特发性炎症性肌病的诊治进展
特发性炎性肌病相关自身抗体临床应用进展
特发性炎性肌病相关自身抗体临床应用进展特发性炎性肌病(IIMs)是一组以肌肉受损为主的慢性自身免疫病，包括多发性肌炎(PM)、皮肌炎(DM)、无肌病性皮肌炎(CADM)、包涵体肌炎(IBM)和坏死性自身免疫性肌病(NAM)等亚型，其中PM和DM 是临床常见类型。
自身抗体检测在 IIMs 的诊断、鉴别诊断、分型、病情评估及预后等方面具有重要意义，甚至还可指导临床治疗。
与IIMs 相关的自身抗体分为两类，包括肌炎特异性抗体和肌炎相关性抗体。
本文就IIMs自身抗体最新研究进展及自身抗体检测在IIMs中最新应用价值做一综述。
肌炎特异性抗体1. 抗Jo-1抗体抗Jo-1抗体的靶抗原是组氨酰tRNA合成酶，是存在于细胞浆中的一种小分子核糖核蛋白，对应典型临床表现包括间质性肺炎、肌炎、雷诺综合征、多发性关节炎、不明原因发热、“技工手”等，其中以间质性肺炎最常见。
目前已知的抗合成酶抗体还包括抗苏氨酰-tRNA 合成酶(抗PL-7)抗体、抗丙氨酰-tRNA合成酶(抗PL-12)抗体等，这些抗体与肌肉受损呈负相关，与脂肪萎缩有关。
抗Jo-1抗体检出率最高，为DM的特征性抗体，也是唯一纳入肌炎诊断标准的抗体。
因患者血清中抗合成酶抗体的检出率不高，故有研究者建议：医生在遇到无法解释的、急性或慢性间质性肺炎患者时，除考虑“肺部感染”外，还应排除肌病的可能，应检测血清中其他抗合成酶抗体。
治疗上抗合成酶抗体阳性IIMs患者在应用类固醇激素的同时建议加用免疫抑制剂。
2. 抗Mi-2抗体抗Mi-2抗体的靶抗原是核小体重塑去乙酰化酶复合物，该复合物是一种较保守的转录辅助调节因子，含有染色质重塑和组蛋白去乙酰化酶作用。
抗Mi-2抗体是最早发现的皮肌炎特异性自身抗体，仅出现于成人DM、JDM、PM/DM及PM患者血清中，尤其对DM高度特异。
90%以上的抗Mi-2抗体阳性的患者临床多以皮肤损害为首发表现，常表现为“V型”及“围巾”样皮疹或者表皮增生，在JDM患者中还与肌无力、吞咽困难、水肿等有关。
2004年国际肌病协作组建议的iim分类诊断标准
2004年国际肌病协作组建议的iim分类诊断标准2004年国际肌病协作组建议的IIM（特发性炎症性肌病）分类诊断标准是针对特发性炎症性肌病的一项重要进展。
该标准的提出旨在统一临床医生和研究人员对于IIM的诊断和分类，以便更好地指导治疗和研究工作。
本文将对该分类诊断标准进行详细介绍，并对其在临床实践中的应用进行分析。
IIM是一组罕见的自身免疫性疾病，主要表现为对肌肉组织和皮肤的炎症性损害。
IIM包括多种亚型，如皮肌炎、多发性肌炎、婴儿型皮肌炎等。
这些疾病在临床上常常难以鉴别，而且病情的发展和治疗效果也存在很大差异。
因此，建立一个统一的分类诊断标准对于临床诊断和治疗十分重要。
2004年国际肌病协作组提出的IIM分类诊断标准主要包括以下几个方面：1.临床表现：对IIM的分类诊断首先需要根据患者的临床表现来进行。
这包括肌肉疼痛、无力、皮肤损害等症状的表现及持续时间。
此外，还需要进行全面的系统检查，包括关节、内脏器官等方面的检查。
2.实验室检查：对于炎症性肌病，实验室检查是非常重要的。
这包括血液学检查、肌肉酶谱检查、免疫学指标等方面的检查。
这些检查可以帮助医生了解患者的炎症程度，以及可能存在的自身免疫异常。
3.影像学检查：影像学检查对于评估IIM的病变程度和范围也是十分重要的。
这包括X线、CT、MRI等影像学检查，可以帮助医生了解病变的部位和程度。
4.生物标志物检测：生物标志物是一种可以用来反映疾病状态和进展的生物化学指标。
对于IIM的分类诊断来说，生物标志物的检测可以帮助医生了解疾病的发展和预后。
以上是2004年国际肌病协作组建议的IIM分类诊断标准的主要内容。
这些标准的提出对于临床医生和研究人员来说具有重要意义。
首先，这些标准可以帮助医生更准确地对IIM进行分类诊断，从而指导治疗和监测病情变化。
其次，这些标准也为临床研究提供了统一的诊断和评估指标，有助于推动疾病的研究和治疗进展。
然而，虽然这些分类诊断标准对于IIM的临床诊断和研究工作具有重要意义，但在实际应用中也存在一些局限性。
特发性炎性肌病的临床研究进展
㊃综述㊃通信作者:宋学琴,E m a i l :s x q5679@126.c o m 特发性炎性肌病的临床研究进展孙 瑜,宋学琴(河北医科大学第二医院神经内科,河北石家庄050000) 摘 要:特发性炎性肌病(i d i o p a t h i c i n f l a mm a t o r y m y o pa t h i e s ,I I M )是一类罕见的临床异质性疾病,可累及多个器官或系统㊂I I M 最初被认为仅包括皮肌炎(d e r m a t o m y o s i t i s ,D M )和多肌炎(p o l y m y o s i t i s ,P M ),后来随着检验㊁检查技术的发展及对发病机制的深入研究,I I M 的分类越来越多㊂本文就I I M 的分类㊁临床特点及治疗进行综述,旨在为I I M 的诊断㊁分类及治疗提供理论依据㊂关键词:肌疾病;皮肌炎;多发性肌炎中图分类号:R 685 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2022)01-0081-06d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2022.01.016 特发性炎性肌病(i d i o p a t h i ci n f l a mm a t o r ym y o p a t h i e s ,I I M )是一类罕见的临床异质性疾病,累及包括骨骼肌㊁皮肤㊁肺㊁关节等在内的多个器官或系统㊂I I M 最初被认为仅包括皮肌炎(d e r m a t o m y o s i t i s ,D M )和多肌炎(p o l y m yo s i t i s ,P M ),后来随着检验㊁检查技术的发展及对发病机制的深入研究,I I M 的分类越来越多㊂2004年欧洲神经肌肉疾病中心提出了I I M 可分为:D M ㊁P M ㊁散发性包涵体肌炎(s p o r a d i ci n c l u s i o n b o d y m yo s i t i s ,s I B M )㊁非特异性肌炎(n o n -s p e c i f i cm y o s i t i s ,N S M )和免疫介导性坏死性肌病(i mm u n e -m e d i a t e d n e c r o t i z i n g m y o p a t h y ,I MNM )[1]㊂2018年S e l v a -O 'c a l l a gh a n 等[2]提出了I I M 新的分类:D M ㊁P M ㊁s I B M ㊁I MNM 和重叠性肌炎(o v e r l a p m yo s i t i s ,OM ),其中OM 包括抗合成酶综合征(a n t i s y n t h e t a s e s y n d r o m e ,A S S )㊂本文就I I M 的分类㊁临床特点及治疗的相关研究进行综述,旨在为I I M 的诊断㊁分类及治疗提供理论依据㊂1 I I M 的分类及临床特点1.1 D M D M 可发生于任何年龄,发病高峰为4~14岁及40~60岁[3],女性较男性多发㊂在美国D M 的发病率为1/10万~6/10万[4],而尚无关于我国其发病率的研究报道㊂D M 的特征性表现为皮肤表现:H