肌钙蛋白那些事
肌钙蛋白、BNP、心肌酶的解读
肌钙蛋⽩、BNP、⼼肌酶的解读对于⼼内科医⽣来说⾎清学检查⽆疑⼜是⼀项很重要的法宝。
其中重点突出的莫过于肌钙蛋⽩、BNP、⼼肌酶，所以对于其正确理解就⼜显得尤为重要，下⾯就简单说说........欢迎补充！！（今天被点名“交作业“，急急忙忙发个帖，后续再补充，有错误请指正，觉得有⽤就点赞）1、肌钙蛋⽩cTn应被看作是“⼼肌损伤的标志物”，⽽不仅仅是“AMI的标志物”，因为并不是所有的cTn升⾼都代表AMI；即使缺⾎性原因所致的cTn升⾼，也可能由⾮ACS原因所致。
（1）肌钙蛋⽩在AMI的应⽤肌钙蛋⽩对急性⼼肌梗死的诊断和危险分层有重要的临床意义，cTnTL为正常;>0.2µg/L为诊断临界值;>0.5µg/L可以诊断为急性⼼肌梗死;cTnIL为正常;>1.5µg/L为诊断临界值。
其数值越⾼，损伤范围越⼴，在急性⼼肌梗死患者，3~6⼩时开始释放，10~24⼩时达到⾼峰，恢复正常时间cTnT和cTnI分别为l0~15天和5~7天;部分肾功能不全患者亦可出现升⾼。
但是判断cTn升⾼必须结合临床表现，如典型症状（静息性或渐进性⼼绞痛）、⼼电图缺⾎性改变（ST段压⼒＞1.0mm或T波倒置）或超声⼼动图（或其它影像检查）显⽰的缺⾎证据以及冠⼼病危险因素或冠⼼病病史等提⽰ACS的预检测概率⾼，结合cTn升⾼，可提⽰ACS可能性⼤；⽽当ACS预检测概率低时，即使cTn⽔平升⾼，也不能够确定诊断ACS。
（2）cTn升⾼在各种⾮缺⾎临床情况中的应⽤，在⼼⼒衰竭、肺栓塞、慢性肾脏疾病、败⾎症、冠状动脉造影、冠状动脉搭桥等临床情况中，cTn⽔平也会升⾼，但是不⼀定是缺⾎引起的，可⽤于评估⽣存率并评价患者是否适合进⾏积极治疗，所以需要定期监测！例如：对于PCI或CABG术后的病⼈cTn升⾼会是⼼肌损伤加重或者再发梗死吗？SCAI指南因⽽根据CK-MB或cTn升⾼⽔平与临床预后的关系，定义了PCI或CABG所致的“临床相关的⼼肌梗死”，选择的诊断标准为CK-MB升⾼＞10倍或cTn升⾼＞70倍，但仍需进⼀步的临床试验来加以证实。
对于心脏肌钙蛋白和CKMB
NEJM, Volume 361:868-877, 2009.
对于早期胸痛患者:传统肌钙蛋白T,
敏10感0 性低于敏感肌钙蛋白
90
80
70
60
Siemens TnI Ultra
50
Roche TnT gen 4
• 影像学证据 • 血液检测是主要方法，最好测定肌钙蛋白，第99百分位是判断的临界值
Thygesen (2007). European Heart Journal 28, 2525
哪个是更好的生化标记物？
肌钙蛋白的敏感性与特异性显著优 于其他标志物
French J and White H Heart 2004; 90(1): 99–106.
肌钙蛋白的结构 (Troponin)
心肌纤维
•肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构。粗丝是肌球蛋白复合体；细丝由肌动蛋白，原肌球蛋 白和肌钙蛋白组成
•肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存在: •肌钙蛋白C结合Ca离子 – 存在于骨骼肌和心肌 •肌钙蛋白I是肌动蛋白抑制亚基 – 仅存在于心肌中 •肌钙蛋白T是原肌球蛋白结合亚基, 推动肌肉收缩 – 仅存在于心肌中
64%
16% 7%
13%
STE-MI NSTE-MI Unstable Angina Noncoronary chest pain
NEJM, Volume 361:868-877, 2009.
