循证医学 总结(截至meta分析)
【循证医学】系统评价与Meta分析
定量分析包括3个方面： （1）同质性（homogeneity）检验 及其模型选择 同质性检验或称为异质性检验，是 对原始研究之间结果的变异程度进 行检验。
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4、文献的检索 制定检索策略、进行全面无偏的 检索。
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5、选择研究 选择研究是指根据事先拟定的入选 标准和排除标准，从收集到的所有 文献中检出能够回答研究问题的文 献资料。要求两人独立进行，若出 现分歧的情况，由双方讨论协商解 决或第三方裁定。
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3、定义入选标准和排除标准 纳入标准和排除标准的依据： ❖ 研究设计方案 ❖ 研究对象 ❖ 研究因素，也即暴露因素或干预
措施
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系统评价与Meta分析
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内容提要：
系统综述和Meta分析的定义和意义， 与传统综述的区别；
系统综述的步骤和注意事项；
meta分析中的统计模型选择，根据 效应测量形式选择合适的统计学方 法，偏倚的 的随机数字表产生的序列进行分配或未提到 随机隐藏。
循证医学与Meta分析【范本模板】
尽可能搜集最大量的各种经验事实,并把这些事实加以比较,然后以最简单最全面的命题总结出来.换句话说,我们必须采用归纳法。
普朗克（德国物理学家,1858—1947）第二十章循证医学与Meta分析随机对照试验是过去半个世纪中医疗卫生领域中的最重要发展，而未来20年的最重要发展将是借助Cochrane协作网传递随机对照试验的系统评价。
目前的最重大挑战之一是为一线工作的医生提供有用的信息，帮助他们采纳证据和实施循证医学。
第一节循证医学简介一、循证医学的提出及涵义半个世纪前，英国Sackett教授首先开始了随机对照临床试验，率先把严格的数理统计理论应用于临床研究中，此后英国流行病学专家Archie Cochrane教授于1979年提出各专业应将所有的随机对照试验（RCT)资料收集起来进行系统评价（systematic review,SR）,并随着新的试验的出现随时更新，为临床医疗实践提供可靠依据。
这一观点得到世界医学界的强烈反响，于上世纪80年代出现了跨国合作，对心血管、癌症、消化道疾病等常见病的疗法进行系统评价，这些评价报告对改进临床实际工作和指导临床研究课题的方向，产生重大影响，被认为是临床学发展史上的一个重要里程碑,也由此导致了循证医学的诞生。
那么什么是循证医学呢？循证医学是以科学证明的最佳临床研究为依据，谨慎、明确和确切地做出医疗决策。
在大规模临床试验结果基础上,同时注重结合医生个人专业知识和临床经验，考虑病人的情况后做出的医疗决策,目的是更好地解决临床实际问题，包括发病与危险因素、疾病的早期诊断与提高诊断的准确性、疾病的正确合理治疗与应用有疗效的措施、疾病预后的判断与改善预后以及提高病人生存质量等内容。
循证医学将试验结果和结论应用到某个疾病的治疗中，使治疗方案更趋合理化。
它的最大特点是评价治疗方式的有效性及安全性时，以患者的“预后”为指标，进行大规模的随机对照研究.循证医学实践由三部分内容组成：第一部分是病人，病人的知识、态度、行为及所处的社会背景对治疗决策是有影响的，因此病人需要参与到治疗决策中来;第二部分是医生，医生面临着疾病的诊断和治疗，要正确诊疗疾病,除了丰富的临床经验和已掌握的医学理论知识之外，还需要因地制宜地解决病人的疑难问题，不断地更新知识以及掌握新技能；第三部分内容就是需要发掘和掌握当前研究的最佳证据。
循证医学重点总结
临床09-4班1、循证医学：是临床医生面对着具体的病人，在收集病史、体检以及必要的试验和有关检查资料的基础上，应用自己的理论知识与临床技能，分析与找出病人的主要临床问题（病因、诊断、治疗、预后以及康复等），并进一步检索、评价当前最新的相关研究成果，取其最佳证据、结合病人的实际临床问题与临床医疗的具体环境作出科学、适用的诊治决策，在病人的配合下付诸实施，最后分析与评价效果。
循证医学对病人做出的诊治决策是建立在当前最新、最佳的证据基础之上，以追求最佳诊治效果，故称之为EBM（evidence based medicine）。
2、循证医学的临床实践基础：⑴医生⑵病人⑶最佳证据⑷医疗环境3、循证医学实践的方法（五步曲）：⑴确定拟弄清的临床问题：疑难重要⑵检索有关的医学文献：关键词期刊检索系统电子检索⑶严格的文献评价：真实性重要性实用性⑷应用最佳成果于临床决策：a.肯定最佳证据------个体化的临床应用b.无效或有害------停止/废弃c.难定的证据------提供进一步研究计划⑸总结经验与评价能力：临床正/负效果提高临床水平→前后比较、评价自身临床能力和水平终身继续教育4、找出临床问题的重要性：⑴实施循证医学的第一步⑵医学发展的需要⑶循证医学所赋予的任务5、找准临床问题应具备的条件：⑴对患者的责任心⑵要有丰富的医学基础知识和临床医学知识⑶具有一定的人文科学及社会、心理学知识⑷扎实的临床基本技能⑸临床综合分析的思维和判断能力6、临床问题的类型：⑴一般性的问题（性别、年龄、何时发病、如何发病）⑵特殊的临床问题：a.患者存在的特殊问题b.干预c.干预措施选择d.干预的最后结局问题⑶患者所关心的问题7、构建临床循证问题模式：国际上常用PICO格式：P指特定的患病的人群I指干预C指对照组或另一种可用于比较的干预措施O为结局例题：一家教学医院肝病科，收治病人中有慢性乙型肝炎和乙肝肝硬化患者。
一天，一位慢性乙肝患者问医师，我目前在用拉米夫定抗病毒治疗，其效果除了降低病毒滴度外，是否可以不发展成我的病友那样的肝硬化？而那位肝硬化病友也问，我是否需要抗病毒治疗？请根据上述临床问题用PICO组成方式构建问题：P 慢性乙肝患者I 拉米夫定C 安慰剂D 肝硬化/肝癌的发生率8、问题优先排序的7条原则：相关性、避免重复、可行性、政治上的可接受性、适用性、迫切性、伦理学上的可接受性。
循证医学和Meta分析
循证医学和Meta分析第一节循证医学的概述一、循证医学的产生的背景循证医学的实践，最早的记载于中国。
在清乾隆年间，就有“考证”古代医书的做法（Woodhouse，1998）。
在欧洲，法国革命后期，Pierre Louis 医生通过系统观察病人，就反对权威人士提出的伤寒病人静脉放血疗法。
在近代，循证医学的名称于1992年由加拿大McMaster大学的Gordon Guyatt 博士正式提出。
我国从1995年起，也将循证医学的核心内容，融入到医学教学和实践当中。
循证医学的产生和发展是建立在人类社会疾病谱的变化、科技革命和信息网络技术的革命，特别是在建立和发展临床流行病学的基础上。
首先，二十一世纪的到来，人类疾病谱发生了明显的变化，旧的医学理论知识的不断更新，“一种新的医学实践模式”正在兴起。
某些权威、专家经验的失误以及大量医学期刊中眼花缭乱，相互矛盾的报道。
飞跃发展的依赖经验较少的现代医学技术，大大不同于依赖经验较多的传统诊疗技术。
我们平时日常医疗活动中，需要大量有关疾病诊断、治疗、预后判断和预防方面的可靠信息。
还有临床经济学的发展对临床医疗实践提出新的要求，制药业的蓬勃发展给临床决策带来困惑。
其次，临床医学的不断的发展，对医生们的临床决策提出了更高的要求。
随着临床医学近些年来的迅速发展，人们越来越认识到动物试验不能取代人的试验，因为人体远较动物复杂，并长期以来所认识的一些经验知识包括某些用来指导指导临床治疗现状的病理生理机制产生了疑问，许多学者认为随机对照试验在医学研究中的研究证据可以作为处理病人的依据。
