江苏省住院病历质量评定标准(2013版)

关于江苏省住院病历质量评定标准实用.doc

江苏省住院病历质量评定标准（2016版）经治医生：病案号（住院号）：科室：患者姓名：项目缺陷内容扣分标准扣扣分理由分基本规则）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重（ 1 要重度缺陷内容明显涂改；或代替、模仿他人签名）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误（ 2 重度缺陷）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写（ 3 不 1 处完整）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、（ 4 有1/ 项错字和漏字、单位符号书写不规范等（ 5）使用无电子签名的计算机Word 文档打印病历重度缺陷（ 6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记重度缺陷录、首次病程录）入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、（ 7 出院5/ 项（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成（ 8）其他各项记录未按规定时限完成（除外31 条内容）项 2/（ 9）缺医嘱开立的检验、检查报告单2/ 项（ 10 ）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单5/ 项）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病11（历2/ 次打印的纸质病历手工签名病案首页出院次要 12（）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷，诊/ 2 项断遗漏或填写有缺陷（ 13）出院主要诊断选择错误 5）药物过敏栏空白或填写错误或漏填（14 2）手术操作名称填写不规范或漏填15 （．项 3/（ 16）疾病诊断、手术及操作编码填写不完整、不准确、缺2/ 项编码员签名住院病（ 17）主诉记录不完整，不能导致第一诊断 5病历史（ 18）主诉与现病史不相关、不相符 5主要症状特点及其发展变化、现病史中发病情况、19）（伴2/ 项随状况、诊治经过及结果等描述不清（ 20）缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 2）既往史中缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器21（疾1/ 项病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等））个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗（22 漏1/ 项与诊治相关的内容，记录不规范体（ 23）遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全 5格检查）阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性（24体 3征）缺专科情况记录，专科检查不全面，应有的鉴别（25诊 2断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历）诊26 （）诊断不确切，依据不充分重度缺陷断（ 27）主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断或修正诊断2/ 项28）其它主要疾病误诊、漏诊（ 5录病程记．入院诊断、缺（ 29）首次病程记录病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、或诊疗计划空洞无针对性、无以上医师审签等及主治项 3/（ 30）对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断 10 依据及鉴别诊断）小时）主治医师或上级医师首次查房记录未在成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病48（ 31 内完人进行重度缺陷重点检查、分析讨论及审签）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危（疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、32 重、进一重度缺陷步诊疗意见及审签（ 33 ）未按照规定书写各级医师查房记录次 3/）缺患者入院后或治疗前、治疗中、出院前病情评（34 估 3记录（ 35 ）病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录次 3/）缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记36（录 5（ 37）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录 2（ 38 ）缺会诊记录或会诊记录不规范 239 （）缺反映会诊意见执行情况的记录 240 （）缺更改重要医嘱理由的记录 341 （）缺重要治疗措施的记录 3血）输血治疗病程记录不完整，缺输血适应证、输分、血型和数量、输注过程当天观察情况记录及有无42（成输血5不良反应记录化验结项检查报告单）已输血病例中缺输血前43（9或果 5）缺抢救病人的抢救记录（患者放弃抢救除外）44（ 5）抢救记录书写不规范45（． 3（ 46）缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结等或记完3/ 项整录不天以上病例缺大查房记录、评价分析记30（ 47）住院录3/ 次）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的（48 疑重度缺陷难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅缺记录者签名及主持人有床位医师和主持者发言记录，审签）应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病（49 例重度缺陷无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记缺记录者签名及主持人审签录，）疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、术前讨50（论项 3/记录书写不规范、不完整，缺主持者总结发言缺术前小结、上级医师手术前审批意见，或缺手（51）术项2/者术前查看患者的相关记录；或缺特殊手术相关审批记录单或手术诊断、麻醉记录，（ 52）缺手术病人的手术记录、手重度缺陷术部位描述错误，）（ 53 缺有创诊疗操作记录项5/手术、麻醉、有创诊疗操作（介入、胸穿、腰穿、）54（骨3/ 项穿等）记录不完整、不规范）（ 55 缺手术安全核查记录重度缺陷缺麻醉术前、麻醉术后访视记录或记录不完整56（） 2或植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中）57（．重度缺陷条形码粘贴不全（ 58）缺术后连续 3 天病程记录，或术后 3 天内无上级医 2师查房记录59）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗（重度缺陷（ 60 ）缺慢性消耗性疾病患者临终前的救护记录 561）缺传染病疫情报告记录（ 2）（ 62 缺上级医师同意患者出院记录 2讨论记录；死亡病例无以科室为单位的死亡病例（63）无重度缺陷死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医缺记录者签名及主持人审签师和主持者发言记录，知情同意书、手术等各类知情同意书或（64）缺特殊检查（治疗）缺重度缺陷患者（被委托人）签名）缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知（65 的重度缺陷除外）或缺患者（被委托人）签名、手术等各类知情同意书等缺（66 ）特殊检查（治疗）谈5/ 项话医师签名同意书，缺患者本人授权知情）非患者本人签字的（67 委重度缺陷托书、缺患者本人及被委托人的有效身份证明复印件（ 68）患方选择或放弃抢救措施的病人，缺患者（被委托 5人）签名知情同意的记录（ 69 ）病危（重）患者无书面病危（重）通知书 5（ 70 ）缺医患沟通记录或记录简单、不规范2/ 次71 （）应用特殊药品、耗材等，缺患方签字同意的记录项2/、手术等各类知情同意书擅72（）将特殊检查（治疗）“协项3/议书”等不规范格式；或授权自更改为“志愿书”、同意书书写不规范（如非患者本人签字知情委托书、．未注明签字人与患者关系或条款内容等）出院（死亡）（ 73）出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相符 2记录合）缺出院（死亡）记录74 （重度缺陷（死出院（ 75）死亡原因和死亡诊断混淆，填写不规范；亡） 5记录不完整、不规范其他相关病历缺教学查房记录（可医学院校附属医院（76）另 2页））记录内容医护描述不一致或检查医嘱与报告单不（77 一2/ 项致；同级医疗机构检验检查结果互认执行情况记录不规范（ 78）医嘱开立和停止时间不明确、医嘱书写及执行记录 2/ 项不规范、缺医师签名、临床路径执行情况）其它病历书写缺陷（如页面不整洁、破损；排序（79打项2/印模糊或不完缺页，有误、报告单张贴错误、漏页、整等）（ 80）病历中出现该标准中未能涉及的其他严重不符合规酌情扣5～1 范者说明：个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。

