群相普遍.RE-LY钻研中已纳进沉度肾功能没有齐（CrCL＜30ml/min）患者.正在启初达比加群酯治疗前应通过估计肌酐扫除率对付肾功能举止评估，并以此排除沉度肾功能没有齐的患者.（二）中科围脚术期的使用所有抗凝治疗均会减少出血危害，临床医死对付围脚术或者支配期的出血危害存留一定瞅虑.与华法林比较，达比加群酯没有减少房颤患者围脚术或者支配期的大出血爆收率.应根据患者的肾功能情况、脚术大小及出血危害姑且停用达比加群酯（参表1）.表1 有创或者脚术支配前停药时间* 如需慢迫支配，应久停达比加群酯.正在大概的情况下延缓脚术或者支配至终次给药后起码12小时.如果没有克没有及推早脚术，大概减少出血危害，应权衡出血危害与支配的紧张性.（三）房颤复律治疗中的使用心净复律大概减少房颤患者的血栓产死事变危害，抗凝治疗可隐著落矮该危害.达比加群酯可动做华法林的代替药物正在复律之前起码3 周战之后4周使用.可鉴于患者的获益/出血危害，采用达比加群酯150mg或者110mg.RE-LY钻研1270例患者中共举止1983次心净复律.截止隐现，达比加群酯150mg、110mg战华法林三组复律后30天的卒中/齐身性栓塞爆收率均较矮，分别为0.3％、0.8％战0.6％，二种剂量的达比加群酯与华法林相比均无隐著好别；三组的大出血爆收率也相称.（四）射频消融围脚术期的使用有多项小规模钻研评介了达比加群酯正在导管射频消融围脚术期的应用（参表3），达比加群酯用于消融后的栓塞战出血危害与华法林相称，达比加群酯可动做导管消融围脚术期的备选抗凝规划.对付于需要举止射频消融脚术的，达比加群酯的停药战回复应依照有创支配举止处理.可于术前12～24小时停用达比加群酯，术中根据ACT值予肝素化，革除鞘管1～3小时后回复达比加群酯，脚术完毕后当早或者次日早朝回复使用.表3 达比加群正在房颤患者围脚术期的钻研钻研达比加群华法林血栓栓塞事变出血事变2012 Kaseno K[24]110例（110mg）101例牺牲或者血栓栓塞0 对付 04.5％对付 12.9％（P＜0.05）2013Kim JS[26]191例（150mg）572例 1.0％ vs. 1.2％（P＝）2.1％ vs. 2.1％（P＝1.0）2013 Bassiouny M[28]344例（150mg）344例 3.2％对付4.1％（P＝）1.2％ vs. 1.5％（P＝）五、临床罕睹问题的处理（一）遗漏服药的处理若患者得慎遗漏服药，依照如下准则处理：若距下次用药时间大于6小时，仍能服用达比加群酯漏服的剂量.如果距下次用药缺累6小时，直交服用下一次剂量.没有必补充漏服剂量而使用单倍剂量药物.（二）过量及出血的处理如爆收服用达比加群酯过量或者出血并收症，该当根据简直情况，赋予处理，需要时须终止治疗，并查找出血本果，根据患者简直情况采与以下针对付性步伐（参表4）：1. 久停或者延后赋予达比加群酯，由于半衰期短，停药后很快抗凝血效率消得；2. 由于达比加群主要通过肾净道路排出，必须保护适度利尿；3. 对付症治疗，如局部压迫、补充体液（包罗血液战新陈冰冻血浆）战血管活性药物、脚术止血；4. 正在服用药物后2小时内，可思量心服活性冰；5. 如爆收威胁死命的出血，可思量使用活化的凝血酶本复合浓缩物（PCC）或者沉组活化VIIa果子（rFVIIa）；6. 达比加群的蛋黑分离率较矮，对付于肾功能没有齐患者或者需更慢迫治疗时，透析可动做治疗采用之一.表4出血的应付于步伐（三）慢性冠脉概括征的处理当房颤患者爆收慢性冠脉概括征时或者交受PCI术后，常需要三联抗栓治疗即正在单联抗血小板治疗（阿司匹林＋氯吡格雷）的前提上加用一种抗凝药物（华法林或者一种新式心服抗凝药物）.此时，需要概括评估患者卒中（CHA2DS2-VASc评分）、出血（HAS-BLED评分）、冠脉/支架血栓的危害，鉴于以下准则：1. 房颤患者需举止PCI时，应尽大概采用金属裸支架，以缩小对付三联抗血栓治疗的需要.药物洗脱支架仅正在某些特定的临床战或者解剖情况下、预期比金属裸支架具备隐著劣势时采用（如少病变、小血管、糖尿病等）.2. 房颤合并ACS或者择期PCI术后应举止一定时间的三联抗栓治疗.置进金属裸支架4周或者置进药物洗脱支架后3或者6个月内（莫司类支架三联用药3个月，紫杉醇类支架三联用药6个月），可使用单联抗血小板治疗加用达比加群酯；今后可停用一种抗血小板药物治疗直至谦1年；1年后可停用抗血小板药物单用达比加群酯治疗，下危的血栓栓塞者也可合用一种抗血小板药（参表5）.3. 三联抗栓治疗时，应使用达比加群酯110mg.4. 三联抗栓治疗时，可共同使用量子泵压造剂或者H2受体拮抗剂以缩小消化讲没有适或者出血.表5房颤合并冠脉支架置进患者的抗栓战术RE-LY钻研中合并使用抗血小板药物的亚组分解，证据了达比加群酯正在与那类药物共同使用的仄安性.无论患者使用达比加群酯或者华法林，共同抗血小板药物治疗均隐著删下大出血爆收率，合用单联抗血小板药物时更明隐.无论是可共同使用抗血小板药物，达比加群酯110mg组的大出血危害均矮于华法林组，防止卒中/齐身性栓塞的疗效没有劣于华法林；而达比加群酯150mg组的大出血爆收率均与华法林组相似.