病案首页填写质量改进与实施效果分析
病案首页填写持续改进PDCA
病案首页填写持续改进PDCA
并针对性地进行培训和纠正。
三、加强科室间交流，分享经验
和做法，共同提高病案首页质量。
改善后：XXX病案首页持续改进项目旨在解决病案首页
填写过于简单、内容不完整、格式不规范等问题。
为实现持续改进，我们制定了以下措施：
一、要求病案首页填写规范化，内容正确、详细，不得缺项。
同时加强员工培训，确保每位员工都知晓病案首页规范。
质量监查小组定期对病案首页进行检查，并作出记录，定期分析，持续改进。
二、科主任协调临床工作流程，加强病案首页填写规范研究。
同时，要求所有医务人员按时完成病案首页，加强责任心。
预期效果是病案首页填写规范知晓率达到100%，质量监查小组对病案首页填写检查合格率达到100%，病案首页填写要求达到甲级病历水平。
为了实现这些目标，我们将病案首页填写规范制订成册，科室留档。
定期开展质量管理会议，抽检运行病历，并找出病案首页不足，同时修改，并记录。
同时，我们还会列出常犯、易范错误，并针对性地进行培训和纠正。
加强科室间交流，分享经验和做法，共同提高病案首页质量。
病案首页质量现状分析与改进
病案首页质量现状分析与改进摘要：目的：讨论住院病案首页的质量需要如何控制以及相应的改进策略。
方法：根据2016年我国国家卫计委发布的《住院病案首页数据填写质量规范》，对病案首页的必填项目进行分析，并采取相应的整改措施，以此来保证病案首页的准确率和填写率。
结论：通过分析病案首页填写出现缺陷的主要因素有三点：医师个人因素、医院管理因素、信息系统因素；通过针对以上三点因素，医院采用对医务人员增强相应的培训，并提高医院信息化建设的进程，合理完善信息系统的监管功能，以及对医院内部相关人员进行绩效考核的方法，搭建出一整套可持续性的医院病案首页数据的监管工作提高病案首页的质量以此来降低信息出现缺失的情况。
关键词：住院病案首页；质量控制；数据质量住院病案首页是用于记录患者的基本信息、治疗信息、住院信息和费用信息等等，整个病案中首页是最重要的部分，是整个病案信息的浓缩和提炼，不仅可以为科研提供基础的资料，同时可以应用于医疗纠纷的处理，伤残等级的评定，对医疗质量的评定，也为医疗的监督管理提供重要的数据参考。
1.资料与方法采用随机抽检的方式，选择本年度二季度出院病历尾号为0和5以及二季度死亡病历共计1188份，除去其中与费用信息相关的检查项目，共核查基本信息、住院信息以及诊疗信息共87912项，详情见表1。
以2016年我国国家卫计委发布的《住院病案首页数据填写质量规范》为依据，分析住院病案首页数据信息存在的质量问题。
依据表2不难发现，住院病人病案首页的主要缺陷内容患者基本信息中，出现缺陷最多的是地址类信息，占总体缺陷总数的5.44%，诊疗信息中出现缺陷最多主要诊断选择错误，占总体缺陷的4.10%，相对应的手术操作错误，占总体缺陷3.61%。
DRG工作的核心内容是按照主要诊断、主要手术和操作进行不同分组，上述信息如果填写错误，最终会导致分组的结果不正确，进而使得分组结果出现严重偏差。
3.讨论3.1病案首页填写缺陷问题的成因分析病案首页填写出现缺陷的成因，可以归结为医师个人原因、医院管理和信息系统，详细论述如下：医师个人方面：个人信息数据填写缺失主要的负责人应为负责治疗的临床医师，医生本身对住院病案的信息填写重视度不够，对信息的填写标准和具体要求没有了解到位，或者医师业务繁忙，没有及时对会诊情况进行总结，后续补写的时候没有直接的参考资料，导致在记录的时候信息记录缺失。
新版病案首页填写存在的问题及改进措施
新版病案首页填写存在的问题及改进措施摘要】按照《卫生部关于修订住院病案首页的通知（卫医政发[2011]84号）》和广东省卫生厅《关于修订住院病案首页的通知》（粤卫办函[2012]26号）的要求，对我院病案首页填写质量进行分析，发现首页填写缺陷较多，涵盖了患者基本信息及医疗信息，如基本信息中出生地、电话、邮编、身份证号等，医疗信息中医护人员漏签名问题较严重，疾病诊断书写不规范，新版首页新增项目也存在较多的问题，如手术分级、临床疾病分型、手术切口等。
为了提高病案首页填写质量，需加强培训，强化质量控制，充分利用信息化管理技术，以进一步完善病案管理，为预付费制改革做好前期工作。
【关键词】病案首页填写缺陷改进措施【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）08-0331-02病案首页包括患者基本信息、医疗信息、费用统计信息等，是患者住院病案的核心和总结，随着医院信息化管理水平的不断提高，病案首页填写规范、完善将可以为医院的医疗、教学、科研等提供核心数据，为管理带来诸多方便。