江苏省住院病历质量评定标准

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江苏省住院病历质量评定标准（2016版）
1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。

2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）：
（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。

（2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。

3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；
. 每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数目及其项目序号。

江苏省新版《病历书写规范》病历管理.

第：
1、一般项目----身份证号等项 2、初诊病历书写----应有就诊时间、科别 3、急诊病历书写----要求具体到分钟 4、急诊留观记录----需重点记录患者观察期间的病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向 5、主诉：主要症状（或体征）及持续时间时间 6、会诊：三次不确诊请上级医师或专科会诊
（二）住院病历质量评定标准新增： 1、入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院死亡）等重要记录未按时限完成，每项扣5分；其他各项记录未按规定时限完成。每项2 分； 2、现病史中发病情况，主要症状特点及其发展变化，伴随症状、诊疗经过及结果描述不清，每项扣2分。 3、病案首页缺项，填写有缺陷或错误，每项扣2分。 4、出院次要诊断遗漏或填写有缺陷，每项扣2分。 5、手术及操作名称填写不规范或漏填，每项扣3分。 6、疾病诊断、手术及操作编码填写不完整、不准确，缺编码员签字，每项扣2分 7、主诉与现病史不相关，不相符，扣5分。
第三节
新增：
病历质量评定标准
（二）住院病历质量评定标准
19、缺术前小结或缺术前手术者查看患者相关记录，每项扣2分。 20、缺上级医师同意患者出院的记录，每项扣2分。 21、缺有创诊疗操作记录，每项扣5分。 22、手术、麻醉、有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿、腹穿、腰穿等）记录不完整、不规范,每项扣3分 23、缺麻醉术前（术后）访视记录或记录不完整，扣2分。 24、缺患者入院后、治疗期间、出院前评估记录扣3分
第二节
修改：
病历管理要求
1、门（急诊）病历的保管 2、住院病历回收时间（72小时） 3、医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历。
第二节
病历管理要求
新增： 1、受理查阅、复印或复制病历要求 2、病历的复印或复制具体要求：内容？ 3、病历的封存与启封 4、病历的查阅、借阅管理规定 5、病历的保存等（门诊15年、住院30年）

