疑难病例讨论

病程简介
2010.8.9 入院 2010 2011 8.11 2.27 2011 3.4 2012 3.14 2012 3.24 2012 6.29
行气管切开术 呼吸机辅助通气 脱机 再次行呼吸机辅助通气
Biblioteka Baidu
脱机
呼吸机辅助通气
2012年3月至今
• 两次抢救及中间的变化 • PICC管道的建立与脱落(11.8.3-12.6.25) • 治疗方案的不断调整及现在的用药情况
接触隔离
1、手卫生防护
2、吸痰专用防护 3、定期进行痰培养检验
4、医疗垃圾分类
5、消毒隔离措施
现阶段护理诊断
1、清理呼吸道无效—与呼吸道分泌物过多、意识障碍导致咳嗽无效有关 2、气体交换受损—与呼吸面积减少、换气功能障碍有关 3、有窒息的危险—与应用呼吸机可能发生故障有关 4、有感染的危险—与长期机械通气、病人抵抗力下降有关 5、潜在并发症：感染性休克、呼吸衰竭 6、有皮肤完整性受损的危险—与长期卧床、肢体挛缩活动障碍有关 7、有体液过多的危险—与低蛋白血症有关 8、有体温改变的危险—与肺部感染、管道相关性感染有关 9、营养失调：低于机体需要量—与肺部感染消耗、进食障碍有关 10、躯体移动障碍—与脑梗导致运动障碍有关 11、吞咽障碍—与脑梗导致意识障碍有关 12、语言沟通障碍—与脑梗有关 13、有失用综合症的危险—与意识障碍、瘫痪所致的长期卧床有关
护理难点
1
清理呼吸道无效——痰液多，产生频率快，护理量大
2
感染——多重耐药菌感染长期存在
3
有失用综合症的危险——脑梗死导致躯体活动障碍，肌张力 增高，肢体长期挛缩，按摩与康复治疗效果甚微
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五项重点评估
入院评估
安全评估
管道评估
评估
自理能力评估
皮肤评估
检查化验评估
五项重点评估
呼吸机 管道
气管 套管
管道 评估
胃管
静脉 通道
五项重点评估
受压 部位 营养 状况
皮肤 评估
各种 伤口
会阴 部位
五项重点评估
“六洁” 饮食
能力 评估
语言交流 肢体活动
五项重点评估
坠床 风险
呼吸机 故障风险
安全 评估
3、病情观察
4、用药护理
管道护理
1、呼吸机管道 2、气管套管
3、胃管
4、静脉通道
安全防护
1、防止坠床 2、防止烫伤
3、预防痰堵窒息
4、呼吸机断电故障防范
压疮与皮肤破损的预防
1、按时协助翻身并观察 受压部位皮肤情况
2、受压及易摩擦部进 行按摩和悬空减压处理
3、气垫床的应用 4、穿刺点部位皮肤 进行观察和防护
窒息 风险 烫伤 风险
五项重点评估
细菌 培养 B超 检查
检验 评估
血液 化验 血气 分析
主要护理措施
1、生活护理 2、专科护理 3、管道护理 4、安全防护 5、压疮与皮肤破损的预防 6、接触隔离
生活护理
1、环境及床单位 2、六洁（口唇覆盖湿纱布）
3、鼻饲（重点预防并发症）
专科护理
1、气管切开护理 2、吸痰护理
患者的住院诊断与护理重点
1. 重症肺炎
1
- 感染（多重耐药菌感染）
2
3
2. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期
- 保持气道通畅 - 气体交换受损
3. 气管切开术后
- 呼吸机相关性肺炎 - 吸痰护理、气切护理 - 鼻饲、口护
4
4. 多发性腔隙性脑梗死
- 躯体移动障碍、语言沟通障碍 - 皮肤护理与压疮预防 - 失用综合症
作者：鹿的天马行空
主要内容
1. 病情简介 2. 住院诊断及护理重点 3.五项重点评估
4. 重点护理措施
5. 目前患者的护理诊断
6. 护理难点
了解病情
怎样才能一目了然地了解这个已经住院 776天的患者的病情？ 患者病程中最重要的变化阶段是哪里？ 目前患者的诊断是什么？这些诊断的概念 是什么？护理中最大的困难是什么？