杂合式血液净化技术新进展 - 副本

杂合式血液净化的临床应用
Laboratory tests sCr 327 μmol/l BUN 20.4 mmol/l
Tbil 157 μmol/l Dbil 134 μ mol/l ALT 225 IU/l, AST 561 IU/l CK 6,311 IU/l RBC 2.25 × 10 12 /l Hb 67g/l WBC 55.41 ×10 9 /l K 6.8 mmol/l
杂合式血液净化的临床应用
杂合血液净化技术广泛应用于组合式多功能体外生命 支持， 在临床应用中需根据临床疾病特点、社会经济学 等综合考虑， 选择合适的联合方式
杂合式血液净化的临床应用
肾衰竭中的应用 在尿毒症的应用中，HD+HP 能增加炎症因子的清除、 改善微炎症状态，降低血清高Leptin水平、改善营养不良 状态，更好地清除β2微球蛋白和胱抑素C；HD+HP 能有 效清除中分子物质甲状旁腺激素，纠正骨和矿物质代谢。 故杂合血液净化优于单纯HD治疗，对于重症患者合并急 性肾损伤，CRRT 更具优势，更有利于对血流动力学和 脏器功能的连续监测和滴定治疗。
杂合式血液净化的原理与模式
DPMAS
杂合式血液净化的原理与模式
普罗米修斯（Prometheus）系统 Prometheus 系统是将血浆分离胆红素吸附技术与高 通量血液透析集成而成， 可清除白蛋白结合毒素和水溶 性毒素。应用于严重高胆红素血症肝衰竭伴肝肾综合征、 全身炎症反应综合征及严重水电解质酸碱失衡。其优势在 于治疗期间无需补充外源性白蛋白及血浆， 能有效清除 胆红素， 减少了全血接触吸附器引起血小板及凝血因子 下降致出血的并发症， 提高肝衰竭患者的存活率。缺点 是费用昂贵。
杂合式血液净化的原理与模式
分子吸附再循环系统（molecular absorbent recirculating system，MARS）
是基于白蛋白透析（ albumin dialysis，AD）而建立 的治疗系统，包括3个循环：血液循环、白蛋白再生循环 和透析循环，是使用高通量透析器进行白蛋白透析，水溶 性毒素由低通量透析器透析清除；白蛋白结合毒素经活性 炭和阴离子树脂吸附清除， 净化后的白蛋白透析液又重 复下一个循环，白蛋白透析液在线净化重复循环，直到吸 附柱饱和，治疗过程约持续6-8h。
杂合式血液净化的原理与模式
延长低效每日透析（SLEDD） 是间歇性血液透析（ intermittent hemodialysis，IHD） 与连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）结合产生，兼顾IHD经济性和CRRT血 液动力学稳定的优点， 透析时间延长至8-12h， 将脱水和 透析的速度适当减慢， 对于威胁生命的高钾血症、百草 枯中毒等危重症的治疗有较大优势。
杂合式血液净化的原理与模式
CRRT联合PE PE 是利用血细胞分离机在体外将患者的血液分离成血 浆和血细胞成分， 弃去含有害致病物质的血浆， 用等量 的置换液代替， 再将血细胞成分和血浆置换液一起回输
到患者的体内， 可清除与蛋白结合的脂溶性、大分子血 浆内的毒素／代谢产物。与CRRT联合可同时清除中小分
HP
清除范围 高蛋白结合率、高脂溶性、大中相 对分子质量的物质
血液净化的概念、原理与模式
血浆置换是将患者的血液抽出， 分离血浆和细胞成分，弃去血浆， 而将细胞成分和与废弃血浆等量 的置换液一起返回患者体内，借 以除去病理性物质（自身抗体、 免疫复合物、副蛋白、高粘度物 质、与蛋白质结合的毒物等）来 治疗一般疗法无效的多种疾病的 血液净化疗法
子水溶性物质、稳定内环境。
杂合式血液净化的原理与模式
CRRT联合PE PE 是利用血细胞分离机在体外将患者的血液分离成血 浆和血细胞成分， 弃去含有害致病物质的血浆， 用等量 的置换液代替， 再将血细胞成分和血浆置换液一起回输
到患者的体内， 可清除与蛋白结合的脂溶性、大分子血 浆内的毒素／代谢产物。与CRRT联合可同时清除中小分
