肾小管远端肾小管性酸中毒的病因和临床表现

５６８新医学２００７年９月第３８卷第９期收，其中近端肾小管重吸收约８０％，髓袢重吸收１５％，余下的４％在远端‘肾小管和集合管重吸收。

各段重吸收的机制主要通过上皮细胞主动分泌氢离子间接实现。

在近端肾小管主要通过钠离子一氢离子交换机制分泌到管腔内，与肾小球滤过的碳酸氢盐离子结合，形成碳酸，碳酸在细胞膜上的Ⅳ型碳酸酐酶的催化下，进一步分解为二氧化碳和水，二氧化碳向细胞内扩散，在细胞内在Ⅱ型碳酸酐酶的作用下与羟基（０Ｈ一）结合成碳酸氢盐离子，后者再经基侧膜钠一３碳酸氢盐离子同向转运至间质再入血。

髓袢的重吸收机制与上述相似，主要在升支粗段完成。

远端肾小管的仅细胞分泌氢离子的过程通过２种氢离子泵完成：氢离子一钾离子一三磷腺苷酶和氢离子一三磷腺苷酶，由于旺细胞内存在碳酸酐酶，分泌氢离子后产生的０Ｈ一能与二氧化碳结合成碳酸氢盐离子，后者在管周膜通过氯离子一碳酸氢盐离子交换系统被重吸收。

上述过程可受多种因素调节，并常有交互作用：①碳酸氢盐离子滤过负荷量和管腔液ｐＨ，这是影响分泌氢离子的最重要因素之一，肾小球滤过率及血浆碳酸氢盐离子浓度的改变所引起的碳酸氢盐离子滤过负荷量的增减，使。

肾小管，特别是近端肾小管分泌氢离子和重吸收碳酸氢盐离子发生同向转运；②肾小管周间质的碳酸氢盐离子浓度、Ｐａｃ０：和ｐＨ值，总体而言，肾小管周间质的碳酸氢盐离子浓度降低、Ｐａｃ０：升高、ｐＨ值下降可促进肾小管分泌氢离子和重吸收碳酸氢盐离子，但远端肾小管和集合管在急性Ｐａｃ０：改变时并不明显，仅在慢性改变时较显著；有学者认为，急性ＰａｃＯ，改变时更多地作用于近端肾小管；③细胞外液容量，细胞外液容量不足是许多病理情况下代谢性碱中毒得以维持的重要因素；④体液因素，醛固酮是调节肾脏尿液酸化的重要激素，主要作用于集合管系统，可直接刺激仅细胞分泌氢离子，促进主细胞对钠离子的重吸收改变管腔负电势而间接影响分泌氢离子，改变钾的代谢间接影响分泌氢离子；抗利尿激素可抑制髓袢升支粗段碳酸氢盐离子的回收，另一方面又促进集合系统分泌氢离子，综合作用是增加肾脏净分泌氢离子；另外，肾上腺皮质激素、生长激素均能促进分泌氢离子；⑤钾离子，血钾的急性改变似对分泌氢离子和重吸收碳酸氢盐离子无明显影响，慢性缺钾可引起净分泌氢离子增加，导致代谢性碱中毒，代谢性碱中毒可与低钾互为因果，互相促进，高血钾对肾脏分泌氢离子作用相反，净分泌氢离子减少，尤其近端肾小管产氨受抑，与Ⅳ型肾小管性酸中毒的尿液酸化功能障碍有关；⑥管腔液中的阴离子增加可影响管腔侧电位而促进分泌氢离子。

２．４．２可滴定酸的排泄尿中可滴定酸主要指将尿ｐＨ值滴定至７．４时所需要的氢氧化钠的量，肾脏排出的可滴定酸主要是磷酸盐，每日约４０～６０ｍｍ０１，为可滴定酸中缓冲能力最强者，其他缓冲物如尿酸、肌酐等。

代谢性酸中毒时，可滴定酸的排泄可较正常时增加２—３倍。

２．４．３铵的排泄尿中的铵主要并不是通过肾小球滤过的，绝大多数铵离子来源于谷胺酰胺代谢，可产生相同量的碳酸氢盐离子补充碱储备。

出现酸碱平衡紊乱时，肾脏净排酸的相应改变大部分依赖于铵离子的排泌变化。

绝大部分铵离子在近端肾小管上皮细胞内产生，髓袢和远曲小管少量合成，集合管不合成。

谷胺酰胺进入近端肾小管上皮细胞后，在谷胺酰胺酶作用下生成氨、氢离子以及ｄ一酮戊二酸，后者进一步代谢可生成碳酸氢盐离子被重吸收。

铵离子的分泌在近曲小管可能通过管腔侧钠离子一铵离子交换或直接转运方式进行，在近直小管则为主动分泌氢离子和被动分泌铵离子所致，远曲小管也有一定的分泌铵离子的功能，集合管可将铵离子从间质分泌至管腔。

