第三章社会医疗保险系统3rdchapter
一、社会医疗保险系统
应用研究
1、社会医疗保险系统 2、社会医疗保险的覆盖范围 主要涉及确定参保人群的基本政策、原则和规定。在商
业保险中，采取自愿参保原则，没有指定保险的覆盖范 围；但是社会医疗保险是强制性的社会保险，只有覆盖 范围内的单位和个人有权参保而且有责任参保。
分比例、基金分类、基金的用途与使用原则 （2）被保险方、医疗服务供方和银行等个人和机构的结算 （3）预算决算制度、财务会计制度、基金审核制度、基金运作方式
和监督管理制度；
4、社会医疗保险的医疗服务管理 5、社会医疗保险信息管理 6、社会医疗保险政策、法律与法规
应用研究
1、社会医疗保险系统 2、社会医疗保险的覆盖范围 3、社会医疗保险基金的筹集、使用和管理 4、社会医疗保险的医疗服务管理 （1）基本医疗保险服务范围和标准：涉及国家基本医疗保险药品目
研究内容
理论研究 应用研究
理论研究
1、社会医疗保险的概念 2、社会医疗保险的历史、发展以及改革 3、社会医疗保险的基本原理 4、社会医疗保险的基本方法
理论研究
1、社会医疗保险的概念 2、社会医疗保险的历史、发展以及改革 3、社会医疗保险的基本原理 疾病风险理论、医疗保险需求理论与供给
研究方法
比较研究 调查研究 现场试验研究 20世纪80年代，美国兰德公司于我国有关
部门合作，在四川省眉山县和简阳县开展 医疗保险的试点研究 定量研究 定性研究
6、社会医疗保险政策、法律与法规
应用研究
1、社会医疗保险系统 2、社会医疗保险的覆盖范围 3、社会医疗保险基金的筹集、使用和管理 4、社会医疗保险的医疗服务管理 5、社会医疗保险信息管理 6、社会医疗保险政策、法律与法规 研究社会医疗保险的立法、政策制定和实施，探
医疗保险学
社会医疗保险学产生与发展的基础
2.福利经济学
旧福利经济学 ——庇古，英国
新福利经济学 ——帕累托，意大利
勒纳、萨缪尔森 ，美国
旧福利经济学的主张： 国家采取适当的干预经济 的措施和财政政策，以调节生产和国民收入的 分配。
新福利经济学的主要贡献 ：提出了社会福利函数
理论；提出了社会选择理论；对市场失效与政
社会医疗保险
三、社会医疗保险的概念与内涵
? （二）社会医疗保险的相关概念与联系
社会医疗保险 保险
社会保障
人身保险
社会保险
社会医疗保险
§1.2 社会医疗保险的性质与特征
? 一 社会医疗保险的性质 ? 1 福利性 ? 2 强制性 ? 3 经济性 ? 4 公益性
社会医疗保险
§1.2 社会医疗保险性质与特征
府作用进行了研究。
社会医疗保险
社会医疗保险学产生与发展的基础
3.凯恩斯主义 —— 凯恩斯，英国
通过累进税和社会福利等办法重新调节国民收入分配， 它还提出消除贫民窟，最低工资法、限制工时立法等主张， 倡导积极国家。
4.贝弗里奇报告 ——贝弗里奇， 英国
为英国设计了一套“从摇篮到坟墓”的福利措施。
5.罗斯福的社会保障思想 ——罗斯福，美国
的
投保单位 的投保人
社会医疗保险与商业医疗保险的联系：二者互为补充
社会医疗保险
三、社会医疗保险的概念与内涵
? （一）社会医疗保险的概念
? 社会医疗保险（social medical insurance )
? 国家通过立法，强制性地由 国家、单位和个 人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个 人因疾病需要获得必需的医疗服务时，由 社会 医疗保险机构 按规定提供医疗费用补偿的一种 社会制度
医疗保险学(崔仕臣)医疗保险学习题集
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17
• 9. 关于职工个人账户，说法正确的有：（ D） • A、职工按本人缴费工资2%缴纳的基本医疗保险费全部
纳入职工个人账户 • B、职工个人账户资金归个人所有，可以随意使用 • C、用人单位缴纳的基本医疗保险基金，按不同的比例划
入职工个人账户 • D、A和C都正确
• 10新型农村合作医疗基金实行个人缴费、集体扶持和 （ C）相结合的筹资机制。
• 13.属于医疗保障体系的主体的是（ C） • A.企业补充医疗保险 B.商业健康保险 • C.城镇职工基本医疗保险 D.医疗救助
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19
第六章 医疗保险基金管理
• 1.以下不属于医疗保险基金管理内容的有（ D ）
• A.基金的筹集 B.基金的分配 C.基金的支付 D.基金
的性质
B
• 2.以下不属于医疗保险基金管理的原则有（ ）
务设施标准
• 8.在医疗保险系统中，居于主导地位的是( B) • A.政府 B.医疗保险机构 C.参保人 D.医疗服务提供
者
• 9.在医疗保险系统中，居于主体地位的是( C) • A.政府 B.医疗保险机构 C.参保人 D.医疗服务提供