总之，二种剂量达比加群酯的临床获益没有受合并抗血小板药物的效率.（四）慢性缺血性卒中的处理心服抗凝药物与溶栓药物共同使用大概减少出血危害，常常没有推荐对付那些患者使用溶栓治疗；若应用，应正在获益/危害比概括评估后，正在周到监测下审慎使用.若患者使用达比加群酯没有超出2天，dTT、ECT或者aPTT已超出当天参照值的仄常上限，或者可思量.姑且尚缺累凝血酶压造剂治疗慢性缺血性卒中的灵验性凭证，且慢迫抗凝对付于慢性缺血性卒中的早期复收或者革新预后的凭证也没有精确，所以卒中慢性期本去没有主弛使用抗凝药.慢性期后何时回复达比加群酯与决于梗塞里积以及产死新栓塞的危害，应根据患者的简直情况赋予个体化治疗.RE-LY钻研中，已进选慢性卒中14天内或者宽沉致残性卒中6个月内的患者，果此，没有推荐达比加群酯用于此类患者.达比加群酯150mg每日2次是唯一正在临床钻研中证据可隐著落矮缺血性卒中爆收率的新式心服抗凝药物，果此正在服用其余抗凝药功夫爆收慢性缺血性卒中的患者，不妨思量换用达比加群酯150 mg 每日2次治疗.（五）消化讲没有良反应的处理RE-LY钻研创造达比加群酯治疗组消化没有良下于华法林组（消化没有良定义包罗上背部痛痛、背部痛痛、背部没有适战消化没有良）.所报导的消化没有良症状常为姑且性，且程度沉微.服用达比加群酯时可采与下列要领以缩小消化讲症状的爆收，如以整杯火服下、与食物共时服用（可延缓血药浓度降下）等.一朝爆收消化讲症状，可依据临床惯例对付症处理，比圆用量子泵压造剂（PPI）或者H2受体拮抗剂治疗.达比加群酯的吸支战代开虽然呈酸依好性[6]，但是并已瞅察到量子泵压造剂（PPI）或者H2受体拮抗剂（如泮托推唑战雷僧替丁）对付达比加群酯疗效的效率.（六）药物相互效率达比加群酯战达比加群短亨过细胞色素P450代开，而且对付人细胞色素P450酶无体中效率.达比加群酯是中流转运体P-gp的底物，联用P-gp压造剂、诱导剂或者其余效率P-gp的药物时会出现药代能源教相互效率：1. 强效P-gp压造剂齐身性酮康唑战决奈达隆隐著减少达比加群的血药峰浓度（C max）战药时直线底下积（AUC0-∞），禁忌与达比加群酯共同应用；2. P-gp压造剂胺碘酮、奎僧丁、维推帕米战克推霉素也可减少达比加群的C max战AUC0-∞，修议举止稀切的临床瞅察，更加是沉度至中度肾功能没有齐患者；3. P-gp诱导物（如利祸仄、卡马西仄或者苯妥英等）会落矮达比加群血药浓度，果此应防止共同使用；4. 天下辛是P-gp底物，但是达比加群酯与天下辛共同使用时，已瞅察到对付天下辛爆收效率，也已瞅察到达比加群表露量爆收具备临床相闭性的改变.非甾体消炎药（NSAIDs）：少久使用NSAIDs会使达比加群酯战华法林的出血危害减少约50%，应审慎使用.量子泵压造剂：临床钻研并已瞅察到泮托推唑战其余量子泵压造剂（PPI）与达比加群酯共同使用，对付达比加群酯疗效圆里的效率.H2受体压造剂：雷僧替丁与达比加群酯共同使用已对付达比加群吸支程度爆收临床上相闭性效率.六、结语尔国存留房颤患者多、抗凝治疗率矮及抗凝强度缺累等情况，房颤患者的卒中防止还任沉讲近.达比加群酯动做尾个被担当上市用于房颤卒中防止的新式心服抗凝药，疗效或者仄安性劣于或者没有劣于华法林，无需监测，剂量可采用，药物相互效率较少.为遍及战典型达比加群酯的临床应用，特造定本修议.期视能有帮于临床医死即时、精确、典型使用达比加群酯，落矮致残战致死率，革新房颤患者的近期预后.参考文献[1]周自强, 胡大一, 陈捷等.华夏心房哆嗦现状的流通病教钻研. 中华内科纯志, 2004; 43: 491-494.[2]中华医教会心血管病分会. 华夏部分天区心房哆嗦住院病例回瞅性考察. 中华心血管病纯志, 2003;31: 913-916. [3]胡大一,孙艺黑, 周自强等. 华夏人非瓣膜性心房哆嗦脑卒中伤害果素的病例-对付照钻研. 中华内科纯志, 2003; 42: 157-161.[4]孙艺黑, 胡大一. 华法林对付华夏人心房哆嗦患者抗栓的仄安性战灵验性钻研. 中华内科纯志, 2004; 43: 258-260. [5]Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. 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心血管内科临床用药的常见问题及合理用药分析
心血管内科临床用药的常见问题及合理用药分析心血管内科临床用药是临床医生治疗心血管疾病的重要手段之一，而在使用心血管内科药物时，合理用药显得尤为重要。
针对心血管内科临床用药中的常见问题及合理用药进行分析和探讨，对于提高医疗质量和患者生存质量具有重要的意义。
常见问题及合理用药分析：1. 抗凝治疗的选择问题在心血管内科临床用药中，一些患者需要接受抗凝治疗，以预防血栓形成。
目前常用的抗凝药物包括华法林、利伐沙班、达比加群等。
在选择抗凝药物时，需要根据患者的具体情况来综合考虑。