传统肌钙蛋白T的敏感和特异性低于敏 感肌钙蛋白
敏感cTnI的AUC(0.95)比传统第四代TnT (0.76 )在早期就诊者中高，且 所有Tn的AUC都在较晚就诊患者中升高(0.96 and 0.81)
血清肌钙蛋白测定的标准操作规程
血清肌钙蛋白测定的标准操作规程1．检验目的检测血清Trop-I主要是用于急性心肌梗塞等疾病的鉴别诊断，可以动态观察相关疾病的发生发展过程、疗效及预后评估。
2．方法原理采用了美国雅培公司的专利技术——微粒子酶免疫分析（MEIA），即以anti-Trop-I 包被微粒子（○M-Ab）与标本中的Trop-I形成○M-Ab-Ag复合物，当复合物被转移到纤维杯上时，微粒子就不可逆地结合到纤维杯表面的玻璃纤维上，并与加入的碱性磷酸酶标记anti-Trop-I结合，洗去未结合的游离物质，加入底物——四甲基伞形酮磷酸盐，碱性磷酸酶脱去底物的磷酸基而发出荧光，通过MEIA光路元件检测而得到定量结果。
3．性能指标MEIA定量检测Trop-I不精密度CVs为 4.3-10.1%，检出限>0.02ng/ml，灵敏度0.02ng/ml，白蛋白、a-1酸性糖蛋白、胆红素等于22种体内相关成份对Trop-I测定无干扰，携带污染率0.001%。
4．标本收集4．1标本类型：静脉血或动脉血的血清或血浆标本均可作为检测标本（抗凝剂可用肝素钠、枸橼酸钠或EDTA，抗凝剂的质量应符合化试药品要求——化学纯或分析纯，使用的比例以厂家推荐为准）；其他体液如羊水、胸水、腹水等体液可以作为检测标本，但加热灭活的血清和血库的库存血则不宜作为检测标本。
4．2标本留取：以空腹为宜，收到标本后最好立即离心留取血清或血浆（凝固血应待其充分凝固后收集血清），不能有残留的红细胞、纤维蛋白丝，明显溶血的标本不宜采纳,进行抗凝或血栓溶解治疗的病人采血后宜适当延长凝固时间再进行离心分离血清，羊水中如混有胎儿红细胞可能会导致较高的Trop-I结果，因此抽取羊水应尽量不要混入胎儿红细胞。
4．3标本保存：留取的标本最好在3小时内检测，不能立即检测的应放置于2-8℃最长达24小时（可以含有凝块但要密闭以防蒸发），或者-20℃最长达12个月（不能反复冻融也不能含有凝块和红细胞）。
肌钙蛋白
肌钙蛋白，由T、C三亚基构成，和原肌球蛋白一起通过调节钙离子对横纹肌动蛋白ATP 酶的活性来调节肌动蛋白和肌球蛋白相互作用。
当心肌损伤后，心肌肌钙蛋白复合物释放到血液中，4-6小时后，开始在血液中升高，升高的肌钙蛋白I能在血液中保持很长时间6-10天。
肌钙蛋白I具有高度心肌特异性和灵敏度，所以肌钙蛋白I已成为目前最理想的心肌梗死标志物。
主要作用肌肉的主要调节蛋白质。
在I细丝（filament）上以40毫微米周期与原肌球蛋白结合，直接参与钙所控制的肌肉收缩。
它占肌原纤维蛋白的5%。
钙从肌质网（sarcoplasmic reticulum）释放出来，与肌钙蛋白结合而结构发生改变，于是被抑制的肌动蛋白和肌球蛋白相互作用开始，而肌肉发生收缩。
如果钙被除去，肌钙蛋白恢复原来状态，肌肉便发生松弛。
TN－C（肌钙蛋白C）分子量为1万8千，与4个原子钙结合（在Mg 存在下的结合常数为106），而结构发生改变。
TN－I分子量2万3千，不论有钙无钙，它都可以阻止肌动蛋白和肌球蛋白的相互作用，并抑制ATP酶活力。
TN－T分子量为3万7千，与原肌球蛋白结合。
这三种成分之间存在着钙依赖性的相互作用，三者结合通过钙控制肌肉的收缩。
肌钙蛋白为江桥节郎（1965）发现的。
三种成分于1972年得到纯化分离。
编辑本段组成肌心肌肌钙蛋白由肌钙蛋白T(TnT）、肌钙蛋白I(TnI）及肌钙蛋白C(TnC）三种亚单位组成TnC分子量为18000，呈晶体结构，是肌钙蛋白的Ca2+结合亚基.骨骼肌和心肌中的TnC 是相同的.TnI分子量为21000，是肌动蛋白抑制亚基.它有3种亚型：快骨骼肌亚型、慢骨骼肌亚型和心肌亚型.这3种TnI亚型分别源于3种不同的基因.心肌亚型（cTnI）相对两种骨骼肌亚型约有40%的不同源性.AMI后cTnI的释放形式（游离形式还是与其他肌钙蛋白结合成复合物，氧化形式还是还原形式）迄今为止还不完全清楚.TnT分子量为37000，可能为不对称蛋白结构，是原肌球蛋白结合亚基.TnT也有3种亚型：快骨骼肌亚型、慢骨骼肌亚型和心肌亚型.它们在骨骼肌或心肌中的表达分别受不同的基因调控.肌钙蛋白在循环血中的半衰期为大约数小时，由肾脏排出体外.游离cTnI在循环血中的半衰期大约为67min.肌钙蛋白正常值：干片法：TnI 阴性；免疫法：TnT 0～0.15μg/L。
心肌肌钙蛋白Ⅰ在早期急性心肌梗死诊断中的价值
多 Ｊ Ｔ 水 平 于 ４— 。ｃ ｎＩ ６ｈ升 高 ，８～ ４ｈ达 到 高 峰 ， １ ２ １周 后 降 至 正 常 ， 约 持 续 ２周 ， 果 ｃ ｎＩ持 续 升 高 不 降 ， 者 大 如 Ｔ 或 持 续 时 间 延 长 ， 明 仍 有 心 肌 在 坏 死 ， 后 不 佳 。 心 肌 受 损 说 预