者
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7
• 10.以下医疗保险系统中各方关系表述正确的是（D） • A.医保是保险合同关系 B.医患是保障合同关系
医疗保险学习题集
主编：崔仕臣
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1
第一章 医疗保险概论
• 1、风险按性质分类可以分为（B）。
• A、人身风险和财产风险
• B、纯粹风险和投机风险
• C、自然风险和社会风险
• 2、风险因素是指引发风险事故或在风险事故发生时致使损 失A（ ）的条件。
医疗保险HealthInsurance(卫生经济学)
和产品创新。
监管压力加大
随着监管政策的加强，保险公司 需要更加注重合规经营和风险管
理。
应对策略
保险公司应密切关注政策动向， 加强风险管理和合规意识，同时 积极创新产品和服务，以适应市
场变化和政策调整。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
针对医疗保险市场的挑战和改革方向，提出以下策略建议：一是加强监管，规范市场秩序；二是推动产品创新， 满足多样化需求；三是加强风险管理，防范道德风险；四是推动医保信息化，提高服务效率和质量。
04 医疗保险在卫生经济学中 地位和作用
对个人健康影响
提高医疗服务可及性
01
医疗保险可以降低个人支付医疗费用的负担，使更多人能够获
人口老龄化对医疗保险挑战
医疗费用增长
随着人口老龄化加剧，医疗费用 不断上涨，对医疗保险的赔付压
力增大。
长期护理需求增加
老年人口对长期护理的需求增加， 要求医疗保险提供更全面的保障。
跨代际风险分担
如何实现不同年龄层之间的风险公 平分担，是医疗保险面临的重要挑 战。
政策调整对行业影响及应对策略
政策不确定性
政府角色与责任
政府在医疗保险制度中发挥着重要作用，成功案例中的政府往往能够承担适当的责任并提 供必要的支持，而失败案例中的政府则可能存在缺位或越位现象。
社会经济背景与文化因素
不同国家的社会经济背景和文化因素也会对医疗保险制度的成败产生影响。例如，德国和 新加坡的经济发达、社会稳定，有利于医疗保险制度的顺利实施；而美国和英国的政治争 议和社会分裂则可能给医疗保险制度改革带来困难。
促进公共卫生事业发展
医疗保险管理信息系统3
《信息系统分析与设计》2011～2012学年第一学期基于VISIO的“医疗保险管理信息系统”的分析与设计目录一、系统概况与可行性分析 (2)1、可行性研究的前提 (2)1.1 要求功能 (2)1.2 目标 (3)1.3 条件、假定和限制 (3)2、技术可行性分析 (3)2.1 对系统的简要描述 (3)2.2 技术可行性评价 (3)3、经济可行性分析 (4)3.1 支出 (4)3.2 效益 (4)3.3 收益/投资比 (4)3.4投资回收周期 (4)4、社会因素可行性分析 (4)4.1医保公司管理可行性 (4)4.2 用户使用可行性 (5)5、结论意见 (5)二、系统需求与分析 (5)1、背景 (5)2、社会需求 (6)3、详细系统目标 (6)4、系统性能要求 (6)5、系统的功能分析 (7)6、业务流程图 (7)7、数据流图 (8)7.1数据流图 (8)7.2数据字典 (11)三、系统结构设计 (14)1、系统模型总体设计 (14)1.1总体系统结构图 (14)1.2系统子功能描述 (15)2、模块结构图 (16)3、实体与联系 (18)4、数据库建表 (19)四、实验工作总结 (21)1．工作概述..................................................................................... 错误！未定义书签。
2．系统分析设计过程..................................................................... 错误！未定义书签。
3．体会................................................................................................... 错误！未定义书签。
五、小组分工表 (24)一、系统概况与可行性分析完成人：沈煜超张曦1、可行性研究的前提1.1 要求功能1. 实现医疗管理系统对投保人基本信息的管理。
第三章 医疗保险体系
劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向
• 四、医疗保险机构的任务
– 参与制订有关医疗保险的法规，政策和计 划 – 筹集医疗保险资金 – 监管医保基金 – 定点医疗卫生机构的监管 – 参保单位和参保病人的监管 – 医保基金的保值增值
