特发性炎性肌病的诊治

多发性肌炎 和皮肌炎 PM/DM
概述 临床特点 诊断 治疗
PM/DM是一组横纹肌非化脓性炎性肌病，多累 及四肢近端及颈部肌群，皮肌炎还伴有多种形态的皮 肤损害，且常伴多个内脏器官受累，可伴发肿瘤和其 它结缔组织病。 我国发病率尚不清楚，国外报道约为0.6-1/万， 女性：男性约2：1，DM较PM多见，成人儿童均可发 生，呈双峰型，10-15岁，45-60岁。
骨骼肌外表现：
1、肺部：间质性肺炎、肺纤维化、胸膜炎最常见；
2、消化道：咽、食管上段横纹肌常见，吞咽困难、 饮水呛咳；食管下端和小肠蠕动减弱与扩张引起反 酸、食管炎、咽下困难等
3、心脏：有症状者少见，如心肌炎、心包炎等，晚 期心衰和恶性心律失常
4、肾脏：少见，蛋白尿、血尿、管型尿。罕见爆发 型可表现为横纹肌溶解、肌红蛋白尿、肾衰竭。
4、电解质代谢紊乱：低钙/高钙，低镁、低磷、高 钾/低钾，高钠/低钠，其中低钾性肌病最常见，下 肢无力更多见，CK可显著升高，低钾纠正后CK快 速恢复，但肌力恢复相对滞后 5、甲状腺相关性肌病：甲减、甲亢、甲旁亢，前 者最常见，临床表现类似，肌电图及肌活检不易区 别，但免疫病理上无PM特征性改变。 6.药物性肌病：他汀、秋水仙碱、胺碘酮、阿司匹 林、西咪替丁、雷尼替丁、依那普利、羟氯喹、青 霉素、利福平…
二线药：
(1)有助减少激素用量 (2) 预防激素减量过程中疾病复发 (3) 激素治疗2-3月后无效
(4) 疾病快速进展
甲氨蝶呤（MTX）：
最常用，有助控制肌肉炎症及皮肤症状 ，起效较 AZA 快，口服 7.5-15mg/w, 可每周 增加2.5mg,至30－40mg/w。主要副作用是 肝损害，主要见于长期用药者，也可发生 MTX肺炎。
确切病因不明，遗传及环境因素可能与本病发生 有关。
1、细胞免疫：在PM中发挥重要作用：
2、体液免疫：在DM中发挥重要作用：
1、PM： 骨骼肌： 成人多见，隐袭起病，数周至数月内逐渐进展； 对称性四肢近端肌无力，可伴肌痛或肌肉压痛； 病程长者可出现肌萎缩；半数可有颈屈肌无力， 眼肌及面肌很少累及
整体功能检查：从事日常生活的能力，完成 某项工作所需要的时间
病史：
诱因：剧烈运动？感染症状？特殊用药？
症状特点：隐袭？对称？近端肌肉？
专科检查：
皮疹：面颈、关节伸面、颈前V形区，后背
肌力检查：四肢、颈部
三角肌
肱二头肌
腕伸肌
股四头肌
足背屈肌
颈屈肌
臀中肌
臀大肌
激素：
仍属经验性治疗，尚无严密的临床对 照研究验证。常用方案：1-2mg/kg.d,至CK 恢复正常或肌力改善（约4-8w）后逐渐减 量，减量方案遵循个体化原则，先快后慢， 最小剂量长期维持。
肌内血管内皮细胞增生，密度减低，剩 余毛细血管管腔明显扩张。
DM晚期毛细血管
正常毛细血管
1975年Bohan/Peter标准： 1、对称性近端肌无力
2、肌活检异常
3、血清肌酶升高
4、肌电图示肌源性损害
5、典型的皮肤损害
对PM过度诊断，不能与其他炎性肌病区分
学者建议：增加肌活检的免疫组化标准：
PM： “MHCI/CD8+T” DM：“MHCI/B细胞/CD4+T/束周萎缩”
常为肌源性损害，典型三联征：时限短、小型的多 项运动电位；纤颤电位、正弦波；插入性激惹和异 常的高频放电。 仅40%可检到上述典型表现，10-15%无明显异常， 晚期可出现神经源性损害表现，因此对诊断无特异 性，在于强调有活动性的肌病存在，指导肌活检部 位。
1 、 PM ： 1 、 PM ：
HE染色：纤维大小不一、变性、坏死和再生， 炎性细胞浸润，无特异性。
环磷酰胺（CTX）：
不如 MTX 和 AZA 常用，单独对控制肌 肉炎症无效，适用于伴肺间质病变。常用每 月静点 0.5-1.0g/m2 。需密切监测血常规和 尿常规，以免出现白细胞减少及出血性膀胱 炎。
霉酚酸酯（MMF）：
对肌炎治疗有很好前景，口服2g/d耐受 性好，无严重骨髓抑制及肝毒性，需警惕严 重感染，起效相对较慢，可能需3月。
一般检查
自身抗体
肌酶谱
肌电图
肌肉活检/肌肉MRI
一般检查：
血常规、ESR、CRP，均与肌炎活动程度不 平行。Ig可增高，补体可减少，急性者血肌 红蛋白含量增加，可估测肌病急性活动程度， 损害广泛者出现肌红蛋白尿。
