中国出血中心的建设及其在肝硬化门静脉高压的实践
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南解读PPT课件
影像学检查
如超声、CT、MRI等，评 估门静脉高压和侧支循环 情况。
实验室检查
血常规、凝血功能、肝功 能等，了解全身状况和出 血风险。
诊断标准与鉴别诊断
诊断标准
结合临床表现、内镜和影像学检查结果，综合判断食管胃静 脉曲张出血的诊断。
鉴别诊断
与其他原因引起的上消化道出血进行鉴别，如胃溃疡、胃癌 等。
患者知情同意书签署流程优化建议
简化知情同意书内容
采用通俗易懂的语言，确保患者能够理解治疗目的、风险和预期 效果。
提供充分沟通时间
给予患者和家属充足的时间阅读知情同意书，鼓励他们提出问题 和疑虑。
引入专业解释人员
在必要时，安排专业医务人员对患者和家属进行知情同意书的详 细解释。
患者心理状况评估及干预措施建议
血风险。
临床研究
03
基于风险评估和预测模型，开展临床研究，探索新的治疗方法
和预防措施。
03
预防策略及措施
药物预防措施
1 2
非选择性β受体阻滞剂
通过降低门静脉压力梯度，减少静脉曲张出血风 险。
血管紧张素抑制剂
可减轻门静脉高压，降低食管胃静脉曲张出血的 发生率。
3
其他药物
如生长抑素、血管升压素等，具有降低门静脉压 力、减少出血风险的作用。
通过内镜将特制套扎器套扎在曲张静脉上，使其闭塞、脱落，达到止血
目的。
02
内镜下食管静脉曲张硬化剂注射术
将硬化剂注入曲张静脉内，使其闭塞、纤维化，达到止血目的。
03
内镜下胃底静脉曲张组织胶注射术
将组织胶注入胃底静脉曲张处，闭塞血管，达到止血目的。
外科治疗方案
门体分流术
通过建立门体分流道，降低门静脉压力，减轻出血。常用 术式包括经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）等。
TIPS治疗肝硬化门脉高压
张金山等. [J]. 中国医学影像学杂志, 1993:33-36. 蒋明德, 秦建平 等. [J]. 西南军医, 2002(3):11-13.
TIPS适应证--美国指南
随机对照试验确定
Ø 二级预防曲张静脉破裂出血 Ø 难治性肝性腹水
非随机对照试验确定
Ø难治性急性曲张静脉破裂出血 Ø 难治性门脉高压性胃病出血 Ø 胃底静脉破裂出血 Ø 胃窦血管扩张症 Ø 难治性肝性胸水 Ø 肝肾综合征 Ø 布加综合征 Ø 肝小静脉闭塞病 Ø 肝肺综合征
TIPS术后随访
Ø随访的指标：1、支架狭窄率；2、再出血率；3、 肝性脑病发生率；4、生存率；5、食管胃底静脉曲张 程度；6、肝、肾功能及凝血状况。 Ø 随访的方法：1、超声及超声造影；2、胃镜；3、 直接门脉造影；4、血生化分析；5、临床观察。 Ø随访的频次：TIPS术后1周，1月，3月，6月，9月 和12月各随访1次，12月后每6月随访1次。术后1-3 月胃镜检查；9-12月作直接门脉造影。
Qin J, Jiang M, et al. World J Gastroenterol. 2013
支架狭窄原因
支架的材料、构型
B
支架内假性内 A
膜过度增生
狭窄或闭塞
C 术中操作不当
分流道幅度大 E
或成角
D 血流及分流道
部位
支架狭窄的判断
Ø 分流道血流速度＞200 cm/s，或<50 cm/s ，或分 流道直径＜50%； Ø 静脉血流速度<20 cm/s； Ø 门腔压力梯度（PSG）≥16 cmH2O； Ø 门脉高压症复发，即术后再次出现胃底食道曲张静 脉破裂出血或通过低盐饮食和常规剂量利尿药物不能控 制的腹水。
肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识
肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识为规范肝硬化门静脉高压症食管、胃底曲张静脉破裂出血的诊断与治疗，中华医学会外科学分会门静脉高压症学组特组织有关专家编制本共识，旨在为临床诊断和治疗提供一个基本的规范。
门静脉压力的评估最常用方法是肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG），重复性和可信性高，正常范围是3－5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），≥12 mmHg 是形成静脉曲张和（或）出血的阈值。
食管、胃底静脉曲张（gastroesophagealvarices，GOV）出血及预测静脉曲张最常见的部位见于食管下段2－5 cm处，且易发生破裂出血。
近50％门静脉高压症患者可出现食管、胃底静脉曲张，其程度与肝功能损害的严重程度有关。
肝功能Child－Pugh 分级A级患者仅40％有静脉曲张，Child－Pugh C级患者则为85％。
肝储备功能分级见表1。
HVPG＜12 mmHg 时不会形成静脉曲张；HVPG≥12 mmHg 时，易形成静脉曲张。
当HVPG≥20 mmHg时则易发生早期再出血（入院第一周复发出血）或不可控制的大出血，而且1年内病死率较高。
未经治疗的患者约60％会发生迟发性再出血，多在上次出血后1－2年内发生。
食管、胃底静脉曲张分级与分型食管静脉曲张分为轻、中、重3级。
轻度（G1）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征。
中度（G2）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征。
重度（G3）：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤样（不论是否有红色征）。
胃底静脉曲张也可分为3型。
1型静脉曲张（GOV1）：最常见，表现为连续并沿胃小弯伸展至胃食管交界处以下2~5 cm，这种静脉曲张较直；2型静脉曲张（GOV2）：沿胃底大弯延伸，超过胃食管结合部，通常更长、更迂曲或贲门部呈结节样隆起；3型静脉曲张（GOV3）：既向小弯侧延伸，又向胃底延伸。
