肾病诊治思路 ppt学习课件

肾脏疾病可见肾结石、梗阻性肾病、巨大肾盂 积液、肾盂肾炎、急慢性肾小球肾炎、肾静脉 血栓形成、肾病综合征、肾细胞瘤及肾周围炎 症，
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肾脏疾病引起的腰痛应有以下特点：
①在脊肋角压痛点或肋腰压痛点或上输尿管压痛点有 压痛；
②尿常规有明显异常； ③肾B超、肾静脉造影（IVP）有阳性发现，进一步可
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②颗粒管型：多见于急性肾小球肾炎，偶见药物及重 金属所致间质性肾炎，若有颗粒管型且蛋白尿≥2.0g/d 时，可确定性肾小球病变。
③大量蛋白尿，蛋白尿2.0g/d时多为肾小球疾病，若 ≥3.5g/d时，肾小球疾病的可能性更大；若大量蛋白尿， 尿蛋白电泳为非选择性，可肯定是肾小球疾病。
行CT检查。 若上述三个压痛点无压痛，尿常规正常，进一步查肾
B超、IVP无异常，基本上可排除肾脏疾病。
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多尿
指24小时尿量超过2500ml，由多种原因引起， 非肾性尿崩症、高血糖性利尿、原发性醛固醇 增多症，原发性甲旁亢、精神因素、心力衰竭 的恢复期等。肾性有慢性间质性肾病、急性肾 小管坏死恢复期，低钾性肾病、肾动脉硬化症、 高钙性肾病等，肾性多尿尿常规多有异常或尿 钙或氨基酸含量增高以资鉴别。
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第三步：是什么综合征
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（一）肾小球疾病 １
1、急性肾小球肾炎综合征：起病急骤，有血尿、蛋 白尿、管型尿；常有浮肿和高血压。
2、急进性肾小球肾炎综合征：起病急骤，发展迅速， 很快出现少尿或无尿；有血尿、蛋白尿、管型尿；可 有浮肿，高血压常较轻。在初发病时，颇酷似重型的 急性肾小球肾炎，但它却继续急进性发展，常有迅速 发生和发展的贫血和低蛋白血症；肾功能迅速恶化， 在数周至数月内发生尿毒症。
心性水肿应有心脏病史，有心衰证据和下午或晚上肿 明显，次日早晨减轻以资鉴别。
肝性水肿有肝脏病史，肝功能异常，水肿是出现腹水 后延及四肢。
内分泌性水肿女性多见，有内分泌疾病，水肿24小时 无明显变化，而按之无明显凹陷。
营养不良性水肿，应有消瘦等营养不良表现，而血浆 白蛋白低。
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假性血尿：
①尿色似血尿，并非血尿，如阵发性睡眠性血 红蛋白尿，病人尿液呈酱油或咖啡色；某些食 物（如甜菜、番茄叶、色素）可使尿液呈红色； 某些药物（利福平、大仑丁、酚噻嗪等）也可 使尿液呈红色，但查尿无RBC以资鉴别。
②一过性血尿，如花粉、化学物质或药物引起 者，剧烈运动后、病毒感染（如感冒等）亦可 发生，只有1～2次查尿RBC≥3个/HPF，多次 复查阴性，通常无重要意义。
鉴别要点：尿常规有无蛋白尿
肾性水肿多由肾小球疾病或其它疾病导致肾小 球损害所致，水肿在组织疏松处为主，以眼睑 及下肢明显，而且早晨为甚，下午或晚上减轻， 伴有蛋白尿、血尿或颗粒管型。
若水肿病人尿常规是正常的，基本上可排除肾 脏疾病。
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腰痛
除可见肾脏疾病外，还可见腰肌劳损、腰三横 突综合征、腰椎间盘突出、腰椎骨质增生以及 妇科疾病等。
2、上症+尿常规异常（蛋白尿、血尿、管型尿、白细 胞尿）。
3、上症+肾功能异常。 以上2、3中任何一项才能考虑为肾脏病。
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血尿
分肉眼血尿和镜下血尿。 肉眼血尿尿液呈血 样或洗肉水样或带血块者。
分真性血尿与假性血尿。 又分外科性血尿和内科性血尿。
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肾病诊治思路
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诊断思路
第一步：是不是肾脏病？ 第二步：是肾小球疾病，还是非肾小球疾 病？ 有条件的要确定病理类型； 第三步：是哪种综合征？ 第四步：是何种原发性疾病，肾功能是否正常？
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第一步：是不是肾脏病 ？
1、血尿、水肿、腰痛、多尿、尿频等是肾脏疾病常 见的症状。但上述症状并不能说明肾脏有病。
④肾小球性血尿：尿有RBC管型或尿RBC计数 8000/ml以上，形态75%以上为畸形RBC，可肯定为 肾小球疾病。
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（二）非肾小球疾病
①肾小管功能受损早于肾小球：如慢性间质
性肾炎、慢性肾盂肾炎，在肾小球没有受损之 前，首先出现肾小管间质的损害，如夜尿多/6/29
第二步：是肾小球疾病？还是非肾小球疾 病？肾功能是否正常。
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（一）肾小球疾病
是不是肾小球疾病主要看有无水肿、颗粒管型、大量 蛋白尿、肾小球性血尿。若是肾脏疾病，
①凡是有水肿，均是肾小球疾病，但慢性肾盂肾炎、 慢性间质性肾炎等非肾小球疾病到后期也可出现水肿， 说明已从肾小球管间质累及到肾小球。并非所有肾小 球疾病都可出现水肿，如无症性蛋白尿/血尿（隐匿性 肾炎）就无水肿。因此，水肿在肾小球疾病中特异性 高敏感性低。
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假性血尿：
③伪造性血尿，有人有意将血液混入尿液的 伪造性血尿，排除的方法是注意留标本。
④污染性血尿：妇女月经期污染了尿标本造 成的血尿。以上假性血尿均不是肾脏疾病。只 是真性血尿才考虑是肾脏疾病。
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水肿
除肾小球病见浮肿外，还可见于心性、肝性、内分泌 性、营养不良性水肿等。
②肾小管性蛋白尿，尿蛋白定量一般 <1.5g/24h，定性±～+，尿蛋白圆盘电泳为低 分子蛋白尿，蛋白区带在白蛋白以下，即分子 量为1～7万，大多数蛋白分子量为1.5万～4万。 尿内的溶菌酶和β2-MG增高。
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非肾小球疾病
③两肾大小不等，如慢性肾盂肾炎、肾结核、 肾动脉狭窄等多表现单侧病变，引起单侧肾萎 缩或肾表面凹凸不平，肯定为非肾小球疾病。 ④尿路感染，慢性肾盂肾炎，肾结核本身就是 上尿路感染，而梗阻肾、返流肾等多合并泌尿 系感染，若尿中有WBC或WBC管型，多为非 肾小球疾病。
真性血尿
镜下血尿：离心渣RBC≥3个/HPF； 或牛包华 氏计算盘计数RBC≥8000个/ml；或每小时 RBC排泄率>10万个；或Addis’计数RBC>50 万个/12h，以上任何一项均为真性血尿。
真性血尿是肾、输尿管、膀胱、前列腺和尿道 的病变，但要排除假性血尿。
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