社会保障系
劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向
– – – – 设计和规范医疗保险 促进和协调医疗保险市场的发展 监督和控制医疗保险市场的运行 参与和弥补医疗市场的不足
社会保障系
劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向
医保管理机制
• 社会保障部门
• 劳动部门
• 卫生部门——NCMS
社会保障系
劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向
劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向
• 五、定点医疗机构的义务
– – – – – 遵守法律和职业道德 提供安全的医疗服务 提供医疗服务应尽的告知义务 提供医疗服务应尽的保密义务 严格执行医保政策规定
社会保障系
劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向
政 府
• 政府在保险中的职责和作用
社会保障系
劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向
• 四、定点机构的权利
– 法定权利——一般权利
• • • • • • 病情知情权 独立行医权 劳动报酬权 特殊干预权 病史资料保管和使用权 过失行为豁免权 社会保障系
劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向
– 协议权利
• 获得有关参保人员名单及相关资料的权利 • 获得协议报酬的权利 • 基本医疗保险政策及管理制度、操作规程变 化的知晓权 • 定点医疗机构标牌使用权 • 接受医疗保险相关知识培训的权利 • 向医疗保经办机构提出合理化建议的权利 • 申述、控告和检举权 社会保障系
社会医疗保险系统
第二章 社会医疗保险系统
第三节 社会医疗保险系统中的需求与供给
一、医疗保险需求
（二）医疗保险需求的影响因素 1、疾病发生的概率及损失程度 2、医疗保险的价格 3 3、消费者的收入 4、承保的范围 5、医疗费用的负担方式：扣除保险、 共付保险、限额保险、混合保险四种。 6、医疗服务的供给 7、医疗保健制度 8、保险意识 9、其它因素(健康、年龄、职业、文化等)
第二章 社会医疗保险系统
第三节 社会医疗保险系统中的需求与供给
二、医疗保险供给 （二）医疗保险供给的影响因素 1、医疗保险价格 2、承保能力 3、医疗保险成本 4、缴费能力 5、医疗服务因素 6、政府行为因素
第二章 社会医疗保险系统
第三节 社会医疗保险系统中的需求与供给
三、医疗保险供给与需求的平衡 （一）医疗保险供需平衡的概念 医疗保险供需平衡：一定价格水平 上，医疗保险供给量与医疗保险需求量 相等或基本相等。 影响此平衡的因素多种，包括所有 影响需求与供给的各种因素。
第二章 社会医疗保险系统
第三节 社会医疗保险系统中的需求与供给
二、医疗保险供给
（一）医疗保险供给的概念和形式 1、医疗保险供给：在一定时期内，一定价格水平上医 疗机构愿意且有能力提供的医疗保险产品的数量。其内容 用医疗保险的“承保能力”表示，包括能提供的总医疗保 险金额数量、能提供的特定险种各自的可保险金额数量、 对人们疾患或可保风险的保险总金额。 2、医疗保险供给的表现形式 （1）可见形式：直接医疗服务。 （2）不可见形式：医疗保险机构对所有参保人提供的 心理安全保障。
第二章 社会医疗保险系统
第三节 社会医疗保险系统中的需求与供给
一、医疗保险需求
（一）医疗保险需求的概念和条件 1、医疗保险需求：在一定时期内，一定价格水平上消 费者愿意并且能够购买的医疗保险服务量，即医疗保险机 构所提供的一定价格条件下的经济保障需要量，用货币计 量单位表示即为医疗保险金额。 2、医疗保险需求形成的条件 （1）医疗保险消费意愿。 （2）货币支付能力。 （3）需求者投保的标的物符合医疗保险机构的经济技 术要求。
第三章社会医疗保险系统3rdchapter
二、政府干预的失灵
（三）官僚机构的低效率 （四）分配的不平等 （五）寻租活动
二、政府在卫生服务领域的作用
• （二）政府失灵的矫正 • 1、在公共部门引入市场机制 • 2、引入利润动机 • 3、提高决策的科学性
三、卫生服务领域政府与市场机制的结合
• （一）政府作用与市场调节在卫生资源配置方面的结合 • （二）政府作用与市场调节在满足不同卫生服务需求方面的结合 • （三）政府作用与市场调节在其他方面的结合
–外部性
• 外部性不能完全通过与之相关的物品和服务的价格体现出来, 使市场价格无法反映外部成本或边际社会收益.从而,有正外部 性的物品往往供给不足.