e l i o t r o pe 征(眶周水肿性紫红斑)㊁G o t t r o n 丘疹(手部关节伸侧扁平紫红色丘疹)或G o t t r o n 征(肘部㊁膝部等处融合成片的紫红色丘疹)㊁向阳性皮疹㊁皮肤异色症㊁H o l s t e r 征(大腿及臀部的对称性紫红色斑片)㊁甲周改变㊁技工手㊁钙沉着等㊂其他皮损表现,如水疱或大疱㊁毛发红糠疹㊁红皮病㊁网状青斑㊁恶性红斑㊁肢端坏死等,均见于D M [5]㊂约80%的D M 患者有急性或亚急性起病的对称性四肢近端肌肉无力,可表现为双上肢抬举费力㊁梳头困难㊁蹲起费力㊁上楼困难等;病情严重者可累及咀嚼肌㊁咽喉肌㊁呼吸肌,出现咀嚼无力㊁声音嘶哑㊁吞咽困难㊁呼吸费力等表现㊂D M 患者的皮肤表现和肌肉表现不一定平行,临床上发现部分D M 患者仅具有典型的皮损表现而无肌肉损害的表现,从而被诊断为临床无肌病性皮肌炎(c l i n i c a l l ya m y o pa t h i c d e r m a t o m yo s i t i s ,C A D M )[6],约占D M 患者的20%[7]㊂除上述表现外,D M 可累及多个系统[8],导致间质性肺疾病(i n t e r s t i t i a l l u n g d i s e a s e ,I L D )㊁心肌炎㊁胃肠道病变等疾病㊂D M 患者的肌酸激酶(c r e a t i n ek i n a s e ,C K )升高,肌电图表现为肌源性损害(异常自发电位,运动单位动作电位时限缩短㊁波幅下降及多相波百分比增多,募集运动单位电位为病理干扰相)[9],肌肉磁共振成像(m a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g i n g,MR I )可见肌肉水肿呈斑片状和特征性的筋膜水肿[10]㊂组织病理学检查包括皮肤活检及肌肉活检,D M 患者皮肤活检可见表皮角化过度㊁萎缩,基底细胞液化,真皮水肿,色素失禁以及由C D 4+T 淋巴细胞在血管周围的浸润等[11]㊂束周萎缩是D M 患者肌肉病理中具有特异性的标志,但在其他炎性肌病如A S S 中有类似的表现[12]㊂U r u h a 等[13]研究发现,黏病毒抗性蛋白A (m yx o v i r u s r e s i s t a n c e p r o t e i nA ,M x A )在D M 的病理诊断中具有更高的敏感度(71%)及特异度(98%),并且,在有典型皮疹表现而无束周萎缩表现的D M 患者的病理样本中有44%显示出M x A 阳性㊂S u ár e z -C a l v e t 等[12]研究发现,维甲酸诱导基因㊃18㊃‘临床荟萃“ 2022年1月20日第37卷第1期 C l i n i c a l F o c u s ,J a n u a r y 20,2022,V o l 37,N o .1Copyright ©博看网. All Rights Reserved.I(r e t i n o i ca c i di n d u c i b l e g e n eI,R I G-I)高表达对D M的诊断具有更高敏感度㊂将M x A及R I G-I纳入肌肉病理的常规染色,可增加诊断的敏感度和特异度㊂研究报道,约70%的D M患者可检测出肌炎特异性抗体(m y o s i t i s-s p e c i f i c a u t o a n t i b o d i e s, M S A s)[14]㊂抗M i-2抗体阳性患者可出现典型的皮肤表现和近端肌肉无力,治疗效果好,预后良好,并且I L D㊁恶性肿瘤的发病率没有明显升高[15]㊂抗转录中介因子1-γ(t r a n s c r i p t i o n i n t e r m e d i a r y f a c t o r1-γ,T I F1-γ)抗体与恶性肿瘤有显著的相关性,抗体阳性患者恶性肿瘤的发生风险明显高于阴性患者[16]㊂抗黑色素瘤分化相关基因蛋白5(m e l a n o m a d i f f e r e n t i a t i o n-a s s o c i a t e d p r o t e i n5,M D A5)抗体阳性患者的皮肤表现重于肌肉表现,可出现特征性的皮肤溃疡和(或)掌部丘疹㊁脂膜炎[17-18]㊂抗M D A5阳性的D M患者I L D的发生风险增加,甚至出现快速进展性间质性肺病(r a p i d l y-p r o g r e s s i v e i n t e r s t i t i a l l u n g d i s e a s e,R P-I L D)[18-19]㊂抗核基质蛋白-2 (n u c l e a rm a t r i x p r o t e i n2,N X P-2)抗体阳性患者除近端肢体无力外,更易出现远端肌肉无力㊁吞咽困难㊁皮下水肿及钙质沉积等表现[20]㊂和抗T I F1-γ抗体相似,抗N X P-2抗体阳性的D M患者恶性肿瘤的发生风险也增加,建议对此类患者进行全面的癌症筛查,并在随访过程中持续进行㊂抗小泛素样修饰物激活酶(s m a l l u b i q u i t i n-l i k e m o d i f i e r a c t i v a t i n g e n z y m e,S A E)抗体在D M患者中阳性率较低(1%~ 8%),且此类患者具有典型的皮肤表现㊁较轻的肌肉表现,以吞咽困难为较常见的症状[21-23]㊂B e t t e r i d g e 等[23]研究表明,抗S A E抗体与H L A-D R B1*04㊁D Q A1*03㊁D Q B1*03单倍型相关㊂1.2 P M B o h a n及P e t e r[24-25]于1975年提出P M 的诊断标准,并在一定程度上沿用至今㊂为了确定P M在I I M中所占比例,有研究者进行了一项针对165例I I M患者的回顾性研究,结果显示,根据B o h a n及P e t e r的诊断标准,有76例患者被诊断为确定或可能的P M,然而在随访期间使用更新的组织病理学标准后,却仅有4例被诊断为P M[26]㊂这提示B o h a n及P e t e r的诊断标准存在过度诊断的可能, P M作为一种罕见疾病,未见研究报道其准确发病率㊂P M主要见于成人,以女性多见,急性或亚急性起病,主要临床表现为对称性四肢近端肌肉无力,也可见躯干肌㊁颈屈肌㊁咀嚼肌无力,眼外肌功能保留,晚期可能出现远端肌肉无力,但无感觉丧失㊂P M患者C K升高,急性期升高10倍以上,肌电图呈肌源性损害[27]㊂肌肉M R I表现为近端肌肉弥漫性水肿,可影响大腿肌群的全部或后群肌[28]㊂肌肉病理可见肌纤维大小不一㊁散在坏死及再生,血管周围和肌内膜炎症细胞(如C D8+T细胞)浸润,偶尔可以看到炎症细胞侵袭表达主要组织相容性复合体(m a j o r h i s t o c o m p a t i b i l i t y c o m p l e x,MH C)-I的非坏死肌纤维㊂C D8+T细胞围绕并侵入非坏死肌纤维可作为P M病理诊断标准之一,其严格性致确诊P M的难度增加[26]㊂随着临床㊁病理及各项技术的逐步发展,多数P M可重新诊断为s I B M㊁OM㊁I MNM等[29]㊂因此,随着疾病分类和诊断标准的规范化,P M在I I M 的比例可能会越来越低,其是否可作为一种独立的疾病实体有待考量㊂1.3I MNM I MNM近几十年才逐渐被人们认识到,并于2004年正式成为一个独立的疾病实体[1]㊂目前尚无大规模的流行病学研究,在亚洲主要是日本对该病研究较多[30]㊂I