新型农村合作医疗文 献 综 述

[文献综述]新型农村合作医疗现状分析新型农村合作医疗制度作为农村社会保障体系重要组成部分，是一项由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

一、新型农村合作医疗运行中的困境(一)政策宣传存在一定的随意性贫困山区县，信息闭塞，居住分散，政策宣传未能做到家喻户晓，群众不能全面透彻理解政策。

[1]客观上，卫生院医疗卫生设施、提供的服务不能满足农民住院增长的卫生需求；农民的文化素质、家庭经济状况、家庭结构等各方面都对参合意愿有一定影响。

使农民感受不到“参保究竟给我能带来多大好处”，从而削弱了新型农村合作医疗制度的吸引力。

(二)运行机制存在一定的滞后性第一、加快立法。

加快立法是我国未来新农合制度的必然趋势[2]国家要在试点的基础上建立一个科学统一的合作医疗体制，尽快制定出台合作医疗方面的法律法规，将其作为一种社会保障制度用法律法规的形式确定下来，使基金筹集做到有法可依，依法筹集。

第二、筹资机制尚待健全和完善。

新型农村合作医疗的基金以县(市)为单位进行统筹,按照“以收定支、收支平衡”的原则进行管理。

基金的安全与高效利用直接关系到制度的可持续发展。

因此,基金在具体的运行中出现的困境与矛盾应引起高度重视。

[3]就目前实施新农合的县(市)而言，都是立足当年基金，做到收支平衡，略有结余。

第三、管理机制尚待健全和完善。

加强对医疗机构及报销机构的管理，增加资金使用透明度。

[4]无论是卫生行政主管部门还是新农合经办机构，都难以实施独立的、公正的、有效的管理和监督，管理的科学性、有效性和便民性值得探究。

第四、督查机制尚待健全和完善。

医疗资源分配不均和医疗质量不高。

[5]目前，大多定点医疗机构分布在农村，不仅存在医疗水平低下的问题，甚至还出现定点医疗机构滥检查、不合理用药等现象。

第五、培训机制尚待健全和完善。

加强对医务人员的培训,提高服务质量[6]现实培训主要体现在基金管理部门每年的以会代训上。

新农合实施者涉及到政府及其职能部门、医疗机构和经办机构。

如何大幅度提高他们的政策水平、医疗技术、服务能力和内部管理能力等，是一个亟待解决并需要形成完善的长效的培训机制问题。

(三)基金控制存在一定的风险性第一、基金总体规模与农民愿望的矛盾。

在资金总量一定的前提下，补偿覆盖面与补偿水平成反比，补偿覆盖面过大，补偿水平就必然下降，不能解决因病致贫、返贫的问题，新农合制度的初衷就无法实现，反之，就会降低农民参合的积极性。

另外，我国“新农合”政策主张“投保自愿”的原则，但是从保险学风险管理的角度来考虑，这无疑会造成过多次标准体按普通费率投保，甚至还会发生拒保体参保的情况。

因此，过多的逆选择行为使风险分散不足，无法满足大数法则的要求，最终造成“新农合”偿付能力不足、损害被保险人利益的后果。

[7]第二、部分定点医疗机构、医务人员和参合农民，违规违纪行为和现象增加了基金的安全风险。

当合作医疗需求方参合后，通常认为风险费用已转移给合作医疗管理方，从而增加对医疗服务的使用；甚至某些需求方品行不端，为了获取赔款故意制造医疗事件，增加了赔偿的机会；而医疗服务提供方也故意诱导需求方扩大医疗需求和索要过高的医药价格，以上道德风险都影响了合作医疗运行机制的有效性。

[8]第三、基金有限性与医疗费用自然增长的矛盾，也会增加基金萎缩的风险。

(四)医疗需求存在较大的差距性新农合的开展，在提高农民的健康意识，改变农民就医观念，解决农民因病致贫、因病返贫方面，起到了积极的作用，广大参合农民真正体会到新农合的实惠和好处。

但随着工作的深入开展和参合农民对医疗需求的不断增长，凸现出基层医疗技术和服务能力低下与参合农民医疗需求之间存在较大的差距，迫使参合农民看病舍近求远。

二、完善新型农村合作医疗制度的建议建立新农合制度，关键在于组织农民、重点在于服务农民、根本在于惠及农民。

积极推进新农合持续发展，提高农民健康水平，让新农合成为农民医保的重要保障制度，促进和谐社会建设。

（一）加强宣传教育，提高农民参加新型合作医疗的积极性。

温家宝总理指出，在农村建立新型合作医疗制度是一个新鲜事物。

现在一定要根据农民参加新型农村合作医疗能切实得到实惠这一事实为依据，加大宣传引导力度，提高农民参合的说服力，尤其要把国家增加对农民的财政补助及扩大中央财政补贴范围的政策宣传到千家万户，让每一个农民都能切身感受到政府对他们的关爱和下决心办好合作医疗的信心。