对于年老体弱的患者，可以考虑选择华法林，因为其长效的抗凝作用更加稳定，不易受食物和其他药物的干扰；而对于年轻且肾功能正常的患者可以选择利伐沙班，因为其作用快速且较少与其他药物有相互作用。
对于那些需要长期抗凝治疗的患者，还需注意定期监测国际标准化比值（INR），控制在合适的范围内，以避免出现出血或血栓的并发症。
2. β受体阻滞剂的应用β受体阻滞剂是治疗心绞痛、高血压、心肌梗死等心血管疾病的常用药物。
在临床应用时，很多患者对β受体阻滞剂存在一定的恐惧和顾虑，主要是担心副作用过大。
事实上，合理使用β受体阻滞剂并注意一些问题，可以降低患者的不良反应。
对于新开始使用β受体阻滞剂的患者，需要进行缓慢起始和逐渐增量，以降低心脏负荷和减少不良反应的发生。
需要根据患者的具体情况来选择合适的β受体阻滞剂，对于有慢性阻塞性肺病的患者，应尽量避免选择非特异性β受体阻滞剂。
对于那些有严重肺部疾病的患者，尽量不要使用β受体阻滞剂，或者在临床监护下谨慎使用。
β受体阻滞剂的使用需要在医生的指导下进行，避免自行增减用药量或者突然停药，以免引发心血管事件。
3. 抗高血压药物的合理应用高血压是心血管疾病的重要危险因素之一，因此抗高血压药物的合理应用对于预防心血管疾病具有重要意义。
常见的抗高血压药物包括钙通道阻断剂、ACEI和ARB、β受体阻滞剂等。
在选择抗高血压药物时，需要根据患者的具体情况来个性化选择。
达比加群酯临床应用要点(2024)
达比加群酯临床应用要点(2024)达比加群酯(Dabigatran Etexilate)作为小分子前体药物，无药理学活性。
口服给药后，达比加群酯可被迅速吸收，并在血浆和肝脏经由酯酶催化水解转化为达比加群。
达比加群是强效、竞争性、可逆性、直接凝血酶抑制剂，也是血浆中主要活性成分。
由于在凝血级联反应中，凝血酶(丝氨酸蛋白酶)使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，抑制凝血酶可预防血栓形成，达比加群还可抑制游离凝血酶、与纤维蛋白结合的凝血酶和凝血酶诱导的血小板聚集。
1、达比加群酯适应证(1)预防存在以下1个或多个危险因素的成人非瓣膜性房颤(NVAF)的卒中和体循环栓塞：①先前曾有卒中、短暂性脑缺血发作或体循环栓塞；②左心室射血分数＜40%；③伴有症状的心力衰竭，纽约心脏病协会心功能分级三2级；④年龄三75岁；⑤年龄三65岁，且伴有糖尿病、冠心病或高血压中的任一疾病。
(2)治疗急性DVT和/或PE以及预防相关死亡。
(3)预防复发性DVT和/或PE以及相关死亡。
2、达比加群酯用法用量(NMPA说明书，用于成人)每次150mg,每日2次。
治疗DVT和PE时，应在接受至少5d的肠外抗凝治疗后开始。
3、特殊人群用药(1)儿童：达比加群酯根据体重调整剂量。
说明书不推荐加比达群酯用于18岁以下患者。
(2)老人：三80岁者，调整剂量为每次IlOnIg,每日2次；> 75岁者，可以考虑调整剂量为每次IlOnIg,每日2次。
(3)妊娠期、哺乳期妇女：尚不明确。
说明书建议在接受达比加群酯治疗的育龄女性应避免妊娠，使用达比加群酯治疗期间应停止哺乳。
(4)肾功能异常：①CrCl 30~50 mL/min且高出血风险患者，建议每次给药IlOmg, 每日2次；②CrCI<30mL∕min的患者不建议使用。
(5)肝功能异常：①肝功能不全者应谨慎使用；②用于预防NVAF相关的卒中和体循环栓塞时，对肝转氨酶增高>2倍正常值上限(ULN)的患者尚无治疗经验。
达比加群临床问题问答(精心整理)
达比加群临床问题问答缩写词表QD：一天一次BID：一天两次TID：一天三次ACS：acute coronary syndrome急性冠脉综合征RR：relative risk相对风险PROBE：prospective，randomized，open label，blinded endpoint evaluation前瞻性、随机、开放标记、盲法终点评估ITT：intention-to-treat意向性治疗CONSORT：consolidated standards of reporting trials试验报告的质量标准ALT：alanine aminotransferase丙氨酸氨基转移酶AST：aspartate aminotransferase天门冬氨酸氨基转移酶ULN：upper limit of normal正常值上限VKA：vitamine K antagonist维生素K拮抗剂FDA：Food and Drug Administration食品和药品监督管理局EMA：European Medicines Agency欧洲药品管理局CrCl：creatinine clearance肌苷清除率OAC：oral anticoagulant口服抗凝药NOAC：novel oral anticoagulant新型口服抗凝药TT：thrombin time凝血酶时间APTT：activated partial thromboplastin time活化部分凝血活酶时间INR：international normalized ratio国际标准化比值ECT：ecarin clotting time蝰蛇毒凝血时间PCC：prothrombin complex concentrates凝血酶原复合物浓缩剂CT：clotting time凝血时间BT：bleeding time出血时间SPAF：stroke prevention in atrial fibrillation房颤患者的卒中预防目录一、RE-LY研究1．