非特异性炎性肌病(沈定国教授经典幻灯)

9、感染性肌炎
病毒 HIV、HTLV、Coxsackie、付源自文库感、 EB、CMV、HSV Lyme 细菌、霉菌 寄生虫：猪囊尾蚴、弓形虫
儿童型良性多发性肌炎
学龄儿童、男>女 呼吸道感染史 腓肠肌、股四头肌疼痛、疲劳、眼肌 1~5天恢复 GOT、血沉一过性升高 本型因症状轻，诊断常被忽视
（五）PM、DM与恶性肿瘤
非特异性炎性肌病
前言
免疫因素、发病机制、临床表现、组织病理分类： 皮肌炎 DM 多发性肌炎 PM 包涵体肌炎 IBM 坏死性肌病 NIM 可治疗、争论多、诊断困难、分型复杂
一、皮肌炎
定义：DM为一组免疫性皮肤和肌肉炎性疾病，表现为 多种形式的皮炎、四肢近端、球肌肌肉力弱，血清CK 升高，EMG呈肌原性改变，肌肉病理表现为肌纤维坏死、 再生和炎性细胞浸润。 PM/DM的发病率：10-60/106，年发病率1-8.8/10x6 儿童型DM 1-3.2/106儿童， 成人DM占IM 30-40% ，儿童为95% 女:男（合并CTD）10:1.5-2.0, 年龄高峰：成人型 45-55岁较高，儿童型5-9，1014岁
SRP <5% Neuclear helicase 5-10% Elongation facter 1 Rare Unidentified cytoplasmic protein1 Unidentified cytoplasmic RNA Rare TIF DM20%
诊断标准
对称性近端肌肉力弱，急性或亚急性发病（几个月内）、
1、少年型皮肌炎
皮疹 低烧 肌肉力弱 Gowers征（+） 关节炎 关节挛缩 胃肠道症状 ECG异常 50% 皮肤钙化 30-70%
2、无肌炎皮肌炎 （Amyopathic Dermatomyositis）
有皮炎 无炎性肌病临床表现 无实验室改变 轻的临床表现或实验室改变
3、无皮炎皮肌炎
是否存在一类无肌炎的皮肌炎 男性/78岁 四肢肌肉力弱六个月，加重两周 无明显皮疹，但食指侧有瓷样硬斑 双下肢髂腰肌4级，股四头肌、 胫前肌肌力5四肢腱反射（+） CK 310及410u/L
PM/DM肿瘤发生率报道差别很大，5-50%，一般
(六)诊断技术
1、肌酶 CK ：重度及中等度升高，但 慢性发病及 老年人升高不显著 50-67% LDH Mb ALT/AST ALD 84%
2、肌电图 是诊断PM、DM的必要条件 但部分病人表现为神经原性EMG 或缺乏特异性改变, 区别困难
76例PM、DM肌电图改变
肌内衣、外衣炎性细 胞浸润，无束周萎缩 T、T8+,激活T细胞
(三 )多发性肌炎发病机制
抗原直接作用，激活CD8 T淋巴细胞攻击表达MHC-1的 毒性T淋巴细胞介导的免疫反应，细胞因子、炎性因子、 趋化因子TNF-α、 IL-I/I、TGF-、巨噬细胞炎症 蛋白CMIP-1上调、 T>B 并释放Perforin、granzyme 造成肌纤维坏死， 抗JO抗体升高，细胞毒性+体液免疫双重作用 引起免疫反应的刺激物？
(二) DM的临床表现
皮疹
1、皮炎
红斑性水肿、异色变，Gottron氏征、 红斑、机械工手、甲沟病、其它光敏性皮炎
肌肉症状 对称性近端肌肉力弱：颈、球肌、 颈伸肌、眼外肌、呼吸肌、肌疲劳、 肌疼30% （运动时、触疼、自发疼） 心肌症状 传导异常、心律紊乱、心肌炎、充血性心衰
皮肌炎
2、DM/PM共同的肌肉及肌外症状
(三)皮肌炎的病理改变
(四)皮肌炎的发病机制
补体激活的免疫性、缺血性微血管病：C5-b-MAC累积 在肌内毛细血管、小动脉内皮细胞，造成细胞肿胀、 空泡化、血管狭窄、闭塞、坏死，肌纤维缺血梗死， 伴束周炎症、细胞因子/趋化因子参与补体激活， VCAM-1/ICAM-1上调，进入肌膜内/间。 浸润细胞为 B、CD4、浆细胞样树突状细胞 激活因素可能为病毒