政府干预的经济原理 ——市场失灵
• 政府干预的其他理由 –稳定经济 –有益物品 –不完全市场
市场与政府之间界限的划分
市场失灵 缺乏效率 垄断 外部行 公共产品 不平等 贫富差距 宏观经济问题 商业周期(高通货 膨胀和失业)
第六节 政府对医疗保险 和医疗服务的管制
第三章 社会医疗保险系统
卫生服务市场
• 市场和市场机制 • 卫生服务市场分析 • 卫生领域市场机制与政府作用的失灵 • 卫生领域市场机制与政府作用的结合
第一部分 市场和市场机制
一、市场的概念 （一）市场的含义：是商品经济的范畴。 • 狭义的市场概念是指商品交换的场所。 • 广义的市场概念是指商品交换关系的总和。 • 另外，还可以理解为商品或劳务所实际的和潜在的
二、政府干预的失灵
（一）政府决策失误 • 政府决策失误的原因主要有： • 1、信息的有限性 • 2、公共决策的局限性 • 3、决策实施过程的不确定性
二、政府干预的失灵
• （二）政府过度膨胀
“官僚主义论”认为政府过度膨胀主要原因有： • 1、政府官员追求机构规模的最大化 • 2、政府官员的行为不受产权的约束 • 3、政府官员的行为不受利益的支配 • 4、对政府部门的监督乏力 • 5、政府机构的高度垄断性
社会保障学-医疗保险教学教材
医疗保险改革的主要内容与措施
完善筹资机制
改革应完善医疗保险的筹资机 制，合理确定筹资标准和方式
。
加强医保监管
改革应加强医疗保险的监管， 规范医疗服务行为和医保基金 的使用。
优化医保支付方式
改革应优化医疗保险的支付方 式，促进医保基金的有效使用 。
推进医保信息化建设
改革应推进医疗保险的信息化 建设，提高管理效率和服务水
管理机构
介绍医疗保险的管理机构，包括 医保局、社保局等，以及各机构
之间的职责分工。
监督机制
阐述医疗保险的监督机制，包括内 部审计、外部审计、社会监督等， 以及监督过程中发现问题的处理方 式。
法律责任
明确医疗保险相关各方的法律责任， 包括欺诈骗保、违规操作等行为的 法律后果。
04
医疗保险的改革与发展
社会保障学具有综合性、应用性、政 策性和国际性的特点，涉及经济学、 社会学、政治学、法学等多个学科领 域。
社会保障学的重要性社会保障学 Nhomakorabea社会稳定和发展的重要支撑，通过研究社会保障制度和实践，可以 促进社会公平和福利水平的提高，维护社会稳定。
社会保障学对于政府决策和企业人力资源管理等方面也有着重要的指导意义，有 助于推动相关领域的改革和发展。
社会保障学-医疗保 险教学教材
目录
• 社会保障学概述 • 医疗保险的基本概念 • 医疗保险的运作机制 • 医疗保险的改革与发展 • 医疗保险的问题与挑战 • 医疗保险的国际比较与借鉴
01
社会保障学概述
社会保障学的定义与特点
社会保障学是一门研究社会保障制度 、政策和实践的学科，旨在提高人们 对社会保障体系的认识和理解，促进 社会保障事业的发展。
医保必读书
医保必读书
以下是一些有关医保的必读书籍：
《中国医疗保险学》：本书以经济学、管理学等理论为基础，以中国20年来医疗保险制度改革实践为素材，提炼了中国特色社会主义医疗保险理论，对推动医疗保险学科建设、普及医疗保险知识、培养医疗保险专门人才发挥重要作用。
《社会医疗保险门诊统筹制度研究》：本书在我国目前社会医疗保险制度和基础医疗卫生服务体系发展的基础上，探讨建立我国门诊保障制度的必要性，结合我国医疗卫生服务的现状和医保基金的运行情况，研究我国建立门诊保障制度的设计，并提出实施的建议。
医疗保险体系
• 待遇水平只限于满足基本医疗需求
• 要求到公立或指定医院就医
医疗保险体系
基本医疗保险特点
• 普遍性：全体公民 • 涉及面广、复杂：多方利益、行为 • 属于短期的经常性保险 • 采用医疗给付补偿模式 • 发生频率高，费用难以控制
医疗保险体系
基本原则
• 强制性原则
• 社会共同承担责任和分担风险原则 • 保障性原则
医疗保险体系
医疗保险体系
医疗保险系统
• 系统
• 医疗保险系统
– 围绕医疗保险的需求与供给以及医疗保险基
金的筹集、管理和支付的过程，并由此产生
的有关各个方面、各要素相互作用而形成一
个有机整体。
医疗保险体系
基本要素
• 社会人群（保险需方）
• 医疗保险提供方（保险方）
• 医疗服务提供方（医疗供方）
• 有关政府部门（管理方）
医疗保险体系
提供特殊医疗需求 多缴费、多受益 等价交换的对等关系
补充医疗保险与社会医疗保险 联系
• 促进发展、维护健康 • 大数法则、分散风险 • 要考虑