肝硬化门静脉高压症诊治百年回顾
压性出血治疗尚有待于我国大宗病例研究进一步
证实。 三、展望
回顾历史，门静脉高压症经历了一个从外科治 疗为主逐渐向药物、内镜及介入等综合治疗演变的 过程。尽管外科断流及分流术可有效控制门静脉高 压性出血，但由于手术本身创伤及术后肝功能衰竭、 肝性脑病等并发症发生，目前大多已被药物、内镜及 介入治疗所取代。对门静脉高压性出血的防治，目 前并无万无一失的标准治疗方案，具体治疗方法的 选择，应结合医院具体条件、医师经验和患者病情综 合考虑，在权衡药物、内镜及介入、外科治疗利弊后， 采取个体化治疗，以使患者得到最安全、经济、有效 的防治。今后肝硬化门静脉高压症的研究，应聚焦 创立可靠、简便的无创检测方法，寻找更为安全、有 效的防治药物，确立合理的预防和治疗方案，以提高 晚期肝硬化患者的生活质量，延长患者生存期。
内镜治疗在预防静脉曲张再出血中的地位也很 明确。研究表明，内镜联合ＮＳＢＢ预防再出血较单 一内镜治疗疗效更好，是预防静脉曲张再出血的最 佳选择。但内镜治疗在一级预防中的作用仍有诸多 争议。有研究认为，ＥＶＳ可有效预防食管静脉曲张 初次出血，但也有研究表明ＥＶＳ治疗并不能使患者 从中获益。ＥＶＬ在门静脉高压性出血一级预防中 的疗效确切，但其患者生存率－９应用ＮＳＢＢ患者的 相比无显著差异。且与ＮＳＢＢ相比，ＥＶＬ需反复多 次内镜下操作，费用较高，需要具有一定内镜技术基 础的人员来操作。因此，目前指南仍推荐ＮＳＢＢ作 为一级预防的首选，当患者存在ＮＳＢＢ使用禁忌或 不能耐受时，则可考虑行ＥＶＬ。对于胃底静脉曲张 出血一级预防及再出血预防，随机对照研究结果均 显示，组织黏合剂注射优于ＮＳＢＢ。 ３．急性门静脉高压性出血治疗方法的选择及 时机：急性门静脉高压性出血时，应立即予生长抑素 等药物治疗，并尽快实施内镜下检查和治疗。有研 究表明，延迟内镜检查（１５ ｈ后）是急性门静脉高压 性出血患者院内死亡的危险因素［７］。内镜治疗包括 ＥＶＬ、ＥＶＳ及组织黏合剂注射治疗等。ＥＶＳ有静 脉内注射和静脉旁黏膜下注射两种方法，其并发症 大多与血管旁注射有关。国内程留芳教授等主张硬 化剂少位点、较大剂量、快速静脉内注射，有助于减 少其并发症。许多研究认为，ＥＶＬ治疗食管曲张静 脉出血优于ＥＶＳ，但过于粗大的食管静脉曲张和以 胃底为主的食管胃静脉曲张不适合行ＥＶＬ治疗， 而过小静脉曲张又难以行ＥＶＬ治疗。因此，具体 内镜治疗方法的选择，应结合医院具体条件、医师经 验和患者病情综合考虑，有条件时也可选择联合应 用不同的内镜治疗方法。 ＴＩＰＳ在门静脉高压性出血及顽固性腹水治疗中 疗效确切。但ＴＩＰＳ术后存在的主要问题是重度肝性 脑病增加、肝功能衰竭和支架阻塞，长期以来仅作为 急性门静脉高压性出血及其预防的二线治疗，多作为 急性出血药物及内镜治疗无效时的补救方案。但新 近有研究表明，肝硬化Ｃｈｉｌｄ－Ｐｕｇｈ Ｂ和Ｃ级患者急性 门静脉高压性出血时应早期行ＴＩＰＳ治疗，术后再出 血率明显低于传统的药物联合内镜治疗组，且１年生 存率明显提高［８］。这一研究表明即使是肝功能较差 的患者，ＴＩＰＳ也有可能成为一线治疗手段，有望改变 急性门静脉高压性出血的治疗策略。但是，该研究纳 入病例数较少，病因构成上主要为酒精性肝硬化及丙 型肝炎所致的肝硬化，能否适用于国内急性门静脉高
肝硬化门脉高压症并上消化道出血的手术治疗分析
统一 使 用 杠 杆式 台称 ， 差 为 ５ ， 同 比例 母 乳 喂 养 误 ０ｇ 不
儿 从 出生 到 ７ ３ 、 ２ｄ ２ ４个 月 共 ６次 跟 踪 随访 ， 婴 儿 体 、０ ４ ， 、 对
【 分类 号】 ７ ５８ 中图 Ｒ １．
【 标识 码】Ｃ 文献
【 编 号】 １７ — ７ １２ １ ）Ｏ ｂ 一 ７ － ２ 文章 ６ ４ ４ ２ （０ １ （ ）１ ９ ０ １
目前名 目繁多 的代 乳 品充 斥 着 市场 ， 家尽 其 所 能 的商 厂
表 １ 各组母乳喂养婴儿体重均值比较 （ｇ ｋ）
析 报道 如 下 ：
１资 料 与 方 法 １１一 般 资 料 ．
注 ： 同期 其 他 ３组 比较 ， ＜ ．ｌ 与 ． ＯＯ Ｐ
选 择 ２０ ０ ９年 ３月 ～ ０ １年 ４月 在本 院 分娩 的活 婴 中随 ２１ 机 抽取 城 区 的 ６ ０名 汉 族足 月顺 产 儿 ， 母 乳 喂养 分 为 纯母 ８ 把 乳 喂 养 。 分母 乳 喂 养 。 参 照联 合 国儿 童 基 金 会 关 于 部分 部 并
ｌ ＿ ３统计 学 处理
化 程 度加 重， 门脉 的压 力也 会 不 断加 重 ，进 而通 过其 门脉 其
系统 逐渐 向腔静 脉进 行 传递 ， 使 患 者食 管 胃底 的静 脉 曲张 致
严重 ， 最终会导致 患者发生上消化道 出血昀 裘法 祖于 １８ 。 ９ ３年 提
应 用 统计 产 品与 服 务解 决 方 案 （ Ｐ Ｓ 软 件进 行 统 计 学 ＳＳ ） 处理 ， 数据 用 表 示 ， 量 资料 应 用 ｔ 验 ， 计 检 计数 资料 应 用
中国门静脉高压经颈静脉肝内门体分流术临床实践指南(2019年版) 中国医师协会介入医师分会
： （ ） （ ） Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｐｏｒｔａｌ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ ＰＨ ｉｓ ｏｎｅ ｏｆ ｔｈｅ ｍａｉｎ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｏｆ ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ． Ｔｒａｎｓｊｕｇｕｌａｒ ｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃ ｐｏｒｔｏｓｙｓｔｅｍｉｃ ｓｈｕｎｔ ＴＩＰＳ ｉｓ