再次，现代流行病学的蓬勃发展，临床流行病学异军突起,不断地产生出新临床科研方法，为循证医学的兴起创造了条件。
新的临床科研方法学对于我们的临床决策提出了需要有效查寻和评价科学依据的策略。
找到和运用行之有效的方法来提高我们临床技能和不断知识更新。
如随机对照临床试验（RCT），它应用流行病学的随机化分组方法，可以有效的地消除一些混杂因素。
循证医学-meta分析入门总结5篇
循证医学-meta分析入门总结5篇第一篇：循证医学-meta分析入门总结一、选题和立题（一）形成需要解决的临床问题：系统评价可以解决下列临床问题:1.病因学和危险因素研究;2.治疗手段的有效性研究;3.诊断方法评价;4.预后估计;5.病人费用和效益分析等。
进行系统评价的最初阶段就应对要解决的问题进行精确描述,包括人群类型(疾病确切分型、分期)、治疗手段或暴露因素的种类、预期结果等,合理选择进行评价的指标。
（二）指标的选择直接影响文献检索的准确性和敏感性，关系到制定检索策略。
（三）制定纳入排除标准。
二、文献检索（一）检索策略的制定这是关键，要求查全和查准。
推荐Mesh联合free word检索。
（二）文献检索，获取摘要和全文国内的有维普全文VIP，CNKI，万方数据库，外文的有medline ,SD，OVID等。
（三）文献管理强烈推荐使用endnote，procite，noteexpress等文献管理软件进行检索和管理文献。
查找文献全文的途径：在这里，讲一下找文献的过程，以请后来的战友们参考（不包括网上有电子全文的）：1.查找免费全文：（1）在pubmed center中看有无免费全文。
有的时候虽然没有显示free full text，但是点击进去看全文链接也有提供免费全文的。
我就碰到几次。
（2）在google中搜一下。
少数情况下，NCBI没有提供全文的，google有可能会找到，使用“学术搜索”。
本人虽然没能在google中找到一篇所需的文献，但发现了一篇非常重要的综述，里面包含了所有我需要的文献（当然不是数据），但起码提供了一个信息，所需要的文献也就这么多了，因为老外的综述也只包含了这么多的内容。
这样，到底找多少文献，找什么文献，心里就更有底了。
（3）免费医学全文杂志网站。
，进入左侧的“现刊联目”，可以看到有“现刊联目查询”和“过刊联目查询”，当然，查询结果不可全信，里面有许多错误。
本人最难找的两篇文章全部给出了错误的信息（后来电话联系证实的）。
循证医学重点精华总结
一．名词解释1.系统评价：系统评价是一种全新的文献综合方法，指针对某一具体临床问题（如疾病的病因，诊断，治疗，预后）系统.全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学的原则和方法严格评价文献，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出综合可靠的结论。
2.Meta-分析：Meta-分析是对具有相同题目的多个医学研究进行综合分析的一系列过程，包括提出研究问题，制定纳入和排除标准，检索相关研究，汇总基本信息，综合分析并报告结果等。
3.发表性偏倚：是指有统计学意义的研究结果比无统计意义的研究更容易投稿和被发表。
4.NHH：导致一例疾病的发生需要暴露在可疑危险因素中易感个体的人数。
5.NNT：防治一例不良事件的发生需要治疗的病例数。
6.平行试验：为提高诊断的敏感性，同时对受检者作几项目的相同的诊断性试验，只要有一项试验阳性，即可判断为患病者，这种方法称为平行试验。
7.序列试验：为提高诊断的敏感性，同时对受检者作几项目的相同的诊断性试验，并且均取得阳性结果后，才做出疾病诊断的多项试验方法，称为序列试验。
8药物不良反应：是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。
包括副作用，毒性反应，特异质反应，过敏反应，致畸，致癌，致突变反应和依赖性等。
9.预后：是指随着疾病发生后，对疾病未来病程和结局的一种预测。
10.临床实践指南：指人们针对待定的临床情况，系统制定出的可以帮助临床医生和病人做出恰当处理的指导意见。
二．问答题实践询证医学五部曲：1确定拟弄清的临床问题2检索有关的医学文献3严格的文献评价4应用最佳成果于临床决策5总结经验与评价能力系统评价的基本方法和步骤1确立题目，制定系统评价计划书2检索文献3选择文献4评价文献质量5收集数据6分析资料和报告结果7解释系统评价的结果8更新系统评价评价病因和危险因素研究结果真实性的原则1病因和危险因素是否采用了论证强度高的研究设计方法？2实验组和对照组的暴露因素.结局的测量方法是否一致？是否采用了盲法？3观察期是否足够长？结果是否包括了全部纳入的病例？4病因和危险因素研究因果效应的先后顺序是否合理？5危险因素和疾病之间有否剂量效应关系？6病因和危险因素研究的结果是否符合流行病学的规律？7病因致病的因果关系是否在不同的研究中反映出一致性？8病因致病效应的生物学依据是否充分？RCT质量评价的关键因素1在被评价的RCT证据中，一定要主重其研究的样本是否来自随机抽样以及研究样本具体的随机分组方法，是否采用了隐匿的措施2被纳入的研究对象之诊断依据是否可靠，有否具体的纳入及排除标准，明确这些研究对象所患的疾病的代表性如何，弄清楚了这些则对于证据的真实性判断及其应用有一定的指导价值3注意试验开始时，组间的临床基线状态是否相对一致，可比性如何？有无显著性差异？4干预措施（试验组和对照组）是否明确，是否执行了盲法以及盲法类别是什么（如单盲，双盲或三盲等）药物的制剂，剂量，用药途径是否清楚。
循证医学重点内容总结
循证医学重点内容总1、循证医学的定义：循证医学创始人之一David Sackett教授在2000年新版"怎样实践和讲授循证医学"中,再次定义循证医学为"慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据,同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验,考虑病人的价值和愿望,将三者完美地结合制定出病人的治疗措施";经典循证医学、狭义的定义、一个核心,两个基本点2、经典循证医学一个循证实践的医学过程内涵：强调医生对病人的诊断和治疗应根据当前可得的最好临床证据结合自己的临床技能和经验尊重病人的选择和意愿结果：医生和病人形成诊治联盟病人获得当前最好的治疗效果3、了解广义循证观：一个管理理念上的飞跃4、经验医学和循证医学的异同5、循证医学的特点三要素医生技能、患者需要和最佳证据是三个必不可少的要素6、循证实践的四原则、五步法四原则：基于问题的研究,遵循证据的决策,关注实践的结果,后效评价,止于至善五步法7、了解未来循证医学的五个发展方向采用循证医学方法教育医学领导人,为制订指南和提供导向的人提供循证指导继续撰写为临床医师提供循证指导的优秀、易读、实用的医学“教材”深刻理解行为改变策略,加强循证实践研究临床决策与患者价值观一致的最佳方法将循证原则包括SR和Meta分析用于全世界的卫生决策8、循证医学实践实践EBM的步骤五步法：发现新问题1 确定需解决的问题,2系统全面地查找证据,3严格评价证据,4综合分析证据并用于决策5后效评价决策效果,不断提高决策水平和质量循证医学实践的方法：生产证据,传播证据,查找证据,使用证据9、学习和实践循证医学的困难了解循证医学教科书第九页有叙述10、实践循证医学的基本条件1政府的需要、支持和宏观指导是实践循证医学的前提2高质量的证据、高素质的医生和病人的参与是实践循证医学的关键3必要的硬件设备4明确目的,准确定位,学以致用,持之以恒是实践循证医学的原动力11、循证医学的临床问题的来源1、临床发现2、病因研究3、临床表现4、鉴别诊断5、诊断试验6、预后判断7、治疗研究8、疾病预防9、病人的体验与意图10、自身提高12、问题的种类和构建一问题的种类背景问题：对一种疾病的一般知识提出问题前景问题：对处理病人的特殊知识提出问题背景问题包括两个基本成份：一个问题词根谁、什么、何处、何时、怎样、为何加上一个动词一种疾病或疾病的一个方面eg：糖尿病是否出现大血管并发症二好问题的标准问题应直接与当前的临床实践相关问题的措辞应便于指导准确答案寻找的过程前景问题包括三或四个基本成份：Participants研究对象/人群、Intervention干预措施、Comparison对照措施、Outcome结局指标P、I、C、O个代表什么意义P代表患者或问题,干预措施I,对照措施C,结局指标O问题类型：与诊断有关的问题,与治疗有关的问题 ,与预后有关的问题,与病因有关的问题13、熟悉理想的循证医学资源一站式服务平台：全面的文献来源、严格的质量评价、覆盖领域广结构化的资源：临床问题、电子病例库多层次结构：方案+推荐强度、证据总结+原始研究具备自动匹配功能电子版形式：操作简便、更新及时14、掌握循证医学资源分类计算机辅助决策系统System,证据摘要Synopses,系统评价Syntheses,原始研究Studies15、四类资源的优缺点计算机辅助决策系统System简易、新；量少面窄、贵ACP PIER、GIDEON、UpToDate等证据摘要Synopses简易；系统性不强、更新不及时ACP Journal Club、EBM等系统评价Syntheses可及性相对好；易用性不佳、量多冗长、质量不齐、更新不及时Cochrane Library、各种期刊上的系统评价原始研究Studies可及性相对好；易用性差、量多质差PUBMED、CNKI、VIP等16、数据库考选择题,给你一个题问你是属于什么数据库ACP PIER内科学治疗为主GIDEON易感染性疾病为主DYNAMED以初级护理为主EBM Guidelines包含循证指南,含诊治Essential Evidence Plus包含 EBM Guidelines、Cochrane系统评价摘要、NCG循证临床指南,和一手临床资料等等First Consult/MD Consult覆盖面窄,治疗领域,“危害”论述为特色Cochrane Liberary的覆盖面：治疗性研究为主还有就是原始研究最常用的外文数据库这个问题我不知道答案啦还有专门的关于临床的指南这个问题我不知道答案啦还有专门关于临床治疗的这个问题我不知道答案啦17、检索步骤1、明确临床问题及其类型2、选择合适的数据库3、制定相应检索策略和关键词4、判断检索结果5、证据应用和管理18、数据库的选择标准1数据方法的严谨性2内容覆盖面3易用性4可及性19、重要概念原始研究证据：是对直接在患者中进行有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据,进行统计学处理、分析、总结后得出的结论;答关键点原始研究证据：随机对照试验自身前后对照研究交叉试验队列研究病例对照研究描述性研究20、二次研究证据：尽可能全面地收集某一问题的全部原始研究证据,进行严格评价、整合处理、分析总结后所得出的综合结论,是对多个原始研究证据再加工后得到的更高层次的证据;答关键点二次研究证据系统评价临床实践指南临床决策分析临床证据手册卫生技术评估卫生经济学21、Meta分析Meta-Analysis：是一类将多个研究结果进行定量合成分析的统计学方法;从统计的角度来讲,它达到了增大样本含量,提高检验效能的目的,尤其是当多个研究结果不一致或都没有统计学意义时,采用Meta分析可得到更加接近真实情况的综合分析结果;22、系统评价Systematic Review,SR：是一种临床研究方法,针对某一个具体的医疗卫生问题,按照严格的纳入标准,系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究,对纳入研究进行全面的质量评价,并进行定量合并分析或定性分析,以对该问题进行系统总结的研究方法23、证据分级掌握的重中之重：按照论证强度将证据定性分成多个级别,并进一步定量评价证据利弊关系的一系列方法;24、证据论证强度掌握：证据的研究质量的高低以及结果真实可靠程度,针对不同研究类型证据;25、证据质量熟悉26、推荐强度老师说可能会在大题有叙述的27、GRADE 系统较之其他系统的优势由一个具有广泛代表性的国际指南制定小组制定明确定义了证据质量和推荐强度清楚评价了不同治疗方案的重要结局对不同级别证据的升级与降级有明确、综合的标准从证据到推荐全过程透明明确承认价值观和意愿就推荐意见的强弱,分别从临床医生、患者、政策制定者角度做了明确实用的诠释适用于制作系统评价、卫生技术评估及指南28、GRADE标准简介29、推荐强度强推荐和弱推荐30、GRADE标准简介GRADE下增加等级的因素有：效应值很大可能的混杂因素会降低疗效剂量-效应关系GRADE下降低等级的因素：研究的局限性研究结果不一致间接证据精确度不够发表偏倚要学会举例来说明第五章主要是选择题和名词解释31、1绝对危险度降低率absolute risk reduction, ARR 反映试验组与对照组某病发生率增减的绝对量指治疗组和对照组结局事件危险度的绝对差值绝对危险度降低率的计算ARR = |CER-EER|= |对照组某病发生率-试验组某病发生率|= P2-P1绝对危险度降低率的结果解释ARR用以反映试验组与对照组某病发生率增减的绝对量时,ARR较RRR更明确,更具有临床意义.但是,当其值很小时如ARR<10会出现难于判定其临床意义的问题;绝对危险度降低率的结果解释如对照组人群中某病的发生率为0.0005%,试验组人群中某病的发生率为0.00039%,其ARR=0.0005%- 0.00039%=0.00011%的意义是什么难以解释2需要治疗的患者数number needed to treat,NNT是指在一定的时间内,对患者采用某种防治措施后,得到一例有利结果需要防治的病例数其计算公式为：NNT=1/ARR3ARI 绝对危险度增加率absolute riskincrease, ARI当率差RD是某不良事件发生率的差值如肝功能异常率,且EER>CER时,即为绝对危险度增加率ARI 绝对危险度增加率absolute riskincrease, ARI计算公式：ARI = |EER-CER|= |试验组某病发生率-对照组某病发生率|= P1-P24NNH the number of needed to harm, NNHNNH临床含义：在一定时间内,用某种防治措施需要处理多少病例,可以引起1例不良后果计算公式：NNH=1/ARI32、Meta分析的定义同学们可以参考第21题关于Meta分析的概念Meta-Analysis is a systematic review that uses quantitative methods to summarize the results.Meta分析是运用定量方法去概括总结多个研究结果的系统评价;Evidence-Based Medicine--David Sackett等,第247页的定义Meta-Analysis is statistical technique for assembling the results of several studies in a review into a single numerical estimate.Meta分析是文献评价中,将若干个研究结果合并成一个单独数字估计的统计学方法;The Cochrane Library第3页的定义;33、Meta分析的统计目的：对多个同类独立研究的结果进行汇总和合并分析,以达到增大样本含量,提高检验效能的目的,尤其是当多个研究结果不一致或都没有统计学意义时,采用Meta分析可得到更加接近真实情况的统计分析结果;34、Meta分析的统计分析过程我不知道这个知识点到底考什么,同学们自己去查资料看书或者看幻灯片Meta分析统计过程的主要内容：1.