MNM一般为中年发病,女性居多,急性或亚急性起病,临床上主要表现为对称性的近端肢体无力,血清C K升高,可达正常值数十倍,肌电图显示肌源性损害[1],肌肉M R I显示受累肌群水肿,后期萎缩和脂肪替代[31]㊂M S A s可检测到抗信号识别颗粒(s i g n a l-r e c o g n i t i o n p a r t i c l e,S R P)抗体或抗3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶(3-h y d r o x y-3-m e t h y l-g l u t a r y l-C o Ar e d u c t a s e,HMG C R)抗体,肌肉病理可显示肌纤维坏死㊁吞噬㊁再生等,无或少量炎症细胞浸润,2004年病理标准中将MH C-I分子在肌膜上表达,膜攻击复合物C5b-9在肌膜沉积作为排除标准[1],后研究表明,I MNM患者肌肉病理也可有MH C-I和C5b-9的表达[32-33]㊂但是,临床发现部分病人未检测到M S A s但却有类似的病理表现,于是, 2016年欧洲神经肌肉疾病中心进一步提出依据血清中存在的不同抗体类型,将I MNM分为抗S R P抗体阳性的I MNM(抗S R P肌病)㊁抗HMG C R抗体阳性的I MNM(抗HMG C R肌病)和抗体阴性的I MNM[34]㊂I I M患者中,抗S R P抗体阳性检出率为5%~18%[35-36],抗HMG C R抗体检出率约为12%[35],抗体阴性的I MNM目前更多为个案报道,尚无大规模临床研究㊂3种I MNM的大部分临床表现㊁化验检查等类似,但仍存在一些差别㊂W a t a n a b e 等[35]研究发现,抗S R P肌病患者较抗HMG C R肌病患者更易出现颈屈肌无力㊁吞咽困难和呼吸功能不全,两者面肌㊁心肌累及较少,肌外表现如皮疹㊁关节炎㊁发热㊁雷诺现象等发生率均较低㊂目前关于抗体㊃28㊃‘临床荟萃“2022年1月20日第37卷第1期 C l i n i c a l F o c u s,J a n u a r y20,2022,V o l37,N o.1Copyright©博看网. All Rights Reserved.阴性的I MNM临床报道有限,但其临床表现与抗体阳性的I MNM相似㊂与抗S R P肌病比较,抗HMG C R肌病和抗体阴性的I MNM患者恶性肿瘤的发生风险增加,需行癌症筛查[37]㊂1.4s I B M s I B M的患病率在不同地区有一定的差异,据文献报道,爱尔兰的患病率为11.7/10万[38],澳大利亚西部为3.53/10万[39],挪威为3.3/10万[40],日本为9.83/10万[41]㊂我国的一个单中心研究显示,中国的患病率为0.68%[42],但由于缺乏大规模的流行病学调查,该研究结果不具代表性㊂s I B M与其他类型I I M有明显区别㊂s I B M多于50岁以上发病,男性多于女性,隐匿起病,慢性病程,缓慢进展[39]㊂s I B M患者的肌肉无力可能是不对称的,并常累及股四头肌,表现为蹲起费力㊁走楼梯困难及膝关节伸直无力㊁远端肌肉无力(指深屈肌㊁腕部屈肌等),手臂外展肌群和髋关节屈曲肌群也会受到影响,但无远端肌肉受累严重[43]㊂这种肌肉受累模式可与其他类型I I M鉴别㊂此外,吞咽困难也是该病的常见症状[44]㊂s I B M常与自身免疫性疾病同时存在,如干燥综合征㊁系统性红斑狼疮㊁免疫球蛋白缺陷症和硬皮病等[45]㊂s I B M患者血清C K水平正常或轻至中度升高,肌电图呈肌源性损害,部分表现为神经源性损害或伴周围神经病变[46]㊂肌肉M R I以脂肪浸润和萎缩为主,其中指深屈肌㊁腓肠肌内侧头和股四头肌(股直肌相对保留)可见明显脂肪浸润[28]㊂s I B M的肌肉病理不同于其他类型I I M:①可见炎性细胞浸润,主要由C D8+T细胞构成;②部分肌纤维中可见镶边空泡,这是该病比较特征性的病理表现,目前关于镶边空泡的形成原因尚无定论,可能与蛋白质折叠和自噬有关[47];③细胞色素氧化酶阴性纤维和破碎红纤维的存在提示线粒体损伤;④病理中也可以发现P62和T D P-43染色阳性;⑤电子显微镜下可看到直径为12~18n m的异常管丝状结构[48]㊂关于抗c N1A抗体的检测可提高s I B M诊断特异度,中度反应性抗c N1A抗体诊断的敏感度为70%,特异度为92%,强反应性的敏感度为34%,特异度为98%[49],若组合检测I g M,I g A及I g G三种类型的抗c N1A抗体可将诊断敏感度提升至76%㊂但该抗体非s I B M特有,还可见于系统性红斑狼疮㊁原发性干燥综合征㊁系统性硬化症等疾病[50-51]㊂1.5 OM OM是一种与系统性红斑狼疮㊁系统性硬化症㊁干燥综合征等结缔组织疾病相关的I I M[52],其代表性表现为A S S㊂A S S是由于血清中出现针对氨基酰转移R N A(t r a n s f e r,t R N A)合成酶的自身抗体,不同的氨基酰t R N A合成酶识别特定的氨基酸,并将其转移到对应的t R N A上㊂A S S可于任何年龄发病,其中成人更为常见,男女比例约为1ʒ2[53],临床表现典型的三联征是I L D㊁肌炎及关节炎,但并非所有患者具有典型的三联征㊂一项纳入225例患者的研究发现,起初仅44例患者具有三联征,而随访结束时有113例患者具有三联征[54],提示即使只出现I L D㊁肌炎或关节炎中一项或两项表现,都应该积极考虑该病的可能㊂该病随时间逐渐变化,需长期随访㊂除了上述三联征外,A S S患者可表现为技工手,雷诺现象,发热,类似于D M的皮疹等[55],心肌炎表现少见㊂有研究显示,OM患者平均C K值可超过4000I U/L[56],肌电图呈肌源性损害,肌肉M R I可见肌肉水肿,但无特征性的影像学表现[57],肌肉病理可见束周坏死及类似于D M的束周萎缩[56]㊂目前已发现10种抗合成酶抗体:抗J o-1(组氨酸-t R N A合成酶)抗体,抗P L-12(丙氨酰-t R N A合成酶)抗体,抗P L-7(苏氨酰-t R N A合成酶)抗体,抗O J(异亮氨酰-t R N A合成酶)抗体,抗E J(甘氨酰-t R N A合成酶)抗体,抗K S(门冬氨酰-t R N A合成酶)抗体,抗J S (谷氨酰-t R N A合成酶)抗体,抗S C(赖氨酰-t R N A 合成酶)抗体,抗Y R S(酪氨酰-t R N A合成酶)抗体和抗Z o(苯丙氨酰-t R N A合成酶)抗体,其中以抗J o-1抗体最为常见[58]㊂抗J o-1抗体阳性患者肌肉表现较其他抗体阳性患者常见,且与其他抗体阳性患者比较,其早期诊断率㊁生存率高,预后好[59]㊂抗P L-12和抗P L-7阳性患者中I L D更为常见[60]㊂抗O J 抗体患者常表现有I L D,若存在肌炎,其肌肉无力表现更重[56]㊂其他抗体检测率较低,大规模研究较少㊂2I I M的治疗I I M患病率低,临床表现高度异质性,累及多个系统,患者就诊于多个科室,目前关于I I M的治疗尚无标准化指南,考虑该病对多个系统均有损伤,需要多学科联合治疗㊂2.1糖皮质激素目前糖皮质激素是治疗I I M的一线药物,最常见的是强的松,一般剂量为0.5~1 m g/(k g㊃d),最高剂量是80~100m g/d,维持4~6周后逐渐减至最小有效剂量㊂病情进展迅速患者可选用冲击疗法,一般为甲泼尼龙琥珀酸钠500~1000 m