曲张破裂出血、顽固性胸腹水、Ｂｕｄｄ － Ｃｈｉａｒｉ 综合征及肝窦阻塞 新１ 次。
综合征等。经过近３０ 年的不断探索和发展，特别是随着专用 １ ＴＩＰＳ 操作准入标准
覆膜支架的临床应用，临床医师对ＴＩＰＳ 的适应证、禁忌证、技 ＴＩＰＳ 建议在具备开展三级以上综合介入诊疗手术的医疗
术操作标准、分流道支架选择和术后并发症等方面有了新的认 中心开展，中心有门静脉高压症多学科诊治团队支撑，ＴＩＰＳ 操
２６９４
临床肝胆病杂志第 卷第 期 年 月 ， ， ３５ １２ ２０１９ １２ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｈｅｐａｔｏｌ Ｖｏｌ．３５ Ｎｏ．１２ Ｄｅｃ．２０１９
中国门静脉高压经颈静脉肝内门体分流术临床实践指南（２０１９ 年版）
中国医师协会介入医师分会
摘要：门静脉高压是肝硬化的主要并发症之一。 经颈静脉肝内门体分流术（ ＴＩＰＳ） 是通过在肝静脉与门静脉之间的肝实质内
观和意愿的重要性。而且，就患者价值观而言，完全知情的患者容易做出不同的选择，指 南小组应该做出弱推荐
危因素［ 评分级（ 分）或 评分 Ｃｈｉｌｄ － Ｐｕｇｈ Ｃ ≤１３
Ｃｈｉｌｄ － Ｐｕｇｈ Ｂ
胃静脉曲张位于胃体、胃窦和十二指肠［１４］。
级且内镜证实有活动性出血］，在没有禁忌证的情况下，应在 对保守治疗难以控制的急性ＧＶＢ，挽救性ＴＩＰＳ 可以使高
中药配合西药治疗肝硬化门脉高压上消化道出血患者的临床效果
观 察 组治 疗 后 止 血时 间 明 显短 于 对照 组 ， 两组 比较 差异 有 统计 学 意 义 （ Ｐ＜００ ） 结 论 中药 配合 西 药治 疗 肝硬 化 ．５ 。 门脉 高 压上 消化 道 出血 疗 效显 著 ， 有效 率 高 ， 有 临床 应用 价值 。 总 具
『 关键 词１中西 医结 合 ； 肝硬 化 ； 消化道 出血 上
ｉ ｈ ｒ ａｍｅ ｔｏ ａｉｎ ｓｗｉ ｏｔｌｈ ｐ ｒｅ ｓｏ ｐ ｅ ａ ｔｏｎ ｅ ｔ ａ ｌｅ ｉ ｇ ｎ ｔｅ ｔ ｔ ｎ ｆｐ ｔ ｔ ｔ ｐ ｒａ ‘ ｙ ｅ ｎ ｉｎ ｕ ｐ ｒｇ ｓｒ ｉｔｓｉ ｌｂ ｅ ｄ ｎ ．Ｍ ｅｈｏ ０ ｐ ｔ ｎ ｓｗｉ ｉｒ ｏ ｉ ｅ ｅ ｈ ｔ ｎ ｔ ｄｓ６ ａｉ ｔ ｔ ｃｒｈ ｓｓ ｅ ｈ ａ ｄ ｐ ｒａ ｙ ｅ ｅ ｓｏ ｔ ｐ ｅ ａｔｏｎ ｅｔｎ ｌｂｅ ｄｎ ｒ ａ ｄ ｍｌ ｉｉｅ ｉｔ ｃ ｎｒｌ ｇｏ ｐ ａ ｄ ｏ ｓｒ ａｉｎ ｎ ｏ ｌｈ ｐ ｒ ｎ ｉｎ ｗｉ ｕ ｐ ｒｇ ｓｒ ｉｔｓｉａ ｌｅ ｉｇ ｗｅｅ ｒ ｎ ｏ ｙ ｄ ｖｄ ｄ ｎ ｏ ｏ ｔ ｒｕ ｎ ｂ ｅ ｖ ｔ ｔ ｔ ｈ ｏ ｏ
ｒ ｕ ｎ ｏ ｒｈ ｓ ｉ ｒ ｍ ａ ｕ ｒ ０１ ｏ Ｄｅ ｅ ｅ ０ ０ ｐ ｔｅ ｔ ｎ ｅ ｃ ｏ ｔｏ ｕ ｒ ｒａｅ ｉ ｏｉ ｐ ｒ ｌ ｇｏ ｐ ｉ ｕ ｏ ｐ ｔｌｆｏ Ｊ ｎ ａｙ ２ ｔ ｃ ｍｂ ｒ２ １ ，３ ａｉｎｓｉ ａ ｈ ｃ ｎ ｒｌｇｏ ｐ ｗｅｅ ｔｅ ｔｄ ｃｒｈ ｔ ｏ ａ ａ １ １ ｒ ｃ ｔ
【 中图分 类 号】 ５ ５２ Ｒ ７ ．
【 献标 识 码】 文 Ａ
［ 文章 编号】１ ７ — ２ ０（ ０ ２）５（ ） Ｏ ２ — ２ ６ ３ ７ １ ２ｈ ａ ｉｉ ｎ ｌＣｈ ｎ ｓ ｄ ｃ ｎ ｏ ｉ ｃ ｌ ｅ ｃ ｎ ｔ ｅ Ｔｒ ｄ ｔｏ ａ ｉ ｅ ｅ ｍｅ ｉｉ ｅ ｃ ｍｂ ｎ ｄ ｗｉｈ Ｗ ｅ ｔ ｒ ｎ ｉｅ ｔ ｓｅ ｎ
2023中国肝静脉压力梯度临床应用专家共识(完整版)
2023中国肝静脉压力梯度临床应用专家共识(完整版)门静脉高压是肝硬化的主要并发症之一，其严重程度决定了肝硬化失代偿事件(如食管胃静脉曲张出血、腹腔积液、肝性脑病)的发生和发展。
临床上门静脉压力的直接测量创伤大、风险高，且腹内压力改变等因素会对测量结果造成干扰，从而导致技术推广困难。
肝静脉压力梯度(hepatic venous pressure gradient, HVPG )是月干静月永楔压(wedged hepatic venous pressure , WHVP )和肝静脉自由压(free hepatic venous pressure , FHVP )之间的差值，间接反映了门静脉和腔静脉之间的压力差。
与单独测量WHVP 相比，HVPG的测量消除了腹腔内压力的影响，更准确地反映门静脉压力的变化。
最新发布的《Baven。
Vll门静脉高压共识更新版一一门静脉高压的个体化治疗》再次强调了HVPG≥10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa )是诊断临床显著性门静脉高压(CliniCaIly significant portal hypertension , CSPH )的金标准。
为了标准化HVPG检测流程、规范化HVPG在肝硬化门静脉高压的临床应用，我国专家在2018年牵头制订了第一部《中国肝静脉压力梯度临床应用专家共识(2018版)1自2018版共识发表后,我国HVPG检测例数逐年升高。
据已开展HVPG检测的70家医疗机构调研结果显示，2021 年全国共计开展HVPG检测4 398例开展医院分布于28个省(自治区、直辖市)，所有调研机构均认为未来需要推广以及规范化HVPG检测。
自2018版共识发布后，HVPG检测例数及临床应用范围在近5年来得到快速发展，与此同时，在国内外发表的许多HVPG临床应用的高级别证据中不乏基于我国肝硬化人群的高质量数据。
然而，我国HVPG检测仍然存在覆盖医院范围相对不足、检测水平参差不齐、费用差距较大等问题。
肝硬化门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂出血的药物治疗
肝硬化门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂出血的药物治疗作者：刘士敬来源：《中国社区医师》2009年第17期概述门静脉高压症是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，其最常见病因为各种原因所致的肝硬化。