［ 键 词 ］ 急 性 心 肌 梗 死 ； 肌 肌 钙 蛋 白 ； 酸 激 酶 ； 酸 激 酶 同工 酶 关 心 肌 肌 ［ 图分 类 号 ］ Ｒ ５ ２ ２ 中 ０ ４ ．２ ［ 献标识码 ］ Ｂ 文 ［ 章 编 号 ］ １０ ８４ （０ ２ ０ ０ ３ 文 ０ ８— ８９ ２ １ ）７— ７ ８一Ｏ １
及 无 异 常 Ｑ波 的 Ａ ， 合 心 肌 酶 的 指 标 来 判 断 Ａ 。 ＭＩ结 ＭＩ 长 期 以来 ， 清 酶 的 动 态 变 化 被 世 界 卫 生 组 织 确 定 为 诊 血 断 Ａ 的三 大要 素 （ 缺 血 性 胸 痛 、 电变 化 、 肌 酶 ） 一 ， ＭＩ 即 心 心 之 其 中 Ｃ —ＭＢ更 被 认 为 是 心 肌 酶 学 诊 断 的 “ 标 准 ” Ｋ 金 。但 近 年 来 发 现 作 为 反 映 心 肌 细 胞 坏 死 的 血 清 标 记 物 缺 乏 足 够 敏 感 性 和 特 异 性 －］ Ｔ 是 近 年 来 开 发 的 心 肌 细 胞 损 伤 的 标 ３。ｃ ｎＩ 志 物 ， 是 心 肌 肌 钙 调 节 蛋 白 复合 体 的 一 个 亚 单 位 ， 在 心 肌 其 仅 中表 达 ， 有 高 度 组 织 特 异 性 。 当 心 肌 缺 血 坏 死 时 ，Ｔ 具 ｃ ｎＩ进
心肌肌钙蛋白I
心肌肌钙蛋白I(cTnI)在心肌组织中表达，在胎儿、健康人或疾病状态的成人骨骼肌中不表达〔1〕，因而对心肌具有高度特异性。
1987年Cummins等〔2〕首先报道，通过测定血中cTnI浓度可诊断急性心肌梗死(AMI)。
由于肌钙蛋白具有组织特异性强、诊断窗口期长、测定方法快速、在血中出现早等优点，使其在AMI诊断中的作用越来越受到人们的重视，并于1994～1995年被美国国家食品与药品管理局(FDA)批准应用于临床AMI的诊断〔3〕。
本文就cTnI 及其临床应用研究进行综述。
1 cTnI的分子结构与组织细胞分布肌钙蛋白属于调节蛋白，分子呈球形，包括三个亚单位：TnT、TnI和TnC。
TnT是一种非对称性蛋白质，伴有一球形C端功能区，它有一个与原肌球蛋白结合的位点。
原肌球蛋白与肌钙蛋白结合成Tm-Tn复合物，附着在肌动蛋白双股螺旋的纵沟内。
TnI是一种碱性蛋白， 209个氨基酸组成。
在无Ca2+和TnC的情况下，TnI是阻止肌肉收缩的亚单位，通过抑制肌动肌球蛋白ATP酶的活性，阻止肌球蛋白运动，而阻止肌肉收缩。
TnI是一个延伸分子，采取反向平行与TnC形成二元复合物，在TnT和TnI之间形成卷曲螺旋，结成一刚性不对称的结构IT臂，约有80埃，它桥连原肌球蛋白锚定位点〔4〕。
TnC呈亚铃形，两个球形功能区被一个长的中央螺旋体相连，TnC是钙离子受体，参予调节细丝的活化过程。
Takeda等〔5〕研究了在Ca2+饱和形式下的心肌肌钙蛋白核心结构域的晶体结构，核心结构域能进一步分为结构明显区分的子域，它们由可变的接头连接，使整个分子具有高度的可变性。
人cTnI有5个螺旋区域，呈伸展式构型。
抗体识别相应抗原表位不依赖于蛋白质的三级结构，使cTnI氨基酸序列易被免疫系统识别，故cTnI具有较强的抗原性。
在cTnI蛋白质的功能域中，抑制区是其最重要的功能区，它能在无钙离子存在的情况下，与组成细纤丝的肌动蛋白相互作用，抑制肌球蛋白的ATP酶活性。
肌钙蛋白临床应用
心肌肌钙蛋白升高的定义
肌钙蛋白水平升高定义为检测值超过正常 参考人群（参考上限值）的第99百分位，这个 第99百分位界限定为诊断心梗的决定水平，因 此又称为“第99百分位法则”。 参考值cTnT＞0.2ug/l为临界值，＞ 0.5ug/l可以诊断AMI； cTnI＞1.5ug/l为临界值 3-6h即升高 cTnT10-24h达峰值，30-40倍 10—15d恢复正常； cTnI14-20h达峰值，5-7d恢 复正常
临床中常见肌钙蛋白应用问题及共识推荐意见 何时应当检测肌钙蛋白水平？
1、由于肌钙蛋白对心梗并非特异，因此仅在临床拟诊心梗时才进行肌钙蛋白 检测 。
2、肌钙蛋白水平升高仅在临床表现和检查提示有心梗的可能性时才具有提示 意义。 3、对有心梗症状的慢性肾脏病（无论肾脏损害程度如何）患者，建议应用肌 钙蛋白诊断心梗。在终末期肾病患者中，肌钙蛋白水平在6～9小时增加 ≥20%应诊断为急性心梗。
肌钙蛋白升高临床意义
cTn检测的临床用途主要有： 1、协助或确定诊断； 2、危险性分类； 3、估计病情； 4、指导治疗。
• •
心肌梗死定义
2012年8月在德国慕尼黑召开的ESC大会上公布了第三版更新的 心肌梗死全球统一定义，将急性心肌梗死定义为由于心肌缺血导致心 肌细胞死亡 。新版定义的心肌梗死标准为：血清心肌标志物（主要 是肌钙蛋白）升高（至少超过99％参考值上限），并至少伴有以下一 项临床指标： （1） 缺血症状； （2） 新发生的缺血性ECG改变[新的ST-T改变或左束支传导阻滞 （LBBB）]。 （3） ECG病理性Q波形成； （4） 影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异 常； （5） 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。