江苏省卫生厅关于印发《江苏省住院病历质量判定标准(2009年版)》的通知

江苏省卫生厅关于印发《江苏省住院病历质量判定标
准(2009年版)》的通知
文章属性
•【制定机关】江苏省卫生厅
•【公布日期】2009.06.10
•【字号】苏卫医便[2009]48号
•【施行日期】2009.06.10
•【效力等级】地方规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】医疗管理
正文
江苏省卫生厅关于印发《江苏省住院病历质量判定标准
〔2009年版〕》的通知
（苏卫医便〔2009〕48号）
各市卫生局医政处、各三级医院：
依据卫生部《病历书写基本规范（试行）》和我厅印发的《江苏省病历书写规范》，我处组织拟订了《江苏省住院病历质量判定标准〔2009年版〕》。

现印发给你们，请遵照执行。

执行过程中，如有问题和建议，请及时与我处联系。

附件：《江苏省住院病历质量判定标准〔2009年版〕》
二○○九年六月十日附件：
说明：
1.住院病历质量判定标准包括五个部分55项内容，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。

2.住院病历质量判定分轻度、中度、不合格三级：
（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为不合格病历。

（2住院病历质量判定标准中列出了 18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历，即不合格病历。

3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数及其项目序号。

4. 各项标准分扣完为止，不进行倒扣分。

病历质量评价标准2013年第一版

关于执行《病历质量评价标准（2013年第一版）》的通知专家顾问委员会、大内科、大外科及各临床科室：根据卫生行政部门对病历书写的要求，结合我院实际情况，决定从2013年1月1日开始，在终末和环节病历质量控制中执行《病历质量评价标准（2013年第一版）》，同时按照医院办公会议精神，执行《病历书写奖罚实施细则试行办法》，请各临床科室及相关评判专家认真执行。

同时要求在今后的病历终末和环节质量控制评价中，同时提供评阅病历的最终分值。

《病历质量评判标准》将根据我院信息化的进程，结合实际情况进行修订。

特此通知医务科质管办质控科 2012年12月30日病历质量评价标准（2013年第一版）一、使用说明（一）本标准适用于我院的终末病历和环节病历质量评价。

（二）终末病历评价总分100分。

表1 病历分级标准科室甲级病历要求≥90，不能出现丙级病历。

（三）环节病历总分100分，评分与等级划分等同终末病历。

（四）直接按照轻、中、重的缺陷分值扣分，该病历的实际得分为100分减去扣除分数。

即累计扣分在大于40分后，就是Ⅴ级病历。

（五）每一处书写项目达到缺陷规定的，扣分采取累加的计分办法。

（六）对病历中严重不符合规范，而本细则未能涉及的，可说明理由直接参照卫生部《病历书写规范》和2012年湖南省病历质量控制补充规定，按照轻、中、重的缺陷分值扣分。

参考扣分权重为轻缺1分，中缺10分，重缺40分。

（七）病历书写的处罚见相关病历（病案）质量管理和奖惩制度。

二、评分标准病历（病案）缺陷的分度标准：1、重度后果者是指：直接导致患者重要组织器官损伤；器官功能障碍；甚至直接导致患者残废、死亡的。

2、中度后果者是指：影响及时诊断或治疗；延长疗程者；导致患者器官功能的可愈性损伤，增加患者痛苦的不良后果；遗漏、缺失重要医疗活动记录，存在潜在的医疗安全或医疗纠纷隐患者。