卫生部为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，再次修订了病案首页。
我院从2012年10月份开始起用新版病案首页，现就我院2012年10月新版病案首页填写进行质量控制，针对缺陷，查找原因，进行分析探讨，以寻求病案首页填写规范、完善的可行性方法。
1 资料与方法1.1 资料来源抽取我院2012年10月-12月施行新版病案首页后9258份病案首页。
1.2 方法对每份病案首页患者基本信息、住院医疗信息及三级医师签名情况等进行质量控制，对所有存在的问题进行统计分析。
2 结果通过对病案首页的质量控制，发现新版病案首页填写存在的问题仍较多，包括病案首页一直存在的问题及新版病案首页所增加项目的问题，主要问题项目为出生地、籍贯、身份证号、户口地址、电话、邮编、工作单位及地址、联系人姓名、出院主要诊断、药物过敏、手术及操作、麻醉医师、各级医师（护士）签名、质控医师签名、质控护士签名、新生儿年龄与出生体重、现住址、入院病情、病理号、死亡患者尸检、手术级别、离院方式、是否有出院31天再住院计划等。
病案首页质量控制与改进措施
病案首页质量控制与改进措施摘要病案首页是医院管理中非常重要的一环，也是医院信息化建设和质量控制的关键。
本文综述了病案首页的相关知识和质量控制，分析了当前国内医院病案首页存在的问题，并给出了改进措施。
病案首页的概念病案首页是指医院进行住院病人管理的一项重要记录，是住院医疗服务的重要信息来源。
病案首页的组成包括病案首页封面、首页摘要、入院记录、出院记录、手术操作记录和麻醉记录等部分。
病案首页记录了病人在医院住院期间的基本信息和诊疗情况，对于医院管理、医疗保险管理和医疗质量管理都起到了重要的作用。
病案首页的质量控制病案首页的质量控制是医院信息化建设和管理的重要组成部分，它对于保障医疗质量、优化医疗资源使用和提高患者满意度有着重要的影响。
目前，国内各地医院的病案首页质量控制存在以下问题：1.病案首页填写不规范。
很多医生对病案首页填写规范和要求不够了解，填写不规范、不完整。
2.病案首页录入不及时。
有些医院记录病例使用的是纸质文件，没有及时录入系统，导致医院信息化建设推进困难。
3.病案首页录入错误。
有些医生在填写病案首页时存在错误，导致医院管理和质量控制存在问题。
为了解决这些问题，需要建立完善的病案首页质量控制体系，强化医生对填写病案首页的规范性和重要性的认识。
病案首页质量控制的改进措施在建立完善的病案首页质量控制体系基础上，可以采取以下改进措施：1.建立病案首页质量评审制度。
对病案首页是否规范、完整、准确进行评审，并对打分最低的责任人给予警告、记过、降职等处理。
2.优化病案首页的填写模板和流程。
建立正确的填写流程和规范化的填写标准，确保医生在操作时不会出现错误。
3.强化医生的病案首页培训。
医院应开展定期的病案首页标准化培训，提高医生对病案首页的规范性和重要性的认识。
4.采用病案首页信息化建设。
医院可以采用病案首页信息化系统，简化流程，减少人工干预，降低错误率。
结论病案首页是医院管理和质量控制的重要组成部分，必须加强病案首页质量控制和改进。
住院病案首页数据填写质量规范
住院病案首页数据填写质量规范的要求
准确性和完整性
确保填写的数据准确、完整， 反映患者的真实病情和医疗过 程。
规范术语和格式
使用统一的医学术语和规范的 格式，方便数据的比对和分析。
时间和时效性
及时填写数ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ，确保信息的及 时传递和使用。
常见问题及解决方法
1 数据填写不规范
提供培训和规范的模板和 指南。
住院病案首页数据填写质 量规范
通过正确填写病案首页数据，提高医疗文件的质量和准确性，确保医疗服务 的连续性和合理性。
填写质量规范的重要性
更好的医疗服务
规范填写病案首页数据可增加医生对患者病情的了解，提供更好的医疗服务。
有效的数据分析
规范的填写有助于医院对住院患者进行统计和分析，为医疗决策提供科学依据。
示例与案例分析
正常填写的示例
通过示例演示正确填写住院病案 首页数据的步骤和要点。
错误填写的案例
分析典型错误填写导致的问题和 风险，并提出改进措施。
填写质量案例分析
通过实际案例，探讨填写质量对 医疗服务和患者利益的影响。
结论与总结