剧烈运动
• 高强度运动尤其是长跑等田径运动项目后可见肌钙蛋白升高，主要发生于平 时锻炼较少者。文献报道的发生率为47％～86％ 。 • 剧烈运动引起的cTn 水平升高多是暂时性的，24～48 小时内回复正常。 • 机制不明确，有学者认为不一定提示心肌损伤，可能是胞质内cTn 降解增加 所致。
肌钙蛋白,肌红蛋白,肌酸激酶同工酶
肌钙蛋白、肌红蛋白和肌酸激酶同工酶是人们研究肌肉相关疾病和心肌梗死等疾病的重要生物标志物。
一、肌钙蛋白1. 肌钙蛋白是一种常见的蛋白质，存在于肌肉组织中。
它是肌肉收缩的重要调节蛋白。
肌钙蛋白的主要功能是调节肌肉中的钙离子浓度，从而影响肌肉的收缩和松弛。
2. 肌钙蛋白在临床上常常被用作心肌梗死的生物标志物。
当心肌梗死发生时，受损的心肌细胞会释放大量的肌钙蛋白到血液中，因此可以通过检测血清中的肌钙蛋白浓度来帮助诊断心肌梗死。
3. 肌钙蛋白也在肌肉疾病的诊断和监测中发挥重要作用。
肌肉损伤或肌肉炎症时，肌钙蛋白的浓度也会升高，可以通过检测血清中的肌钙蛋白来帮助医生判断疾病的严重程度和治疗效果。
二、肌红蛋白1. 肌红蛋白是一种在骨骼肌和心肌中广泛存在的血红蛋白样蛋白。
肌红蛋白的主要功能是帮助肌肉细胞在缺氧状态下运输和储存氧气，从而支持肌肉长时间进行高强度运动。
2. 肌红蛋白在临床上也被用作肌肉疾病的诊断指标。
肌肉损伤或肌无力症患者的血清中肌红蛋白浓度常常升高，而且肌肉愈后，肌红蛋白浓度会逐渐降低，可以通过检测血清中的肌红蛋白来辅助诊断和监测肌肉疾病。
三、肌酸激酶同工酶1. 肌酸激酶同工酶（CK-MB）是一种存在于心肌组织中的酶。
它是由肌肉细胞在心肌梗死或其他心脏疾病时释放到血液中的一种心肌特异性蛋白。
2. CK-MB通常被用来帮助诊断心肌梗死。
在心肌梗死发生后，受损的心肌细胞会释放大量的CK-MB到血液中，因此可以通过检测血清中CK-MB的浓度来辅助诊断心肌梗死以及评估心肌损伤的程度。
3. 与肌钙蛋白和肌红蛋白不同，CK-MB的升高在心肌梗死后会迅速达到高峰，然后在较短的时间内迅速降低。
通过连续监测CK-MB的浓度变化，可以更准确地判断心肌梗死的发生和发展过程。
总结起来，肌钙蛋白、肌红蛋白和CK-MB同工酶作为肌肉相关疾病和心肌梗死的生物标志物，在临床诊断和治疗中发挥着重要的作用。
通过检测这些生物标志物的浓度变化，可以帮助医生更准确地诊断疾病、评估疾病的严重程度和治疗效果，为患者提供更有效的个体化治疗方案。
肌钙蛋白与脑卒中
肌钙蛋白与脑卒中脑卒中是当前威胁人类健康的一大疾病，在发病的相关危险因素上类似于心血管疾病，对二者之间的各种相关性探索是目前研究的热点。
随着特异性心肌损伤标志物肌钙蛋白应用于临床，许多研究发现脑卒中后患者血清肌钙蛋白水平明显升高[1]，这一现象及其相关机制、临床意义近年来为国内外学者广泛关注，本文将就此作一综述。
1 脑卒中患者的肌钙蛋白升高现象目前国内外报道脑卒中后肌钙蛋白水平升高的文献甚多，但不同的研究显示的肌钙蛋白增高比例却不尽相同，在Christensen的研究中，34%的脑卒中患者肌钙蛋白I（cTnI）增高[2]；而Apak等[3]的研究表明32%的急性脑卒中患者可以检测到肌钙蛋白T（cTnT）异常升高；黄立等[4]以247名脑梗死患者为研究对象，发现26名患者血清cTnT升高（占10.5%）；刘小军等[5]报道123例急性缺血性脑卒中患者中16例cTnT水平升高（占13%）；张清和刘岐凤[6]以47名脑卒中患者为研究对象，cTnT阳性者共有8例（占17%）；樊双义等[7]发现420名脑卒中患者中共有134名患者cTnI升高（占34.9%）；王素美等[8]发现74名缺血性脑卒中患者中有26人血清cTnI增高（占35.1%）。
然而，在样本数较大的一些研究中，肌钙蛋白增高的比例多数在10%～20%之间[9-10]。
对于上述研究结果差异原因可能如下：（1）研究样本的纳入标准和排除标准不一，有研究显示，在有心脏基础疾病这一排除标准的研究结果中，脑卒中后肌钙蛋白的阳性率明显低于无该项排除标准的研究结果[11]，丘脑及脑干出血后肌钙蛋白异常率明显高于基底节及小脑出血[12]；（2）肌钙蛋白检测的方法及所选择测定的肌钙蛋白种类不一；（3）肌钙蛋白结果阳性的判定标准不一；（4）卒中后所选择的肌钙蛋白测定时间点的差异所致。
2 相关机制研究尽管已有大量的文献报道了急性脑卒中后肌钙蛋白水平升高的现象，但目前仍缺乏令人信服的机制予以解释，在一定条件下，脑血管事件可直接危及心脏事件，因此部分研究认为脑卒中后的心脏损伤可能是由神经因素介导的，然而心肌标志物增高来源于心脏损伤始终是必须考虑的因素。
[精彩]肌钙和肌红蛋白的临床意义