3、轻度后果者是指：但不影响疗效和预后；虽增加患者轻微痛苦，但不遗留不良后果者。

病历（病案）缺陷的责任人：为病历检查时当时所在科室的主管医师。

江苏省住院病历质量判定标准 2013版

医务处2013年3月制说明：第一部分：1.病历质量缺陷判定标准包括五个部分60项内容，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。

2.病历质量缺陷判定分轻度、中度、不合格三级：⑴在无重度缺陷项的情况下，每份病历扣分≤15分为无缺陷或轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为不合格病历。

⑵病历质量缺陷判定标准中列出了 17项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历，即不合格病历。

⑶2012年1月1日以后病历，发现一份病历未执行新住院病案首页，扣15分。

3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数及其项目序号。

4.各项标准分扣完为止，不进行倒扣分。

第二部分：1.对住院超过30天患者评价与管理，根据《淮安市第一人民住院超30天患者管理与评价制度》对相关病例进行监管。

2.加强手术安全核查与手术风险评估制度落实监控，择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱，有手术部位识别标示制度与工作流程，有手术安全核查与评估制度流程。

3.加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。

术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。

术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。

术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。

提高术前诊断与病理诊断相符率。

4.激素类药物及血液制剂，根据《淮安市第一人民医院激素类药物使用制度》、《淮安市第一人民医院激素类药物及血液制剂分级管理制度》、《淮安市第一人民医院血液制品临床应用管理办法》对相关病例监管。

5.抗生素使用合理性。

版江苏省住院病历质量评定标准

版江苏省住院病历质量评定标准江苏省住院病历质量评定标准（2016版）
1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。

2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）：
（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。

