血液净化技术临床与研究新进展_刘煜

透析患者机体内环境呈现正弦曲线，为非稳定 状态。而每日透析(daily hemodialysis,DHD)则通 过增加透析频率使其更接近正常的肾脏功能。目前 每日透析的方式有短时每日透析(short dialy he-
基金项目：国家自然科学基金(81100541)资助 作者单位：410011 长沙，中南大学湘雅二医院肾内科 中南大学肾脏病研究所 通信作者：刘伏友 410011 长沙，中南大学湘雅二医院肾内科 中南大学肾脏病研究所 Email:lfy410@
由于家庭血液透析对患者的要求比较高，所以 并不很容易被接受。且患者长期在家，可能导致部 分患者教育缺乏、透析处方欠合理等问题[24]。 3 血液净化新理论 3.1 生物人工肾
1987 年，Aebischer 及其同事首次提出了生物 人工肾的概念。试图把肾脏细胞引入人工肾设备， 以弥补传统人工肾不能替代肾脏重吸收和内分泌等
维持性 HD 治疗的一大缺点是患者必须频繁到 医院接受治疗, 对患者工作及生活造成极大不便。 为解决这一问题, 便携式透析装置(wearable dialysis device, WDD)成为近几年的热点之一。WDD 的核心技术是联线再生及循环使用透析液，采用碳、 尿素酶、磷酸锆、活性碳等再生透析液，通过吸附技
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•综述与讲座•
血液净化技术临床与研究新进展
刘 煜 刘伏友 肖 力 中图分类号：R459.5 文献标识码：A doi:10.3969/j.issn.1671-4091.2013.07.014
家庭血液透析(Home hemodaysis)是一种由患 者自己在家里操作的一般为 1 周 3 次的透析治疗。 在国外已有将近 50 年的历史，20 世纪 70 年代曾一 度占整个透析人群的 40%左右。很多研究结果显 示，家庭血液透析和其他透析方式的患者相比，具有 更高的存活率及社会工作能力恢复率[21,22]，据统计， 目前全球大约有 6000 个以上的患者选用这一透析 方式。
对于 CBP 的最佳剂量，目前尚存在争议。2000 年 Ronco[8] 的 单 中 心 随 机 对 照 研 究 (randomized controlled study of single center,RCT) 证 实 35ml/(kg•h)和 45ml/(kg•h)优于 20ml/(kg•h)，而 随后有研究发现和荟萃分析显示大剂量 CRRT 治疗 不能降低患者的死亡率和改善肾脏预后[9-11]。Patrick M Honore 等[12]认为 CBP 治疗脓毒血症的剂量 应高于非脓毒血症患者，建议剂量为 30～35ml/(Kg •h)，尤其对于存在休克的患者剂量应达到 35ml/ (Kg•h)。 2.2 每日透析
杂合型血液透析是指一组采用持续、低效、延长 时间的日间血液透析或血液透析滤过的治疗方式, 包 括 每 日 持 续 低 效 透 析 或 透 析 滤 过 (sustained low efficiency daily dialysis or diafiltration,SLEDD or SLEDD-f)、延长的每日透析或透析 滤 过 (extended daily dialysis or diafiltration,EDD or EDD- f) 和 运 用 Genius 单 程 透 析 系 统。杂合型血液透析通常使用普通透析机，透析时 间 6～12h/d，透析液流量和血流量介于 CRRT 和 IHD 之间，兼有 CRRT 和 IHD 的优点，对水和溶质清除较 IHD 更为充分，对设备、专业技术要求低，且安全、有 效，较 CRRT 更为经济，护理量少。由于其独特优点， 其应用越来越广，主要用于 ICU 急性肾损伤的危重 患者[17]，近年来在多器官功能衰竭、急性中毒及心衰 治疗中也发挥了一定的作用。尽管迄今还没有对这一透 析方式的预后评估，但已有研究表明，对重症患者的AKI 治疗中，与CRRT相比，SLEDD更加安全有效[18]。 2.4 免疫吸附
I 及 II 期临床实验表明，生物人工肾应用安全， 可降低体液中粒细胞集落刺激因子，IL-6，IL-10 水 平，还可延长患者寿命[25]。但目前面临的主要问题 有 ：人 近 端 肾 小 管 细 胞 (humanproximal tubular cells,HPTCs)来源受限，寿命短，预期使用量大，商 业投入受限；HPTCs 注入体内后可发生去分化和转 分化等行为 ，使 [26] 其标准化存在困难；另外，HPTCs 不 能 在 polyether sulphone,PES/pdysulfone,PVP 膜，PSF 膜等生物人工肾中存活，无法形成通过紧密 连接连成的细胞群，发挥生物人工肾的作用。尝试 改变小管细胞来源和改进 PES/PVP 膜，PSF 膜，如使 用单孔纤维膜[27]；或在材料表面被覆细胞外基质、添 加 BNP-7 等措施均未取得明显成效。因此，生物人 工肾的研究还有待深入。 3.2 干细胞治疗