![[精彩]肌钙和肌红蛋白的临床意义](https://img.taocdn.com/s3/m/8ea741cfac51f01dc281e53a580216fc700a5386.png)
血清心肌蛋白标志物测定及临床意义肌钙蛋白（cardiac troponin,cTn）是心肌细胞的结构蛋白，由三个亚单位组成，即：cTnI、cTnT、 cTnC，其中cTnC与骨骼肌中的肌钙蛋白相同，无心肌特异性，近年来发现cTnT在肾衰及各种肌病病人中有非特异性增加；而cTnI对心肌损伤特异性及敏感性都较好；当心肌细胞受损时，cTnI释放入血，在胸痛发生4-6小时后，血中cTnI水平超过正常上限，12-24小时达到高峰，可持续14天之久。
因此，cTnI目前已成为诊断心肌损伤的前提条件。
由于cTnI释放入血是心肌损伤的结果，临床上其它非AMI 也可有cTnI释放，如：不稳定心绞痛、充血性心衰、冠状动脉分流术造成的缺血性损伤。
肌红蛋白（Myoglobin,Mb）是一种氧结合血红素蛋白，主要分布于心肌和骨骼肌组织;在急性心肌损伤时， Mb最先被释放入血液中，在症状出现约2-3小时后，血中Mb可超出正常上限，9-12小时达到峰值，24-36小时后恢复正常。
对于怀疑ACS的病人建议连续采样测定，因为症状出现和蛋白标志物释放到血液之间有一段延迟。
在ACS早期诊断和监测的临床效用已有大量文献报告。
Mb阴性有助于排除心梗。
ESC和ACC于2000年联合发表文件，重新修订MI的诊断标准，最重要的是将检测到心肌损伤标志物（主要是cTn）的异常变化作为诊断MI急性发病的必要条件;建议取消心肌酶谱在MI诊断上的应用；联合检测cTnI及Mb可使一天内被排除非ACS的百分数从以往传统酶学指标的28%增加到50%，减少了患者的观察时间和费用；本室应用太原市川至生物工程有限公司引进加拿大Spetral公司的最新科研成果（美国FDA批号：510K.K992127\510K.K982679;国准字2007第3401107号\第3400267号批准），国内首家用于生化分析仪的试剂，对cTnI及Mb进行胶乳增强免疫比浊定量测定；此法大大提高了检测的敏感性和特异性，达到了ng/ml水平；分析灵敏度：0.3ng/ml（cTnI）、1.0 ng/ml （Mb）；线性范围：25 ng/ml（cTnI）、500 ng/ml（Mb）；参考范围：0-1.70ng/ml（cTnI）、0-90ng/ml（Mb）；另外采用加拿大Spetral公司提供的重组配套校准品进行校准，以保证检测质量；在检测心肌损伤标志物的多种方法中，很多存在着诸多不足，如酶联免疫法（ELESA）、固相免疫层吸法、放射免疫分析法中都存在着操作繁琐、检测时间长、结果重复性差、核素污染、某些方法只能进行定性检测等种种问题。
肌钙蛋白超过心肌梗死的临床诊断标准
肌钙蛋白超过心肌梗死的临床诊断标准标题：肌钙蛋白超过心肌梗死的临床诊断标准：解读与应用导语：心肌梗死是心血管疾病的一种常见且严重的病症，其早期识别和及时干预对患者的生命和生活质量至关重要。
肌钙蛋白（cardiac troponin, cTn）作为心肌损伤指标被广泛用于心肌梗死的临床诊断。
然而，是否肌钙蛋白超过心肌梗死的临床诊断标准足够可靠和准确仍存在一定争议。
本文将对肌钙蛋白超过心肌梗死的临床诊断标准进行全面评估，以及探讨其意义和应用。
一、背景与定义1. 心肌梗死的概念和危害：心肌梗死是由于冠状动脉痉挛或阻塞引起心肌灌注不足，导致心肌细胞坏死而发生的疾病。
它严重威胁着患者的生命，并且与心力衰竭、心律失常等并发症密切相关。
2. 肌钙蛋白的生物学功能：肌钙蛋白是心肌细胞中重要的肌球蛋白之一，其主要作用是调控心肌收缩和松弛。
在心肌受损时，肌钙蛋白会被释放入血液中。
二、现行的肌钙蛋白临床诊断标准及问题解析1. 第四代高灵敏度肌钙蛋白测定（hs-cTn）的应用：第四代高灵敏度肌钙蛋白测定技术的引入，提高了对肌钙蛋白浓度的检测和判断。
然而，该技术在临床使用中也存在一些问题，如对不同人群存在个体差异、非心肌梗死疾病导致的异常上升等。
2. 现行肌钙蛋白临床诊断标准的局限性：当前的肌钙蛋白临床诊断标准主要以临界值为基础，即当心肌损伤指标超过特定数值时，诊断为心肌梗死。
然而，这种“一刀切”的标准存在一定的不足和限制，如无法区分心肌梗死与其他非心肌梗死疾病引起的心肌损伤、无法评估心肌损伤的严重程度等。
三、评估肌钙蛋白超过心肌梗死临床诊断标准的新思路1. 考虑肌钙蛋白动态变化：将肌钙蛋白浓度动态监测结合临床病情变化，能更准确地判断心肌损伤的程度和类型。
2. 结合其他心肌损伤指标：可以与心肌肌钙蛋白结合测定其他心肌损伤指标（如心肌肌红蛋白）、心肌应激标志物（如BNP、Pro-BNP等）相结合，以提高准确性。
四、个人观点与解读肌钙蛋白超过心肌梗死的临床诊断标准在早期识别心肌损伤和判断心肌梗死的严重程度方面发挥了重要作用。
血清肌钙蛋白检验
血清肌钙蛋白检验摘要】肌钙蛋白是肌肉收缩的调节蛋白，由3个结构不同的亚基组成，即肌钙蛋白T(TnT)、肌钙蛋白I(TnI)和肌钙蛋白C(TnC)，它附在收缩的横纹肌细微组织上，TnI是一种结构蛋白，它与肌动蛋白及原肌球蛋白互相作用。