其基本病理生理特征是门静脉及其属支血管内静力压升高并伴侧支循环形成，临床主要表现为腹水、肝性脑病、食管胃静脉曲张(EGV)出血等。
其中EGV出血病死率最高，是最常见的消化系统急症之一。
中华医学会消化病学分会、肝病学分会、内镜学分会从事该项工作的外科和放射介入科专家，参照国内外有关资料，结合我国具体情况，就其基本概念、诊断治疗原则等，制定出我国肝硬化门静脉高压EOV出血的防治共识，本文节选部分内容供参考。
E6V出血的一级预防其目的是防止曲张静脉形成和进展，预防中、重度曲张静脉破裂出血，防止并发症的发生，提高生存率。
不同程度静脉曲张的预防措施：①不推荐无静脉曲张者使用非选择性B一受体阻滞剂预防出血。
建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者，每2～3年胃镜检查1次；建议有轻度静脉曲张者，每1～2年胃镜检查1次；建议失代偿期肝硬化患者，每年胃镜检查1次。
多中心随机对照试验结果显示，非选择性B一受体阻滞剂对无静脉曲张者并无益处，治疗组严重不良反应发生率高于安慰剂组。
②轻度静脉曲张者若出血风险较大(child-Pugh B、C级或红色征阳性)，推荐使用非选择性B－受体阻滞预防首次静脉曲张出血：出血风险不大时，使用非选择性B－受体阻滞剂的长期益处并未得到证实。
但需要重视对原发病的治疗，如建议抗病毒和抗肝纤维化治疗等。
③对于肝硬化伴中、重度静脉曲张但从未出血者，若出血风险较大(CMid—Pugh B、C级或红色征阳性)，推荐使用非选择性B－受体阻滞剂或行内镜下套扎治疗预防首次静脉曲张出血；若出血风险不大(child-Pugh A级或红色征阴性)，推荐使用非选择性B－受体阻滞剂而不行内镜下治疗。
对于有B－受体阻滞剂禁忌证或不能耐受者，可考虑内镜下套扎治疗。
2023年版：中国门静脉高压经颈静脉肝内门体分流术临床实践指南(全文版)
2023 版：中国门静脉高压经颈静脉肝内门体分流术临床实践指南〔全文版〕门静脉高压可以引起一系列严峻临床病症，如食管胃底静脉曲张裂开出血、顽固性胸腹水等，肝硬化则是门静脉高压最常见和最主要的缘由。
经颈静脉肝内门体分流术〔transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS〕通过在肝静脉与门静脉之间的肝实质内建立分流道，以微创的方式从构造上显著降低门静脉阻力，是降低肝硬化患者门静脉压力的关键措施之一。
目前TIPS 已广泛地用于治疗肝硬化门静脉高压所致食管胃静脉曲张裂开出血、顽固性胸腹水、布加综合征〔BCS〕及肝窦堵塞综合征等。
经过近 30 年的不断探究和进展，特别是随着专用覆膜支架的临床应用，我们对 TIPS 的适应证、禁忌证、技术操作标准、分流道支架选择和术后并发症等方面有了的生疏 [1,2,3]。
但目前国内存在着如 TIPS 操作流程及围手术期治理欠标准、技术质量把握治理欠佳、相关临床数据缺少标准化采集及录入治理等问题，从而限制国内 TIPS 技术的进一步提升与进展。
基于目前国内TIPS领域存在的问题，中国医师协会介入医师分会组织国内 TIPS 领域相关专家依据中国临床实践指南的评价标准[4]，共同制定了本实践指南。
本指南以已发表的文献为根底，主要面对临床医师，在应用中兼顾灵敏性。
承受证据质量分级和推举强度系统。
证据质量分为高〔A〕、中〔B〕、低或极低〔C〕3 个等级，推举强度分为强〔1〕、弱〔2〕2 个等级〔表 1〕。
证据质量越高，推举强度越强。
在没有明确证据存在的条件下，推举意见主要基于参与争论专家的共识。
本指南已在国际实践指南注册平台〔〕注册且获得指南注册号：IPGRP-2023CN005。
本指南发表后，打算每 5 年更 1 次。
表 1证据质量分级和推举强度分级系统内容一、TIPS 操作准入标准TIPS建议在具备开展三级以上综合介入诊疗手术的医疗中心开展，中心有门静脉高压症多学科诊治团队支撑，TIPS操作者应限于具备丰富的肝脏、心肺血流淌力学相关专业学问的介入放射科医师或受过特地训练并在以下方面有阅历的医师：〔1〕能通过肝静脉或下腔静脉穿刺并插管至门静脉；〔2〕能评估及解释肝脏和心肺血流淌力学；〔3〕能娴熟把握经导管栓塞技术；〔4〕能处理操作相关并发症。
《2023年美国肝病学会实践指南：+肝硬化门静脉高压和静脉曲张的风险分层及管理》摘译
《2023年美国肝病学会实践指南：肝硬化门静脉高压和静脉曲张的风险分层及管理》摘译雒博晗，韩国宏西安国际医学中心医院消化内科，西安 710100通信作者：韩国宏，139****************（ORCID： 0000-0003-4568-3776）摘要：本实践指南旨在整合最佳实践建议，用于在慢性肝病患者中识别门静脉高压、预防首次肝功能失代偿、管理急性静脉曲张出血以及降低静脉曲张再出血的风险。
该指南中最重要的变化涉及承认代偿期进展性慢性肝病的概念，使用无创评估识别临床有意义的门静脉高压，在发现门静脉高压时建议尽早使用非选择性β-受体阻滞剂，进一步探讨门静脉高压的潜在未来药物治疗选择，阐明优先经颈静脉肝内门体静脉分流术在急性静脉曲张出血中的作用，以及讨论胃底静脉曲张治疗相关的最新数据，并提出了新的主题，如门静脉高压性胃病、经食管超声心动图和抗肿瘤治疗前的内窥镜检查。