MCTD：Scl/SWLE/RA-Myositis 坏死性肌病，antiu1-RNP
2、嗜酸细胞性筋膜炎肌炎： 力弱/脑炎/心包炎//肺/胸膜炎/胃肠炎/皮 肤，CK高。 HEsynd 1500 cell/mm 3，局灶 性EFM/EFM
不常见肌炎
嗜酸细胞性筋膜炎肌炎、
巨噬细胞性肌筋膜炎 感染 病毒、细菌、真菌、螺旋体、寄生虫
貌似炎性肌病的其它肌病
骨化性肌炎
脂质累积性肌病
肌营养不良（FSH、女性妊娠后肌病）
重症肌无力 周期性麻痹 GBS 急性横纹肌溶解 脊髓性肌萎缩
三、包涵体肌炎Inclosine body myositis,IBM
中老年发病的肌肉炎性变性或变性炎性肌病， 四肢近端及远端肌肉力弱，特征性的波及前臂屈肌及下 肢股四头肌,肌肉组织化学 CD8T浸润MHC-1非坏死性肌 纤维，边缘着色性空泡、淀粉样蛋白累积、EM淀粉样蛋 白累积物以及管状细丝包涵体。
认为25%，有报道50岁以上男性高达71%， 最近大样本研究 DM肿瘤发生率 9.4-12.8%，PM为 4.4-7.0%， 2/3肿瘤出现在PM/DM1年内， DM常见肿瘤为鼻咽癌、宫颈癌、肺癌，PM并发的常 见肿瘤为乳腺癌、宫颈癌、肺癌，少年型DM并发的常 见肿瘤为血液系统肿瘤及淋巴组织肿瘤，高加索人为 卵巢癌、肺癌、胰癌、胃癌、膀胱癌、血液系统肿瘤、 淋巴瘤、何杰金病。 PM/DM合并肿瘤时对激素治疗反应不佳，预后差。
(一) PM临床特点：
临床特点 >20岁，女性优势，1/3吞咽困难 心肌损害 1/3 多关节炎 45% 、 ILD 1/10 急性期CK升高，慢性期可正常 ANA 16-40% （+）、小部分病人 MSA-ab（+）、 MRI炎症、水肿、脂肪增加信号
(二)PM 肌肉病理学
DM PM
血管周、束周炎细胞浸润萎缩 血管损伤、缺血、节段性肌纤 维坏死 B、CD4+淋巴细胞
肌肉症状 颈肌、咽喉、食管上端肌、四肢近端肌 肌肉外症状 心脏（传导阻滞、心律紊乱、心肌炎、心脏填塞） 胃肠道 胃肠张力低下、返流、空延缓、蠕动减慢 眼 结膜水肿 眼震、巩膜炎、眶周肌炎 关节症状 关节炎及关节疼 肾功能损害 蛋白尿、管型、肌红蛋白尿 肺（间质性肺病、肺纤维化、弥散性肺泡损伤）
3、间质性肺病
二、多发性肌炎
PM为一异质性疾病，多于一独立疾病 缺乏特异性诊断标准： 1975 Bohan、Peter临床标准 1995年Grigg补充 IBM的诊断标准，2003年Dalakas标准加了CD8+/MHC-1 复合体，但无特异性，可见于IBM、I-dystrophy，PM 不多见，2004年ENMC修订标准肌内膜、束周及血管周 炎细胞侵润亦无特异性，IMAC标准增加抗体指标或影 像中标准，仍缺乏特异性，因而尚难了解发病率、予 后、亚型、相关实验室、并发症规律。
ILD类型：非特异性间质性肺炎、急性间质
性肺炎、特发性间质性肺炎、隐原性机化性
肺炎、肺纤维化、弥散性肺泡损伤 临床表现：急性呼吸窘迫综合征、干咳 肺功能：FVC、弥散容积下降 HRCT：网状结节、毛玻离状、牵引性支気管 扩张、肺泡实化变
(二)DM的特殊类型
无肌炎的DM 无皮炎的DM 少年型DM 成人抗Mi-2 +/-DM 药物性（青霉胺)DM 肿瘤相关性DM
遗传因素、环境因素尚未阐明 DM HLA-B8、HLA-B14、HLA-DR3、HLADRW52、 HLA-DQA1有关 儿童型-DM HLA-DR3有关 T细胞受体（TCR）基因重组导致组织相容性抗 原表达改变 环境因素 DM 与流感病毒A、B，B型肝炎病毒感染有关 少年型DM 与Coxsackie病毒有关 PM、DM血清中弓形属原虫滴度升高是原因?增 加危险性?