（2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。

3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数目及其项目序号。

关于江苏省住院病历质量评定标准实用.doc

江苏省住院病历质量评定标准（2016版）经治医生：病案号（住院号）：科室：患者姓名：项目缺陷内容扣分标准扣扣分理由分基本规则）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重（ 1 要重度缺陷内容明显涂改；或代替、模仿他人签名）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误（ 2 重度缺陷）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写（ 3 不 1 处完整）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、（ 4 有1/ 项错字和漏字、单位符号书写不规范等（ 5）使用无电子签名的计算机Word 文档打印病历重度缺陷（ 6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记重度缺陷录、首次病程录）入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、（ 7 出院5/ 项（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成（ 8）其他各项记录未按规定时限完成（除外31 条内容）项 2/（ 9）缺医嘱开立的检验、检查报告单2/ 项（ 10 ）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单5/ 项）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病11（历2/ 次打印的纸质病历手工签名病案首页出院次要 12（）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷，诊/ 2 项断遗漏或填写有缺陷（ 13）出院主要诊断选择错误 5）药物过敏栏空白或填写错误或漏填（14 2）手术操作名称填写不规范或漏填15 （．项 3/（ 16）疾病诊断、手术及操作编码填写不完整、不准确、缺2/ 项编码员签名住院病（ 17）主诉记录不完整，不能导致第一诊断 5病历史（ 18）主诉与现病史不相关、不相符 5主要症状特点及其发展变化、现病史中发病情况、19）（伴2/ 项随状况、诊治经过及结果等描述不清（ 20）缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 2）既往史中缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器21（疾1/ 项病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等））个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗（22 漏1/ 项与诊治相关的内容，记录不规范体（ 23）遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全 5格检查）阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性（24体 3征）缺专科情况记录，专科检查不全面，应有的鉴别（25诊 2断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历）诊26 （）诊断不确切，依据不充分重度缺陷断（ 27）主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断或修正诊断2/ 项28）其它主要疾病误诊、漏诊（ 5录病程记．入院诊断、缺（ 29）首次病程记录病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、或诊疗计划空洞无针对性、无以上医师审签等及主治项 3/（ 30）对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断 10 依据及鉴别诊断）小时）主治医师或上级医师首次查房记录未在成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病48（ 31 内完人进行重度缺陷重点检查、分析讨论及审签）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危（疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、32 重、进一重度缺陷步诊疗意见及审签（ 33 ）未按照规定书写各级医师查房记录次 3/）缺患者入院后或治疗前、治疗中、出院前病情评（34 估 3记录（ 35 ）病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录次 3/）缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记36（录 5（ 37）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录 2（ 38 ）缺会诊记录或会诊记录不规范 239 （）缺反映会诊意见执行情况的记录 240 （）缺更改重要医嘱理由的记录 341 （）缺重要治疗措施的记录 3血）输血治疗病程记录不完整，缺输血适应证、输分、血型和数量、输注过程当天观察情况记录及有无42（成输血5不良反应记录化验结项检查报告单）已输血病例中缺输血前43（9或果 5）缺抢救病人的抢救记录（患者放弃抢救除外）44（ 5）抢救记录书写不规范45（． 3（ 46）缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结等或记完3/ 项整录不天以上病例缺大查房记录、评价分析记30（ 47）住院录3/ 次）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的（48 疑重度缺陷难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅缺记录者签名及主持人有床位医师和主持者发言记录，审签）应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病（49 例重度缺陷无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记缺记录者签名及主持人审签录，）疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、术前讨50（论项 3/记录书写不规范、不完整，缺主持者总结发言缺术前小结、上级医师手术前审批意见，或缺手（51）术项2/者术前查看患者的相关记录；或缺特殊手术相关审批记录单或手术诊断、麻醉记录，（ 52）缺手术病人的手术记录、手重度缺陷术部位描述错误，）（ 53 缺有创诊疗操作记录项5/手术、麻醉、有创诊疗操作（介入、胸穿、腰穿、）54（骨3/ 项穿等）记录不完整、不规范）（ 55 缺手术安全核查记录重度缺陷缺麻醉术前、麻醉术后访视记录或记录不完整56（） 2或植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中）57（．重度缺陷条形码粘贴不全（ 58）缺术后连续 3 天病程记录，或术后 3 天内无上级医 2师查房记录59）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗（重度缺陷（ 60 ）缺慢性消耗性疾病患者临终前的救护记录 561）缺传染病疫情报告记录（ 2）（ 62 缺上级医师同意患者出院记录 2讨论记录；死亡病例无以科室为单位的死亡病例（63）无重度缺陷死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医缺记录者签名及主持人审签师和主持者发言记录，知情同意书、手术等各类知情同意书或（64）缺特殊检查（治疗）缺重度缺陷患者（被委托人）签名）缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知（65 的重度缺陷除外）或缺患者（被委托人）签名、手术等各类知情同意书等缺（66 ）特殊检查（治疗）谈5/ 项话医师签名同意书，缺患者本人授权知情）非患者本人签字的（67 委重度缺陷托书、缺患者本人及被委托人的有效身份证明复印件（ 68）患方选择或放弃抢救措施的病人，缺患者（被委托 5人）签名知情同意的记录（ 69 ）病危（重）患者无书面病危（重）通知书 5（ 70 ）缺医患沟通记录或记录简单、不规范2/ 次71 （）应用特殊药品、耗材等，缺患方签字同意的记录项2/、手术等各类知情同意书擅72（）将特殊检查（治疗）“协项3/议书”等不规范格式；或授权自更改为“志愿书”、同意书书写不规范（如非患者本人签字知情委托书、．未注明签字人与患者关系或条款内容等）出院（死亡）（ 73）出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相符 2记录合）缺出院（死亡）记录74 （重度缺陷（死出院（ 75）死亡原因和死亡诊断混淆，填写不规范；亡） 5记录不完整、不规范其他相关病历缺教学查房记录（可医学院校附属医院（76）另 2页））记录内容医护描述不一致或检查医嘱与报告单不（77 一2/ 项致；同级医疗机构检验检查结果互认执行情况记录不规范（ 78）医嘱开立和停止时间不明确、医嘱书写及执行记录 2/ 项不规范、缺医师签名、临床路径执行情况）其它病历书写缺陷（如页面不整洁、破损；排序（79打项2/印模糊或不完缺页，有误、报告单张贴错误、漏页、整等）（ 80）病历中出现该标准中未能涉及的其他严重不符合规酌情扣5～1 范者说明：个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。