异质性分析2.计算合并效应量3.合并效应量的检验可信区间、Z检验35、什么是异质性我找不到答案我不知道这个知识点到底考什么,同学们自己去查资料看书或者看幻灯片36、异质性检验 tests for heterogeneity又称同质性检验 tests for homogeneity用假设检验的方法检验多个独立研究是否具有异质性同质性我不知道这个知识点到底考什么,同学们自己去查资料看书或者看幻灯片37、异质性检验的目的我不知道这个知识点到底考什么,同学们自己去查资料看书或者看幻灯片38、统计模型：1随机效应模型、2固定效应模型39、临床异质性、方法学异质性、统计学异质性的关系答案要点：要知道三者的内涵,异质性的定义,三种异质性的定义,三者之间的关系,要学会来答40、1RR和OR的森林图我不知道这个知识点到底考什么,同学们自己去查资料看书或者看幻灯片RR和OR的森林图forest plots,无效线竖线的横轴尺度为1,每条横线为该研究的95%可信区间上下限的连线,其线条长短直观地表示了可信区间范围的大小,线条中央的小方块为RR 或OR值的位置,其方块大小为该研究权重大小;若某个研究95%可信区间的线条横跨为无效竖线,即该研究无统计学意义,反之,若该横线落在无效竖线的左侧或右侧,该研究有统计学意义;2漏斗图我不知道这个知识点到底考什么,同学们自己去查资料看书或者看幻灯片漏斗图及用途漏斗图funnel plots最初是用每个研究的处理效应估计值为X轴,样本含量的大小为Y轴的简单散点图scatter plots对处理效应的估计,其准确性是随样本含量的增加而增加,小样本研究的效应估计值分布于图的底部,其分布范围较宽；大样本研究的效应估计值分布范围较窄,当没有发表偏倚时,其图形呈对称的倒漏斗状,故称之为“漏斗图”;RevMan中的漏斗图在RevMan软件中,漏斗图是采用RR或OR对数值logOR或logRR为横坐标,OR或RR对数值标准误的倒数1/SElogRR为纵坐标绘制的,然后,以真数标明横坐标的标尺,而以SElogRR 标明纵坐标的标尺;漏斗图的用途漏斗图主要用于观察某个系统评价或Meta分析结果是否存在偏倚,如发表偏倚或其他偏倚;如果资料存在偏倚,会出现不对称的漏斗图,不对称越明显,偏倚程度也就越大;漏斗图的不对称性主要与发表偏倚有关,但也可能存在其他原因;漏斗图不对称的主要原因导致漏斗图不对称的主要原因有：选择性偏倚Selection bias发表偏倚Publication bias语言偏倚Language bias引用偏倚Citation bias重复发表偏倚Multiple publication bias等等漏斗图的对称性检验漏斗图对称性检验有两种方法：Begger检验,采用秩相关分析,即每个独立研究的效应量与标准误的等级相关分析;过于保守Egger检验,采用直线相关分析,每个独立研究的效应量与标准误的直线相关分析;过于敏感41、熟悉评价的过程和流程同学们看教科书或者幻灯片吧如何评价临床研究证据评价临床研究证据的步骤1.初筛临床研究证据的真实性和相关性这篇文章是否值得花时间精读阅读这篇文章摘要的结论部分,确定相关性 2.确定研究证据的类型3.根据研究证据的类型评价其真实性和相关性42、外部真实性的概念：文献外部真实性external validity或适用性generalizability 指文章结果和结论在不同人群不同地点和针对具体病的推广运用价值,这是临床医务工作者关心的问题;43、内部真实性的概念：文献内部真实性internal validity指文章本身的研究方法是否合理、统计分析是否正确、结论是否可靠、研究结果是否支持作者的结论等;44、重要性：文献的临床重要性指研究结果本身是否具有临床价值;研究结果的临床价值主要采用一些客观指标评价,不同研究类型其指标不同参见相关章节;45、治疗性研究的真实性评价原则研究证据的内在真实性：是评价研究证据的核心;例如：评价治疗性研究,应考虑合格病例是否随机分配到不同的治疗组随机化方法是否完善是否隐藏统计分析时是否按随机分配的组别将全部研究对象纳入分析是否采用盲法等如果一篇文献内在真实性有缺陷,则勿需谈论其他方面的价值;46、治疗性研究的适用性评价原则研究证据的外在真实性：是指文章的结果或结论在不同人群、不同地点和针对具体病例推广应用价值;例如：大型临床试验和系统评价均证实使用β-受体阻滞剂对心力衰竭有益,而你主管的心力衰竭患者有糖尿病,并且正在使用胰岛素治疗,是否立即使用β-受体阻滞剂需要仔细权衡其利弊,而不能盲目遵从文章结论;47、治疗性研究的重要性评价原则研究证据的临床重要性：是指研究结果本身是否具有临床价值;评价其临床价值主要采用客观指标,而不同的研究类型其指标不同;例如：治疗性研究可采用相对危险度降低率RRR、绝对危险度降低率 ARR 和防止一例某种事件的发生需要治疗的病例数NNT等判断某种治疗措施的净效应及其临床价值；诊断性试验则采用敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值、似然比及ROC曲线等指标判断某种诊断试验的价值;作者：雨林木风 SMALL SILVER结束语：总结仅供参考,我建议同学们首先看幻灯片幻灯片最重要和看教科书,我只总结了老师讲的循证医学考试重点内容的大部分,还有小部分需要同学们自己去查资料教科书或者幻灯片或者上网查资料很多内容都需要同学们仔细斟酌我祝同学们循证医学考试成功,哈哈。
循证医学系统综述和Meta分析(66页)
可以用直观的图示方法表示（课本P86-87）
研究结果点估计值,其 大小代表该研究在 Meta分析中的权重
研究结果(线宽 表示其95%CI)
无效应线
各个研究合并 后的效应估计
))
第二节 步骤和方法
观察性研究的Meta分析
（Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology，MOOSE）
海量信息需要整合 避免“只见树木不见森林” 克服传统文献综述的缺陷 连接新旧知识的桥梁
1972-1979年，7项RCT显示用氰化泼泥 松治疗早产孕妇可降低早产儿的死亡率达 30%-50%，但大多数产科医师不知道该 项疗法有效，结果1%的早产儿由于没有 得到治疗而死亡。其它临床专业也有此类 事件发生。Cochrane提出：应将各专业 所有的RCT收集起来进行系统综述，并更 新，从而为临床治疗实践提供可靠的依据。
八、敏感性分析
检查一定假设条件下结果稳定性的方法
目的
发现影响meta分析研究结果的主要因素 解决不同研究结果的矛盾性 发现产生不同结论的原因
分层分析
按不同研究特征，将各独立研究分为不同组 按Mental-Haenszel法进行合并分析 比较各组及其与合并效应间有无显著性差异
第二节 步骤和方法
九、总结报告
第一节 概 述
与传统文献综述的区别
传统文献综述的缺陷 主观综合 缺乏共同遵守的原则和步骤 注重统计学是否“有意义” 等价对待每篇文献，无权重 定性而非定量
系统综述和Meta分析的功能 定量综合 提供系统的、可重复的、客观的综合方法 通过对同一主题多个小样本研究结果的综合，提高原 结果的统计效能，解决研究结果的不一致性，改善效 应估计值 回答原各研究未提出的问题
循证医学：系统评价和meta分析
检索方法
常未说明
有明确的检索策略
原始文献的选择 常未说明，有潜在偏倚 有明确的选择标准
原始文献的评价 评价方法不统一
有严格的评价方法
结果的合成
多采用定性的方法
多采用定量的方法
结论的推断
有时遵循研究依据
多遵循研究依据
结果的更新
未定期更新
定期根据新试验更新
传统的综述：以茶碱的系统评价为例
我们了解茶碱什么？ (过程是“资料驱策”) 我们手头已经有了哪些文献? (有偏倚) 哪些文献需要剔除？（因为它们的结论似 乎是错的） 结论（符合大多数人的意见，或避免有争 议）
The Cochrane Collaboration.