g/d,持续3~5天,后逐渐减量㊂但糖皮质激素长期使用有严重的不良反应,如满月脸㊁水牛背㊁骨质疏松㊁血压升高㊁血糖升高等,这些不良反应使糖皮质激素不能长期作为单药应用㊂研究表明,部分患者在糖皮质激素减量过程中未能痊愈或出现复发[61]㊂㊃38㊃‘临床荟萃“2022年1月20日第37卷第1期 C l i n i c a l F o c u s,J a n u a r y20,2022,V o l37,N o.1Copyright©博看网. All Rights Reserved.2.2免疫抑制剂一般选择将糖皮质激素与免疫抑制剂联合应用,以减少糖皮质激素用量及其不良反应㊂目前一线药物为甲氨蝶呤和硫唑嘌呤㊂由于甲氨蝶呤具有潜在的肺毒性,所以对于存在I L D的患者需要谨慎应用[62]㊂其他药物如霉酚酸酯㊁环孢素和他克莫司等都可被用于I I M的二线治疗㊂霉酚酸酯对难治性的皮肤表现有一定的疗效[63]㊂霉酚酸酯㊁环孢素和他克莫司可改善肺功能,可应用于伴有I L D的患者[64-65]㊂环磷酰胺可作为患有严重或R P-I L D或其他二线药物治疗效果不佳的难治性肌炎患者的三线药物治疗[66]㊂2.3静脉注射免疫球蛋白静脉注射免疫球蛋白可用于快速进展或难治性肌炎,或对其他治疗反应不佳的患者,建议剂量为每月2g/k g,应用2~5天[67]㊂静脉注射免疫球蛋白较为安全,不良反应较小,但由于其价格较高,难以常规使用㊂2.4其他药物利妥昔单抗作为一种B细胞耗竭剂,是一种靶向结合B细胞C D20抗原的单克隆抗体,在一项随机㊁双盲㊁安慰剂对照实验中,证明其对A S S及抗M i-2抗体阳性的患者有效[68]㊂抗肿瘤坏死因子药物如依那西普和英夫利昔单抗已用于I I M 的治疗,但其疗效尚需要进一步研究㊂有研究显示,在应用依那西普之后,患者症状加重,C K升高,在停用该药并接受甲氨蝶呤和硫唑嘌呤治疗后症状好转[69]㊂H e n g s t m a n等[70-71]应用英夫利昔单抗成功治愈患者2例,但后续患者症状出现了恶化㊂还有一些病例报道了应用托珠单抗[72]㊁阿那白滞素[73]和阿仑单抗[74]等治疗I I M,尚需更多的研究㊂2.5s I B M的治疗s I B M不同于其他类型I I M,对上述治疗方案无明显反应㊂研究表明,卵泡抑素基因疗法[75]㊁依那西普[76]可能对症状有一定的改善,但均需要进一步研究㊂2.6对症治疗对于严重吞咽困难的患者,可采用环咽肌切开术㊁咽食管球囊扩张等[77]㊂严重I L D患者可选择肺移植作为最终治疗策略㊂在专业人员指导下有针对地进行康复锻炼对防止肌肉萎缩和关节挛缩可能有一定的作用[78]㊂终末期患者必要时采取辅助装置,如:助行器㊁轮椅等㊂3小结I I M是一类临床高度异质性的罕见疾病,随着对发病机制的不断研究及M S A s的发现,该类疾病的分类方案及治疗策略可能会更为详细和规范,并增加新的治疗靶点㊂由于I I M累及多个系统,需要多学科共同增加对其的认识,并进行联合治疗㊂参考文献:[1] H o o g e n d i j k J E,A m a t oA A,L e c k y B R,e t a l.119t hE NM Ci n t e r n a t i o n a l w o r k s h o p:T r i a l d e s i g n i n a d u l t i d i o p a t h i ci n f l a mm a t o r y m y o p a t h i e s,w i t h t h e e x c e p t i o n o f i n c l u s i o n b o d ym y o s i t i s,10-12O c t o b e r2003,N a a r d e n,t h eN e t h e r l a n d s[J].N e u r o m u s c u lD i s o r d,2004,14(5):337-345.[2]S e l v a-O'c a l l a g h a nA,P i n a l-F e r n a n d e z I,T r a l l e r o-A r a g uásE,e ta l.C l a s s if i c a t i o na n d m a n ag e m e n to fa d u l ti n f l a mm a t o r ym y o p a t h i e s[J].L a n c e tN e u r o l,2018,17(9):816-828. 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特发性炎性肌病
特发性炎性肌病•诊疗规范特发性炎性肌病（idiopathic inflammatory myopathies，IIMs）是一组以累及皮肤和四肢骨骼肌为主要特征的自身免疫病。
IIMs的临床表现多种多样，异质性强。
随着对肌炎特异性抗体与肌肉病理的认识，IIMs的分类与诊疗取得了显著进展，但我国对其规范诊疗尚欠缺。
本文制定了特发性炎性肌病诊疗规范，旨在规范炎性肌病的诊断、临床分型与治疗。
IIMs的临床表现多种多样，异质性强，可将其分为：（1）皮肌炎、(2) 抗合成酶综合征、(3)免疫介导坏死性肌病、(4)多发性肌炎及(5)散发型包涵体肌炎等不同的亚型。
临床上以前三种亚型最为常见。
皮肌炎皮肌炎(dermatomyositis, DM)是IIMs最常见的一类亚型。
我国DM的发病率尚无准确的数据，各年龄段均可发病，女性相对多见。
一、临床表现DM常呈亚急性起病，在数周至数月内出现皮疹及四肢近端肌无力，少数患者可急性发病。
患者常伴有全身性表现，如发热、乏力、厌食及体重下降等。
（一）皮肤及骨骼肌受累的表现DM的皮肤受累表现多种多样。
常见的皮肤症状包括：1.Gottron疹：这是DM特征性的皮肤表现，表现为关节伸面，特别是掌指关节、指间关节或肘关节伸面的红色或紫红色斑丘疹，边缘不整，或融合成片，常伴有皮肤萎缩、毛细血管扩张和色素沉着或减退，偶有皮肤破溃（主要见于抗MDA5阳性患者）。
此类皮损亦可出现在膝关节伸面及内踝等处，表面常覆有鳞屑或有局部肿胀。
2.向阳性皮疹(heliotrope rash): 这是DM另一特征性的皮肤损害，表现为上眼睑或眶周的水肿性紫红色皮疹，可为单侧或双侧，光照加重。
3.甲周病变：甲根皱襞处可见毛细血管扩张性红斑或瘀点，伴有甲皱及甲床有不规则增厚。
4. “技工手”：表现为手指的掌面和侧面皮肤过多角化、裂纹及粗糙，类似于长期从事手工作业的技术工人手，故名“技工手”。
还可出现足跟部的表皮增厚、粗糙和过度角化，又称为“技工足”。
特发性炎性肌病诊治进展
【通讯作者简介】杨南萍(19552),女,重庆人,教授,硕士生导师,四川省风湿病专委会主任委员,从事风湿免疫性疾病临床及研究工作。
特发性炎性肌病诊治进展杨 闵,杨南萍(四川大学华西医院风湿免疫科,四川成都610041)【摘要】 特发性炎性肌病(II M )是一组以横纹肌非化脓性炎症为特征的结缔组织疾病,临床表现及治疗反应异质性强,本文重点介绍II M 的诊治现状。