TnI与肌动球蛋白在静止状态时相结合，抑制肌动球蛋白的ATP酶(ATPase)活性。
TnC有4个能结合钙离子的结合点，当它与细胞内的钙离子结合时，能导致整个肌钙蛋白构造上的变化。
肌钙蛋白放松了肌动球蛋白，让肌动球蛋白与肌浆球蛋白互起作用，而造成肌肉收缩。
肌钙蛋白具有的3种同分异构体，其中两种同分异构体是骨骼肌所特有的，一种同分异构体是心肌所特有的，这三种肌钙蛋白的同分异构体存在着结构上的差异。
心肌中的T和I亚基结构不同于其他肌肉组织，心肌钙蛋白T、I(CTNI、CTNI)由于分子量小，分别为37 000和24 000，所以发病后血中浓度迅速升高。
【关键词】肌钙蛋白检测应用免疫层析与酶免技术可进行快速检测与定量测定，具有快速、灵敏、特异的特点。
但对于单个标本检查有不便之处。
胶乳增强透射比浊法，目前已有试剂盒供应，可在各型自动生化分析仪上使用，通用性强，已在临床上使用，不同型号的生化分析仪应严格按照说明书设定参数和进行操作。
(一)心肌钙蛋白T、I的快速检测1.原理应用免疫层析方法测定样品中的特异抗原(CTnl, CTnI)。
测试时滴加血清样品于样品槽，样品通过毛细管效应沿试纸膜运动，如果样品中含有特异抗原，试验部位就出现色带，在对照区域内应该有另一颜色条带作为实验对照。
2.试剂(1)CTnT免疫层析试纸条。
(2)CTnI免疫层析试纸条。
3.操作(1)将包装纸打开，标记上样品编号。
(2)加5～6滴血清样品到样品槽中。
(3)在10～15分钟内观察色带出现情况。
4.结果判断(1)阳性：在试验区和对照区均有色带出现。
(2)阴性：仅在对照区有色带出现。
(3)无效：试验区和对照区都没有色带出现。
肌钙蛋白ppt课件
肌钙蛋白
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心肌肌钙蛋白 I（TnI）或肌钙蛋白 T（TnT）肌钙蛋白复合物由三个 亚单位组成，即肌钙蛋白 C （TnC）、肌钙蛋白 I（TnI）和肌 钙蛋白 T（TnT）。
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【临床用途】 正常情况下周围循环 不能检出，是急性心肌梗死时心肌 损伤最特异、最敏感的标志物。用 来协助诊断急性心肌梗死、心肌炎 以及其他原因所致的心肌损伤。
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【适应证】 ① 所有急性冠状动脉 综合征（ACS）合并有胸部不适 感患者都应该查心脏标志物。② 急性心肌梗死（AMI）。③ 协助 判断急性心肌梗死溶栓治疗后冠 状动脉是否再通。④ 癌症患者放 射治疗或化疗观察对心肌有无损 伤。⑤ 肺栓塞。⑥ 急性心力衰竭。 ⑦ 病毒性心肌炎。⑧ 心脏机械损 伤、心脏外伤或手术损害。⑨ 鉴 别诊断骨骼肌损伤。
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【正常值】 EIA，RIA 法：TnT 小于 0.02 μg/L，TnI小于 0.1 μg/LCLIA 法：TnI0.03 ～ 0.1 μg/L，大于 0.1 μg/L 有意义。 【检查前后注意事项】1. 血清或肝素 血浆，用真空管取静脉血 5 ml，避免 溶血，应尽快完成测定。2. 应分别在 胸痛发作后 4 h、10 h、16 h、22 h 取血。3. 若用做溶栓的观察指标，应 溶栓前溶栓后每隔 2 h 取血一次，持 续24 h，才能观察到急性心肌梗死 TnT 峰值时间的变化。
以溶栓后TnT第一蜂与第二峰比值 >1；以 tPA 溶栓后
1 h TnT 较溶栓前上升 >0.5 μg/L，以链激酶或尿激酶
溶栓后 4 h与 2 h 差值△TnT >1.6 μg/L 为冠状动脉再
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肌钙蛋白那些事1、肌钙蛋白T和肌钙蛋白I有么区别？1992年第一份肌钙蛋白I商业检测试剂在临床推广，不久肌钙蛋白T检测试剂也开始在临床应用，在随后十余年引发了一场旷日持久的大争论------到底肌钙蛋白T和肌钙蛋白I孰优孰劣？早期曾有研究观察到在慢性肾功能衰竭患者中经常出现肌钙蛋白T增高却不一定有急性冠脉综合症。
随后提出了几个可能的学说：1、慢性肾功能衰竭患者中肌钙蛋白T在横纹肌表达再分布，2、抗原交叉反应，3、慢性肾功能不全引发心肌微损害有关。
第一个假说很快被cTnT阵营否定，有学者用PCR检测否定cTnT在慢性肾功能衰竭患者表达异常。
随着第二代肌钙蛋白T检测方法推出抗原交叉反应得到较好解决。
慢性肾功能不全心肌微损害也同样会引起肌钙蛋白I增高。
目前倾向认为肌钙蛋白I和肌钙蛋白T在心梗诊断敏感性和特异性上没有很大区别，但是相对而言，有个问题显得更加重要，无论是cTnT或cTnI，自肌钙蛋白检测方法问世以来，没有经过一个垄断的专利生产过程。