2013版医疗机构病历管理规定

医疗机构病历管理规定（2013年版）第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理,保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。

第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

病历归档以后形成病案.第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理.第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。

电子病历与纸质病历具有同等效力。

第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度,设置病案管理部门或者配备专（兼）职人员,负责病历和病案管理工作。

医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。

医疗机构医务部门负责病历的质量管理.第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私,禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急）诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。

已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联,使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。

门(急）诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码.第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范(试行)》要求书写病历。

第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录.第三章病历的保管第十条门（急）诊病历原则上由患者负责保管。

江苏省新版《病历书写规范》解读

2013年3月初步定稿后，又收集采纳了全省13个地市卫生局和省管医院的反馈意见，再次修改（判定标准） 2013年10月再次征求二、三级21家医院意见建议

2015/10/10
4
东南大学附属中大医院
十五个核心制度

首诊负责制度三级医师查房制度会诊制度交接班制度疑难病例讨论制度手术分级管理制度术前讨论制度手术安全核查制度

新增内容：关于临床路径
（17）临床路径管理记录：根据原卫生部2009年关于印发《临床路径管理指导原则（试行）》的通知要求，经治医师在患者入院完成病情评估后，对满足诊断明确，没有严重的合并症，能够按照医疗机构临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目等条件的患者应当列入临床路径管理，与患者充分沟通后签署临床路径入组知情同意书归入病历档案中保存，并在首次病程录中予以说明。
14
东南大学附属中大医院
日常病程录

新增内容：
阶段小结是住院医师的工作；大查房是查找病区管理中是否存在问题
（8）“对住院时间超过30天的患者应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房，参加人员应为全科或全病区医师、护士长及相关人员，重点内容应对患者目前诊断、治疗效果、医疗风险及预后等进行分析，并评价治疗措施是否合理，以利于患者下一步治疗方案的修订。记录方式可以在病程记录中续写，在病程记录居中位置写“科室大查房记录”，也可以在阶段小结的“诊治经过”中记录上述科室大查房相关内容，同时应在病程记录居中位置写明“ 阶段小结及科室大查房记录”，但阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房。”
《病历书写规范》修编说明与解读
盐城市第二人民医院
蔡建群

【免费下载】江苏省住院病历质量评定标准版

江苏省住院病历质量评定标准（2013版）说明：1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。

2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）：（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。

（2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。

3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数目及其项目序号。

4.另外几项需要说明的问题：1）第35条，系指在首次病程记录或病程记录中有对患者病情的评估记录即可。

2）第47条，对住院30天以上的病例需有全病区或全科室医师参与的大查房，经治医生在病程记录中记录评价分析内容。

3）第76条，检查者调阅医学院附属医院教学查房记录本，按照住院号抽取病历，对照二者是否相符合。

4）第64－72条，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人（监护人）签字，但须提供其法定代理人（监护人）的有效身份证明复印件。