【关键词】 特发性炎性肌病;诊断;治疗【中图分类号】R59312 【文献标识码】A 【文章编号】167226170(2007)0320012203Progress i n the d i a gnosis and trea t m en t of i d i opa th i c i n fl amma tory m yopa thy YAN G M in,YAN G N an 2ping (D epa rt m en t of R heum a tology and I mm unology,W est C h ina H ospita l of S ichuan U n iversity,C hengdu610041,C h ina )【Abstract 】 I di opathic infla mmat ory myopathy (II M )is a collecti on of connective tissue diseases characterized by non 2suppurative infla mmati on of striated muscle 1Clinicalmanifestati ons and treat m ent res ponse are diverse 1This revie w highlights our understanding of these dis orders,their clinical as pects,diagnosis and treat m ent 1【Key words 】 I di opathic inflammat ory myopathy;D iagnosis;Treat m ent 特发性炎性肌病(idi opathic infla mmat ory myopa 2thies,II M )是以横纹肌非化脓性炎症为特征的一类结缔组织疾病,分为多发性肌炎(poly myos otis,P M )、皮肌炎(der mat omyositis,DM )、儿童皮肌炎或多发性肌炎(ju 2vennile der mat o myositis/poly myositis )、皮肌炎合并恶性肿瘤(der mat o myositis with malignancy )以及包涵体肌炎(inclusi on body myositis,I B M )5种类型,临床上以P M 和DM 最常见。
特发性炎症性肌病的诊断治疗新概念
Ｐ Ｍ患者肌细胞的损伤主要是通过 自身抗原驱动的 Ｔ 细胞介导的细胞毒作用所致。典型的 Ｐ Ｍ肌肉病
理 活组 织 检查 （ 检 ） 可 见大 量的 Ｃ ８ 活 Ｄ Ｔ细 胞 浸
润 ，而且肌细胞可表达 Ｍ ＣＩ Ｈ —类分 子，有学者将 这种损伤称 为 “ Ｈ — Ｃ ８ Ｍ Ｃ Ｉ Ｄ Ｔ复合 物”损伤 。 ／ Ｊ 在Ｄ Ｍ的发病过程 中，补体介导 的微血管病变 是 Ｄ 的主要 特征 。补 体 系统 的 活 化 及在 血 管 内皮 的 Ｍ 沉积 ，导致肌纤维内毛细血管床的减少和肌纤维缺 血。浸润的淋 巴细胞主 要 为 Ｃ ４ Ｄ Ｔ细 胞和 Ｂ细
的不足 ，主要体现在以下几个方面。第一 ，Ｂ Ｐ标 ／
准 中 ，Ｐ Ｍ和 Ｄ 的病 理 学 无 特 异性 ，而 近年 的 研 Ｍ 究则 表 明 Ｐ 和 Ｄ 的免 疫病 理 有明 显 的不 同 【３。 Ｍ Ｍ － ｊ ２ Ｉ
胞浸 润 为 特 征 ，包 括 多 发 性 肌 炎 （ ｏ ｍ ｏｉ ， ｐｌ ｙｓｉ ｙ ｔ ｓ
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新医学 ２０ ０ ８年 ２月 第 ３ ９卷 第 ２期
特 发 性 炎 症 性 肌 病 的 诊 断 治 疗 新 概 念
卫 生 部 中 日友 好 医 院风 湿 免 疫 科 （ ００ ９ 王 国 春 １０ ２ ）
［ 关键词 ］ 特发性 炎症性肌病
胞 ，主要 分布在 血 管周 围或 肌束 周围 ，而肌 内膜 的点
近年 的研究 表明 ，Ｐ 主 要见 于 成 年 人 ，少 见 Ｍ
于儿童 ，对儿童 Ｐ 的诊 断应 慎重。Ｐ Ｍ Ｍ最常见的 表现是亚急性发作的四肢近端肌痛 、无力 ，病史常 为数周至数月 ，可伴有内脏受累 ，同时血清肌酸激
酶水平 明 显 增 高 。急 性 发 作 或 缓 慢 出 现 （ 史 长 病 达数年 ） 的 Ｐ Ｍ少见 ，对 于经 各种 方法 治 疗均 无 效
诊疗荟萃特发性炎性肌病分类及诊断标准的变迁
诊疗荟萃特发性炎性肌病分类及诊断标准的变迁特发性炎性肌病(IIMs)是一组异质性的自身炎症性肌病, 其共同特征是慢性肌肉炎症、皮疹、内脏器官损伤。
该组疾病不包括已明确病原体的感染性肌病, 还需排除肌营养不良、代谢性肌病、已明确诊断的结缔组织疾病相伴随的肌肉炎症等。
IIMs主要包括以下5种临床亚型: 皮肌炎(DM)、多发性肌炎(PM)、包涵体肌炎(IBM)、重叠性肌炎和免疫介导的坏死性肌病(IMNM)。
成人患者中以DM、PM和IBM多见, 幼年型皮肌炎(JDM)是青少年特发性炎性肌病(JIIMs)患儿中最常见的临床亚型, 约占JIIMs患儿人群85%。
1975年发布的Bohan和Peter 标准(简称B/P标准)已被广泛用于PM和DM的定义及诊断。
数十年来, IIMs的分类及诊断标准不断变化更新, 尤其近年来, 肌炎特异性自身抗体(MSAs)及肌炎相关性自身抗体(MAAs)的发现大大促进了临床血清学的发展, 对IIMs病理形态特征的深入认识也更新了相应的组织病理学标准。
2017年, 欧洲抗风湿病联盟(EULAR)和美国风湿病学会(ACR)联合提出新的IIMs分类标准并进行验证。
文章回顾并评估自1975年B/P标准以来IIMs分类及诊断标准的变迁, 重点介绍2017~2018年的最新研究进展。
IIMs分类及诊断标准历史回顾11975年Bohan和Peter标准1975年, 美国学者AnthonyBohan和JamesB.Peter发表了第一个肌病的分类和诊断标准, 为IIMs的早期识别及诊断奠定了基础。
该标准内容包括四肢近端肌无力、经典皮疹、血清肌酶谱升高、肌电图和组织病理学特异性表现5个方面, 将IIMs分为5个亚组: DM、PM、DM/PM合并肿瘤、儿童DM/PM、DM伴器官结缔组织病(重叠综合征)。
DM和PM首次通过经典的DM皮疹进行区分, 并提出了每个亚型“确诊”、“拟诊”和“可疑”诊断的说明, 也提供了相应的排除标准。
特发性炎性肌病自身抗体及其临床相关性的研究进展
特发性炎性肌病自身抗体及其临床相关性的研究进展张梦阳;王吉波【摘要】Idiopathic inflammatory myopathy (IIM) is a group of systemic autoimmune diseases characterized by symmetry weakness of proximal skeletal muscle, mainly including polymyositis, dermatomyositis, immune-mediated necrotic myopathy, inclusion body myositis and juvenile idiopathic myositis, which have both common clinical manifestations and specific phenotypes. Patients with IIM may have multiple autoantibodies, divided into two major categories: myositis-specific autoantibodies and myositis-associated autoantibodies, which are often associated with unique clinical phenotypes. With these autoantibodies, clinicians can diagnose, classify, assess, predict the prognosis of the disease, and choose a more individualized treatment plan.