直肠癌手术并发症及处理-PPT课件

三、吻合口瘘及狭窄
（一）、吻合口瘘的原因 吻合口瘘是直肠癌前切除术后最主要 的并发症，处理不当可致命。吻合口瘘的 原因较多，常常并非由单一因素造成。 1、血供障碍 良好的血供是保证吻合口 愈合的必要条件，如果贵人多忘事口缺血， 必然影响其正常愈合，发生吻合口缺血的 情况有二：
其一是手术时误将血供不佳的肠断端进行 吻合； 其二是直肠血供有其解剖上的特点，即直 肠上动脉最后发出两支终末血管在直肠系 膜二侧供应直肠，其一为长支，供应肠系 膜缘1/3肠壁，另一支为短支，供应对系膜 侧2/3肠壁，并发现一小支供应肠脂垂。在 这两支终末血管间并无交通，技术损伤任 何一支都可能影响一部分肠壁血供。
1、膀胱损伤及其处理 膀胱损伤主要发生于膀胱后壁，当直肠前 壁的癌肿和膀胱粘连紧密而强行剥离时最 容易损伤。膀胱撕裂后即见有尿液流出， 多数能于术中及时发现。以可吸收结线二 层缝合，修补膀胱后壁，留置导尿管10-14 天，术后会阴部创口引流可能仍有少许漏 尿，延长导尿管留置时间即可，不必特殊 处理，多数能自愈。
4、癌肿浸润、甚至包裹输尿管，在分离肿瘤时未注 意到而误伤，或者为根治肿瘤不得不一并切除， 或虽将肿瘤与输尿管分开，然而输尿管的血液供 应严重损伤。 5、若腹部组医师游离直肠不彻底，未达提肛肌平面， 会阴组医师在分离直肠、进入盆腔时可将输尿管 拉入手术野而误伤。 6、左侧输尿管腰段与肠系膜下动脉根部紧贴，在 结扎肠系膜下血管时，如不注意，极易误将输尿 管与血管一并结扎和断离。
• 膀胱损伤术中未发现，术后再发现者，膀 胱镜检查可看到膀胱裂口，但仍应行输尿 管逆行插管造影，以排除同时排除输尿管 损伤。若引流通畅，侧做耻骨上膀胱造瘘 即可，数周后多数患者可自愈。
• 2、尿道损伤及处理 尿道损伤主要发生于男性患者，损伤部 位多见于尿道膜部和前列腺附近，常在会 阴部手术分离直肠前壁时损伤。术中发现 尿道内的悄尿管外露，即表示尿道已受损， 可吸收线缝合修补，然后留置导尿管保持 二周可愈合。
处理
• 一旦发现输尿管损伤应立即处理，发现越早， 处理越早，效果也就越好，给病人带来的损害也 就越轻。具体处理方法应视损伤机制而定。 • 因结扎引塌的损伤，首先就解除结扎结，然 后检查被结扎部位组织是否健全，一般如术中立 即发现，结扎解除后不会产生严重后果，反之如 术后才发现两者凸显，则视再次手术时间，，应 注意局部有无瘢痕狭窄，狭窄者应做输尿管成型 术。
直肠癌手术并发症及处理
1. 2. 3. 4. 5. 6.
术中和术后出血 脏器损伤 吻合口瘘及狭窄 术后小肠梗阻 肠造口并发症 尿潴留及性功能障碍
一、术中和术后出血
• 直肠癌根治术发生大出血可见于二种情况， 手术时主要由损伤骶前静脉丛所致，术后 则可发生会阴部创口大出血。
（一）、骶前静脉丛出血
• 骶前静脉丛血管丰富，并紧密附着于骶骨 骨膜，与骶骨内之椎静脉系统相通，一旦 损伤，血液由椎静脉溢出，故出血迅速， 且出血不易自止，可危及生命。临床报道 直肠癌手术骶前出血率多为2%-4%左右。
2、吻合口张力是导致吻合口瘘的另一重要原 因。腹膜返折平面以下直肠在解剖学上的 一大特点是缺乏浆膜层的保护，因而对张 力的耐受性极差。这是直肠低吻合后更易 发生吻合口瘘的一大因素。造成吻合口张 力的原因有二：
• 其一是肠段游离不够松驰，勉强拉拢对合； 其二是术前肠道准备欠佳，术后大量粪汁 自上流下，积聚在直肠内牵拉吻合口，对 吻合口产生张力。
•
输尿管被切开周径<1/2周径者可用可吸 收线横形间断缝合，无需留置内支撑导管 输尿管被切开周径>1/2周或完全断裂而无 缺损者，间断缝合后需留置内支撑导管。
（二）、膀胱及尿道损伤
• 直肠癌根治术中膀胱及尿道损伤的发生 率低于5%，且易发生于肿瘤浸润广泛、解 剖困难者，尤其是直肠前壁肿瘤的患者了。
处理
1、切忌盲目地钳夹或强行缝扎，非常容易引起骶前 更广泛的撕裂，造成难以挽回的局面。 2、轻微的较小出血可作热盐水纱布压迫止血，常能 达到止血的目的。 3、如果出血明显，就立刻以一可二指正确地压迫出 血点，如果压迫止血满意，应迅速切除肛直肠标 本，惊人理暴露盆腔，采取止血措施。如果压迫 止血不满意，同时标本又一时无法切下，可用热 盐水纱布填塞骶前，中止手术，进行四舍五入因 的抗休克治疗，待病情稳定后再行管损伤是直肠癌根治术时最容易损伤 的脏器，其发生率平均为3.7%（0.7%5.7%）。单侧输尿管损伤者因症状轻微或 缺如而不易发现，因此术后如常规行静脉 肾盂造影检查，则其发生率肯定更高。
• 输尿管损伤的发生与术者的解剖知识、手 术经验、肿瘤的范围及手术类型有关。易 于损伤输尿管的情况如下： 1、在游离乙状结肠，剪开侧腹膜时，可以误 伤输尿管。 2、分离直肠膀胱窝或直肠子宫窝附近、输尿 管和输精管交叉里昂的损伤输尿管。 3、切断直肠侧韧带和分离直肠上血管时是最 易造成输尿管损伤的部位。
（二）、术后出血
• 直肠癌术后腹腔出血少见，出血主要发生 于会阴部创口，但并不多见。术后出血常 和手术时曾损伤骶前静脉，术中低血压使 出血不明显，而术后血压正常时发生出血， 或结扎线脱落，手术时过分依赖电凝止血， 如有些小动脉当时可以止血，以后凝块脱 落出血等因素能关。
二、脏器损伤：主要包括输尿管，膀胱、尿 道的损伤。
• 骶前静脉丛损伤的原因主要有以下几种因 素： 1、术者对盆腔筋膜的解剖关系不熟悉，分离 直肠后壁里层次过深，损伤骶前筋膜及其 下方骶前静脉丛所致。 2、因肿瘤向直肠后壁浸润，累及该筋膜和骶 前静脉丛，此时强行切除肿瘤即可损伤该 静脉丛。
3、操作粗暴，盲目钝性分离直肠后间隙，当 手指遇到阻力时仍强力分离致出血。 4、会阴部切除时，过深的沿尾、骶骨面向上 分离，致使掀起了骶前筋膜，进而撕裂骶 前静脉及骶椎椎体静脉。 5、骶前操作时，血管钳或缝针损伤骶前静脉， 或将近侧乙状结肠经骶前拖出时，有时用 纱布擦血时过于粗暴，损伤骶前静脉。