关于心梗1.1 达比加群相关的心梗是否增高?1.2 如何解释达比加群的心梗发生率较华法林增多?2．关于出血2.1 RE-LY研究中的大出血的定义是什么？2.2 RE-LY研究中的威胁生命的大出血的定义是什么？2.3 RE-LY研究中达比加群酯的安全性体现在哪些结果？2.4 颅内出血和颅外出血的区别是什么？2.5 年龄对使用达比加群酯时的颅内出血发生率有影响吗？2.6 年龄对使用达比加群酯时的颅外出血发生率有影响吗？2.7 年龄对使用达比加群酯时的大出血发生率有何影响？2.8 为什么达比加群酯会增加（下）消化道出血的发生率？3．关于停药为何达比加群酯治疗组相对于华法林治疗组有更多患者停药？4．关于RE-LY研究的设计4.1 RE-LY研究为什么采用开放标记的设计？4.2 RE-LY研究采用了什么方法来避免开放标记设计使结果出现偏倚？4.3 为什么RE-LY的结果可以在非劣效试验的基础上声称优效？4.4什么是ITT？RE-LY研究为什么采用ITT数据集进行主要分析？5．关于不良事件5.1达比加群酯的总体不良事件情况是怎样的？5.2 达比加群酯消化不良的发生率这么高，是否会影响治疗的风险/获益比？5.3 肝脏安全性的情况如何 ?6．亚组分析6.1亚组分析的意义是什么？6.2 什么是交互作用的p值，它意味着什么?6.3 哪个亚组的患者从达比加群酯得到的获益最大？二、延伸问题1．剂量1.1 是否考虑过一天两次的剂量可能会影响患者服药的依从性？1.2 为什么达比加群酯有两个剂量？是否意味着效果和安全不能平衡?1.3 为什么美国FDA没有批准110mg，取而代之的是75mg？2．疗效2.1 达比加群酯对比华法林所降低的绝对风险很小，这样的结果有临床意义吗？2.2 什么是TTR？如何计算？2.3 RE-LY研究中的平均TTR达到64.4%意味着什么？三、临床应用1．关于上市后的出血事件听说达比加群酯上市后出现了很多致命性出血事件，怎么回事？2．关于抗凝活性检测2.1 使用达比加群酯抗凝是否需要常规监测？2.2 为什么达比加群酯不用INR监测？2.3 达比加群的抗凝活性如何检测？2.4 Hemoclot®会在中国上市吗？如果没有Hemoclot®又怎么办？3．关于拮抗剂3.1 达比加群酯是否有拮抗剂？3.2 缺乏拮抗剂是否会限制达比加群酯的临床应用？3.3 如果发生出血事件，达比加群的抗凝效果如何逆转？3.4 2011年Eerenberg等在循环杂志上撰文称， PCC在健康志愿者身上对达比加群酯的抗凝作用没有逆转效应，但是对利伐沙班确有效。
达比加群酯用于非瓣膜病心房颤动患者卒中预防的临床应用建议
金剑
背景
根据04年调查，按我国人口数推 算，30岁以上房颤患者数为420万。 随着人口老龄化，房颤患病率将持 续增长。缺血性卒中是房颤最为严 重的并发症，房颤相关卒中致残和 致死率更高。预防卒中是房颤综合 管理的重要内容。 抗凝治疗是房颤患者卒中预防的 基石。使用最普遍的日服抗凝药物— —华法林由于剂量个体差异大，需频 繁监测，加上华法林有致出血的不良 反应，影响了其在临床的广泛应用。 床上亟需疗效可靠安全性更优的新型 日服抗凝药物。
不适合应用华法林时(如患者不愿或不能接受INR监测，对华法林过 敏，或应用华法林后INR控制较差),可考虑达比加群酯
三、剂量：基于RE-LY研究结果 以及HAS-BLED评分评估出血风 险≥3分，提示高出血风险，推荐 使用达比加群酯110 mg,2次/d
联合应用任何其他抗凝药物，除非在相互转 换过程中，或应用维持中心静脉或动脉置管 通畅的必要剂量普通肝素
三、临床应用方法
四、抗凝活性监测:单剂口服后，达比加群的 Cmax、和药-时曲线下面积(AUC)与达比加群酯的剂量 呈正比，具有线性药代动力学特征及较强的可重复性， 不需常规监测抗凝活性。
1.两者需合用一段时间，待INR达到目标范围(2.0-3.0)后， 停用达比加群醋 2.在服用下一剂达比加群酯之前测定INR值，在停用后 的1个月内应密切监测，使INR达标
达比加群酯
转换
达比加群酯
转换
肠道外抗凝治疗
(如肝素和低分子肝素) 转换
应在达比加群酯末次给药12 h后
1.应在下一次治疗时间前2h内服用达比加群酯， 2.如患者正在接受维持治疗(如静脉给予肝素)， 应在停药时服用达比加群酯。
达比加群酯临床应用建议
达比加群酯用于非瓣膜病心房颤动患者卒中预防的临床应用建议2004年的流行病学调查显示，我国心房颤动（房颤）患病率约为0.77％。
按人口推算，我国30岁以上房颤患者数为420万。
随着人口的老龄化，房颤的患病率将持续增长。
缺血性脑卒中（卒中）是房颤最为严重的并发症，与无房颤患者相比，房颤患者的卒中风险升高约5倍，且房颤相关卒中致残和致死率更高。