[9]（二）完善保障制度，提高农村居民的补偿水平和受益面。

一是要建立稳定的筹资机制。

将政府资助资金实行制度化，对个人或家庭的缴费采取一定的强制。

二是提高筹资水平。

在条件允许的情况下，扩大筹资渠道，提高筹资水平，提高参合农民的补偿率，提高农民的参合积极性，最终实现农民医疗保障逐渐提高的目标。

[10]目前的新农合医疗补偿水平低，而补偿水平低的根本原因是筹资水平低。

三是合理补偿医疗费用。

合理确定住院费用的起付线、封顶线和补助比例，并根据实际情况及时调整，既要防止因报销标准收的过紧造成资金沉淀，妨碍农民受益，又要防止因放得太松发生透支现象。

在基金有结余的地方，适当的留存后要进行“二次补偿”，即将剩余资金充分用于提高农民的受益面，比如适当提高某些病种的门诊补偿率。

[11]（三）加大农村卫生资源投入，提高对农村居民的卫生服务。

一是要加大对新型农村合作医疗制度补助金的投入；二是要加大对农村基层医疗卫生服务网络建设的投入。

特别要加大对在三级卫生服务网络中起承上启下纽带作用的乡镇卫生院的投入。

利用现代化的信息网络和应用技术手段,建立"标准统一、信息共享、安全高效、功能齐备"的合作医疗管理信息应用系统,提高合作医疗的综合管理服务水平,实现全省合作医疗健康运行的信息化管理,使全省新农合业务处理信息化、监督管理透明化、数据接口标准化与软件核心模块、硬件基本设备、数据传递方式的统一化。

[12]其二，加大对农村卫生服务的教育投入，提高卫生质量。

由于医疗设备条件差，医务人员素质低，并不能满足参合农民的医疗需求。

定点医疗机构倾向于提供过度的服务，在诊疗用药上不断超出合作医疗诊疗目录范围，不合理用药、违规用药现象大量存在，导致整体医疗费用上升，特别是在第三方付费的情况下，这种倾向会更加明显。

[13]政府应建立农村医务人员的医疗准入制度，加强对农村医疗人员进行教育培训，提高农村医疗保障服务的质量。

制订城乡医护人员双向交流机制，引导、激励优秀医护人员到农村服务，促进农村医疗卫生事业整体水平的提高。

真正做到大病不出镇，小病不出村。

[14]（四）规范卫生行为，加强对定点卫生机构的管理。

导致农村合作医疗基金风险的原因众多，但不规范的医疗服务行为当属首要因素。

为此，要认真贯彻卫生部办公厅《关于加强新型农村合作医疗定点医疗机构医可以在医学院校设置专门针对农村医务人员的专业，培养适应农村的专业人才；建立合作医疗定点医疗机构制度，加强对定点医疗机构的管理，针对“合理诊断、合理检查、合理治疗、合理用药和合理收费”问题，建立并推行切实有效的费用控制制度、药品集中采购配送制度、专家考核评议制度和定期医疗卫生信息发布等制度，致力源头治理，公开接受群众监督。

（五）加快农村合作医疗制度的法制建设。

随着“新农合”工作的深入，我国急需出台一部农村合作医疗方面的法规，比如全国统一的农村合作医疗法，其中规定农村合作医疗的实施办法、参合农民的权利和义务以及村级合作医疗卫生所医生的选拔方法等等，同时，各省、市也应该在此基础上制定适合本地区特点的实施办法和细则[15]。

（六）提升信息化管理水平。

1、全面实行参合人员就诊磁卡管理。

改换旧的纸质就诊证，对定点医疗机构全面实行“一卡通”管理，减轻经办机构和定点医疗机构工作量，降低运行成本，提高管理手段和管理水平。

2、简化程序，方便群众。

一是县内、外住院治疗补偿实行先行垫付制度。

二是外出务工人员实行直接办理制度，在外地住院的，治愈出院后，由本人或委托人到基金管理中心直接办理结算，实行审核、结算一站式服务，并实行限时办理制，便利外出务工参合患者。

三是县内定点医疗机构实行定员(定专职结报员)、定时(统一结报时间)、定点(统一结算地点)的“三定”结报办法。

因此,加强新农合基金的财务管理,强化内部控制,以确保农民利益不受侵害非常重要。

[16]（七）、健全定点医疗机构资格准入和退出机制。

对履职不到位行、政策法规执行不力而整改仍有问题的定点医疗机构，坚决取消定点资格，退出新农合医疗市场。

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