不同厂家、不同免疫检测方法，可谓五花八门，始终未能形成一个统一全球质量标准，只有企业质量标准。
不同厂家试剂盒可比性较差，甚至无法比较。
这可能成为两大阵营论战当中诸多结论相互矛盾主要原因。
由于巨大的市场份额和不同商业利益，要求不同厂家按照统一模式生产出目前看来并不现实。
这样看来我们确实不必要花太多精力一定要在cTnT和cTnI之间分出伯仲。
2、肌钙蛋白高到多少诊断心肌梗塞-----北极熊的故事（一）这个问题反复的在不同场合被问及。
按照目前心梗诊断1+1模式：心肌酶学标志物(推荐肌钙蛋白)升高，伴下列至少1项(1)心肌缺血临床症状;(2)心电图出现新的心肌缺血变化，(3)心电图出现病理性Q波;(4)影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。
到底肌钙蛋白升高到多少我们考虑诊断心肌梗塞。
有的朋友说是3倍，有的朋友说是10倍。
我们一起来回顾一下最规范的诊断提法—2012年全球心梗统一定义的提法。
这个提法也为欧、美及我国的冠心病指南所采纳，超过正常参考值上限的第99百分位即可。
何谓超过正常参考值上限的第99百分位？为什么不直接写超过正常值上限？因为这样写在统计学上不严谨，我们不用去复习统计学知识，举个简单例子：要区别成年的人和北极熊，看长的什么样子就行，我们的眼观就是金标准，相信大家都不会判定失误。
可是把你的眼睛蒙上不让你用金标准怎么办？我们只能找另外的指标，99%人类的身高都不会超过2米，那么如果一个东西身高2.2米，超过99%人类身高的正常值上限，我们可以认为它是个北极熊不是人类，这是个大概率事件，在眼睛被蒙住时用这个指标很有效，大多数情况下我们是对的，可是乔丹表示他很郁闷他不是北极熊但是也超过99%人类身高的正常值上限，我们只好误判他了，他被误判为北极熊。
但是我们不能理解成他的身高不正常，在这个身高下他并没有病态。
所以在一定范围内正常值是没有上限的。
这就是为什么严谨的指南从不用正常值上限这种提法而超过正常参考值上限的第99百分位。
也就是如果某个方法肌钙蛋白I检测标准0~0.1ng/l,有极少部分人超过0.1ng/l,但他很健康，他的值就是高，不代表他是北极熊，但是为了大家的利益他经常被当成北极熊。
需要注意的是如果这个病号是刚接受PCI术后这个诊断标准是超过正常参考值上限的第99百分位5倍，如果这个病号是刚接受CABG这个诊断标准是超过正常参考值上限的第99百分位10倍。
临床工作当中在时间窗早期出现达到正常参考值高限，这个时候每隔3~4小连续监测肌钙蛋白判定其相对变化量、分泌曲线和峰值时间是合理的，对诊断有一定参考价值，但目前国际上还没有共识可参照。
某种意义上这种方法类似于观察心电图动态变化。
3、肌钙蛋白阴性可以排除心梗吗？临床上很多指标有Cutoff值，既然肌钙蛋白有上限诊断值，那么有没有阴性Cutoff值？换个简单提法肌钙蛋白阴性可以排除心梗吗？或者说有没有肌钙蛋白阴性的心梗？一般来说没有。
从心肌梗死全球统一定义出发是没有心肌酶学阴性的心梗，但是严谨一点说要排除以下这些情况1、肌钙蛋白释放入外周循环时间窗未到，随后会被检测证实升高。
2、肌钙蛋白释放入外周循环时间窗未到病人就已经猝死。
3、检验试剂不可靠。
4、还有一种情况，如果在急性冠脉综合征中血管曾经闭塞或濒临闭塞，引起典型胸痛症状和两个导联以上ST段弓背上抬超过诊断值，由于积极治疗或血运重建使得本已经闭塞或濒临闭塞的血管得以再通，肌钙蛋白未升高，是否算心梗？目前肌钙蛋白敏感性以足以检测出微小的梗死病灶，甚至连心衰肾衰出现心肌微坏死都能引起增高，上述情况如果并未引起心肌坏死和肌钙蛋白增高，那本身也就不符合心肌梗死的定义。
4、肌钙蛋白升高就代表心梗吗？从2007年的全球心梗统一定义开始，心肌梗塞已经不再和冠心病产生必然的联系。
心梗分为5型：自发型心梗、心肌氧供失衡型心梗、猝死型心梗、PCI相关性心梗、CABG相关性心梗。
很明显如果是个室速或休克引起心肌氧供失衡，心肌细胞坏死，它符合目前心梗定义，在临床表现上也会有肌钙蛋白升高，心电图改变，但其治疗重点已不在是血运重建、抗血小板、抗凝、稳定斑块。
2012年的全球心梗统一定义更进一步对肌钙蛋白升高的临床意义做了说明。
肌钙蛋白升高仅能代表心肌细胞损伤，而由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂引起急性闭塞导致心肌细胞缺血缺氧最终坏死，仅仅是心肌细胞损伤的众多原因之一。
该版心梗统一定义列举了20余种可以引起心肌细胞损伤的病因（见表1）这当中有些类型的疾病无论从临床症状、心电图表现、心肌酶学变化上都很难与冠心病心梗区别—比如说主动脉夹层、坏死性胰腺炎、非冠脉闭塞原因引起突发的左心衰。