因此，预防卒中是房颤综合管理的重要策略。
抗凝治疗是房颤患者卒中预防的基石。
华法林是循证证据最充分、使用最普遍的口服抗凝药物，但由于剂量个体差异大、药物-药物/食物相互作用常见，需频繁监测，加上医生对华法林所致出血的过度担心，影响了其在临床实践中的广泛应用。
临床上亟需疗效可靠、安全性更优的新型口服抗凝药物。
2010-2011年直接凝血酶抑制剂达比加群在欧美、2013年在我国获得批准用于预防非瓣膜性房颤患者卒中。
本建议针对达比加群酯临床应用中的常见问题，将目前的国内外临床应用经验进行总结，澄清一些临床使用误区，为临床医生提供详实、准确、实用的达比加群酯临床指导方案。
一、达比加群酯的作用机制和药代动力学达比加群酯为前体药物，口服后经肝脏被酯酶转化为活性代谢产物，达比加群为直接凝血酶抑制剂，以浓度依赖方式特异性阻断凝血酶（IIa因子）活性，其不仅可与游离型IIa因子结合，还可与血栓结合型IIa因子结合。
阻断IIa因子阻断了凝血瀑布网络的最后步骤。
达比加群的亲水性极性分子结构使其难以通过肠道被吸收，在其分子结构上添加一个亲脂性侧后成为达比加群酯，使胃肠道吸收率升高1倍。
达比加群酯口服后，迅速在胃和小肠吸收，并通过酯酶催化水解作用变成活性产物——达比加群。
这种蛋白水解过程不受细胞色素P450同功酶或其他氧化还原酶影响。
另外，体外研究发现，达比加群也不抑制细胞色素P450同功酶活性。
因此，达比加群酯与其他药物很少出现相互作用。
口服给药后，达比加群的绝对生物利用度为6％～7％。
达比加群的相关问题汇总
达比加群的相关问题汇总相信大家都知道，抗凝治疗对于多数心房颤动(房颤)患者有多么重要，可以显著减少脑卒中及全身动脉栓塞并发症。
直至近10年前，华法林几乎是唯一的口服抗凝药选择。
随着时代发展，出现了很多新型抗凝药物。
如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班等。
达比加群对于新型抗凝药物大家肯定还有许多疑问。
近日，健康心律对相关专业的老师做了一个关于达比加群的详细采访,来分享给大家。
问答开始:Q 达比加群是什么?什么时候才会服用呢?达比加群是一种新型的口服抗凝药，主要预防房颤患者卒中的发生。
作用类似华法林。
射频消融手术期术前、术中、术后的使用建议如下:Q 达比加群和华法林的区别是什么呢?华法林需要频繁调整剂量，而达比加群则不需要，华法林和许多的食物和药物有相克作用，而达比加群几乎没有，使用起来会更方便。
并且，华法林就算控制的很好也会有很多出血的发生，达比加群可以很好的控制大出血的风险，尤其颅内出血风险会下降80%左右。
达比加群不需要抽血监测INR。
因为INR不适合于监测达比加群酯的抗凝活性，而在个别情况下(器官的严重出血、怀疑服药过量、需要急诊手术)，以下检测指标，可以评估服用达比加群后的抗凝强弱:Q 在患有房颤的同时还患有高血压、糖尿病等其他病，同时又在服用一些保健品、中药等药物，达比加群和这几者药物会相互影响吗?这就是达比加群和华法林相比很大的一个优势啦。
达比加群和其他药物，比如降压药、降血糖药、抗生素感冒药等，几乎没有相互作用，基本上都是安全的。
除非一些很特别的药物:全身性的酮康唑、伊曲康唑、决奈达隆、他克莫司不能同时使用。
几乎为重症住院才会涉及到这些药物。
但是有一点是必须要注意的，一些具有抗凝作用的中成药或者中药，千万不能一起服用，比如:三七。
同时服用的话会增加出血风险。
因为达比加群酯和达比加群不通过细胞色素P450代谢，而且对人细胞色素P450酶无体外作用。
达比加群是外流转运体P-gp的底物，联合应用P-gp抑制剂、诱导剂或其他影响P-gp 的药物时会出现药代动力学相互作用:不是所有房颤患者都可以吃达比加群。
吃华法林、达比加群，医生总结了常被问到的13个问题
吃华法林、达比加群，医生总结了常被问到的13个问题目前，用于房颤患者的抗凝药主要有两类，一是华法林，一是新型口服抗凝药。
新型口服抗凝药有几种，目前常用的是达比加群。
今天，我们就主要来围绕华法林和达比加群，回答患者们常问的几个问题：1. 国际上主要应用哪种抗凝药？目前，新型口服抗凝药是全世界的趋势。
美国和欧洲的建议是：如果已经服用华法林多年，并且情况稳定，可以继续服用华法林；而对于新发现的房颤患者，建议服用新型的抗凝药。
2. 听说华法林最好晚饭后服用，是真的吗？跟具体服用时间没有关系。
因为华法林的代谢很慢，周期达十几个小时。
3. 如果某一天漏服华法林，该怎么办？通常，如果某天漏服了，可以第二天增加半片，即服用一片半；第三天再回归正常，服用一片。
4. 服用华法林期间，是否需要调整饮食？在门诊经常遇到一些患者，吃了华法林，绿叶蔬菜都不敢吃了。
然而，这是错误的。
医生会相应进行调药，患者只需要记住不轻易改变生活习惯就可以了，而饮食对华法林的影响可以忘掉。
但如果患者的饮食习惯发生了变化，比如出国，或者某段时间吃某种食物较多，可能就需要加强监测并咨询医生。