关键词：肝硬化；门静脉高压；食管和胃静脉曲张；美国An excerpt of AASLD practice guidance on risk stratification and management of portal hypertension and varices in cirrhosis （2023）LUO Bohan， HAN Guohong.（Department of Gastroenterology， Xi’an International Medical Center Hospital， Xi’an 710100， China）Corresponding author： HAN Guohong，139****************（ORCID： 0000-0003-4568-3776）Abstract：This Practice Guidance intends to coalesce best practice recommendations for the identification of portal hypertension （PH），for prevention of initial hepatic decompensation，for the management of acute variceal hemorrhage （AVH），and for reduction of the risk of recurrent variceal hemorrhage in chronic liver disease. The most significant changes in the current Guidance relate to recognition of the concept of compensated advanced chronic liver disease， codification of methodology to use noninvasiveassessments to identify clinically significant PH （CSPH）， and endorsement of a change in paradigm with the recommendation of early utilization of nonselective beta-blocker therapy when CSPH is identified. The updated guidance further explores potential future pharmacotherapy options for PH，clarifies the role of preemptive transjugular intrahepatic portosystemic shunt in AVH，discusses more recent data related to the management of cardiofundal varices， and addresses new topics such as portal hypertensive gastropathy and endoscopy prior to transesophageal echocardiography and antineoplastic therapy.Key words：Liver Cirrhosis； Portal Hypertension； Esophageal and Gastric Vorrices； United States本实践指南［1］更新并扩展了美国肝病学会（AASLD）于2017年发布的门静脉高压（portal hypertension，PH）和胃食管静脉曲张管理的实践指南，为预防和管理PH提供了数据支持。
肝硬化门静脉高压诊治研究进展
河北省承德左桂枝 王志伟 河北省承 德市平泉县党坝 中心医院 （ ０ ６ ７ ５ １ １ ）徐 长有
摘 要 ： 目的 静 脉 高压 症 是 乙肝 肝 硬 化 最 高 压 症 是 乙肝 肝 硬 化 最 常 见 并 发 症 之 一 ， ４ ． ７ ｍｍＨ ｇ 。 常 见 的 并发 症 之 一 ，本 文 从 肝 硬 化 门静 脉 临 床 症 状 为 门 静 脉 压 力 大 于 １
血 ，此 为 “ 后 向 血流 ”机 制 。肝 硬 化 门 脉 ２ ． ２ ＭＲ Ｉ 检 查 磁 共 振 门静 脉 成 像 （ ＭＲ Ａ ） 可 高 压 症 后期 ，门 静 脉 血流 量 明显 增 多 ，造 分为 非增 强 门静 脉成 像及 增强 门静 脉成 成 门静 脉 系统 处 于 高 动力 状 态 ，此 为 “ 前 像 。ＭＲ Ａ可 以清 晰的显示 门静脉 系统 解
０ ％１ ３ ］ ， 其作用机制 复杂 ，现就 况 ， 同时 测 量 其 侧 支 血管 。 因此 ，从 理 论 过Ｄ Ｓ Ａ 门静 脉 造 影 检 查 和Ｍ Ｒ 检 查 进 行 ②肝 死 亡率 高达３
硬 化 门静 脉 高压 的 治 疗 包 括 药 物 治 疗 、 内 肝 硬 化 门静脉 高压 的相 关研 究进 展作 一 上讲 ，Ｄ Ｓ Ａ门静脉造影可 以对肝硬化患者
由 一种 或 多 种 原 因 引起 的 慢性 、再 生 性 、
剖结构 ，以及 门静脉周围的侧 支血管 ，并
形 成 大 量纤 维 结 缔 组 织 和 假 小 叶 ，常 对 其 且 能精确对脾周血管门静脉海绵样变结构
弥 漫性 肝损 害 。 在我 国 ，大部 分肝 硬 化 患 周 围 的 门静 脉造 成压 迫 ，引起 血 管 扭 曲 闭 进行 辨 认 ， 以及 从 不 同 视 角对 脾 周 血 管 、
中国肝静脉压力梯度临床应用专家共识(2023版)解读PPT课件
05
共识的实践应用和价值
对临床医生的指导意义
提供标准化操作流程
共识详细阐述了肝静脉压力梯度的测量方法和标准化操作流程，为临床医生提供了明确的指导，有助于提高测量的准 确性和可重复性。
辅助诊断和治疗决策
共识指出肝静脉压力梯度在肝硬化门静脉高压症的诊断、治疗和预后评估中的重要作用，帮助临床医生更好地理解和 应用这一指标，从而制定更合理的治疗方案。
提升患者管理水平
通过合理运用肝静脉压力梯度，临床医生可以更加精准地评估患者的病情和预后，进而实现个体化治疗 ，提升患者管理水平。
对患者的影响和益处
提高诊断准确性
肝静脉压力梯度的准确测量有助于更精确地诊断肝硬化门 静脉高压症，减少误诊和漏诊的可能性，为患者提供更加 精准的治疗方案。
优化治疗方案