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modialysis,SDHD，每天每次透析 1.5～3h，每周 6～ 7 次 ，血 流 量 400～500ml/min，透 析 液 流 量 500～ 800ml/min，总透析时间与标准 HD 相同)和长时间频 繁血液透析(long time frequent hemodialysis, LFHD，又称每日夜间家庭透析，此透析方式在患者夜 间睡眠中进行，每夜透析时长约 8h，每周透析 6～7 次 ，血 流 量 200～300ml/min，透 析 液 流 量 100～ 200ml/min)。
近 10 年干细胞修复肾脏的研究成为血液净化 研究的最新热点。通过干细胞治疗可望促进肾脏细 胞再生，取代受损细胞，阻断和修复肾脏纤维化，目 前肾脏修复的干细胞治疗主要有内源性干细胞和外 源性干细胞。 3.2.1 内源性干细胞研究 肾组织细胞多由后肾 的间充质细胞发育产生。在肾小管，鲍曼氏囊，乳头 区，皮质间隙区发现存在肾祖细胞[28。另外，研究表 明，多种内源性细胞可表现出干细胞行为，表现为活 跃的细胞再生和迁移的能力 ，参 [29,30] 与肾脏修复。 Romagnani[31]等发现，位于肾小球尿极和血管极之间 的人 CD133+/CD24+/PDX+细胞可诱导成为足细胞。 而位于肾小球尿极附近的 CD133+/CD24+细胞可诱 导分化成小管上皮细胞和足细胞。提示肾脏祖细胞 和成熟的肾细胞在肾脏修复和疾病中均可再生。目 前内源性干细胞的研究主要集中于 AKI 模型，如缺 血再灌注模型[32]，丙三氧基诱导的急性肾小管坏死 模型[33]，顺铂诱导的急性肾衰竭模型[34]或单侧肾小 管梗阻模型[35]等。 慢性肾脏病模型如阿霉素诱导 肾病[36]中也有肾祖细胞的研究，其修复肾脏的机制 仍待进一步阐明。 3.2.2 外源性干细胞研究 外源性干细胞用于肾 脏修复的研究，目前主要报道有骨髓干细胞，羊水干 细胞和间充质干细胞。将间充质干细胞直接注入 AKI 动物模型(如缺血再灌注损伤、甘油诱导的急性 肾小管坏死[37] ，顺铂诱导的 AKI 模型)可促进肾小
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不足。生物人工肾联合了传统滤过装置(模拟肾小 球功能)和含肾小管上皮细胞的生物装置(模拟肾小 管功能)。新近有学者提出肾单位芯片，包括肾小 球，肾小管和 Henle 氏管[24]。
型，包括抗原抗体结合型、补体结合型、Fc 段结合 型，此类吸附剂特异性高，吸附效果好；另一类是理 化亲和型，包括静电结合型、疏水结合型，此类吸附 剂便于制备，活性稳定。IA 现主要应用于 4 个方面： ①人工肝支持治疗；②脓毒血症吸附治疗；③针对尿 毒症患者体内β2 微球蛋白和高脂血症患者的治 疗；④免疫吸附治疗。免疫吸附治疗主要针对性清 除自身免疫性疾病中的致病性抗体，应用于多种肾 脏疾病 ：如 [20] 肺出血-肾炎综合征、Wegener 氏肉芽 肿、结节性多动脉炎、狼疮性肾炎、抗中性粒细胞胞 浆 抗 体 (qitineutrophil cytoplasmic antibody, ANCA)相关性血管炎、抗肾小球基底膜抗体介导的新 月体肾炎、癌症并发溶血性尿毒症综合征；以及血液 病如血友病、免疫性血小板减少性紫癜、免疫性溶血 性贫血、伴有白细胞抗体的白细胞减少症、伴有免疫 复合物的过敏性紫癜、Rh 血型不合。也用于重症肌 无力、移植术前及术后高危患者的处理。但就目前 而言，IA 治疗价格较为昂贵，少有患者能够承受，除 在人工肝领域有一定应用外，其他领域还有待进一 步推广。 2.5 家庭血液透析
家庭血液透析多采用单通道技术，需要大量的 透析液，限制了该透析方式的发展。新近出现的多 通 道 家 庭 血 液 透 析 (Multipass haemodialysis， MPHD)方式，采用循环式透析液有望解决这一难题。 James GH 等研究显示[23]，MPHD 采用个体化透析液 量，节省了透析液用量，并且 MPHD 6×3h/周与透析 中心行传统 HD 治疗(3×4h/周)的水和溶质清除率 相当。
免疫吸附(immunoadsorption, IA)技术是指通 过体外循环，以抗原-抗体或某些具有特定物理化学 亲和力的物质作为配基与载体结合，制成 IA 柱，利 用其特异吸附性能，选择性或特异性吸附清除血液 中内源性致病因子，从而达到净化血液、缓解病情的 目的。
目前 IA 吸附剂主要分为 2 类：一类是生物亲和
近年，血液净化的基础和临床研究均得到迅速 发展，透析设备、透析技术、透析模式不断更新，使血 液净化技术临床运用范围不断扩大、透析效能不断 提高，现将血液净化技术主要研究进展情况简述如 下。 1 血液透析(hemodialysis，HD)透析器和透析装 置改进 1.1 透析器和联机监测技术的改进