所以我们对冠心病，急性心梗的诊断不能仅仅局限于1+1的模式化理念，在出基础上要综合各种临床表现和检查手段临床评定，切勿将肌钙蛋白升高和冠心病心梗划等号5、肌钙蛋白未升高之前如何把握血运重建的决策？这也是一个很令人头痛问题，对于ST段抬高型心梗，如果在院前急救或急诊出现典型心绞痛诊断、典型ST段弓背上抬，但是此时肌钙蛋白还是阴性，如何如何把握血运重建的决策？我们先来看一下目前不同心肌酶学指标的上升曲线。
肌钙蛋白的检测时间窗始终是该指标心头永远的痛，肌钙蛋白平均从发病四小时左右开始升高，而指南告诉我们心梗开始血运重建时间越短其净收益就越大，如果能在发病内3个小时之内开始溶栓治疗其效果等同于PCI 治疗，甚至提倡可以在院前急救车上开始溶栓治疗，首先这里有个逻辑学上的小问题，按目前常规肌钙蛋白检测方法，3个小时之内似乎很难检测到肌钙蛋白增高，按正规定义还不能下心梗诊断，那么上述建议偱证学数据从何而来？我们姑且不去追究这些小细节，临床实践当中确实些病例到了检测实践窗，肌钙蛋白还是阴性，但诊断和心电图都很典型。
如果血运重建的决策是PCI，那么不必在等肌钙蛋白增高，先行冠脉造影明确诊断是可行的，因为如果不支持冠心病心梗可以随时终止下一步的球囊扩张和支架置入。
但如果血运重建的决策是溶栓治疗，没有心肌酶学作为后盾确实要慎之又慎，因为溶栓治疗开弓没有回头箭，一旦开始溶栓出血风险随之而来。
另外溶栓治疗有着比PCI更多的绝对禁忌症和相对禁忌症，一旦治疗失败这些禁忌症都会被放在放大镜下细细审视。
所以有时指南代表这一种完美主义，理想和现实总是有些差距。
6、肌钙蛋白与心衰(11.1号更新）肌钙蛋白与心衰是个无论如何也绕不开的神话题，这种相关的神话题可以以各种各样马甲出现：肌钙蛋白轻度升高是冠心病心梗引起还是心衰？肌钙蛋白升高10倍是心梗吗？心衰的肌钙蛋白一般不超过3倍吗？在心衰中肌钙蛋白升高水平越高远期死亡率越高吗？呵呵，这些问题都是有陷阱的，你要看不出虫哥在哪里给你们挖了坑，那你就栽进去了。
要理解这个问题，肌钙蛋白已经不是亮点，为了说明这个问题我们需要把它倒过来看，心衰与肌钙蛋白，我们的关键词是心衰。
如果我们没有很好的把握心衰这个知识点，对肌钙蛋白意义理解的再好，问题也无从解答。
所以我们要反过来先看心衰指南，建议看2012版ESC 指南。
需要明确两点----第一：心衰分急性心衰和慢性心衰；第二：心衰的病因学诊断是重点。
如果在解读肌钙蛋白与心衰时意识到这两点，很多问题便不再纠葛。
如果我们的前提是慢性心衰，那么很多命题是成立的，问题是我们需要严格的剥离他们，经严格药物治疗后长期慢性心衰III度是不能和急性心衰或慢性心衰急性加重期导致短期心衰III度纳入统一体系评价肌钙蛋白意义。
在严格慢性心衰前提下即使III度心衰也很难引起肌钙蛋白10倍以上增高，甚至其长期高于正常值就已经可以对远期死亡率造成重大影响-----这个基本成立。
第二个比较好剥离的是急性心衰或慢性心衰急性发作伴有达到心梗诊断意义的ST段弓背上抬或新发左束支阻滞或Q波，此时如果有肌钙蛋白增高那么在12小时之内甚至24小时之内各种血运重建的收益是明显的，这个可能大家都不会去纠缠到底是心衰还是冠心病心梗引起肌钙蛋白增高。
最令人头疼的是仅仅是ST-T改变甚至心电图正常伴随胸闷胸痛，到底肌钙蛋白增高要界定为非ST段抬高型心肌梗塞还是急性心衰或慢性心衰急性加重？(11.9号更新）但是从另一个角度出发我们不必过于纠结这个问题。
虽然同属于冠心病范畴，但非ST段抬高急性冠脉综合征和急性ST抬高心梗无论从发病机制、诊断流程、治疗方案都有很大不同，甚至有其不同的两套指南，所以肌钙蛋白的解读方式也不相同。
非ST段抬高急性冠脉综合征是不稳定斑块破裂血栓不完全性阻塞，产生非透壁性心梗，多为多发，广泛性心内膜下缺血。
它可以演变为内膜下心梗也可能因为最终完全阻塞引起透壁心梗。
非ST段抬高急性心梗不推荐溶栓。
无论是心衰还是心肌损害只要肌钙蛋白升高根据不稳定心绞痛危险分层仅此一条即属高危，有PCI指针，如果伴随心源性休克有条件应迅速PCI治疗。
同时根据指南的危险分层其PCI时间窗也和ST抬高心梗不同。
7、肌钙蛋白与肾衰（11.9）在慢性肾功能不全患者中常出现肌cTnT、cTnI增高而不伴急性冠脉综合征。
第一代cTnT检测试方法由于与骨骼肌的TnT会发生交叉反应，导致慢性肾功能不全患者cTnT检测值假性升高尤为明显。
采用更新的第二代、第三代cTnT检测方法后，仍然发现慢性肾功能不全患者cTnT水平较cTnI水平更高。
有研究表明临床上无急性冠脉综合征的慢性肾功能不全患者中有近50%cTnT升高，近20％会出现cTnI的升高。
目前对于肌钙蛋白与慢性肾功能不全研究多集中于以下三个方面（1）为什么慢性肾功能不全会引起肌钙蛋白增高？考虑主要和慢性肾功能不全尤其是尿毒症时引起心衰、心肌炎、心包炎导致心肌微损伤有关。
同时GFR下降导致肌钙蛋白分解片段清除障碍。
（2）对于此类患者需不需要建立肌钙蛋白正常值校正公式？这个方面相关的研究很多，部分研究确实也界定了依据GFR的cTnT、cTnI的校正公式，但由于影响因素众多，公式计算繁琐，不适宜在临床推广。