通过肝静脉压力梯度的测量，医生可以更加客观地评估患 者的病情严重程度和预后情况，进而制定更加针对性的治 疗方案，提高治疗效果。
肝静脉压力梯度是评估门静脉高压的金标准，但其测量受到多种因素的影响，因此需要制定专家共识 来规范测量操作，提高准确性和可靠性。
指导临床实践
肝静脉压力梯度测量在临床实践中具有广泛的应用价值，包括肝硬化门静脉高压的诊断、治疗和预后 评估等。本共识旨在为临床医生提供指导和参考，促进肝静脉压力梯度测量的规范化和标准化。
临床意义
HVPG是评估门静脉高压症（PHT）的金标准，对于预测肝硬化并发症、判断预后以及指导治疗具有重要意义。
影响因素和注意事项
影响因素
患者体位、呼吸、心脏功能、腹内压等 因素均可影响HVPG的测量结果。
VS
注意事项
在测量HVPG前，需排除患者存在右心衰 竭、心包填塞、严重肺动脉高压等影响静 脉回流的因素；同时，在操作过程中需严 格遵循无菌原则，避免感染等并发症的发 生。
《国家级区域医疗中心设置标准》(肿瘤医院)
《国家级区域医疗中心设置标准》(肿瘤医院)LT目录1 基本情况 (1)2 运行绩效 (8)3 功能与任务 (9)4临床专科服务能力和技术标准 (11)4.1内科 (12)4.2头颈外科 (14)4.3胸外科 (17)4.4腹部外科 (19)4.5乳腺外科 (24)4.6泌尿外科 (25)4.7神经外科 (27)4.8骨科 (28)4.9妇科 (30)4.10放射治疗科 (31)4.11急诊科（或承担急诊功能的专科） (38)4.12麻醉科 (41)4.13 中医科 (43)5 医技科室服务能力 (44)5.1药剂科 (44)5.2检验科 (49)5.3病理科 (54)5.4内镜科 (58)5.5输血科 (60)5.6影像诊断科 (62)5.6核医学科 (68)6 医学教育 (70)7 科研能力 (72)8 质量与安全 (75)1 基本情况申报成为国家级区域医疗中心的医疗机构所处地理位置应交通便利，方便区域内人口就医，开展的诊疗科目必须齐全，有完善的医技科室与之配套，有满足医疗、教学和科研所需的医疗仪器设备，合理的人才梯队，较高的信息化管理水平，较强的医疗服务辐射力和影响力。
国家级区域医疗中心按以下六大区划分：华北地区：北京市、天津市、河北省、山西省、内蒙古自治区；东北地区：辽宁省、吉林省、黑龙江省、内蒙古自治区（蒙东）；华东地区：上海市、江苏省、浙江省、安徽省、福建省、江西省、山东省；中南地区：河南省、湖北省、湖南省、广东省、广西壮族自治区、海南省；西南地区：重庆市、四川省、贵州省、云南省、西藏自治区；西北地区：陕西省、甘肃省、青海省、宁夏回族自治区、新疆维吾尔自治区；1.1地理位置地理优越，交通便利，3小时路面交通能够覆盖区域内人口≥ 70 %。
1.2床位规模⑴核定床位数必须≥ 1000 张；⑵内科、外科（指一级学科）占医院床位总数的百分比≥ 60 %；⑶重症加强治疗科（ICU）床位数占医院床位总数≥1 %；⑷急诊抢救床位占医院床位总数（含ICU）≥3%；⑸放射治疗科床位占医院总床位百分比≥10 %；⑹病床使用率≥90%。
2023中国超声弹性成像技术诊断肝硬化门静脉高压专家共识(全文版)
2023中国超声弹性成像技术诊断肝硬化门静脉高压专家共识（全文版）当前，全球肝硬化患者超过1.2亿，每年致死人数约120万，超过了因肝癌导致的死亡人数。
中国肝硬化患者约700万，门静脉高压是影响肝硬化预后的重要因素，其严重程度决定了肝硬化并发症（如腹水、食管胃静脉曲张破裂出血、肝性脑病等）的发生发展。
目前，国际已有前瞻性的随机、双盲、安慰剂对照研究证实，肝硬化门静脉高压的早诊早治可以显著改善患者的临床预后。
因此，大力推进肝硬化门静脉高压的早期筛查和早期诊断具有重要临床意义。
近年来，随着超声弹性成像技术的快速发展，其在肝病领域也得到广泛应用。
瞬时弹性成像（transient elastography，TE）、点剪切波弹性成像（point shear wave elastography，p-SWE）、二维剪切波弹性成像（two-dimensional shearwave elastography，2D-SWE）均对肝硬化门静脉高压的无创评估具有重要价值。
然而，目前超声弹性成像评估肝硬化门静脉高压尚无统一的技术操作规范和参考阈值标准。
基于此，中华医学会超声医学分会、中国门静脉高压联盟（Chinese Portal Hypertension Alliance，CHESS）联合发起并组织国内超声医学、肝病学、消化病学等多学科领域专家，依据《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》，共同制订《中国超声弹性成像技术诊断肝硬化门静脉高压专家共识（2023版）》（以下简称“共识”），旨在规范化不同超声弹性成像技术的检查流程，标准化肝硬度（liver stiffness measurement，LSM）和脾硬度（spleen stiffness measurement，SSM）在代偿期进展性慢性肝病（compensated advanced chronic liver disease，cACLD）、临床显著性门静脉高压（clinically significant portal hypertension，CSPH）、避免胃镜筛查、门静脉高压危险分层以及个体化管理等方面的临床应用。
中国门静脉高压诊断与监测研究组(CHESS),等.中国肝静脉压力梯度临床应用专家共识(2018版)