5. 同时服用其他药物，是不是会影响华法林的效果？很多药物对华法林的效果有影响，其中最常见的是抗生素。
如果患者服用的药物发生了变化，如连续几天服用抗生素，就要提醒自己找医生询问是否需要调药，或是否要加强监测。
但如果所服用的药物常年不变，就像我们常规吃饭一样没有变化，就不用管它。
6. INR值多少好？INR是国际标准化比值的缩写，它反映的是华法林抗凝的作用。
一般而言，INR值在2.0-3.0范围之内时，房颤抗凝的作用最好，也就是说最大限度的减少了血栓栓塞的风险，也把出血的风险也降到了最低。
7. INR多长时间测一次？最初应用的时候，需要每周抽血一次。
当逐渐稳定之后，可以减少到一个月抽血监测一次。
当稳定一两年之后，可以2-3个月化验一次。
8. 如果INR值发生波动，是不是需要停药或调药？很多医生应用华法林的经验并不是很丰富，远远比不上应用降压药和降胆固醇药熟悉。
达比加群酯药理临床应用及注意事项考核
达比加群酯药理临床应用及注意事项考核一、选择题1.达比加群酯的适应症（）*A.预防存在以下一个或多个危险因素的（NVAF）的卒中和SEE√B.治疗急性（DVT）和/或（PE）以及预防相关死亡√C.预防复发性(DVT)和/或（PE）以及相关死亡√D.治疗存在以下一个或多个危险因素的（NVAF）的卒中和SEE2.达比加群酯胶囊发挥抗凝作用的是？( ) [单选题] *A.抑制凝血因子2√B. 抑制凝血因子7C. 抑制凝血因子10D. 抑制凝血因子2、7、9、103.下列肾功能不全患者中不适宜使用达比加群酯的是？( ) [单选题] *A.肌酐清除率小于60ml/minB. 肌酐清除率小于50ml/minC. 肌酐清除率小于45ml/minD. 肌酐清除率小于30ml/min√4.对于吞咽困难的患者达比加群酯胶囊能否掰开后服用( ) [单选题] *A.可以B.不可以√5.如果患者漏服了达比加群酯胶囊，距离下次服药几小时以上可以补服一次剂量？( ) [单选题] *A.4小时B. 6小时√C. 7小时D. 8小时6. 中度肾功能不全(CrCL 30-50ml/min)的患者，达比加群酯推荐剂量() [单选题] *A 110mg BID√B 150mg BIDC 110mg QDD 150mg QD7. 华法林转化为达比加群酯的条件：停用华法林，待INR≤()，立即起始达比加群酯[单选题] *A 2√B1.8C 2.5D38. 达比加群酯峰谷比是() [单选题] *A 2√B 3C 4D59. 在哪些特殊情况下，需要对达比加群酯进行监测A、肾功能减退的患者√B、反复血栓的患者√C、有出血并发症的患者√D、围手术期的患者√E、骨折患者10. 以下说法关于达比加群的用法正确的是A、轻中度肾功能不全的患者，推荐剂量150BID√B、中度肾功能不全的患者，推荐剂量110mgBID√C、重度肾功能不全的患者，推荐剂量75mg BID11. 不需要停用达比加群的手术操作A、牙科手术√B、眼科手术√C、血管造影D、表皮手术√12. 哪些药物是与达比加群禁忌合用A、全身性酮康唑√B、决萘达隆√C、伊曲康唑√D、他克莫司√E、环孢菌素√13. 达比加群不良反应的预防措施A、药物以整杯水服下√B、与食物同时服用√C、治疗基础消化道疾病√D、把胶囊打开吃14.达比加群的使用方法（）*A.用水整粒吞服√B.可掰开服用C.餐时或餐后服用√D.如果有胃肠道反应，建议随餐服用√15.达比加群成人常规推荐剂量为（）[单选题] *A.150mg bid√B.110mg bidC.75 mg bid16.针对于治疗急性深静脉血栓患者，应在接受至少（）天的肠外抗凝剂治疗后开始使用达比加群。
每日解药——达比加群酯
每日解药——达比加群酯
重要提示
•过早停用达比加群酯，可能增加血栓的风险。
不要擅自停药
无任何厂家推荐
用药前注意事项
•若您存在下述情况，可能不能使用达比加群酯，造成症状加重
1.明显出血情况
2.体内有人工心脏瓣膜
3.近期出现消化性溃疡，脑或脊髓损伤或手术，眼部手术，食管静脉曲张，动静脉畸形，血管动脉瘤
4.孕期慎用。
药物会通过胎盘传给孩子
5.哺乳期禁用。
药物会通过乳汁传给孩子，引起孩子出血
可以治疗的疾病
•达比加群酯可以预防血栓，主要用于治疗:
1.降低非瓣膜性心房颤动病人发生脑卒中和全身栓塞的风险
2.预防和治疗深静脉血栓的形成
3.肺栓塞
用药时注意事项
•食物不影响药物吸收。
胃不好的朋友可以饭后服用
•若漏服药物超过6小时，无需要补服，下次用药正常剂量
•不要破坏，咀嚼，弄破药物，完整服药
•不要用药初期，立即停药
•有生育能力的女性，注意避孕
•小心别受伤，出血可能会增多
用药后注意事项
•用药后可能出现出血（如鼻出血，牙龈出血常见），恶心，腹痛，消化不良。