钾离子对铵离子的排泄有影响，缺钾可刺激近端肾小管生成和分泌铵离子，高钾作用则相反。

酸中毒也可促进近端。

肾小管铵离子的分泌，可能与刺激铵离子生成酶的活性有关，此外，另有多种激素可影响铵离子的转运。

２．５肾脏对钙、磷、镁的代谢及调节在正常情况下，肾小球滤过的钙约为８ｇ／ｄ，真正排出的仅为２％，其余全部在肾小管重吸收，近端肾小管占６５％～７０％，髓袢升支占２０％，远端ｌ肾小管为５％～１０％，集合管重吸收很少。

影响因素主要有甲状旁腺激素、１，２５一（０Ｈ）：维生素Ｄ、降钙素、镁、磷水平，利尿药等。

肾脏每日滤过的非蛋白结合磷约５ｇ，８０％一９０％被重吸收。

磷的重吸收主要在近端肾小管。

血磷达到一定浓度后，磷滤过负荷超过’肾小管最大转运量的都将被排泄掉。

主要影响因素有甲状旁腺激素、维生素Ｄ、降钙素、肾上腺皮质激素、磷摄入的变化等。

镁每日滤过量为ｌ５００ｍｍｏｌ，９７％被重吸收，主要影响因素如增高细胞外液容量增高、高钙、高镁、低磷血症可减少重吸收，代谢性酸中毒抑制重吸收。

甲状旁腺激素、醛固酮、甲状腺素、胰岛素等对钙、磷、镁都有影响。

２．６肾脏对有机物的转运肾脏对大部分有机物质的清除在近端小管完成，其机制是通过有机阴离子或阳离子的跨基侧膜的转运来实现。

各种有机物在近端小管的转运效率与其本身的电荷性、分子结构、与转运系统的亲和力等有关。

２．７肾脏的内分泌功能肾小管上有多种激素的受体，如甲状旁腺激素受体，胰岛素受体等，不再赘述。

（收稿日期：２００７一０６一０５）远端肾小管性酸中毒的病因和Ｉ临床表现南通大学附属医院肾内科南通大学第三附属医院钱桐荪肾病诊治中心（２２６００１）钱桐荪ｌ引言肾小管酸中毒综合征（ｒｅｎａｌｔｕｂｕｌａｒａｃｉｄｏｓｉｓｓｙｎｄｍｍｅ）为肾小管酸化功能障碍，不能将体内多余的酸性代谢产物　万方数据新医学２００７年９月第３８卷第９期５６９排出体外，而引起的代谢性酸中毒。

在正常饮食条件下，每日机体代谢产生的非挥发性酸约１ｍｍｏＬ／ｋｇ。

多余的酸必需由肾小管排出体外，以保持体内的酸碱平衡。

由于近端肾小管重吸收碳酸氢盐离子障碍，或远端肾小管及集合管氢离子浓度梯度不能建立，都可发生。

肾小管性酸中毒（ｒｅ—ｎａｌｔｕｂｕｌａｒａｃｉｄｏｓｉｓ，ＲＴＡ）。

它可见于许多疾病，如果这些病因性疾病临床表现明显，而ＲＴＡ表现隐匿，往往易被忽视而造成漏诊。

远端肾小管性酸中毒（ｄｉｓｔａｌｒｅｎａｌｔｕｂｕｌａｒａｃｉｄｏｓｉｓ，ｄＲＴＡ）在临床上较多见，约占全部ＲＴＡ综合征患者的２／３以上。

严重ｄＲＴＡ病人常可突然死亡；因此，掌握病因性疾病，熟悉ｄＲＴＡ的临床特征，才能作出正确的诊断和治疗。

２病因远端肾小管和集合管上皮细胞膜上有氢离子一三磷腺苷酶、氢离子一钾离子一三磷腺苷酶、氯离子一碳酸氢盐离子一三磷腺苷酶、钠离子一钾离子一三磷腺苷酶及胞浆有碳酸酐酶等。

这些酶的功能障碍均可导致氢离子排泌功能降低。

但主要的是质子泵（氢离子一三磷腺苷酶和氢离子一钾离子一三磷腺苷酶）功能障碍，氢离子一三磷腺苷酶障碍导致血钾正常型ｄＲＴＡ；氢离子一钾离子一三磷腺苷酶功能障碍则表现为经典的低血钾型ｄＲＴＡ。

皮质集合管电位差降低（电压依赖性ｄＲＴＡ）、醛固酮缺乏（或抵抗性）、维持ｐＨ值的急剧升降能力减退（反流性ｄＲＴＡ）、速率依赖性ｄＲＴＡ或阴离子间隙交换异常。

其病因性疾病很多，现将常见的归纳分为以下几类。

２．１特发性病因不明。

２．２自身免疫性疾病在风湿性疾病中，以干燥综合征并发ｄＲＴＡ最为多见，其肾损害以远端肾小管及间质有浆细胞炎性浸润及纤维化为主，发生ｄＲＴＡ和肾性尿崩症约占２５％，少数并发近端ＲＴＡ。