Ld'efghij01klmnopq ２０１８bc 中国门静脉高压诊断与监测研究组（ＣＨＥＳＳ），中华医学会消化病学分会微创介入协作组，中国医师协会介入医师分会急诊介入专业委员会，中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组，中华医学会外科学分会脾脏及门静脉高压学组，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组，中国研究型医院学会肝病专业委员会，中华预防医学会肝胆胰疾病预防与控制专业委员会，中华医学会数字医学分会，中华医学会临床流行病学和循证医学分会关键词：高血压，门静脉；肝静脉压力梯度；中国；共识中图分类号：Ｒ５７５．２ 文献标志码：Ｂ 文章编号：１００１－５２５６（２０１８）１２－２５２６－１１ＣｏｎｓｅｎｓｕｓｏｎｃｌｉｎｉｃａｌａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｈｅｐａｔｉｃｖｅｎｏｕｓｐｒｅｓｓｕｒｅｇｒａｄｉｅｎｔｉｎＣｈｉｎａ（２０１８）ＣｈｉｎｅｓｅＰｏｒｔａｌＨｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎＤｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄＭｏｎｉｔｏｒｉｎｇＳｔｕｄｙＧｒｏｕｐ（ＣＨＥＳＳ）；ＭｉｎｉｍａｌｌｙＩｎｖａｓｉｖｅＩｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎＣｏｌｌａｂｏｒａｔｉｖｅＧｒｏｕｐ，ＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ；ＥｍｅｒｇｅｎｃｙＩｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎＣｏｍｍｉｔｔｅｅ，ＣｈｉｎｅｓｅＣｏｌｌｅｇｅｏｆＩｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌｉｓｔｓ，ｅｔａｌ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，ｐｏｒｔａｌ；ｈｅｐａｔｉｃｖｅｎｏｕｓｐｒｅｓｓｕｒｅｇｒａｄｉｅｎｔ；Ｃｈｉｎａ；ｃｏｎｓｅｎｓｕｓｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０１８．１２．００８收稿日期：２０１８－１０－０８；修回日期：２０１８－１０－０８。
通信作者：祁小龙，电子信箱：ｑｉｘｉａｏｌｏｎｇ＠ｖｉｐ．１６３．ｃｏｍ；张春清，电子信箱：１３５８３１８８６６１＠１６３．ｃｏｍ。
门静脉高压是影响肝硬化患者临床预后的重要因素，其严重程度决定了肝硬化并发症（如食管胃静脉曲张破裂出血、腹腔积液、肝肾综合征等）的发生和发展［１－２］。
中国肝硬化临床诊治共识意见
中国肝硬化临床诊治共识意见中华医学会消化病学分会通信作者：谢渭芬，*********************.cn；唐承薇，*****************；王吉耀， wang.jiyao@zs－摘要：肝硬化是由多种病因引起的以弥漫性肝细胞坏死、肝细胞异常再生、血管新生、纤维组织大量增生和假小叶形成为组织学特征的进行性慢性肝病。
肝硬化以肝功能减退和门静脉高压为特征性表现，晚期可出现多种并发症。
为规范肝硬化的诊治，以指导临床实践，中华医学会消化病学分会组织国内相关领域专家，参考国内外最新指南和共识意见，总结近年来相关研究成果，就肝硬化的病因、病理和发病机制、临床表现、主要并发症、诊断、治疗，以及预后和慢病管理等方面形成共识。
本共识意见包含了43项陈述条款。
由于肝硬化相关并发症已有多个指南和共识意见发表，本共识重点围绕肝硬化本身的研究进展进行叙述。
关键词：肝硬化；诊断；治疗；共识Chinese consensus on clinical diagnosis and therapy of liver cirrhosisChinese Society of Gastroenterology， Chinese Medical AssociationCorresponding authors：XIE Weifen，weifenxie@；TANG Chengwei，shcqcdmed@；WANG Jiyao，wang.jiyao@zs－Abstract：Liver cirrhosis，characterized by diffuse hepatocytes necrosis，insufficient regeneration of hepatocytes，angiogenesis， severe fibrosis and the formation of pseudolobules， is a progressive chronic hepatic disease induced by a variety of causes. It is clinically characterized by liver function damage and portal hypertension， and many complications may occur in the late stage. Based on the update relevant guidelines， experts’ consensuses， and research advances on the diagnosis and treatment of cirrhosis， Chinese Society of Gastroenterology of Chinese Medical Association established a consensus aiming to standardize the clinical diagnosis and treatment of liver cirrhosis and guide clinical practice. This consensus contains 43 statements on the etiology， pathology and pathogenesis， clinical manifestations， major complications， diagnosis， treatment，prognosis and chronic disease management of liver cirrhosis. Since several guidelines and experts’consensuses on the complications of liver cirrhosis have been published， this consensus focuses on the research progress of liver cirrhosis itself. Key words：Liver Cirrhosis； Diagnosis； Therapy； Consensus肝硬化（liver cirrhosis）是由多种病因引起的以弥漫性肝细胞变性坏死、肝细胞异常再生、肝内血管新生、肝脏纤维组织大量增生和假小叶形成为组织学特征的慢性进行性疾病。
肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治
ｓ ｕ ｒ ｅ ｇ ｒ ａ ｄ ｉ ｅ ｎ ｔ ， Ｈ Ｖ Ｐ Ｇ） 检测 以判 断药物疗效和预后是今 后努 力的方 向。
【 关键词 】 肝硬化 ； 门脉高压 ； 食管 胃静脉 晡张 血 ； 防治
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ２ — ５ ０ ６ ９ ． ２ ０ １ ３ ． ０ ３ ． ０ ０ ２
杂 志 副 主 编 、”Ｊ Ｄ ｉ ｇ ｅ ｓ ｔ ｉ ｖ ｅ ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ｓ ”、 ” Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ Ｇ ａ ｓ ｔ ｒ ｏ ｅ ｎ ｔ ｅ ｒ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ
腹水ｌ ｌ ｌ 。
（ 二 ）预 防首 次 出血的有效手 段
理想 的预防性
进展 ， 以探 讨 目前存 在 的问题 和对 策 。肝 硬化食管 胃
静脉 曲张出血 的防治包括预 防首 次 出血 、 治疗急性 出 血和预 防再 出血 。 如果可能 ， 应 积极 进行病 因治疗 ， 如 酒 精性肝 硬化病人必须 戒酒 ， 乙型肝炎肝硬 化伴病 毒 复制者需行抗病 毒治疗 。
静脉曲张出血 防治 的主要策略。本文在循证 医学证据基础上 ， 回顾 了近年来对 肝硬 化食 管 胃静脉曲张出血 的防治
共识 和进 展 ， 提 出在 我 国 开展 前 瞻 胜的疗 效 比较 研 究 ， 进 行 循 证 决 策 以及 开展 肝 静 脉 压 梯 度 （ ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｃ ｖ ｅ ｎ ｏ ｕ ｓ ｐ ｒ ｅ ｓ —
阻滞 剂可 以降低 门脉压力 ９ ％～ ３ １ ％。有 ９项预防性
试验 的 Ｍｅ ｔ ａ 分析 显示普 萘洛尔能 降低首次 出血 的危 险性 （ Ｏ Ｒ ＝ ０ ． ４ ８ ， ９ ５ ％Ｃ Ｉ 为０ ． ３ ５ — ０ ． ６ ６ ） 。应用普萘洛 尔 每 治疗 １ １ 人 能避免 一人发生 出血 （ Ｎ Ｎ Ｔ ＝ Ｉ １ ） １ ２ １ 。由于 非 选择性 １ ３ 受体 阻滞 剂 可降低 首次 出血 的危 险 ， 因 此 推荐作为预 防首 次 出血 的基石 和标准治疗方 案 （ 循
2022肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南(全文)精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版2022肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南（全文）2022年8月28日，由中华医学会肝病学分会、中华医学会消化病学分会和中华医学会消化内镜学分会三大学会百余位专家共同修订的《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南（2022）》于“中华医学会肝病学分会第十一次全国肝纤维化、肝硬化及门脉高压学术会议”期间正式发布。
新版指南在2016年版基础上进行修订和更新，包括七部分内容：概述，食管胃静脉曲张（GOV）的自然史、发病机制和GOV的分级，食管胃静脉曲张出血的一级预防，急性食管胃静脉曲张出血的治疗，食管静脉曲张出血的二级预防，特殊类型静脉曲张的处理，待解决的问题及展望；提出30条推荐意见；基本按照GRADE系统进行分级，推荐意见的证据等级分为高（A）、中（B）和低或非常低（C）三级，推荐强度等级分为强（1）和弱（2）两级。
指南旨在帮助二级以上医院从事肝病、消化或感染等专业的临床医生在临床诊治决策中做参考。
北京大学第一医院徐小元教授和首都医科大学附属北京佑安医院丁惠国教授为新版指南执笔，两位专家在指南发布会上分别对新版指南进行了解读。
《国际肝病》特此整理指南最新推荐意见和待解决的问题及展望，供广大读者学习参考。
30条推荐意见推荐意见1：肝硬化分为代偿期、失代偿期、再代偿期和/或肝硬化逆转（B1）。
肝脏弹性检测、B超、CT和MRI可用于肝硬化及门静脉高压的辅助诊断（B1）。
推荐意见2：胃镜检查是诊断GOV和食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）的金标准，初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查，筛查是否存在GOV 及其严重程度（B1）；对GOV进行分级，指出静脉曲张轻、中、重度及曲张静脉所在的部位、直径、有无出血的相关危险因素等（A1）。
推荐意见3：无静脉曲张的代偿期肝硬化患者建议每2年检查1次胃镜（C1），有轻度静脉曲张每年检查1次胃镜。
失代偿期肝硬化患者0.5～1年检查1次胃镜（C1）。