特发性炎症性肌病

第七章特发性炎症性肌病特发性炎症性肌病(idiopathic inflammatory myositis，IIM)是一组病因未明的以四肢近端肌无力为主的骨骼肌非化脓性炎症性疾病。

目前将其分为七类：①多发性肌炎(polymyositis，PM)；②皮肌炎(dermatomyositis，DM);③儿童皮肌炎(juvenile dermatomyositis)；④恶性肿瘤相关性PM或DM；⑤其他结缔组织病伴发PM或DM；⑥包涵体肌炎(inclusion body myositis，IBM)；⑦无肌病性皮肌炎(amyopathic dermatomyositis)。

发病率大约在0.5/10万～8.4/10万人口，其发病年龄有两个高峰，即10～15岁和45～60岁。

其中肿瘤相关性肌炎与包涵体肌炎常发生于50岁以后。

除包涵体肌炎外，女性患病率为男性的两倍，而包涵体肌炎则男性为女性的两倍。

成人PM与DM约占特发性炎症性肌病的70％左右。

【病因】本病病因未明，目前多认为是在某些遗传易感个体中，感染与非感染环境因素所诱发，由免疫介导的一组疾病。

(一)遗传因素对HLA的研究发现，具有HLA-DR3的人患炎症性肌病的风险高，抗J0-1抗体阳性的患者均有HLA-DR52，包涵体肌炎可能与HLA-DR、DR6和DQl关系更密切。

(二)病毒感染动物模型发现病毒在特发性炎症性肌病中的作用。

给新生的瑞士鼠注射柯萨奇病毒B1或给成熟的BALB/C鼠注射心肌炎病毒221A，可产生剂量依赖的PM 模型。

患者在感染了细小核糖核酸病毒后，可逐渐发生慢性肌炎。

(三)免疫异常本组疾病常可检测到高水平的自身抗体，如肌炎特异性抗体(myositis specific anti-body，MSA)，其中抗J0-1抗体最常见；PM/DM常伴发其他自身免疫病，如桥本甲状腺炎、突眼性甲状腺肿、重症肌无力、1型糖尿病、原发性胆汁性肝硬化、系统性红斑狼疮、系统性硬化病等。

【病理学】特发性炎症性肌病的病理特点为肌纤维肿胀，横纹消失，肌浆透明化，肌纤维膜细胞核增多，肌组织内炎症细胞浸润，以淋巴细胞为主，巨噬细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞和中性粒细胞也可出现。

PM/DM免疫病理不同，细胞免疫在PM的发病中起主要作用，典型的浸润细胞为CD8+T细胞，常聚集于肌纤维周围的肌内膜区；体液免疫在DM发病中起更大作用，主要为B细胞和CD4+T细胞浸润肌束膜、肌外膜和血管周围，肌束周围的萎缩更常见于DM。

皮肤病理改变无显著特异性，主要表现为表皮轻度棘层增厚或萎缩，基底细胞液化变性。

【临床表现】特发性炎症性肌病的主要临床表现是对称性四肢近端肌无力。

全身症状可有发热、关节痛、乏力、体重减轻。

肌力判定有助于对肌肉受损的程度、范围作出估算，从肌力的变化可以得知肌炎的活动度和所用药物的疗效。

肌力分为六级：①0级：完全瘫痪；②1级：肌肉能轻微收缩，不能产生动作；③2级：肢体能做平面移动，不能克服重力而抬起；④3级：肢体能抬离床面，不能抵抗阻力；⑤4级：能抵抗部分阻力；⑥5级：肌力正常。

(一)多发性肌炎本病可发生于任何年龄，以女性受累多见，男女之比约为1:2。

常隐袭起病，病情于数周、数月甚至数年发展至高峰。

常伴关节痛、晨僵、畏食、体重减轻和发热等全身症状。

近端肢体肌无力为其主要临床表现，有些患者伴有自发性肌痛与肌肉压痛。

骨盆带肌受累时出现髋周及大腿无力，难以蹲下或起立，肩胛带肌群受累时双臂难以上举，半数发生颈部肌肉无力，1/4可见吞咽困难，四肢远端肌群受累者少见，眼肌及面部肌肉几乎不受影响。