每份病历发生任何一项重度缺陷即为不合格病历（即等同丙级病历）。

扣项目缺陷内容扣分标准扣分理由分（1）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重重度缺陷要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名（2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误重度缺陷（3）拷贝行为严重或拷贝导致一般性错误5/处基本规则（4）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写1/项不完整；病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等（5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历重度缺陷（6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院重度缺陷记录（7）入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成5/项（8）其他各项记录未按规定时限完成2/项（9）缺医嘱开立的检验、检查报告单2/项（10）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单5/项（11）缺病理报告单10（12）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历打印的纸质病历手工签名2/次（13）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷2（14）出院主要诊断选择错误5（15）出院次要诊断遗漏或填写有缺陷2（16）药物过敏栏空白或填写错误2（17）手术操作名称填写不规范或漏填3/项病案首页（18）其他首页填写缺项、填写不规范或填写错误1/项（19）主诉不简明扼要、不完整，不能导致第一诊断5（20）主诉与现病史不相关、不相符5（21）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清2/项（22）缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料2（23）既往史遗漏与现病史有关的重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等1/项病史（24）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏与诊治相关的内容，记录不规范1/项（25）遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全5（26）阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征3体格检查（27）缺专科情况记录，专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历）2（28）主要诊断不确切，依据不充分重度缺陷（29）主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断或修正诊断2/项住院病历诊断（30）其它主要疾病误诊、漏诊5（31）首次病程记录无病例特点、对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划空洞无针对性、无主治以上医师审签等10病程记录（32）主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的重度缺陷病人进行重点检查、分析讨论及审签（33）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重度缺陷重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签（34）未按照规定书写各级医师查房记录3/次（35）缺患者入院后或治疗前及治疗中病情评估记录3（36）病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录3/次（37）缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的5记录（38）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录2（39）缺会诊记录单或会诊单记录不规范2（40）缺反映会诊意见执行情况的记录2（41）缺更改重要医嘱理由的记录3（42）缺重要治疗措施的记录3（43）输血治疗病程记录不完整，缺输血适应证、输注成分、血型和数量、输注过程当天观察情况记录及5有无输血不良反应记录，或已输血病例中缺输血前9项检查报告单/化验结果（44）缺抢救病人的抢救记录（患者放弃抢救除外）5（45）抢救记录书写不规范3（46）缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结等或3/项记录不规范（47）住院30天以上病例缺大查房记录、评价分析记3录（48）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，重度缺陷仅有床位医师和主持者发言记录（49）应该有术前讨论或病情较重或手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、重度缺陷术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录；（50）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；无重度缺陷死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者发言记录（51）疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、术前5/项讨论记录书写不规范、不完整，缺记录者签名及主持人审签（52）缺术前小结或手术者术前查看患者的相关记录；或缺上级医师同意患者出院的记录；或缺手术相关审2/项批记录单（53）缺手术病人的手术记录或麻醉记录，或手术诊重度缺陷断、手术部位描述错误，（54）缺有创诊疗操作记录10/项（55）手术、麻醉、有创诊疗操作（胸穿、腰穿、骨穿等）记录不完整、不规范5/项（56）缺手术安全核查记录重度缺陷（57）缺手术前、手术后麻醉访视记录或记录不完整2（58）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中重度缺陷（59）缺术后连续三天病程记录，或术后三天内无上级医师查房记录2（60）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗重度缺陷（61）缺慢性消耗性疾病患者临终前的救护记录5（62）缺传染病疫情报告记录2（63）缺上级医师同意患者出院的记录2（64）缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被委托人）签名重度缺陷（65）缺手术（含扩大手术范围）同意书或缺患者（被委托人）签名重度缺陷（66）特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书等缺谈话医师签名5/项（67）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人的有效身份证明复印件重度缺陷（68）患方选择或放弃抢救措施的病人，缺其近亲属签名知情同意的记录10（69）病危（重）患者无书面病危（重）通知书5（70）缺医患沟通记录或记录简单、不规范5（71）应用自费药品、耗材等，缺患者签字同意的记录2/项知情同意书（72）将特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书擅自更改为“志愿书”“协议书”等不规范格式；或授权委托书、同意书书写不规范（如非患者本人签字未注明签字人与患者关系或条款内容等）3/项（73）出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相符合2（74）缺出院（死亡）记录重度缺陷出院（死亡）记录（75）死亡原因和死亡诊断混淆，填写不规范；出院（死亡）记录不完整、不规范5（76）医学院校附属医院教学查房记录（可另页）与教学查房记录不一致2/项其他（77）病程记录与护理记录不一致；与医嘱与报告单不一致2/项（78）医嘱开立和停止时间不明确、内容书写不规范、缺医师签名2/项（79）其它病历书写缺陷（如页面不整洁、破损；排序有误、报告单张贴错误等）2/项（80）病历中出现该标准中未能涉及的其他严重不符合规范者酌情扣1～5。