– 自愿性原则 – 非福利性原则 – 客观性原则
医疗保险体系
商业医疗保险
• 投保人根据合同约定，向保险人支付保险费， 保险人对于合同的可能发生事故所造成的财产 损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死 亡、伤残、疾病或合同约定的年龄、期限承担 给付保险金责任的商业保险行为。
医疗保险体系
补充医疗保险的种类
• 由政府主办或经办的国家公务员补充医疗保险 – 补充基本保险个人自付部分医疗费用，经费由财政 支出 • 企业主办、社会保险机构经办的职工补充医疗保险 – 成都市的措施 • 社会保险机构主办、商业保险公司经办的职工补充医 疗保险 – 厦门市经验 • 工会主办和经办的职工医疗互助补充保险
职工基本医疗保险管理软件系统完整版新
毕业设计（论文）题目:职工基本医疗保险管理软件系统医保中心管理分系统——基金征集管理子系统第1章基础知识本章介绍管理信息系统的有关知识、数据库的基础知识、客户机/服务器体系结构、面向对象的编程技术以及应用程序的开发方法和开发过程等基础理论知识，这是学习本书后续内容的必要准备。
1.1 管理信息系统综述1.1.1 管理信息系统的概念管理信息系统（Management Information Systems，简称MIS），是一个不断发展的新型学科，MIS的定义随着计算机技术和通信技术的进步也在不断更新，在现阶段普遍认为MIS 是人为或计算机设备以及其他信息处理手段组成并用于管理信息的系统。
包括以下几个基本概念：(1) MIS的对象就是信息。
信息是经过加工的对决策者有价值的数据。
信息的主要特征是来源分散，数量庞大。
信息来源于生产第一线、社会环境、市场以及行政管理等部门。
信息具有时间性。
(2) 系统是由相互联系、相互作用的若干要素按一定的规则组成并具有一定功能的整体。
系统由输入、处理、输出、反馈、控制等五个基本要素组成。
(3) 管理信息由信息的采集、信息的传递、信息的储存、信息的加工、信息的维护和信息的使用等五个方面组成。
MIS包括计算机、网络通信设备等硬件成分，也包括操作系统、应用软件包等软件成分，并随着计算机技术和通信技术的迅速发展还会出现更多的内容。
1.1.2 MIS的结构、特征及相关学科1．MIS的结构MIS由信源、信宿、信息处理、信息用户和信息管理者等五个部分组成。
2．MIS的特征完善的MIS具有以下四个标准：确定的信息需求、信息的可采集性与可加工性、可以通过程序为管理人员提供信息、可以对信息进行管理。
MIS具有以下特征：具有统一规划的数据库是MIS成熟的重要标志，它象征着MIS是软件工程的产物。
通过MIS实现信息增值，用数学模型统计分析数据，实现辅助决策。
MIS是发展变化的，MIS有生命周期。
社会医疗保险管理信息系统医院前台接口说明(V3.0)
社会医疗保险管理信息系统医院前台接口说明(V3.0)创智和宇2012.02.27目录社会医疗保险管理信息系统 0医院前台 0接口说明(V3.0) 0创智和宇 01运行环境说明 (1)2函数功能 (1)2.1函数说明 (1)2.1.1long newinterface() (1)2.1.2long newinterfacewithinit(char *Addr, int Port, char *Servlet) (1)2.1.3long init(Interface *p_inter, char *Addr, int Port, char *Servlet) (1)2.1.4destoryinterface(Interface *p_inter) (1)2.1.5long start(Interface *p_inter, char *FUNC_ID) (2)2.1.6long put(Interface *p_inter, long row, char *p_name, char *p_value) (2)2.1.7long putcol(Interface *p_inter, char * p_name, char *p_value) (2)2.1.8long run(Interface *p_inter) (2)2.1.9long setresultset(Interface *p_inter, char * result_name) (2)2.1.10int nextrow(Interface *p_inter) (3)2.1.11int