%特发性炎性肌病(IIM)是一组以近端骨骼肌对称性无力为主要临床表现的系统性自身免疫性疾病,主要包括多发性肌炎、皮肌炎、免疫介导坏死性肌病、包涵体肌炎和幼年特发性肌炎等亚型,具有共同的临床表现和各自的特殊表型.IIM患者有多种自身抗体,可分为肌炎特异性自身抗体和肌炎相关性自身抗体两大类,常与独特的临床表型相关,借助自身抗体可对IIM进行诊断、分型、评估病情、判断预后,并指导临床医师选择更为个体化的治疗方案.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2019(025)005【总页数】6页(P877-882)【关键词】特发性炎性肌病;自身抗体;皮肌炎;间质性肺病【作者】张梦阳;王吉波【作者单位】青岛大学附属医院风湿免疫科, 山东青岛 266000;青岛大学附属医院风湿免疫科, 山东青岛 266000【正文语种】中文【中图分类】R593.26特发性炎性肌病(idiopathic inflammatory myositis，IIM)为一组由免疫介导的异质性炎症性肌病，近年来研究发现，IIM的一些自身抗体与其特殊临床表型有一定相关性[1]。
炎症性肌病诊治进展-精品医学课件
Tjarnlund et al, Ann Rheum Dis 2013 Vol 72, suppl 3, p60 http://www.imm.ki.se/ biostatistics/calculators/iim/
EULAR/ACR 分类标准
发病年龄 肌肉症状
皮疹 肌肉外表现 实验室检查
神经系统
线粒体肌病
IIM
发育迟缓，癫痫，耳聋，痴呆，无 早发卒中，外周神经病变
心脏 呼吸系统 消化系统
心肌病，传导阻滞 无
心肌炎/心包炎， 传导阻滞 间质性肺病
吞咽困难，呕吐，慢性腹泻， 食管运动障碍， 肝衰竭，脂肪肝
肾脏 眼
范可尼综合征，肾病综合征 无
眼睑下垂，眼外肌麻痹，视网 无 膜色素变性，视神经萎缩
间质性肺病 (ILD)
• 发病率 • 成人 17% - 65%；儿童 8% - 13%
• 危险因素 • 遗传背景 • 症状（技工手，关节痛） • 相关抗体（anti-ARS，anti-MDA5）
• 影像学表现
• 常见：条索影，磨玻璃改变，网格影，实变 • 少见：蜂窝肺，牵拉性支气管扩张，胸膜下
间质增厚
消化系统表现
• 吞咽苦难
• 咽部及食管肌肉受累 • 发生率：32 -84%
• 胃肠道血管炎（JDM） • 与其他胃肠道疾病相关的肌炎
• IBD：UC，CD • HBV感染诱发肌炎 • HCV干扰素治疗
Ebert, E. C. Alimentary pharmacology & therapeutics31.3 (2010): 359-365.
肌肉活检
• 0-17岁；18-39岁；40岁以上 • 对称性，通常为进行性，上肢肌无力 • 对称性，通常为进行性，下肢肌无力 • 颈屈肌无力相对颈伸肌无力更严重 • 下肢近端肌肉无力较远端更严重 • 眼眶紫红色水肿斑 • Gottron丘疹 • Gottron征（斑疹） • 吞咽困难或食管运动障碍 • 抗Jo-1抗体阳性 • CK, LDH, ALT, AST之一升高 • 肌内膜周边单核细胞浸润，未侵犯肌纤维 • 肌纤维周围和/或血管周围单核细胞浸润 • 肌束周围肌萎缩 • 镶边空泡
免疫介导坏死性肌病的诊治进展
沈阳医学院学报Journal of Shenyang Medical College第23卷第3期2021年5月•291••综述•免疫介导坏死性肌病的诊治进展宣丹，徐亮(皖南医学院第一附属医院风湿免疫科，安徽芜湖241000)［摘要］免疫介导坏死性肌病(IMNM)是特发性炎性肌病的一种独特形式，病理特征是肌肉明显的坏死和再生，肌内巨噬细胞增多，血管或束周淋巴细胞浸润不明显。
由于该疾病的异质性、稀缺性，分类诊断标准的不断变迁。
同时IMNM仍缺乏特定的组织病理学特征，以及可能没有统一的临床分类诊断标准。
临床医师还未能充分认识这个疾病，本文将对IMNM从流行病学、临床特征、病因、诊断、治疗及预后方面进行综述。
［关键词］免疫；坏死性肌病；免疫介导坏死性肌病［中图分类号］R593.2［文献标识码］A［文章编号］1008-2344(2021)03-0291-06doi：10.16753/ki.1008-2344.2021.03.027Progress in diagnosis and treatment of immune-mediated necrotizing myopathyXUAN Dan，XU Liang(Department of Rheumatology and Immunology,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu241001,China)［Abstract］Immune-m ediated necrotizing myopathy(IMNM)is a newly identified subgroup of idiopathic inflammatory myopathy, characterized by necrosis and regeneration of muscle fibers,increased intramuscular macrophages,and sparse inflammatory infiltrates.Due to the heterogeneity and scarcity of IMNM，the classification and diagnosis standards are constantly changing.And due to the lack of specific histopathological characteristics and unified classification and diagnosis standards，clinicians have not fully understood IMNM.This article reviews the epidemiology，clinical characteristics，etiology，diagnosis，treatment and prognosis of IMNM.［Key words］immunity；necrotizing myopathy；immune mediated necrotizing myopathy特发性炎性肌病(diopathic inflammatory myopathy,IIM)的研究取得了显著进展，归功于新的自身抗体的发现及遗传技术和影像方法的可获得性。
特发性炎性肌病的诊断与治疗
•全科医学讲堂•特发性炎性肌病的诊断与治疗张玉慧、宋为民\李志军21.亳州市人民医院风湿免疫科，安徽毫州236800:2.蚌埠医学院第一附属医院风湿免疫科，安徽蚌埠233004特发性炎性肌病（idiopathic inflam m atory myopathy,IIM)是一组以横纹肌和皮肤慢性炎症为特征的异 质性自身免疫性疾病，常常伴有皮肤、肺和关节病变引 起的肌外表现。