江苏省住院病历质量评定标准(2013版)解读 ppt课件

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（十八）病危（重）通知书
病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。
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病历书写基本规范与住院病历质量评定标准 (2013版）解读
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2013年省卫生厅下发了《江苏省住院病历质量评定标准（2013版）》，由原来的56 项增加到80项评定标准，要求更高，内容更多。
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2
一、卫生部2010年《病历书写基本规范》：
（一）门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 1.初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
3.3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 3.4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 3.5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
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（三）术前小结
（三）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
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（四）术前讨论记录
（四）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

住院病历质量评定标准

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8
新旧对比（2013版与2009版）——住院病历诊断项
• 2013版诊断
• 2009版诊断
• （26）主要诊断不确切， • （23）诊断不确切、依据依据不充分重度缺陷不充分重度缺陷
• （27）主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断或修正诊断 2/项
• （28）其它主要疾病误诊、漏诊 5
）任医师签名 2
• （13）出院主要诊断选择错 • （9）缺主治医师或住院医
误5
师签名 2
• （14）出院次要诊断遗漏或 • （10）门（急）诊诊断未
填写有缺陷
2
填写或填写有缺陷
1
• （15）药物过敏栏空白或填 • （11）入院诊断未填写或
写错误 2
填写有缺陷
2
• （16）手术操作名称填写不 • （12）出院主要诊断选择
住院病历质量评定标准(2013版)
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2
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3
新旧对比（2013版与2009版）——基本规则项
• 2013版
• 2009版
• （1）字迹潦草难以辨认、不能通 • （1）字迹潦草难以辨认、不能通
读；或有两处以上重要内容明显涂
读重度缺陷
改；或代替、模仿他人签名重度 •
缺陷（09版基础上整合）
、进一步诊疗意见及审签重度
缺陷
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ห้องสมุดไป่ตู้
10
新旧对比（2013版与2009版）——病程记录
（33）未按照规定书写各级医师查房记（30）医学院校附属医院无教学查房
录 3/次
记录 2
（34）缺患者入院后或治疗前、治疗中、（31）病情变化时无分析、判断、处

病历质量控制工作计划

页眉内容
病历质量控制工作计划
1,按照江苏省住院病历质量评定标准2013版，对住院病历质量进行评分，包括甲级，乙级，丙级病历；并且按照常熟市门诊病历质量评定标准对我院门诊病历进行评定。

2,每季度组织医务工作者学习江苏省住院病历质量评定标准2013版，常熟市门诊病历质量评定标准及2010版病历书写规范，目的是提高病历质量，进而提高我院医疗水平。

3,每月按照江苏省住院病历质量评定标准2013版进行病历质量评分，对经常出现的缺陷进行专项纠错检查，特别是要对反复出现多项缺陷和重度缺陷的医师进行培训和指导，提高病历质量。

加强电子病历质量控制和运用信息化管理手段。

增强法律意识，质量意识，安全意识。

认真学习理解并严格执行相关法律法规，规范标准病历管理和质量持续改进的内容要求。

页脚内容1。

版江苏省住院病历质量评定标准

江苏省住院病历质量评定标准（2016 版）
说明：
1. 住院病历质量评定标准包括七个部分80 个条款，每份病历均需逐项全面检查，不
得漏项。

2. 住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）：
（1）每份病历扣分≤15 分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30 分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31 分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。

（2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任
何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。

3. 检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数目及其项目序号。