/
二、系统评价
也称系统综述（systematic review） ，是一种 全新的文献综合评价方法，是以某一具体的临 床问题为基础，系统、全面地收集全世界已发 表或未发表的临床研究结果，进行系统的评价 和总结，得出综合可靠的结论。
三、系统综述与传统综述的区别与联系
系统综述
文献综述 Meta-分析
From: Critical Appraisal Skills Programme (CASP), Oxford.
传统综述与系统评价的区别
特征
传统综述
系统综述
研究的问题
涉及的范畴广泛
集中于某一临床问题
原始文献来源 常未说明
明确，常为多渠道
e.g. randomised controlled trial
对 Cochrane systematic reviews
use the Cochrane highly sensitive search strategy for randomised controlled trials in MEDLINE
循证医学总结
1.EBM：慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者的治疗措施。
是最好的临床证据与临床医生技能、经验和病人的期望、价值观三者之间完美的结合。
2.原始研究证据：指直接在受试者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手资料，进行统计学处理、分析、总结后得出的结论，3.阴性似然比：实验结果只有阴性在患者中出现的概率与非患者中出现的概率之比。
即筛检结果的假阴性率与真阴性率之比。
4.敏感性分析：是用于评价某个Meta分析或系统评价结果是否稳定或可靠的分析方法。
5.沾染：指对照组研究对象有意或无意接受了实验组治疗。
6.干扰：指试验组和对照组的研究对象接受了实验措施以外的其他处理，从而人为地影响试验测试的疗效。
7.prognosis：指疾病发生后对将来发展为不同后果（如痊愈、复发、恶化、伤残、并发症、死亡等）的预测或者估计。
8.中位生成率：指研究中50%的患者死亡所需随访的时间。
9.Meta分析：是指将系统评价中的多个不同结果的同类研究合并为一个量化指标的统计方法，是异质性检验的模型。
10.发表偏倚：具有统计学显著性意义的研究结果较之显著性意义和无效的结果被报告和发表的可能性更大。
11.EER:实验组事件发生率。
CER：对照组事件发生率。
RR：相对危险度。
OR比值比、比数比、比势比。
NNT：多减少1例不利结果需要治疗的患者数。
NNH：多出现一例不利结果需要观察的人数。
1.实践循证医学的关键因素充分考虑患者的期望或选择。
2.前景问题构建时四个基本成分是患者和（或）问题、主要干预措施、对比措施、重要的临床结局。
3.循证医学中最高级别的证据是高质量的原始研究证据和联合这些证据进行二次研究所获得的二次研究证据。
4.评价临床研究证据因从研究证据的内在真实性、临床重要性、外在真实性方面考虑证据的价值。
5.防治性临床研究的最好的设计方案是随机对照试验。
6.对疾病预后的判断，其偏倚常常为选择性偏倚、失访性偏倚、回忆性偏倚。
循证医学课程总结
循证医学课程总结循证医学是慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的权利、价值观和期望，对患者采取正确的医疗措施。
循证医学实践的核心是最佳的研究证据，同时临床经验有时可能是现有最好的证据，研究证据经常需要临床经验的补充不可以完全取代临床经验。
循证医学实践得到的最佳证据在用于具体病人的时候具有特殊性，必须因人而异循证医学实践将为临床决策提供依据，循证医学实践得到的证据并非一成不变。
同时并不是唯一强调的是证据，而是证据、医生、患者、临床环境的有机结合另外循证医学不等于Meta分析。
实践循证医学的基本步骤包括1.确定拟弄清的临床问题2.检索有关的医学文献3.严格的文献评价4.根据患者的实际情况及价值观应用证据5.后效评价，总结经验。
构建临床问题，应该采用PICO格式，应首先检索经过评估或筛选的信息资源，严格评价检索出来的文献质量，为了医学实践寻找证据时，应最先检索二次研究证据资源例如Cochrane Library，Clinical Evidence临床问题主要来源于临床实践，临床问题分为病因、诊断、治疗预后四大类，随机对照试验是（RCT）是解决治疗问题最佳的研究方案，队列研究是解决病因和预后临床问题的最佳研究方案。
随机对照试验中，随机分组是临床试验最重要的偏倚控制措施之一，采取分配方案隐藏的研究显示的效果往往小于未采取分组隐藏的研究，随机分组中研究对象有同等的机会被分配在各组，意向性分析要求不能排除任何经随机分组纳入的病人构建临床问题（前景问题）PICOS原则，P表示患者类型I干预措施C对照措施O临床结果指标S最佳的研究设计方案例：一名50岁男性，有心肌梗死史，患者几年来一直服用索他洛尔治疗期前收缩。
根据网上信息，患者担心长期服用索他洛尔会不会导致其他心律失常。
这是一个病因的问题，患者问的是服用索他洛尔会不会导致心律失常，实际上是一个药物不良反应的问题，干预措施就是索他洛尔。
循证医学-循证医学系统综述与meta分析-循证医学meta分析
n 如果异质性较大，且假定理论效应量变 化呈正态分布则应选用随机效应模型。 随机效应模型因将研究间的变异因子2作 为校正权重，其结果比固定效应模型结 果更稳健。
Ø 固定效应模型的合并效应值 Ø 随机效应模型合并的效应值 Ø 绘制各研究的效应值和置信区间 －－－－森林图 （Forest Plot）
meta分析的数据类型
① 二分类变量资料 按照某种属性分为互不相容的两类，
如描述临床结局时，选用存活、死亡， 复发或不复发等。
② 数值变量/ 连续性变量资料 如血压值、尿糖、CD4/CD8 数等，
n 其他需要收集的信息 n （重要引文、资助机构、利益冲突、
伦理审查，一些讨论和结论内容）
Cochrane 数据收集 项目清单
摘自Cochrane handbook （Higgins JPT, Green S （editors）. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Available from .）
往往有度量衡单位，且能够精确测量。
③ 等级资料/ 有序多分类变量资料 按照某种属性分为多类，类与类间有
程度或等级上差异。如疗效判定用痊愈、 显效、有效、无效等表示。
④ 计数数据 即同一个体在一定观察时间内可发
生多次不良事件，如心肌梗死、骨折、 多次入院等。
⑤ 生存资料 同时观察两类数据，即是否发生不
Cochrane协作网的异质性分类
（1）临床异质性： 即参与者、干预措施、结局指标差
异所致的偏倚。 （2）方法学异质性：
《循证医学》第七章meta分析
Evidence-based Medicine
4．寻找新的假说和研究思路
探讨单个研究中未阐明的某些问题
发现以往研究的不足之处，提出新的研究课题和 研究方向。