可出现肺脏受累如间质性肺炎、肺纤维化、吸人性肺炎等；约30％可见心脏改变，如无症状性心电图改变，心律失常，甚至继发于心肌炎的心力衰竭。

(二)皮肌炎在PM临床表现基础上，出现典型皮疹即可诊断DM。

皮疹可出现在肌炎之前、同时或之后，皮疹与肌肉受累程度常不平行。

典型皮疹包括以上眼睑为中心的眶周水肿性紫红色斑；四肢肘、膝关节伸侧面和内踝附近、掌指关节、指间关节伸面紫红色丘疹，逐渐融合成斑片，有毛细血管扩张、色素减退，上覆细小鳞屑，称Gottron征；颈前及上胸部“V”字形红色皮疹；肩颈后皮疹(披肩征)；部分患者双手外侧掌面皮肤出现角化、裂纹，皮肤粗糙脱屑，如同技术工人的手，称“技工手”。

此外，甲根皱襞可见不规则增厚，毛细血管扩张性红斑，其上常见瘀点。

本病皮疹通常无瘙痒及疼痛，缓解期皮疹可完全消失，或遗留皮肤萎缩、色素沉着或脱失、毛细血管扩张或皮下钙化。

皮疹多为暂时性，但可反复发作。

此型约占特发性炎症性肌病的35％。

(三)恶性肿瘤相关性多发性肌炎/皮肌炎约8％PM/DM伴发恶性肿瘤，PM/DM可先于恶性肿瘤1～2年出现，也可同时或晚于肿瘤发生。

本类疾病少有各种自身抗体，预后较差。

发病年龄越高，伴发肿瘤机会越大，常见肿瘤是肺癌、卵巢癌、乳腺癌、胃肠道癌和淋巴瘤，对40岁以上PM/DM患者应注意检查潜在的恶性肿瘤。

(四)儿童皮肌炎尽管儿童DM与成人DM相似，但有其特殊性，表现为急性起病，肌肉水肿、疼痛明显，常伴血管炎、异位钙化、脂肪代谢障碍，皮疹与肌无力常同时发生。

伴血管炎者，尽管积极治疗，仍进展迅速，预后不佳。

(五)其他结缔组织病伴发的多发性肌炎/皮肌炎许多结缔组织病，特别是系统性红斑狼疮、系统性硬化病、干燥综合征、混合性结缔组织病、类风湿关节炎、系统性血管炎等常表现有肌无力症状，而出现典型PM/DM者少见。

其特点是易发生雷诺现象、肌痛、关节炎、高滴度ANA、抗U1RNP抗体阳性，组织病理学改变比单独PM/DM表现轻，对糖皮质激素治疗反应佳。

典型：PM/DM与系统性红斑狼疮、系统性硬化病或类风湿关节炎同时存在时为“重叠综合征”，病情重、预后差。

(六)包涵体肌炎包涵体肌炎多见于中老年人，起病隐袭，进展缓慢，是原因未明的特发性慢性炎症性肌病，四肢远、近端肌肉均可累及，多为无痛性，可表现为局限性、远端、非对称性肌无力，通常腱反射减弱或消失，可有心血管受累，以高血压为最常见。

20％患者出现吞咽困难，随着肌无力的加重，常伴有肌萎缩，肌电图呈神经或神经肌肉混合改变。

本病的特征性病理变化是肌细胞浆和(或)核内有嗜碱性包涵体和镶边空泡纤维，电镜下显示肌纤维内有管状细丝或淀粉样细丝包涵体。

(七)无肌病性皮肌炎约10％的DM患者，临床及活组织检查证实有DM皮肤改变，但临床及实验室检查无肌炎证据，称为无肌病性DM。

可能是疾病早期，或“只有皮肤改变阶段”，或是一种亚临床类型DM。

【辅助检查】(一)一般检查血常规可见白细胞正常或增高，血沉增快，血肌酸增高，肌酐下降，血清肌红蛋白增高，尿肌酸排泄增多。

(二)血清肌酶谱肌酸激酶(creatine kinase，CK)、醛缩酶(ALD)、天门冬酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、乳酸脱氢酶(LDH)增高，尤以CK升高最敏感。