ｓＬＥ和多发性肌炎偶可并发ｄＲＴＡ。

慢性肝炎引起的ｄＲＴＡ并非少见，因肝病症状明显，忽视了不完全性ｄＲＴＡ，故多数病例被漏诊。

Ｇｏｌｄｉｎｇ等报道慢性肝病２２８例，继发ＲＴＡ者达３２％。

我科报道３０例慢性肝病经氯化钙负荷试验证实并存ｄＲＴＡ者１３例（３２％）。

原发性胆汁性肝硬化由于免疫损伤远端肾小管上皮细胞，髓质问质淋巴细胞浸润，以及由于小胆管阻塞，铜不能从胆管排泄及肝脏合成铜蓝蛋白不足，则铜在肾小管上皮细胞沉积，故并发ｄＲＴＡ。

肾脏移植后因慢性排斥反应，其’肾损害病变与慢性肝炎肾病变相似，偶可并发ｄＲＴＡ．２．３血液病多发性骨髓瘤约半数病人最初表现为蛋白尿或肾功能减退，早期就有肾小管损害，可出现ｄＲＴＡ。

有学者认为，ｄＲ７ｒＡ与高钙血症密切相关。

镰状红细胞贫血症在我国少见，以溶血性贫血和血管闭塞危象为临床特征，并发肾损害时可有血尿、蛋白尿、肾浓缩功能减退和ｄＲＴＡ。

２．４高钙血症和高钙尿症原发性甲状旁腺功能亢进症、特发性高钙尿症、维生素Ｄ中毒和结节病（肉芽肿样上皮细胞能分泌骨化三醇），可导致高钙血症及高钙尿症。

高钙血症可抑制肾小管钠离子一钾离子一三磷腺苷酶，并降低远端肾小管和集合管对抗利尿激素的敏感性，故导致ｄＲＴＡ和尿崩症；高钙尿症可致肾结石和肾钙沉积症，加重。

肾病变及ｄＲＴＡ。

髓质海绵肾为先天性。

肾集合管囊状扩张似海绵，伴有肾结石或。

肾钙沉积，病变广泛者可出现尿浓缩功能及酸化功能减退（不完全性ｄＲＴＡ及尿钙增加）。

２．５药物和毒物药物引起者，如镇痛药肾病，可先出现尿浓缩功能减退，继之发生ｄＲＴＡ。

两性霉素Ｂ蓄积量超过５ｇ，可引起肾损害，出现肾性尿崩症和ｄＲＴＡ。

顺铂可引起肾小管坏死及慢性间质性肾炎，其引发的ｄＲ７ｒＡ常伴有肾性尿崩症和低镁血症。

长期服用碳酸锂可致肾小管萎缩和间质纤维化，引发肾性尿崩症和不完全性ｄＲＴＡ。

毒物所致者应引起重视。

１９６４年我国首先在中南４省２８个县棉产区发生１种所谓“低血钾软病”，病人可有软瘫，甚至突然死亡。

由武汉医学院带领的医疗队深入农村进行防治和病因调查。

最后证实病人都与食用粗制棉子油有关，此后不久，在苏北地区也流行此病。

病人在田间劳动时突然倒地随后迅速死亡。

经调查证实为突发性低血钾所致。

１９８５年杨中孝等报道棉酚中毒所致ｄＲＴＡ１７７例，２００１年赵涛报道以神经症状为主的慢性棉酚中毒，继发ｄＲＴＡ。

现知棉酚是以结合和游离２种状态存在，游离棉酚为酚毒苷，具有血液毒和细胞原浆毒，是导致低血钾性ｄＲＴＡ的毒物。

在泰国东北部村民中流行着１种所谓怪病，病人常在夜间突然死亡。

经调查核实，这些病人多有肾结石、低血钾型周期性瘫痪、胃酸缺乏和营养不良相关的糖尿病。

研究发现，该地区泥土和水中的钒酸盐（ｖａｎａｄａｔｅ）浓度较高，病人尿液、‘肾及肺组织中的钒浓度高；钠离子一钾离子一三磷腺苷酶和氢离子一钾离子一三磷腺苷酶活性明显降低，而无病的村民上述指标则正常。

因此，有学者认为钒酸盐抑制钠离子一钾离子一三磷腺苷酶和氢离子一钾离子一三磷腺苷酶活性是发病的原因。

此外，肝豆状核变性是先天性铜代谢异常所致，铜在。

肾小管及间质沉积，故亦可并发ｄＲＴＡ，但以近端ＲＴＡ多见。

３经典性远端肾小管性酸中毒的临床表现ｄＲＴＡ在临床上较常见，多发生在２０～４０岁的女性。

特发性者为常染色体显性遗传，较少见，只有ｄＲ‘ｒＡ的临床特征。

所谓经典的ｄＲＴＡ是１９４６年由Ａｌｂｉｇｈｔ等所描述的，其临床以低血钾、高血氯性代谢性酸中毒和尿ｐＨ值不能降低到５．５以下，伴有肾钙沉着症及肾结石为特征。