杂合式血液净化的原理与模式
CVVH联合HP CRRT是多种杂合式血液净化模式的基础，应用最多 的是连续性静脉－ 静脉血液滤过（CVVH）和CVVHDF， 缺点是不能有效清除大分子的蛋白结合毒素。HP可清除 中大分子及与蛋白结合毒素，选择性的抑制炎性介质的 释放。两者互相取长补短，较为彻底地清除毒素。
emergency amputation dyspnea, oliguria and fever
T 40.5 ℃, HR 185bpm, BP 184/115 mmHg, RR 35 times/min
diffused rales and crackles in bilateral lungs
purulent secretion at amputation site
子水溶性物质、稳定内环境。
杂合式血液净化的原理与模式
CPFA（coupled plasma filtration adsorption 联合血浆滤过吸附）
先用血浆分离器将血浆分离出来，血浆经吸附器吸附 后与血细胞混合，再经血液滤过或血液透析后回输到体内， 耦联血浆分离、置换、吸附、滤过4个功能单元，能迅速 清除大量促炎因子和内毒素，可改善严重感染及多器官功 能不全重症患者的血流动力学状态。
杂合式血液净化技术新进展
武汉大学人民医院重症医学科 王常永
内容 提要
血液净化的原理与基本模式 杂合式血液净化的概念 杂合式血液净化的原理与模式 杂合式血液净化的临床应用
血液净化的概念、原理与模式
把患者血液引出体外 并通过一种血液净化置装 ，除去其中的致病物质（ 毒素），达到净化血液， 治疗疾病的目的，这个过 程即为血液净化。
杂合式血液净化的临床应用
心脏手术后的应用 对于心脏术后患者血液中与白蛋白结合的毒素或药物、 大分子炎症介质、脂蛋白等致病物质，我们可能需要 Hybrid 血液净化技术，借助血液/血浆灌流、血浆置换/双 重血浆置换、人工肝等血液净化技术去清除; 为了更快地 清除致病物质，有时需要采用联合血浆滤过吸附( CPFA) 等技术。
血液净化的概念、原理与模式
重吸收 滤过
血液净化的概念、原理与模式
弥散
500D
对流
5000D
超滤
wenku.baidu.com
吸附
50000D
血液净化的概念、原理与模式
CVVH-连续性静脉静脉血液滤过 CVVHD-连续性静脉静脉血液透析 CVVHDF-连续性静静脉血液透析滤过 SCUF-连续性缓慢超滤 血液灌流(HP) 血浆置换(PE)
杂合式血液净化的临床应用
急性药物或毒物中毒的应用 HP+CRRT常被联合用于重症中毒并发多脏器功能障碍 患者的抢救， 如百草枯、毒鼠强、剧毒有机磷农药中毒 等。
杂合式血液净化的临床应用
多器官脏器功能及内稳态支持 复杂的炎症因子网络在全身炎症反应综合征（SIRS）和 MODS等疾病的发病中起重要作用；CRRT+HP可清除细 胞因子，维持免疫内稳态，改善内皮细胞功能等，广泛用 于肾脏替代、多脏器衰竭、严重创伤等复杂危重症的救治。 CPFA能迅速清除大量促炎因子和内毒素，可改善严重感 染及多器官功能不全重症病人的血流动力学。
杂合式血液净化的原理与模式
双重血浆分子吸附系统（(Double plasma molecular absorb system，DPMAS）
采用中性大孔树脂灌流器和离子交换树脂2 种吸附剂 联合血浆吸附， 树脂灌流器依靠范德华力及骨架分子筛 作用吸附中大分子毒素， 离子交换树脂依靠静电作用力 及亲脂性结合特异性吸附胆红素、胆汁酸及内毒素， 达 到广谱吸附效果， 同时清除炎性介质等有害物质， 提高 救治成功率， 改善预后。
serum myoglobin 1 4000 ng/ml PT 19 .9 s, APTT 102.6 s Chest X-ray effusion lesions
crush syndrome rhabdomyolysis
MODS ARDS