长 治 医
Meta分析步骤（设计计划书）
学
院
预 防
➢提出问题及立题
医
学 ➢检索多有相关的研究文献
教
研 室
➢筛选出符合纳入标准的所有相关研究并逐一进行严格评价
长
治 医
Meta分析的统计分析过程－合并效应量的估计及推断
学
院
预
防
医
学
教
研
室
Evidence-based Medicine
长
治 医
Meta分析的统计分析过程－敏感性分析
学
院 预
改变研究的特征或状态以后比较合并效应间有无
防 医
显著性差异，用以检验meta分析的稳定性。
学 教
1．按不同的研究特征（比如不同的统计方法、研究
SMD95％可信区间：1.8 5 1.96 0.05(7 1.31 ,2 8 .3)2
长 治 医
Meta分析的统计分析过程－统计描述
学
院
预 防
3、制作森林图
医 学
森林图：多个原始文献的效应量和95％可信区间的综合描述
教 图形。
研
室 制作方法：横轴：效应量尺度
纵轴：原始文献编号
Evidence-based Medicine
Evidence-based Medicine
数据来源 II类数据：表格信息
III类数据：图形信息
IV类数据：工作报告和上报资料
长 治 医
Meta分析的统计分析过程－统计描述
循证医学与Meta分析
前后比较评价
严格评价证据
循证医学所指的证据指来自以人为基 本观察单位的、关于健康和疾病一般规 律的科学研究结果，是可以直接用来指 导临床实践和宏观医疗卫生决策的研究 证据。这些研究的方法论是（临床）流 行病学。
EBM证据的质量
➢级别I：结论来自对所有设计良好的RCT的 Meta分析及大样本多中心临床试验。
3.医学信息有效性的评估
采用信息技术和逻辑方法，更精确的设 计、分析及临床流行病学的方法 (1)医学研究可靠性评估的指导原则； (2)应用医学研究结果的指导原则； (3)综合性文献资料的评价。
决策的全过程为“批判地评估过程”，以 能应用最新最佳的成果解决问题。
EBM为一线医师提供“渔”而不是“鱼”。
循证医学的局限性
➢ 虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和 效率，但并不能解决所有与人类健康有关的问题
➢ 建立循证医学体系，需要花费一定的资源 ➢ 正确防治措施的推行受到限制 ➢ 医疗卫生决策还受经济、价值取向、伦理等影响，
科学证据必须作出让步。
第二节EBM---医学实践的步骤
➢ 确定临床实践中的问题 ➢ 检索有关医学文献 ➢ 严格评价文献 ➢ 应用最佳证据，指导临床决策 ➢ 评估1-4项的效果和效率，不断改进
! Thanks so much
谢 谢！
应用证据指导决策
➢发病与危险因素→认识与预防疾病； ➢疾病的早期诊断→提高诊断的准确性； ➢疾病的正确合理治疗→应用有疗效的措
施； ➢疾病预后的判断→改善预后，提高生存
质量； ➢合理用药和促进卫生管理及决策科学化。
第三节 Meta分析
➢Meta分析是一种对多个具有相同研究目 的且相互独立的研究结果进行系统的、综 合定量分析的研究方法。
Meta分析 循证医学
Meta-分析是对具有相同目的且相互独立的多个研究结果进行系统的综合评价和定量分析的一种研究方法。
Meta-分析是一种科学的、系统的、客观的、定量的整合与总结证据的研究方法。
Meta分析目的1.增加统计学检验效能2.定量估计研究效应的平均水平3.评价研究结果的不一致性4.寻找新的假说和研究思路meta分析的指征(1)主要用于RCT①需要做紧急决定，又无时间进行一项新的试验②大规模试验不可能时③药物疗效及其副作用的评价④研究结果矛盾时(2)观察性研究慎用1可能增加原有的偏倚2应重点探讨异质性来源什么情况下不使用meta分析缺乏相关的和可靠的资料切记：进行分析的目的是对最佳证据的概括误导的资料比缺乏资料更糟糕缺乏合理性(没有实际意义)切记：进行分析的目的是帮助人们对医疗保健做决策Meta分析的应用@干预措施的评价－－估计预防、治疗、康复的效果和风险@诊断性试验－－提供更为可靠的诊断性试验精确性计算@流行病学－－提供更为可靠的病因，危险因素的估计Meta分析的步骤和方法1.提出问题，制定研究计划2.检索资料3.选择符合纳入标准的研究4.纳入研究的质量评价5.提取纳入文献的数据信息6.资料的统计学处理7.敏感性分析8.形成结果报告Meta分析的条件：1、两个以上的研究；2、各研究中间的特性没有可影响他们结果的差异3、各研究的结果采用相似的方法进行测量4各研究的资料都可用提出的问题应该有清晰明确的定义（PICO-S）受试者是什么人?Participants≯干预措施是什么?Interventions≯比较的是什么?Comparison≯临床结局是什么?Outcomes≯研究设计是什么?Study收集资料原则：多途径、多渠道、最大限度收集相关文献至少应从以下三方面来评估一个研究的质量（从以下三方面进行Meta分析）：（1）方法学质量：研究设计和实施过程中避免或减小偏倚的程度；（2）精确度：即随机误差的程度，一般用可信限的宽度来表示；（3）外部真实性：研究结果外推的程度。
循证医学-系统评价和Meta分析
7 8587 1570 18.28
安慰剂组 观察 死亡 死亡率 人数 人数 PC(%)
624 67 10.74 771 64 8.30 850 126 14.82 309 38 12.30 406 52 12.81 2257 219 9.70 8600 1720 20.00
P值
0.094 0.057 0.125 0.382 0.229 0.204 0.004
• 盲法： • 恰当 使用完全一致的安慰剂或类似的方法(2分) • 不详 试验称为双盲法，但未交代具体的方法(1分) • 非盲法 未采用双盲法或盲的方法不恰当(0分)
• 失访与退出： • 具体描述了撤除与退出的数量和理由(1分) • 未报告撤除或退出的数目或理由(0分)
五、提取信息，填写过录表，建立数据库
例如
随机对照试验(RCT)的方法学质量考察:
– 受试者分组是否真正随机 – 随机方案是否隐藏 – 是否详细说明入选标准 – 组间基线是否可比 – 研究过程中是否使用了盲法 – 对失访、退出及不良反应病例是否进行了详细录，是否
报告失访原因 – 是否采用意向分析法（intention-to-treat,ITT）分析结果
1
ln(OR)=ln
(11) 2
(12)
ln(11(11)22)
效应指标为回归系数，Effect Size即为回归 系数
效应指标为相关系数，Effect
患者的依从性（compliance）如何
RCT质量评价的Jadad 量表
记分为1～5分（1或2分：低质量，3～5分：高质量）： • 随机化方法 • 恰当 如计算机产生的随机数字或类似的方法(2分) • 不清楚 试验描述为随机试验，但没有告知随机分配产生
《流行病学——循证医学和Meta分析》
27
(三)检索策略
检索Cochrane气道组随机对照临床试验资料库和 文章所列的参考文献，并与该领域专家和药品工 业接触以获取资料。