prevrow(Interface *p_inter) (3)2.1.12int firstrow(Interface *p_inter) (3)2.1.13int lastrow(Interface *p_inter) (3)2.1.14int getbyname(Interface *p_inter, char *p_name, void *p_value) (3)2.1.15int getbyindex(Interface *p_inter, int index, void *p_name , void *p_value) (4)2.1.16long getmessage(Interface *p_inter, char *err) (4)2.1.17long getexception(Interface *p_inter, char *exception) (4)2.1.18long getrowcount(Interface *p_inter) (4)2.1.19long set_ic_commport(Interface *p_inter, int comm) (5)2.1.20long encode64(char *pSrc, int nSize, char *pDest) (5)2.1.21long decode64(char *pSrc, int nSize, char *pDest) (5)2.1.22long encodesize( int nSize) (5)2.1.23long decodesize( int nSize) (5)2.1.24long decode64_tofile(char *pSrc, int nSize, char *filename) (5)2.1.25int setdebug(Interface *pinter,integer flag,char * direct) (6)2.2函数调用说明 (6)2.2.1接口函数调用顺序 (6)2.2.2接口函数调用时指针的用法说明 (7)2.2.3接口函数调用时数据类型的说明 (7)2.2.4接口函数调用时的用法说明 (7)2.3程序中接口函数定义 (11)2.3.1在PB中定义函数程序 (11)2.3.2在Delphi中定义函数程序 (12)2.3.3在VB中定义函数程序 (13)2.4函数调用样例 (14)2.4.1在PB中调用接口函数程序 (14)2.4.2在Delphi中调用接口函数程序 (16)2.4.3在VB中调用接口函数程序 (17)3功能编号及功能描述 (19)3.1系统登录(0) (19)3.1.1登录到中心(0) (19)3.1.2修改登录密码(BIZC000001) (19)3.2普通门诊业务(1311XX) (20)3.2.1普通门诊业务费用录入 (20)3.3普通住院业务(1312XX) (38)3.3.1住院入院登记 (38)3.3.2提取在院业务信息 (46)3.3.3住院费用录入 (50)3.3.4住院出院结算 (58)3.3.5提取普通住院业务结算信息(BIZC200101) (61)3.3.6提取工伤住院业务结算信息(BIZC200111) (62)3.4异地就医住院业务(Remote_1312XX) (64)3.4.1异地就医住院入院登记 (64)3.4.2提取异地就医在院业务信息 (72)3.4.3异地就医住院费用录入 (75)3.4.4异地就医住院出院结算 (81)3.4.5提取异地住院业务结算信息(Remote_BIZC200101) (83)3.5门诊特殊病业务(1311XX) (85)3.5.1门诊特殊病业务费用录入(含改费) (85)3.6工伤住院医嘱管理 (102)3.6.1医嘱管理 (102)3.7公有业务(200XXX) (106)3.7.1读IC卡(BIZC200900) (106)3.7.2提取业务或费用信息(BIZC200301) (107)4业务功能调用描述 (111)4.1普通门诊调用流程 (112)4.2住院调用流程 (112)4.2.1普通住院调用流程 (113)4.2.2异地就医住院调用流程 (114)4.3门诊特殊病调用流程 (115)5附录 (115)5.1biz_type－业务类型对照表 (115)5.2treatment_type——待遇类别对照表 (116)5.3fund_id－基金类别对照表 (116)5.4medi_item_type－药品项目类型对照表 (117)5.5stat_type——费用统计类别 (117)5.6staple_flag－药品性质类型对照表 (118)5.7official_code-公务员级别对照表 (118)5.8pers_type-人员类别对照表 (118)1运行环境说明本接口采用VC编写，它心须在以下软件的支持下运行：●win98第二版以上●IE6.0（允许使用cookie）●MFC4.2●MSXML3.0(winxp以下需安装)2函数功能2.1 函数说明2.1.1long newinterface()该函数建立一个新的接口实例，但这个函数没有初始化接口，必须再调用init函数初始化接口，此函数返回接口指针p_inter，它将作为其他函数入口参数。
社会医疗保险学
第一章医疗保险概述.掌握健康的定义及其重要性；.了解亚健康、健康不安全及健康的标准；.掌握疾病风险及其特点；.重点掌握医疗保险概念和特征；.重点掌握社会医疗保险定义及原则；.重点掌握医疗保险与疾病保险的联系及区别；.重点掌握社会医疗保险与商业医疗保险的区别；1、健康与疾病风险⑴、健康生理、心理和社会角度：不仅是没有疾病或不虚弱，而是身体的、精神的健康和社会幸福的完美状态。
医学角度：一个有机体或有机部分处于安宁状态，它的特征是有机体有正常的功能，以及没有疾病。
社会文化角度：履行社会职责的能力，疾病则是指对个人希望完成任务和角色的能力的干扰。
⑵、健康不安全，一般是指健康危险因素得不到有效控制或基本健康权利受到剥夺的情况。
健康不安全多元：不能享受基本医疗服务不具备基本卫生条件和生活环境缺乏基本卫生保健知识不能养成健康生活方式不享有医疗保障⑶、亚健康，是指人的机体虽然无明显的疾病，但呈现出活力降低、适应力呈不同程度减退的一种生理状态。
⑷、疾病：机体与外界致病素互相作用而产生的损伤与抗损伤的复杂斗争过程，在此过程中，机体对环境的适应能力降低，生产力下降。
⑸、疾病风险：指在人的生存过程中，由于疾病而带来的经济、生理、心理等损失的风险。
⑹、疾病风险的特征：普遍性复杂性严重性社会性不具有完全经济补偿性纯粹风险1、社会保险和社会保障⑴、保险分类保险标的：人身保险、财产保险、责任保险、信用保险被保险人不同：个人保险、团体保险业务承保不同：原保险、再保险、重复保险、共同保险形式不同：强制保险、自愿保险保险性质不同：商业保险、社会保险、政策保险⑵、商业保险、投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。
⑶、商业保险分类：人身保险（人寿保险、健康保险、意外伤害保险）、财产保险、责任和信用保险（4）、社会保险：社会保险是国家通过立法，多渠道筹集资金，对劳动者在因年老、失业、患病、工伤、生育而减少劳动收入时给予经济补偿，使他们能够享有基本生活保障的一项社会保障制度。
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• 1、卫生服务产品的特殊性 • 2、卫生服务市场主体特征 • 3、医疗需求与供给的不确定性 • 4、供需双方信息不对称 • 5、卫生服务存在垄断和诱导需求 • 6、医疗服务需求弹性小 • 7、医疗服务市场价格不是经充分竞争形成的 • 8、提供者不是追求利润最大化
购买者。
（二）市场的构成要素
– 市场的主体：是指商品的提供者和消费者 – 市场的客体：是指市场买卖的商品或劳务 – 商品交换的场所：是指商品交换的地点和区域 – 商品交换的媒介货币：是实现交换的媒介手段 – 以价格为核心的各种市场信号
二、市场经济
• （一）市场经济含义 – 所谓市场经济就是指由市场和市场机制对 整个社会的经济运行和资源配置状况起基 础性调节作用的商品经济。
假设； • ⑤交易成本可以忽略不计的假设； • ⑥经济当事人完全理性的假设。
第二部分 卫生服务市场分析
• 一、卫生服务市场 • （一）卫生服务市场的概念 • 卫生服务市场是指卫生服务产品按照商品
交换的原则，由卫生服务的生产者提供给 卫生服务消费者的一种商品交换关系的总 和。
二、卫生服务市场的分类
• 卫生服务中的必需消费品是指被社会认为 是人人应该得到的卫生服务。
• 这类服务具有以下特点：
– 从经济学角度讲，这类服务的价格弹性比较小。 – 卫生服务一般有显著的疗效，成本—效益好。
4、特需消费品
• 是指那些被大多数人认为可无可有的卫生 服务（有钱可以消费，无钱可以不消费）。
• 这类服务的特点：