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达比加群临床问题问答达比加群临床问题问答缩写词表QD：一天一次BID：一天两次TID：一天三次ACS：acute coronary syndrome急性冠脉综合征RR：relative risk相对风险PROBE：prospective，randomized，open label，blinded endpoint evaluation前瞻性、随机、开放标记、盲法终点评估ITT：intention-to-treat意向性治疗CONSORT：consolidated standards of reporting trials试验报告的质量标准ALT：alanine aminotransferase丙氨酸氨基转移酶AST：aspartate aminotransferase天门冬氨酸氨基转移酶ULN：upper limit of normal正常值上限VKA：vitamine K antagonist维生素K拮抗剂FDA：Food and Drug Administration食品和药品监督管理局EMA：European Medicines Agency欧洲药品管理局CrCl：creatinine clearance肌苷清除率OAC：oral anticoagulant口服抗凝药NOAC：novel oral anticoagulant新型口服抗凝药TT：thrombin time凝血酶时间APTT：activated partial thromboplastin time活化部分凝血活酶时间INR：international normalized ratio国际标准化比值ECT：ecarin clotting time蝰蛇毒凝血时间PCC：prothrombin complex concentrates凝血酶原复合物浓缩剂CT：clotting time凝血时间BT：bleeding time出血时间SPAF：stroke prevention in atrial fibrillation房颤患者的卒中预防目录一、RE-LY研究1．关于心梗1.1 达比加群相关的心梗是否增高?1.2 如何解释达比加群的心梗发生率较华法林增多?2．关于出血2.1 RE-LY研究中的大出血的定义是什么？2.2 RE-LY研究中的威胁生命的大出血的定义是什么？2.3 RE-LY研究中达比加群酯的安全性体现在哪些结果？2.4 颅内出血和颅外出血的区别是什么？2.5 年龄对使用达比加群酯时的颅内出血发生率有影响吗？2.6 年龄对使用达比加群酯时的颅外出血发生率有影响吗？2.7 年龄对使用达比加群酯时的大出血发生率有何影响？2.8 为什么达比加群酯会增加（下）消化道出血的发生率？3．关于停药为何达比加群酯治疗组相对于华法林治疗组有更多患者停药？4．关于RE-LY研究的设计4.1 RE-LY研究为什么采用开放标记的设计？4.2 RE-LY研究采用了什么方法来避免开放标记设计使结果出现偏倚？4.3 为什么RE-LY的结果可以在非劣效试验的基础上声称优效？4.4什么是ITT？RE-LY研究为什么采用ITT数据集进行主要分析？5．关于不良事件5.1达比加群酯的总体不良事件情况是怎样的？5.2 达比加群酯消化不良的发生率这么高，是否会影响治疗的风险/获益比？5.3 肝脏安全性的情况如何?6．亚组分析6.1亚组分析的意义是什么？6.2 什么是交互作用的p值，它意味着什么?6.3 哪个亚组的患者从达比加群酯得到的获益最大？二、延伸问题1．剂量1.1 是否考虑过一天两次的剂量可能会影响患者服药的依从性？1.2 为什么达比加群酯有两个剂量？是否意味着效果和安全不能平衡?1.3 为什么美国FDA没有批准110mg，取而代之的是75mg？2．疗效2.1 达比加群酯对比华法林所降低的绝对风险很小，这样的结果有临床意义吗？2.2 什么是TTR？如何计算？2.3 RE-LY研究中的平均TTR达到64.4%意味着什么？三、临床应用1．关于上市后的出血事件听说达比加群酯上市后出现了很多致命性出血事件，怎么回事？2．关于抗凝活性检测2.1 使用达比加群酯抗凝是否需要常规监测？2.2 为什么达比加群酯不用INR监测？2.3 达比加群的抗凝活性如何检测？2.4 Hemoclot®会在中国上市吗？如果没有Hemoclot®又怎么办？3．关于拮抗剂3.1达比加群酯是否有拮抗剂？3.2缺乏拮抗剂是否会限制达比加群酯的临床应用？3.3如果发生出血事件，达比加群的抗凝效果如何逆转？3.4 2011年Eerenberg等在循环杂志上撰文称，PCC在健康志愿者身上对达比加群酯的抗凝作用没有逆转效应，但是对利伐沙班确有效。
为什么你还建议用PCC来治疗达比加群酯引起的出血？3.5 服用达比加群的患者如果需要紧急手术或操作时应该注意什么？4．关于药物代谢与相互作用4.1 达比加群酯通过什么酶代谢？4.2 达比加群是否与其它药物发生相互作用？4.3 为什么RE-LY研究中途停止让患者联合使用奎尼丁？5．如果患者服用达比加群酯期间发生了缺血性卒中是否可以使用溶栓药物？Q&A一、RE-LY研究1.关于心梗1.1 达比加群相关的心梗是否增高?达比加群并不增加心梗风险。
在RE-LY®研究中，达比加群酯110mg BID和150mg BID 组的心梗每年发生率分别为0.82%、0.81%，与华法林组（0.64％）相比均无统计学差异（P值均>0.05，150mg对比华法林的P值为0.12，110mg对比华法林的P值为0.09）。