CK可以用来判断病情的进展情况和治疗效果，但是与肌无力的严重性并不完全平行。

由于这些酶也广泛存在于肝、心脏、肾等脏器中，因此对肌炎诊断虽然敏感性高，但特异性不强，应注意鉴别。

(三)自身抗体大部分患者ANA阳性，部分患者RF阳性。

近年研究发现了一类肌炎特异性抗体(MSA)：①抗氨酰tRNA合成酶抗体(抗J0-1、EJ、PL-12、PL-7和OJ抗体)，其中检出率较高的为抗J0-1抗体，PM患者阳性率可达30％，DM患者阳性率为10％。

此类抗体阳性者常表现为肺间质病变、关节炎、“技工手”和雷诺现象，称之为“抗合成酶综合征”(anti—synthetase syndrome)。

②抗SRP抗体：抗SRP抗体阳性的患者临床表现与抗氨酰tRNA合成酶抗体阴性者相似，无皮肤症状，肺间质病变少见，关节炎与雷诺现象极少见，对激素反应不佳，5年生存率更低。

此抗体阳性虽对PM更具特异性，但敏感性很差(4％左右)。

③抗Mi-2抗体：是对DM特异的抗体，其阳性率约为21％，此抗体阳性者95％可见皮疹，但少见肺间质病变，预后较好。

(四)肌电图可早期发现肌源性病变，对肌源性和神经性损害有鉴别诊断价值。

本病约90％病例出现肌电图异常，典型肌电图呈肌源性损害：表现为低波幅，短程多相波；插入(电极)性激惹增强，表现为正锐波，自发性纤颤波；自发性、杂乱、高频放电。

(五)肌活检约2/3病例呈典型肌炎病理改变；另1/3病例肌活检呈非典型变化，甚至正常。

免疫病理学检查有利于进一步诊断。

【诊断】诊断PM/DM应具备：①四肢对称性近端肌无力；②肌酶谱升高；③肌电图示肌源性改变；④肌活检异常；⑤皮肤特征性表现。

以上5条全具备为典型DM；仅具备前4条为PM；前4条具备2条加皮疹为“很可能DM”；具备前4条中3条为“很可能PM”；前4条中1条加皮疹为“可能DM”；仅具备前4条中2条者为“可能PM'’。

在诊断前应排除肌营养不良、肉芽肿性肌炎、感染、横纹肌溶解、代谢性疾病、内分泌疾病、重症肌无力、药物和毒物诱导的肌病症状等。

【治疗】炎症性肌病的治疗应遵循个体化原则，治疗开始前应对患者的临床表现进行全面评估。

治疗用药首选糖皮质激素，对重症者可用甲泼尼龙静脉滴注，一般病例可口服泼尼松(龙)，1～2mg/(kg·d)，经治1～4周病情即可见改善，经3～6个月治疗后，缓慢减量，治疗时间要长，常需一年以上，约90 %病例病情明显改善，50%～75%患者可完全缓解，但易复发。

对糖皮质激素反应不佳者可加用甲氨蝶呤每周5～25mg，口服、肌注或静注；或加用硫唑嘌呤每日2～3mg/kg，重症患者以上两药可以联合应用；环磷酰胺有一定疗效，但远期疗效及肺间质病变者疗效不肯定。

皮肤损害者可加用羟氯喹，对危重症状可用大剂量免疫球蛋白静脉冲击治疗。

重症患者应卧床休息，但应早期进行被动运动和功能训练，随着肌炎好转，应逐渐增加运动量，以促进肌力恢复。

有心脏、肺受累者预后较差，应给以相应的治疗。

(张志毅)。