相关国际组织将IIM分为5种主要类 型：皮肌炎（》16111«1〇1«)^1丨8,01\1)、多发性肌炎（简称多 肌炎，polymyositis,PM)、免疫介导坏死性肌病（丨〇1-mune-mediated necrotising myopathy,IMNM)、散发性包 涵体肌炎（sporadic inclusion-body myositis,sIBM)和重 叠性肌炎（包括抗合成酶综(lr〇nie,ASS)。
IIM可以发生在任何年龄，DM有2个发 病高峰，5 ~ 15岁和45 ~65岁，PM平均起病年龄50 ~ 60岁。
1病因与发病机制IIM的病因及发病机制并未完全阐明，普遍认为 易感基因、环境、免疫和非免疫等因素均参与了 IIM的发病。
病毒感染和紫外线照射可能是疾病诱因，他汀 类降脂药、D-青霉胺、羟基脲等药物会导致类似肌炎的 临床和病理表现。
恶性肿瘤如各种实体恶性肿瘤和非 霍奇金淋巴瘤是肌炎发生的危险因素，恶性肿瘤相关 肌炎可能是一种副肿瘤综合征表现。
2诊断与鉴别诊断2. 1临床表现2.1.1全身表现包括发热、体重减轻、周身乏力等。
2.1.2皮肤DM特征性皮肤表现包括上眼睑或眶 周水肿性蓝紫色斑疹（向阳疹），掌指关节、指间关节、膝关节、肘关节等关节伸面紫红色斑疹（Gotten征），关节伸面可触及的紫红色斑丘疹（Gottron疹），可伴瘙 痒，阳光暴露后皮瘆可能加重。
Gottron疹或Gottron征 与系统性红斑狼疮不同的是，皮疹位于关节周围，一般 不累及关节间指骨皮肤。
特发性炎性肌病诊断发展历程
特发性炎性肌病诊断发展历程张巍【摘要】特发性炎性肌病是一组具有临床异质性的自身免疫性疾病,主要表现为肌肉炎症性改变、血清肌酸激酶水平升高、间质性肺病及其他多器官损害.皮肌炎、多发性肌炎和包涵体肌炎是特发性炎性肌病的经典类型.随着病理学“坏死性肌病”概念的提出,逐渐将其视为独立疾病实体.2004年,免疫性坏死性肌病成为特发性炎性肌病的亚型,其临床表现、免疫学标志物、影像学和肌肉病理学均有别于其他类型特发性炎性肌病,但这一分类尚未被大家所熟知.本文将围绕特发性炎性肌病诊断发展历程进行综述,重点介绍免疫性坏死性肌病这一新亚型.【期刊名称】《中国现代神经疾病杂志》【年(卷),期】2016(016)010【总页数】5页(P651-655)【关键词】肌炎;综述【作者】张巍【作者单位】100034 北京大学第一医院神经内科【正文语种】中文特发性炎性肌病（IIM）是一组具有临床异质性的自身免疫性疾病，主要表现为近端肌无力、血清肌酸激酶（CK）水平升高和肌电图呈现活动性肌病改变，尤以间质性肺病为代表的多系统损害、关节病变和肿瘤风险增加常见。
在概念和分类上，皮肌炎（DM）、多发性肌炎（PM）和散发性包涵体肌炎（sIBM）等传统特发性炎性肌病类型已获公认［1⁃2］。
2004年，欧洲神经肌肉病中心（ENMC）发布特发性炎性肌病诊断标准［3］，在分类中加入免疫性坏死性肌病（NAM）［亦称为免疫介导的坏死性肌病（IMNM）］，此后，这一特发性炎性肌病的新亚型逐渐受到关注。
2015年，Dalakas［4］进一步将特发性炎性肌病分为皮肌炎、多发性肌炎、散发性包涵体肌炎、免疫性坏死性肌病和重叠性肌炎共5种类型。
与特发性炎性肌病的诊断发展历程相对应，2004年欧洲神经肌肉病中心的诊断标准不仅包括主要组织相容性复合物⁃1（MHC⁃1）和膜攻击复合物（MAC）两种免疫组织化学指标，还包括骨骼肌MRI和肌炎相关生物学标志物［3⁃6］。
本文综述特发性炎性肌病在诊断与临床分型方面的发展历程，重点介绍免疫性坏死性肌病及其肌炎相关生物学标志物、骨骼肌免疫表型和MRI等技术的应用，以利于临床明确诊断特发性炎性肌病。
特发性炎性肌病诊治进展
特发性炎性肌病诊治进展
杨闵;杨南萍
【期刊名称】《实用医院临床杂志》
【年(卷),期】2007(004)003
【摘要】特发性炎性肌病(IIM)是一组以横纹肌非化脓性炎症为特征的结缔组织疾病,临床表现及治疗反应异质性强,本文重点介绍IIM的诊治现状.
【总页数】3页(P12-14)
【作者】杨闵;杨南萍
【作者单位】四川大学华西医院风湿免疫科,四川,成都,610041;四川大学华西医院风湿免疫科,四川,成都,610041
【正文语种】中文
【中图分类】R593.2
【相关文献】
1.特发性炎性肌病合并间质性肺病相关生物学标志物的研究进展 [J], 柏智倩;陈余雪
2.特发性炎性肌病自身抗体及其临床相关性的研究进展 [J], 张梦阳;王吉波
3.特发性炎性肌病影像学研究进展 [J], 余玮怡;潘速跃;蒋海山;朱晔丽;袁超;郑卉;吴元魁;任道坤;王建平;张禄飞;何烨
4.Janus蛋白酪氨酸激酶/信号转导和转录活化因子信号通路与特发性炎性肌病关系的研究进展 [J], 刘婷;傅自力
5.特发性炎性肌病的临床研究进展 [J], 孙瑜;宋学琴
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特发性炎性肌病治疗进展
特发性炎性肌病治疗进展郑晓晓;卢昕【期刊名称】《中日友好医院学报》【年(卷),期】2017(031)001【总页数】4页(P40-43)【作者】郑晓晓;卢昕【作者单位】中日友好医院风湿免疫科,北京100029;中日友好医院风湿免疫科,北京100029【正文语种】中文【中图分类】R593.26特发性炎性肌病（idiopathic inflammatory myopathies，IIM）是一组病因不明，以全身骨骼肌炎症病变为特征的自身免疫性疾病，主要临床类型包括多发性肌炎（polymyositis，PM）、皮肌炎（dermatomyositis，DM）、免疫介导性坏死性肌病（immune mediated necrotizing myopathies，IMNM）、幼年型皮肌炎（juvenile dermatomyositis，JDM）和散发的包涵体肌炎（sporatic inclusion body myositis，sIBM）。
IIM的临床表现有对称性四肢近端肌痛、肌无力，DM特征性皮疹，除皮肤和骨骼肌损害外，也可累及内脏，最常见的是间质性肺病（interstitial lung disease，ILD）和食道受累引起的吞咽困难。
IIM无特效的治疗，临床上主要应用糖皮质激素和免疫抑制剂来治疗该病，但多数治疗是经验性的，缺少严格的对照研究证实其疗效，而部分难治性病例目前常规的药物疗效差，疾病进展快，患者最终丧失肌肉功能致残，甚至致死。
近年来随着对该病研究的深入以及新型药物在自身免疫性疾病中的应用，一些新开展的药物临床试验，尤其是生物制剂在IIM中的治疗价值有了新的进展，本文将近年来IIM治疗的研究进展进行综述。
1.1 糖皮质激素糖皮质激素是治疗IIM的首选用药，成人IIM治疗的起始剂量一般为0.75~1mg/kg/d，通常1个月内临床症状可以得到改善。
对于肌肉病变严重或伴其他严重内脏受累的患者，可初始予甲基强的松龙冲击疗法，常用剂量为500~ 1000mg/d，静脉点滴，连用3d，后改为口服激素。
特发性炎症性肌病自身抗体的研究进展
特发性炎症性肌病自身抗体的研究进展
朱惠;朱蓉
【期刊名称】《医学综述》
【年(卷),期】2014(020)008
【摘要】多发性肌炎(PM)和皮肌炎是自身免疫性疾病,以对称性四肢近端肌无力为特征性表现,皮肌炎除了肌肉受累,还有特征性的皮肤受累表现.近年研究发现,PM和皮肌炎患者体内存在多种自身抗体,包括肌炎特异性自身抗体和肌炎相关性自身抗体,并发现多种新型的自身抗体与疾病的表现有密切联系,临床上通过对这些自身抗体的检测可帮助诊断疾病及判断预后.