临床表现
发 病 率 发病率为4.7-14.9×10-6， 50以上28.9-51.3 x10 -6
发病年龄 一般在50岁以上，Lotz平均为56.1岁， 只有部分病人小于50岁，本组11例， 就诊时年龄2例为45岁，50-52岁3例， 其余均在60岁以上，其发病年龄42-49 岁6例，50岁以上5例，说明中老年发病
6、肉芽肿病
近端肌力弱，构音困难 肌肉肥大 进展 缓慢 进展慢上臂屈曲挛缩 CK正常或升高 病理可见肉芽肿+肌炎
7、移植物抗宿主性肌炎(GVHD） 骨髓移植术后7-24月 近端肌力弱 肌疼 累及皮肤、肝、眼、GI， 但无皮肌炎样皮疹 肌纤维变性
8、药物性肌炎
D-青霉胺、青霉素、苯妥英钠、 生长激素、L-DOPA等 近端肌肉力弱 肌疼 心肌炎 CK升高
(四)多发性肌炎不同类型
原发性多发性肌炎 重叠性多发性肌炎 混合结缔组织病 系统性红斑性狼疮 系统性硬化 干燥综合症 风湿性关节炎 结节性动脉周围炎 白塞氏病
1、重叠性多发性肌炎
女>男 9:1 35岁发病 肌肉关节疼常见，力弱轻 肌肉病理：坏死性肌病、结缔组织坏死、 肌束膜周、血管周CD8细胞浸润、 散在或束周肌纤维萎缩。 对激素或免疫抑制剂反应佳
Fer 少
MAS PM/DM少，肌溶解肌痛
Anti-MSA
抗合成酶抗体 Anti-Jo-1 30%DM13% Anti-PL-7 Anti-PL-12 Anti-QJ Anti-EJ Anti-KS Anti-ZO Anti-tyrocyl Anti-SRP Anti-Mi-2 Anti-FER Anti-KJ Anti-MAS P155/140 Histidyl-tRNA合成酶 Threonyl-tRNA合成酶 Alanyl-tRNA合成酶 Isoleucyl-tRNA合成酶 Glycyl-tRNA合成酶 asparanyginyl合成酶 phenylalanyl合成酶 PM203-5 3 <3 <3 <3 <5
有或无皮疹、血清CK升高、肌电图 肌源性损害、肌肉病 理 肌纤维变性、坏死、再生、炎性细胞浸润，波及两型肌
纤维、激素治疗反应。1995年Grigg标准补充B/P标准缺 陷，2003年Dalakas标准加CD8+/MHC-1、MAC血管壁沉 积、2004年ENMC肌内膜、肌束周及血管周围炎细胞侵润 区别非特异性肌炎，IMAC增加抗体、影像标准，修攺内容 主要是免疫病理因素，而区别PM、IBM、NIM、p-PM与非 特异性肌炎中没有一项可单独作出诊断，需要结合临床进行 综合分析。
受查肌肉数量 插入电位延长 自发电位 MUP时限缩短 多相电位增多 MCV 异常 SCV 减慢 252块 5% 52% 74% 86% 0/180 39/42
3、抗体：MAA
ANA PM-Scl 8-12% PM，Scl 25% 56Kd RNP PM/DM 87% SSA/RO 5-1% PM/DM，SS 90% U1-nRNP 4-17% PM/DM， 30% SLE/Scl，95%MCTD U2-nRNP 4-17% PM， 30% SLE/Scl
历史概述
1968 Chou 1例慢性PM肌肉中粘病毒体 1971 Yunis发现RV胞浆或胞核内有原纤维丝状包涵体 1978 Carpenter 14例确定IBM为一独立疾病 Markesbery 1977等发现了家族性遗传的包涵体肌炎 Lotz等报告了40例包涵体肌炎的临床及病理学特点 Mendell等 碱性刚果红染色检出淀粉样蛋白累积物 Engel W K、Askanas、Neville、Engel A G广泛的免 疫学研究
HIV相关肌炎 局灶性肌炎 眶周肌炎 移植物抗宿主反应性肌炎 肉芽肿病 结节病 药物性肌炎
3、 局灶性肌炎
股四头肌力弱 局部炎细胞浸润 4、眶周肌炎 眼外肌特发性肌炎 急性复发或慢性 眼球运动障碍 复视、眼睑水肿、下垂、疼痛
5、 结节病
20-40岁发病 系统性表现 皮肤结节性红斑，眼、肺、 关节炎、胸部淋巴结病 对称性肌病 累及近远端肌肉、肌内可 有硬结 可伴有呼吸衰竭 CK中度升高 非干酪化变的淋巴肉芽肿，有巨细胞浸润
SCL-myo：Prog-Scl、CREST 5-17%、CK高、antiScl-70 ab、抗端粒酶ab、anti-PM-1 Sjogren Synd：眼、口粘膜，肌篓缩继发于关节
痛、废用
SLE: 有肌炎、大部分继发，ANA、anti-SM /RNA /SSA/SSB /U1-RNP
RA：力弱、II篓缩