具有外部效应的准公共物品的经济特点
• 直接消费者对消费效益的估计要比社会 效益小得多；换句话说，对准公共物品 消费的总效益要大于消费者个别效益之 和。
• 在自由市场机制下，社会对准公共物品 的需求不足，供给也不足。
3、必需消费品
• 必需消费品和特需消费品都属于个人消费 品。
– 这两种消费都具有排他性，而且没有外部效应。
2、准公共物品
• 所谓外部效应是指一部分人对某种产品的 消费可以对不消费这种产品的人间接的影 响。
• 如果这种影响是有益的就称为正外部效应。 • 如果这种影响是不利的就称为负外部效应。 • 具有正外部效应的产品叫做准公共物品。
– 如：计划免疫服务（麻疹疫苗）、传染病治疗 服务（疟疾）以及戒烟服务。
1、卫生服务产品的特殊性
• （1）卫生服务是以服务形态存在的劳动产 品其生产和消费具有时间和空间上的同一 性
• （2）卫生服务产品中有大量的产品为公 共产品和准公共产品
• （3）卫生服务的最终产品是人们健康水 平的改善
5、卫生服务存在垄断和诱导需求
• （1）法律限制造成的垄断 • （2）由供需双方信息不对称造成的垄断 • （3）技术权威造成的垄断 • （4）诱导需求的存在
供求价格机制
• 即供求状况的变化会引起价格水平变动， 而变动了价格水平通过对市场主体（生 产者和消费者）行为的影响，反过来又 会使供求状况发生变化。
竞争机制
• 是市场机制的重要组成部分。 • 从本质上说，竞争是商品经济的必然产物。
四、市场机制的功能与作用条件
• （一）市场机制最主要的功能是调节社会资源的配 置状态，使之趋于合理化和优化
• （二）市场经济特征
经济关系市场化 经济活动法制化 主体行为自主化 宏观调控间接化
三、市场机制
• 市场上的各种要素相互作用、制约所构 成的经济运行的内在机理即市场机制。
• 市场机制实际上是市场经济活动中各种 调节作用机制的总称，它主要包括供求 价格机制和竞争机制。市场经济实际上 是两者的统一和有机结合。
• 最优资源配置状态 • 市场经济学对最优配置状态下定义如下：如果在一
定资源配置状态下，任何一方当事人的经济福利的 再增进必然使其他当事人的经济福利减少，那么， 这时候的资源配置状态是最优的称为“帕累托最优” （Pareto Optimal）。
（二）市场机制充分发挥作用的条件假设
• ①经济信息完全和对称的假设； • ②充分竞争市场的假设； • ③规模报酬不变或递减假设； • ④企业与个人经济活动没有任何外部经济效应的
一、卫生服务领域市场失灵
1、公共物品
• 在经济学中，公共物品有两个含义：
– 一是共享性；二是非排他性。
• 其特点是产品一经提供，无论出钱还是不 出钱均可以消费，而且无法阻止不出钱者 消费。
• 对于这些公共物品，由于出钱者和不出钱 者同样可以消费并获益，所以所有的人都 会试图“免费搭车”。
• 在卫生领域中利用自由市场机制，这类具 有“公共物品”性质的卫生服务没有提供 者。
第六节 政府对医疗保险 和医疗服务的管制
第三章 社会医疗保险系统
卫生服务市场
• 市场和市场机制 • 卫生服务市场分析 • 卫生领域市场机制与政府作用的失灵 • 卫生领域市场机制与政府作用的结合
第一部分 市场和市场机制
一、市场的概念 （一）市场的含义：是商品经济的范畴。 • 狭义的市场概念是指商品交换的场所。 • 广义的市场概念是指商品交换关系的总和。 • 另外，还可以理解为商品或劳务所实际的和潜在的
– 需求价格弹性大。 – 成本 — 效益差。这类服务没有确切的治疗和
防病效果，如美容手术、器官移植等。
四、卫生服务市场的特殊性
1、卫生服务市场与一般商品市场的共同特性 • ①从构成要素看，卫生服务市场具有市场的5
大要素：即存在商品交换的场所；有供需双方； 有可供交换的商品；可供交换的媒介——货币； 商品的价格水平。 • ②从市场经济主体看，医疗机构具有独立性。 同时医疗机构具有一定的经济关联性。 • ③从市场机制的作用看，主要表现为价格机制、 竞争机制和供求机制。
• 1、按卫生产业的职能分类
• 卫生防疫服务市场 • 预防保健服务市场 • 医疗、康复服务市场 • 医教、科研服务市场
• 2、按地域区划分类
• 农村卫生服务市场 • 城市卫生服务市场
• 3、按消费层次分类
• 基本型卫生服务市场 • 特需型卫生服务市场
三、卫生服务产品分析
• 按照卫生服务的内容和经济特性， 将卫生服务产品分为： • 公共物品 • 准公共物品 • 必需消费品 • 特需消费品。