ARF DIC acute left heart failure anticoagulation disorder impaired liver function infection of amputation site, sepsis
血液净化的概念、原理与模式
CVVH
CVVH(P血radi液lutio净n) 化的概念、原理与模式
血液净化的概念、原理与模式
CVVHD-连续性静脉静脉血液透析
血液净化的概念、原理与模式 CVVHDF-连续性静静脉血液透析滤过
血液净化的概念、原理与模式
将患者血液从体内引到体外循环 系统内，通过灌流器中吸附剂与体 内待清除的内外源性毒物、药物、 代谢产物间的吸附结合过程，达到 清除这些物质的一种治疗方法或手 段。
杂合式血液净化的原理与模式
高级生命支持（advanced organ support，AD-VOS） ADVOS是一种新型白蛋白透析技术， 调节透析液的 PH和温度变化， 通过2个纯化回路改变白蛋白的结合能力， 使毒素结合白蛋白快速再生。动物试验显示ADVOS能改 善脓毒症患者心、肺和肾脏等多器官功能， 提高生存率； 有研究显示ADVOS能有效地清除肝衰竭患者体内的水和 蛋白结合毒素，在晚期肝衰竭患者中是可行的，证明其清 除能力与MARS、分级血浆分离和吸附（Prometheus） 相当。
PE
杂合式血液净化的概念
杂合式血液净化（ hybrid blood purification treatment， HBPT）
狭义上HBPT 是指延长低效每日透析（sustained low efficiency daily dialysis，SLEDD）。
广义上是将2 种或2 种以上基本血液净化模式同步或 序贯组合，以提高溶质清除效率，实现相对精准地清除致 病物质，达到最佳的临床疗效。
杂合式血液净化的临床应用
血液净化方式？？？
杂合式血液净化的临床应用
解除组织压力、再灌注 产生类组织胺物质
杂合式血液净化的临床应用
心脏手术后的应用 体外循环可诱发非感染性全身炎症反应综合征，主要 是由于血液成分与体外循环管道非生理性的人工界面接触， 心肌缺血再灌注损伤，激活中性粒细胞、补体、凝血、纤 溶系统，继而巨噬细胞、淋巴细胞、内皮细胞、单核细胞 等细胞防御系统被激活，从而释放大量炎症介质，体内整 个细胞因子网络被激活，最终导致炎症细胞溢出、脂质过 氧化、细胞水肿及死亡。在一些患者可造成术后严重的并 发症，包括呼吸和循环功能不全、肝肾功能不全或神经系 统功能不全等。
杂合式血液净化的原理与模式
延长低效每日透析（SLEDD） 连续性血液透析滤过 （CVVHDF） CRRT联合HP CRRT联合PE 联合血浆滤过吸附（CPFA） 血浆吸附（PA）联合CRRT 双重血浆分子吸附系统（DPMAS） 普罗米修斯（Prometheus）系统 分子吸附再循环系统（MARS） 高级生命支持（AD-VOS）
杂合式血液净化的临床应用
肝衰竭中的应用 急性肝衰竭时，患者体内存在多种脂溶性毒素、水溶 性毒素及蛋白结合性毒素，治疗上应以综合清除体内的大、 中、小分子量毒素为目的，可选用联合使用常规的血浆置 换、CRRT或胆红素吸附等血液净化技术序贯进行，也可 使用MARS、成分血浆分离吸附(FPSA，如Prometheus系 统)、联合血浆滤过吸附(CPFA)等新型人工肝技术。
杂合式血液净化的原理与模式
血流
滤过器
血流
血 浆
血 浆
吸附器
CPFA
杂合式血液净化的原理与模式
PA（Plasma adsorption）血浆吸附＋CRRT 血浆吸附是应用特异性吸附剂如胆红素、内毒素、类 风湿因子吸附剂清除上述物质的血液净化方式； 联合 CRRT 既能特异性清除上述物质， 又能稳定内环境， 清 除中小分子毒素。
杂合式血液净化的临床应用
实施过程涉及到具体模式和时机的选择、剂量调整、抗 凝方法的选择和监测、药物剂量的调整等诸多方面，需 要临床医生进行个体化的选择和调整。
杂合式血液净化的临床应用
杂合式血液净化的临床应用
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