(四)纳入标准
比较抗胆碱能疗法与安慰剂或β2激动剂在2岁以下 儿童的随机对照试验，排除患有急性支气管炎和 慢性肺部疾病者。
31
Meta分析的目的
1．增加统计学检验效能 – 通过对同类课题中多个小样本研究结果的综 合，能达到增大样本量、改进和提高检验效 能的目的。
2．定量估计研究效应的平均水平 – 多个同类研究的结果在程度和方向上不一致 时，可以得到研究效应的平均水平 – 对有争议甚至相互矛盾的研究结果得出较明 确的结论，使效应估计的有效范围更精确。
✓ 2．第二级 单个的大样本RCT。 ✓ 3．第三级 虽未使用RCT，但设计很好的队列研究、
病例—对照研究或无对照的系列病例观察。 ✓ 4．第四级 专家意见。
15
(二)评价标准
• 循证医学对证据是否为最佳的严格评价包括三个层次：
– 证据的真实性 – 在临床医疗实践中是否具有重要价值 – 是否能适用于所面临的临床问题
33
进行Meta分析的指征
– 近年来，Meta分析在医学领域受到日益重视，但关于Meta分析的 优缺点、适用性还存在一些争议。
除RCT的综合外，主要适用：
– ①需要作出一项紧急决定，而又缺乏时间进行 一项新的试验；
– ②目前没有能力开展大规模的临床试验； – ③有关药物和其他治疗，特别是副作用评价方
☻进一步促进了循证医学实践的发展。
5
循证医学的基础
(一)素质良好的临床医生
☻实践循证医学的主体是临床医生，素质良好的临 床医生不仅要具备良好的专业水平和崇高的职业 道德，而且还需要随时更新和丰富自己的知识。
循证医学与Meta分析
单项病例-对照研究
C
4
D
5
系列病例分析及质量较差的病例-对照研究 没有分析评价的专家意见
11
三. 如何获得当前最好的研究证据
1. 资料检索和收集
• Cochrane 协作网: http:// • 美国生物技术信息中心(NCBI)研制的free
MEDLINE 网站: MEDLINE@OVID PubMed /PubMed • EMBASE
1992年美国医学会杂志 JAMA上,循证医学一词第一次亮相 6
Archie Cochrane (1909-88), the pioneer in health services research whose visions are at the heart of the Cochrane Collaboration
全或无, 满足下列要求:
①用传统方法治疗,全部患者残疾或治疗失
败;而用新的疗法后,有部分患者存活或治愈
或②应用传统方法治疗,许多患者死亡或治疗失
败;而用新疗法无一死亡或治疗失败
B
2a
队列研究的系统综述
2b
单项队列研究(包括质量较差的RCT,如随访
率<80%)
2c
结局研究
3a
病例-对照研究的系统综述
3b
传染病流行病学
20世纪40-50年代— 现代流行病学的开端：
慢性病流行病学
1853年 英国John Snow 霍乱
1950年 英国Doll & Hill 吸烟与肺癌 的病例-对照研究,前瞻性队列研究 美国弗明汉心脏研究的前瞻性队列研究 1951年康费尔德(Corfield)提出了 RR,OR等测量指标, Mentel-Haenszel 分层分析(1959年) 1948年英国医学杂志 链霉素治疗肺结核的随机对照实验(RCT)
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循证医学总结第一章一、循证医学（EBM）：指临床医生针对个体患者，在充分收集病史、体检及必要的实验室和影像学检查基础上，结合自身的专业理论知识与临床技能，围绕患者的主要临床问题（如病因、诊断、治疗、预后以及康复等），检索、查找、评价当前最新最佳的研究证据，进一步结合患者的实际意愿与临床医疗环境，形成科学、适用的诊治决策，并在患者的配合下付诸实施，最后分析与评价其效果。
二、循证医学与临床流行病学及其与临床医学的关系：1.临床流行病学是实践循证医学的方法学基础2.临床流行病学和循证医学均是以临床医学为主体的多学科交叉协作3.循证医学与临床流行病学的对象是患者及其群体★三、循证医学实践的基础与要求1.实践基础：四大要素——医生（实践的主体）患者（实践服务的对象和载体）最佳证据（解决患者临床问题的必要手段）医疗环境2.类别：两种形式最佳证据提供者（doer）——循证医学最佳证据应用者（user）——循证医学实践★★四、方法学基础“五步曲”——A.构建问题——找准患者存在且需要解决的临床问题B.检索证据并收集——检索有关医学文献先寻找可靠的高级证据；再寻找可靠的原始研究文献C.严格评价证据——严格评价文献真实性重要性——量化指标事件发生率（病死率、生存率、治愈率）—临床意义事件发生率的组间差值（ARR、RRR、NNT、ABI、RBI、NNH）—统计学意义适用性D.应用最佳证据——应用最佳证据指导临床决策E.经验总结、后效评价——总结经验与评价能力五、实践循证医学目的1.加强临床医生的临床训练，提高专业能力，紧跟先进水平2.弄清疾病的病因和发病的危险因素3.提高疾病早期的正确诊断率4.帮助临床医生为患者选择最真实可靠、具有临床价值并且实用的诊疗方案；指导临床合理用药，避免药物的不良反应5.改善患者预后6.促进卫生管理决策7.有利于患者本身的信息检索、监督医疗、保障自身权第二章循证医学问题构建一、临床问题类型1.一般性临床问题2.特殊的临床问题①患者存在的特殊问题②与干预有关的问题③干预措施的选择问题④干预的最后结局问题3.患者所关心的问题二、提出临床问题的形式1.一般性临床问题——前景问题2.特异性临床问题（病因、诊断、治疗、预后、防御）——背景问题3.针对患者实际情况提出问题4.为临床科研提出问题三、找准临床问题参考方法1.与患者诊治处理和对患者健康恢复最相关2.与实践EBM、提高和医疗水平最为相关3.临床上最感兴趣的、最有用的4.实践EBM最为常见的四、★★★构建临床循证问题模式：PCIOP：特定的患病人群（population/participants）I:干预（intervention/exposure）C:对照组或另一种可用于比较的干预措施（comparator/control）O:结局（outcome）五、构建公共卫生问题1.提出问题2.问题排序原则：7条——相关性、避免重复、可行性、政治上可接受性、结果和建议的适用性、需求信息的迫切性、伦理学上的可接受性3. OSOS模式O：确定公共卫生问题对象S：确定改善或者解决公共卫生问题的实施措施O：确定公共卫生政策措施实施的效果S：公共卫生问题的研究方法第三章 循证检索一、分类1.为循证临床实践进行检索——查准率2.为制作循证证据进行检索——查全率 二、基本步骤☆主题词检索/(邻近检索词检索) exp(扩展检索) : A/ expPubMed(默认扩展检索)：A[MH] A[Mesh:NOEXP] 查全率 查准率字段检索 . : [] inOvidSP: .字段名缩写 : :字段名缩写 PubMed: [字段名/缩写] CBM: in 字段名缩写 查准率词组检索 “”查准率 截词检索0~n 个字符：* $ 0~1个字符：? 