急性胸痛的评估--发现和诊断ACSppt课件

Chest 2004;126:461-469
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考虑ACS的老年患者
• • • • • 10126注册病例 1157（8.3%）为≥65岁老龄患者 刺痛 2倍ACS发生率(14.5% vs. 7.4%) 但是：胸痛、左臂痛、典型疼痛少
Acad Emerg Med 2007
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老年患者非典型表现
• 777例AMI患者，65-100岁 • 只有66%有胸痛症状 • 胸痛发生率随年龄下降： 70岁70%，80岁50% • 85岁以上患者胸痛少见：38% • 需注意非典型症状
• 胸痛是急性心梗的标志 • 但是： 可能缺失 可能短暂 可能不是胸骨后： 胸膜痛、刺痛、触痛
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病史History —不典型情况
• • • • • • • 持续时间超过48小时 可以触诊时复制类似疼痛 刺痛 低于40岁 向背部、腿部、腹部放射 胃肠道药物有时也可缓解AMI症状 硝酸甘油可缓解食道痉挛、胆绞痛和 AMI的疼痛 • NSAIDS对各种疼痛可能都有止痛作用
我们仍然面临诸多问题？？？ ？？
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基本观点
• • • • • 几乎所有AMI都有胸痛 真正的无症状性心梗几乎不会发生 几乎大部分急性心梗都有典型症状 急性心梗时ECG几乎不可能完全正常 CK-MB和肌钙蛋白的值在6-9小时准确 率几乎达到100%
以上观点全部错误！！
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病史h000 Sent home (40 %)
40,000 (MI)
5,000,000 Possible or actual MI (60 %)
2,900,000 1,000,000 800,000 Non-cardiac AMI UA (60 %) (20 %) (20 %)
Physician Insurers Association of America
– 急性 – 突然或最近出现（通常数分钟 到数小时内），多持续<24 hrs – 胸部 –双侧腋中线、剑突及胸骨上凹间 – 疼痛 – 不舒服的感受
• 疼痛或不适
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急性胸痛与ACS的识别 IDENTIFICATION OF ACP
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危险分层的参数
• 胸痛特点及相关症状 clinical symptoms and ACP • 既往冠心病史Prior Medical Conditions • 危险因素 Risk factors • ECG • 酶学指标 enzymes
Cardiology
7%
$155,000
急性胸痛的流行病学Epidemiology
of ACP
• 8.4% of ED visits –5 million pts/yr –识别、评估、处理急性胸痛是急诊面临的重要任务之 一Identification assessment and management of ACP is one of
急性胸痛的评估--发现和 诊断ACS
急性胸痛的流行病学 及基本概念
Epidemiology and concept of acute chest pain
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Emergency Department Visits-US
95,000,000 ED Visits annually 8,000,000 Chest pain (8.4%)
• 躯体性的疼痛 Somatic
– 锐痛，易于定位
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急性胸痛的分类2 features of ACP
1. 胸壁痛
尖锐、定位准确 可复制: 触诊、活动
2. 胸膜或呼吸性疼痛
躯体痛，尖锐 呼吸或咳嗽时加重
3. 内脏性胸痛
不易定位，心绞痛、压迫性痛
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急性胸痛的定义CONCEPT OF ACP
• 急性胸痛
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其他可能考虑ACS症状Associated symptoms
• 晕厥syncope、晕厥前兆
• 恶心nausea、呕吐vomit
• 虚弱weakness
• 出汗diaphoresis • 气短short of breath
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典型的缺血性胸痛“Classic”Angina
• • • • • 胸骨后压榨感 放射到左肩和/或下颌 伴随：恶心、虚弱、出汗 持续15-30分钟 休息会缓解，劳力后加重
the important missions
–准确的识别与评估对于急诊医师是一个挑战
Challenge for EP to Identify and assess effectively
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急性胸痛的分类1 features of ACP
• 内脏性的疼痛 Visceral
– 多牵扯痛 – 心绞痛、压迫感、不适 – 难于定位
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不典型情况—AMI可能性（6000病例）
持续时间超过48小时 新ST 无新ST 20% 1%
触诊时复制类似疼痛
刺痛 低于40岁
1%
3% 2%
向背部、腿部、腹部放射
1%
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NEJM 1994, CHEST 1992
无胸痛的ACS
• • • • • GRACE：全球注册研究 20881最终考虑ACS病例 8.4%(1783)无胸痛，只有不典型症状 其中1/4最初未考虑ACS 无胸痛症状者死亡率更高： 13% vs. 4.3% (p < 0.0001)
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需询问并记录的胸痛特点？
• • • • • 性质：挤压、烧灼、刀割样？ Character of ACP 程度：1-10级？ Degree：1—10? 特征：突发、渐起？ 持续时间：数分或数小时？ Duration; 放射：背、臂、颈？Radiation: arm(s), neck, jaw? • 影响因素：加重或缓解因素Eliciting factors: exertion;Relieving factors: rest, nitroglycerin • 伴随症状：出汗、头晕、乏力？Associated symptoms: diaphoresis, dizziness, nausea
AMI Study 1996
Malpractice Claims By Specialty
Group
Family Practice Internal Medicine Emergency Medicine % All Claims 32 % 22 % 15 %
Mean Payment
$162,000 $252, 000 $181,000