【总页数】4页(P1379-1382)
【作者】朱惠;朱蓉
【作者单位】兰州大学第二医院风湿科,兰州 730000;兰州大学第二医院风湿科,兰州 730000
【正文语种】中文
【中图分类】R593.26
【相关文献】
1.特发性炎性肌病自身抗体及其临床相关性的研究进展 [J], 张梦阳;王吉波
2.特发性炎症性肌病患者运动康复训练研究进展 [J], 刘苑菲;张欢
3.心脏磁共振评估特发性炎症性肌病患者心脏受累的研究进展 [J], 张宁;王嫱
4.超声心动图评估特发性炎症性肌病亚临床心脏损伤的研究进展 [J], 张月;周蕾
5.特发性炎症性肌病患者运动康复训练研究进展 [J], 刘苑菲;张欢
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Myositis Autoantibody Subsets
Anti-Synthetases
PL-7
PL-12 EJ
Jo-1
Mi-2
信号识别颗粒 蛋白抗体
PM/NM
抗3羟3甲基辅酶还 原酶蛋白抗体
SRP
HMGCR
TIF-1γ
MDA-5
PM-Scl
Overlap
抗小泛素变构激活酶
SAE
ADM
MJ DM
难
▪ 颈屈肌：平卧抬头困难 ▪ 喉部：发音困难，声哑 ▪ 咽、食管上端横纹肌受累：吞咽困难，饮水呛咳 ▪ 食管下段和小肠蠕动减弱与扩张： 反酸、食道炎、
咽下困难、上腹胀痛和吸收障碍
▪ 胸腔肌和膈肌受累: 呼吸表浅、呼吸困难，急性呼吸 功能不全
临 床 表 现（3）
❖ 呼吸系统受累 ▪ 约30%患者有肺间质改变
征），局灶结节性肌炎等（见于结节病等）
特发性炎性肌病流行病学
❖ 炎性肌病可见于任何年龄 ❖ 国外报道发病率为0.5-8.4/10万人，我国尚无确切
流行病学资料 ❖ 发病的年龄分布呈双峰型，10-15岁形成一个小峰，
45-60岁形成一个大峰 ❖ 青春期及年青人发病相对较少 ❖ 总的男女发病率之比为1:2.5，与结缔组织病相伴
Gottron’s pacules
Gottron’s sign
❖ Mechanic‘s hands （技工手）：指垫皮肤角化、增厚、教裂。手 掌、足底、躯干和四肢也可有角化过度伴毛囊角化;手指的掌面和 侧面出现污秽、暗黑色的横条纹。因与手工劳动者的手部改变类似， 故名“技工手”
临 床 表 现（2）
特发性炎症性肌病诊治进展
特发性炎症性肌病的分类
❖特发性炎症性肌病（idiopathic inflammatory myositis, IIM）是一组病因不甚明确的炎症性横纹 肌病，其特点是髋周、肩周、颈、咽部肌群进行性 无力
❖ 传统分类本组病共包括：
①原发性多发性肌炎（PM） ②原发性皮肌炎（DM） ③恶性肿瘤相关DM或PM ④儿童期DM或PM ⑤其他结缔组织病伴发的PM或DM ⑥包涵体肌炎 ⑦其他肌炎，如嗜酸粒细胞性肌炎（见于嗜酸粒细胞增高综合
❖ 肌炎表现
主要侵犯四肢近端横纹肌，出现四肢肌无力，伴肌 群疼痛和压痛
以对称性四肢近端肌无力为特征 肩胛带、骨盆带肌最常见 其次为颈肌、咽喉肌，呼吸肌受累少见 面肌及眼轮匝肌受累罕见 约50％的患者可伴肌痛、肌压痛或运动痛
▪ 肩带肌及上肢近端肌：上肢平举、上举困难 ▪ 骨盆带肌及大腿肌： 抬腿困难，坐下或蹲下起立困
时男女比例可高达1:10 ❖ 儿童或肌炎伴恶性肿瘤时，男女发病比例接近1:1
特发性炎性肌病的病因
❖ 遗传因素 ▪ HLA-DR3阳性者患炎症性肌病风险较高 ▪ HLA-DR52与抗Jo-1抗体阳性有关 ▪ HLA-DR、DR6和DQ可能与包涵体肌炎关系密切 ▪ IIM可能还与TNF-α、IL-1、TNF受体-1以补体C4、C2相 关基因有一定关联性
U1RNP
Ku
19
有关自身抗体检查
❖ 肌炎特异性抗体自身抗体(myositis—specific autoantibodies，MSAs)
▪ 抗氨基酰tRNA合成酶(aminoacyl—tRNA synthetase， ARS)抗体
• 目前发现的抗ARS抗体有针对组氨酸(Jo—1)、苏氨酸、丙氨酸、 氨基乙酰等氨酰基合成酶的抗体10余种，其中抗Jo-1抗体最常见 也最具临床意义
• 抗Jo一1抗体在PM／DM中阳性率为10％-30％
▪ 抗ARS抗体阳性的患者常有发热、肺间质病变、关节炎、 雷诺现象和“技工手”等临床表现而被称为“抗合成酶 综合征(antisynthetase syndrome，ASS)”
▪ 部分ASS并不会出现上述所有症状，也有的ASS可以无 肌炎的表现
▪ 抗信号识别颗粒(signal recognition particle，SRP)抗体
• 间质性肺炎、肺纤维化、胸膜炎、吸入性肺炎等 • 严重者可有急进型肺泡炎
– 临床表现为发热、干咳、呼吸困难、发绀等
▪ X线检查
• 在急性期可见毛玻璃状、颗粒状、结节状及网状阴影 • 在晚期肺纤维化X线检查可见蜂窝状或轮状阴影
肺部受累是常见死亡原因之一，是影响PM/DM预后的重 要原因之一
一般实验室检查
• 抗SRP抗体主要见于PM，阳性率约为4％-5％
• 以往认为抗SRP抗体阳性者常在秋冬季发病，表现为急性发作的严重 肌炎，且常伴有心脏受累；无肺间质病变和关节炎；对激素及免疫抑 制剂治疗反应差，预后较差
❖ 血清肌酶升高
▪ CK、AST、LDH、ALT、醛缩酶
❖ 肌电图
▪ 呈肌源性改变
❖ 其他
▪ 24小时尿肌酸增加 ▪ 抗Jo-1抗体、抗Mi-2抗体（+）等
关于肌酸激酶（CK）检测
❖ CK是肌肉炎性损伤的标志酶，最敏感，可用于诊断、疗效监测及预后的评价 指标
❖ 对CK评价需注意以下几点 （1）血清CK水平可不增高: ①血清中存在CK抑制物； ②疾病晚期肌肉严重萎缩； ③少数早期病人。 （2）CK改变非PM／DM所特有，其他肌损伤、肌肉病变也可出现：剧烈运 动、癫痫发作、低氧、钝挫伤、心肌梗死、假性肥大性肌营养不良、甲状 腺功能低下、肿瘤等； （3）CK活性受药物的影响：酒精、降脂药、青霉胺等； （4）糖皮质激素本身可以使CK水平降低，糖皮质激素治疗后肌酸酶常可明 显下降，但不一定出现肌力改善。
▪ 细胞免疫异常-PM ▪ 体液免疫异常-DM
临 床 表 现（1）
❖ 皮肤表现
▪ 双上睑水肿性紫红斑：
具有特征性；上胸V字形区红斑
▪ GottronБайду номын сангаас疹：
手指关节、肘关节和膝关节的伸侧紫红色斑疹、 斑片、斑丘疹和丘疹，表面覆有粘着性鳞屑
▪ 皮肤异色病样改变：
同一部位同时存在色素沉着、减退或脱失、毛细 血管扩张等
❖ 感染 ▪ 病毒（柯萨奇、EB）、弓形虫等
❖ 免疫异常 ▪ Jo-1、Mi-2抗体等与IIM有关 ▪ PM/DM常伴发其他自身免疫病
❖ 肿瘤 ▪ 皮肌炎患者常合并恶性肿瘤， 肿瘤有效治疗后，皮肌炎 可缓解
特发性炎性肌病的发病机制
❖ 目前认为，IIM发病可能是机体在多种因 素的作用下出现细胞免疫功能和/或体液免 疫功能异常所致