1.2 如何解释达比加群的心梗发生率较华法林增多?∙首先，两种药物在心肌梗死这一终点上无统计学差异，心肌梗死发生率数值上的差异完全有可能是随机的，是概率所致。
∙其次，达比加群并非“引发心梗”，而是华法林在预防心梗等急性冠脉事件方面比达比加群更强。
华法林在预防冠脉血栓事件方面的疗效已得到确证，ACTIVE W研究结果显示，华法林预防心梗等冠脉事件的疗效甚至优于阿司匹林+氯吡格雷，华法林组心梗事件率为0.55%每年，而双联抗血小板治疗组为0.86%。
∙多数房颤患者本身具有发生冠心病的高危因素，有资料显示，在没有接受抗凝治疗的房颤患者中心肌梗死的发生率约为1.5%，因此，与安慰剂相比，达比加群仍然能够减少房颤患者心肌梗死的发生[Data on file, GPRD analysis of UK healthcare data]。
∙此外，将达比加群酯与依诺肝素或与安慰剂进行比较的临床研究结果明确显示，达比加群不增加心梗发生率。
且达比加群酯220mg/日与依诺肝素相比，ACS（急性冠脉综合征）事件在数值上更少。
∙达比加群酯对心肌梗死的影响，仍需要进一步的随机对照研究和真实世界的实践经验证实。
2. 关于出血2.1 RE-LY研究中的大出血的定义是什么？大出血必须满足下列标准中的至少一项：∙血红蛋白下降至少20g/L，或者需要输注至少2 单位全血或压积红细胞；∙有症状的重要部位或器官出血：眼内、颅内、脊椎内或伴有间隔综合征的肌肉出血、腹膜后出血、关节内出血或者心包出血｡2.2 RE-LY研究中的威胁生命的大出血的定义是什么？如果满足下列标准中的至少一项，就可以进一步定义为威胁生命的大出血：致命的、有症状的颅内出血；血红蛋白下降至少50g/L；需要输注至少4 个单位全血或压积红细胞，低血压需要静脉给予正性肌力药；需要手术治疗。
2.3RE-LY研究中达比加群酯的安全性体现在哪些结果？2.4 颅内出血和颅外出血的区别是什么？颅内出血包括大脑内出血（即出血性卒中）、蛛网膜下腔出血和硬膜下出血，而颅外出血发生于头颅之外。
与颅外出血相比，颅内出血更危险，治疗也更困难。
2.5 年龄对使用达比加群酯时的颅内出血发生率有影响吗？在所有治疗组内，随着患者年龄的增长，颅内出血的风险均逐渐升高。
但与控制良好的华法林相比，达比加群酯110mg和150mg bid的颅内出血发生率均显著降低，并且与患者的年龄无关。
2.6 年龄对使用达比加群酯时的颅外出血发生率有影响吗？∙在所有治疗组中，随着患者年龄的增长，颅外出血的风险均逐渐升高。
∙在＜75岁的患者中，两种剂量的达比加群酯均显著降低颅外出血发生率（与华法林相比，达比加群酯110mg的相对风险降低28％，150mg的相对风险降低22％，两个剂量P值均＜0.05）。
∙在≥75岁的患者中，两种剂量的达比加群酯的颅外出血风险均较高（与华法林相比，达比加群酯110mg的风险增加20％，而150mg增加39％，P值均＜0.05）。
2.7 年龄对使用达比加群酯时的大出血发生率有何影响？∙在＜75岁的患者中，两种剂量的达比加群酯均显著降低大出血发生率（与华法林相比，达比加群酯110mg 的大出血风险降低38％；150mg 降低30％，两个剂量P值均＜0.05）。
∙在≥75岁的房颤患者中，达比加群酯110mg组大出血发生率与华法林相似，而达比加群酯150mg组的大出血发生率有升高的趋势（5.10% vs. 4.37%, p=0.07）。
2.8 为什么达比加群酯会增加（下）消化道出血的发生率？∙RE-LY研究中，与华法林相比，达比加群酯110mg不增加胃肠道出血风险；但150mg胃肠道出血风险升高（1.51％vs. 1.02％, p<0.001）。
∙导致服用达比加群酯期间消化道出血发生率增高的机制尚不明确。
∙值得注意的是，RE-LY研究亚组分析对报告了出血部位的消化道出血事件进行评估发现，达比加群酯导致上消化道出血的比例低于华法林，而下消化道出血的比例高于华法林。
∙可能的原因是，达比加群酯是前体药物，口服后未吸收的前体药于肠道运输过程中在胆汁酸的作用下发生代谢，这可能会导致活性成分达比加群的浓度逐渐升高。
由于随着年龄的增长，憩室病、肠道血管发育异常等肠道疾病的发病率增高，因此，消化道的出血风险可能会因病变部位直接暴露于这种药物而增加。
∙另外，在ROCKET-AF研究中，利伐沙班也显著增加胃肠道出血的风险（3.2％vs.2.2％, p<0.001）。
3．关于停药为何达比加群酯治疗组相对于华法林治疗组有更多患者停药？∙RE-LY研究中，达比加群酯治疗组停药率比华法林组略高（2年时的停药发生率：达比加群酯110mg 21%、达比加群酯150mg 21%、华法林17%）。
因胃肠道症状而导致停用达比加群的发生率在达比加群酯110mg和达比加群酯150mg治疗组中分别为2.2%和2.1%，而华法林组则为0.6%。
∙可能的原因是开放标记的试验设计所导致的偏倚。
研究者可能对新的试验用药更为谨慎，而因为对华法林的熟悉而更加习惯于华法林治疗的相关事件。