肌炎特异性自身抗体（MSAs）： 1、抗氨基酰tRNA合成酶（ARS）抗体：目前发 现十余种，与抗合成酶抗体综合征密切相关，其中 抗Jo-1抗体阳性率约10-30%，在ILD中阳性率高。 2、抗信号识别颗粒（SRP）抗体：病理表现突 出的特点:肌纤维的坏死明显，常无炎性细胞的浸润 3、抗Mi-2抗体：多见于DM，与皮疹相关。
肌炎相关性自身抗体： ANA（60-80%）；RF（20%）；抗Scl-70、抗 PM-Scl、抗Ku抗体（伴发SSc）；抗SSA、SSB （伴发SS、SLE）
包括肌酸激酶CK、醛缩酶ALD、AST、ALT、LDH；
CK最敏感，与肌肉损伤程度平行，常先于肌力和肌 电图的改变，肌力常滞后肌酶升高3-10w。
硫唑嘌呤（AZA）：
既有细胞毒作用又有免疫抑制作用， 口服100-200mg/d,起效慢，6月后尚可判断 是否有效。耐受性好，副作用相对少，主要 包括血细胞减少，药物热以及肝毒性。
环孢素A（CosA）：
主要用于 MTX或AZA治疗无效的难治 性病例。起效较 AZA 快，常用 100-150mg Bid，谷浓度在100-200mg/ml相对安全，主 要副作用为肾毒性。
血浆置换 无明显效果，可能只有生化指标的改善，对整体 病程无明显作用
其他
CD28/CTLA-4的单克隆抗体
TNF-α单克隆抗体
Rituximab
他克莫司
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7、 激素性肌病：见于长期大量使用激素的患者， 下肢无力加重，但CK正常或较前无明显变化。肌 活检普通染色鉴别意义不大，可通过增加或减少激 素的量治疗2-8周观察临床表现及CK变化。 8、肌营养不良症：一组原发于肌肉组织的遗传病, 表现为进行性的肌萎缩和无力。确诊需行病理学检 查及基因检测。
肌酶学检查：CK,ALT,AST三种酶基本与肌无 力,肌电图和肌活检异常平行. 肌力检查：0-5级，MMT8 急性炎性反应产物：与肌炎活动程度不平行
向阳性皮疹
Gottron疹
甲周病变
技工手
钙质沉着
炎性肌病与肿瘤 病史5年以内的成人DM恶性肿瘤的发生率约为 25％，PM约为10-15％，和ADM也有一定的相关性 。 女性以乳腺癌和卵巢癌多见，男性以肺癌和前列 腺癌多见。其他相关的肿瘤有胰腺癌、胃癌、结肠 癌，膀胱癌以及非霍奇金淋巴瘤。
抗合成酶抗体综合征： 是PM/DM的亚型，除肌病表现外，还有发热、 间质性肺炎、关节炎、雷诺现象和“技工手”，血 清抗合成酶抗体，多为抗jo-1抗体阳性。
羟氯喹（ HCQ）：
主要用于控制DM的皮肤病变和减少激 素用量 , 对肌肉病变无明显作用 . 口服 300400mg/d, 不良反应轻微，长期应用可能致 视缺损或视网膜病变。
IVIG：
常规剂量:1g/kg*2天或0.4g/kg*5天；每月一次 小剂量疗法： 0.1g/kg*5d/月,连用3月 0.8g/kg /月，连用6-12月 疗效：迅速降低PM肌酶水平，改善肌力，维持缓 解；恢复对激素产生抗药性的DM的疗效；小剂量 主要用于DM难治性皮疹或维持肌病缓解状态。 副作用较少且轻微，如头痛、发热、寒战等，但 费用昂贵
2、DM： 典型皮肌炎：除与PM有相同的肌肉及内脏受累 外，有特征性的皮损：向阳性皮疹、Gottron疹、甲 周病变、技工手、皮下钙质沉着等； 无肌病性皮肌炎（ADM）：仅有皮肤受累而无 明显肌肉病变； 无皮炎的皮肌炎：有典型肌无力表现，CK升高， 皮疹不确定或短暂一过性，皮肤肌肉活检符合典型 DM表现
1、高强度锻炼引起的肌肉损伤：可有肌痛、无力， CK升高，活检病理可有肌纤维变性坏死及炎细胞 浸润，但免疫组化无PM特征性改变。
2、感染相关性肌病：多种病原体均可导致肌病， 以病毒多见。其中HIV感染相关肌病的临床症状、 肌电图、免疫组化均与PM相似，但病理片可见大 量巨噬细胞浸润。
3.包涵体肌炎：发病年龄 >50岁，常同时累及四肢 近端及远端肌肉，股四头肌萎缩明显，上肢以屈腕 和屈指肌无力为主，肌无力和肌萎缩对称性差，光 镜下可见镶边小泡，电镜在胞浆或胞核内发现包涵 体是确诊主要依据。
PM免疫组化：
MHC-I分子明显上调，CD8+T细胞多灶状 分布在肌纤维周围及内部，即“CD8/MHCI复 合物”。
MHC-I表达 上调（绿色）
CD8+T细胞侵犯表达
MHC-I肌纤维(橙色)
2 、 DM： ： 2 、 DM 肌束周围肌纤维萎缩；
炎性细胞分布于血管周围或束间隔及其周围；
DM血管病变：