其他：＃后截词：hyperten* 前截词：*mycin 中截词：wo*n查全率邻近位置检索 NEAR/n(间隔≤n ，顺序不固定) WITH(顺序与输入的一致) ADJx(间隔≤x,顺序与输入一致) NEAR/3——WITH ——EBSCO/WOSADJ3——OvidSP查准率核心环节布尔逻辑运算AND(*、&)OR(+、▏)NOT(-、!)NOT＞AND＞OR圆括号() 优先()内的五、循证临床实践检索1.确定临床问题、构建临床问题2.常用检索资源6S金字塔模型— System计算机辅助决策系统Summaries循证证据整合库Synopses of syntheses系统综述的竟要数据库Syntheses系统综述数据库Synopses of studies原始研究的精要数据库Studies原始研究数据库3.选择合适的数据库和检索平台6S原则4C原则(内容、覆盖范围、时效、成本)4.确定检索词——PICO模式5.编制检索策略6.调整检索策略重新选择数据库、重新构建检索式、文献出版日期限制更改(1)扩大检索范围(2)缩小检索范围六、制作系统综述的文献检索1.确定研究目的——查全率2.常用数据库①必检数据库(3)MEDLINE(OvidSP检索平台、Cambridge、DIALOG、PubMed)EMBASE(、OvidSP检索平台)CENTRAL(Cochrane图书馆网站、OvidSP检索平台)②N个补充数据库(7)3.数据库选择原则：3+N4.确定检索词5.编制检索策略6.调整检索策略7.获取全文8.定期更新传统循证医学数据库第四章证据评价的基本原则与方法一、证据分类1.原始研究证据：直接以人群，即患者群体和（或）健康人群为研究对象，对相关问题进行研究所获得的第一手数据，在经统计学分析、总结而形成的研究报告。
2.二次研究证据：在全面收集针对某一问题的所有原始研究证据的基础上，应用科学的方法和标准，经严格评价、整合处理、分析总结而形成的研究报告。
二、证据分级1.1973.加拿大——CTFPHE证据分级与推荐强度（分三级，RCT-Ⅰ、专家意见-Ⅲ）2.1986.David·Sackett——五分法，对Ⅰ级的RCT规定了质量3.1992.AHCPR证据分级及推荐强度——(AHRQ)RCT的Meta分析为最高级别证据4.1996.NEEBGDP——RCT、Meta分析、系统评价为最高级别证据5.2001.牛津证据分级与推荐强度——5级，Ⅰ-Ⅴ级，首次提出分类概念，涉及7个方面Ⅰ级（RCT）Ⅰa同质性随机对照试验的系统综述Ⅰb单一的RCT(可信区间窄)Ⅰc观察结果为“全或无”Ⅱ级（队列研究）Ⅱa同质性队列研究系统综述Ⅱb单个队列研究Ⅱc结局性研究Ⅲ级Ⅲa同质性病例对照研究系统综述Ⅲb单个病例对照研究Ⅳ级 C系列病例观察Ⅴ级 D专家意见或基于生理、病理生理和基础研究的证据6.2001.美国纽约州立大学医院中心——证据金字塔7.2004.GRADE证据分级与推荐强度三、证据评价的基本要素☆1.证据的内部真实性：内部真实性指就该证据本身而言，其研究设计是够科学严谨、研究方法是否合理、统计分析是否正确、结论是否可靠等。
影响因素：研究环境条件、研究对象范围（类型的多少）、研究设计的科学性2.证据的临床重要性：临床重要性指其是否具有临床应用的价值。
采用客观指标评价证据的临床意义。
重点关注：证据所涉及临床问题是否明确具体、所选择的评价指标是否正确合理等3.证据的适用性适用性即外部真实性，指研究结果在目标人群以及日常临床实践中能够重复再现的程度，或者研究过程及其预后与临床实践日常模式间的相似程度。
影响因素：研究人群与其他人群的特征差异、研究对象类型、社会环境、经济增加研究对象的代表性可适当提高外部真实性重点关注：证据所涉及研究对象的代表性及其与拟应用对象在人口社会学特征和临床特征上的相似性、拟应用对象所处环境是否与产生证据的场所相匹配1.确定评价目的2.研究证据的初筛(1)初步判定研究证据的真实性(2)初步判定研究证据的相关性3.明确研究证据的类型4.1.方法学质量评价是基础2.证据的内部真实性是评价重点3.要选择恰当的评价标准4.评价要力求全面系统5.评价要富有建设性6.正确认识阴性结果的证据第五章临床实践指南的循证评价与应用一、临床实践指南（CPG）：系统开发的多组指导性文件，以帮助医生和患者针对具体的临床问题做出恰当的处理，从而选择、决策适宜的卫生保健服务。
二、CPG出现和发展的原因1.临床实践模式的巨大差异2.医疗费用快速上涨3.医疗措施使用不当三、CPG指定方法1.专家共识指南制定法2.循证指南制定法SIGN指定指南方法：组建指南开发小组、文献检索、评价证据、谨慎判断并提出建议、咨询和同行评价、评估、患者参与、文件存档、指南的执行、资料来源和其他因素3.一份好的指南应具备：对证据的总结、对如何使用证据的推荐意见四、临床路径（CP）1.概念：指医院的一组人员共同针对某一病种的监测、治疗、康复、护理等，所指定出的一套有严格工作流程和准确时间要求的诊疗计划，旨在减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗服务质量。
2.四个要素：①对象是一组特定诊断或操作②制定是多学科知识的整合，涉及临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理，有时甚至包括法律、伦理等③设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，规定检查治疗的项目、顺序和时限④结果是建立一套标准化治疗模式，最终起到规范医疗行为、减少差异、降低成本、提高医疗质量的作用3.特点：综合性、时效性、多专业合作性、列出主要治疗与护理活动、结果可测性4.实施目标：①保证资源的有效合理地使用、②降低费用和缩短住院时间、③确保照护地连续性、④促进专业化的协作配合，为储蓄的质量改进提供多学科协作的基本框架要求为患者提供适宜医疗服务并同时实现资源成本最小化五、评价1.评价要素(1)真实性评价(2)重要性评价(3)适用性评价2.评价工具1990.美国医学研究所—8条标准2002.美国—COGS 18条标准2003.欧洲—AGREE量表2009.欧洲—AGREEⅡ量表六、CPG使用原则☆个体化原则、适用性原则、患者价值取向原则、时效性原则、后效评价原则七、应用CPG基本步骤1.了解指南的制定过程和方法2.对于推荐建议要注意其推荐等级与证据强度，了解其意义3.根据推荐强度确定临床应用4.消除指南实施中的障碍（社会因素、医生因素、患者因素、环境因素）第六章系统综述与meta分析第一节系统综述一、基本概念：系统综述（SR）是针对某一具体临床问题(如疾病的病因、诊断、治疗、预后)，系统、全面地收集现有已发表和未发表的临床研究文献，进而采用临床流行病学严格评价的原则和方法，对筛选出符合质量标准的原始研究结果进行定性或定量合成(meta分析)，从而得出可靠的综合结论。