住院病案首页数据填写的质量规范对于提高医疗服务的质量和效率、保障患 者权益具有重要意义。培养医务人员的规范填写意识，并利用信息化手段进 行填写质量的监控和改进，是一个长期而持久的工作。
2 数据填写遗漏
建立完整的填写流程和严 格的核对制度。
3 常见错误和矛盾
提供专业人员的指导和审 查，确保数据的正确性。
填写质量评价与监控
1
监控工具的应用
2
利用信息化技术和自动化工具进行填写
质量监控。
3
监控指标的制定
制定科学的评价指标，包括准确性、完 整性和时效性。
第三季度病案首页质量持续改进总结分析
第三季度病案首页质量持续改进总结分析本季度检查病历首页3051份，甲级病案率96.8%，病案首页填写完整率85.2%，病案首页项目完整率99.7%，主要疾病诊断正确率99.3%，其他疾病诊断正确率98.9%，主要疾病编码正确率98.4%，其他疾病编码正确率99.8%，主要手术操作正确率99.7%。
其他手术操作正确率99.8%。
身份证填写完整率86.9%。
主要存在问题如下：1、基本信息：身份证、联系人关系、姓名空，联系人关系填错问题突出。
住院天数、出生日期空2、住院过程：住院医师、科主任、质控护士、入院病情空3、手术相关记录；手术分级、手术切口愈合等级错，手术日期错。
4、诊断信息：：主要诊断选择错误，主要诊断填写不规范。
编码错误。
其他诊断填写不规范，笼统如车祸，未标明车辆类型，疾病分级、疾病类型如腰椎病，疾病的急慢性。
中毒外因未填，漏填门诊诊断、检查报告诊断，手术操作名称未填或填错。
5、其他：过敏药物未体现首页。
缺陷原因分析：1、信息系统不完善：校验能力不足，数据关联不足，自动提取功能不足，出现漏填，逻辑错误仍能打印。
2、管理制度：职能部门重视程度不够，监管不力，核心制度落实不到位。
3、临床医师：责任心不强，人力不足，填写不认真，质控医师未认真质控。
4、编码人员：临床医学知识不足，人力不足，未有足够时间通读病案，依赖编码字典库，出现漏编码、错编码。
整改措施：1、建立健全质控体系，改善制度流程，加强质控，保证病案首页数据填写可靠性。
2、加强系统培训考核，让临床医师掌握病历书写规范，疾病诊断选择原则，加强责任心，认真填写病案。
3、落实核心制度，执行到位。
4、编码员提高综合素质，认真通读病案，减少编码错误率。
2018年10月10日。
对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告
对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告篇一：新版病案首页填写存在问题及改进措施新版病案首页填写存在问题及改进措施【摘要】目的：规范病案首页填写，提高病案首页录入的准确性，保证统计数据的真实性。
方法：分析案首页中存在的问题，并提出(:对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告)相应的改进措施。
结果：提高了病案首页书写质量。
结论：使临床医生认识到病案首页的重要性，保证病案首页填写的完整、及时、准确，实现病案资源和数据的价值和作用。
【关键词】病案首页；存在问题；措施病案首页是病案信息的核心部分，规范化填写病案首页是临床医务人员必须具备的技能之一，是医护人员从事诊疗工作记录整个医疗护理的全部过程。
同时也是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要数据来源。
本文以卫生部修订的20XX版病案首页项目内容为根本，按卫生部病案首页填写要求，对我院新版住院病案首页填写中存在的问题进行归纳总结，宣传病案首页规范填写的重要性及意义，进一步增强病案首页书写质量意识，促进医疗机构的质量管理更安全和病案质量管理工作更完善。
1病案首页的作用1.1检索查询功能：病案首页蕴涵了大量的信息内容，随着信息化的不断深入，通过姓名、年龄、性别、身份证号码、地址、电话号码等信息，可以快捷地进行病案首页数据的多途径检索查询，为病案借阅、科研随访、病人满意度调查、流行病学调查等工作的顺利开展提供信息支持。
1.2统计数据的基础：病案首页可以用来分析不同地区、不同性别、篇二：病案首页填写缺陷分析及控制措施病案首页填写缺陷分析及控制措施【摘要】目的探讨病案首页常见填写缺陷及其对病案质量的影响。
方法通过病案定期检查和缺陷分析，提出改进措施。
结论提高病案首页质量，须坚持不懈实行病案质控管理，对填写人员进行相关知识培训，加强其责任心和业务水平。
病案首页是病案信息的综合反映，浓缩了整份住院病案中最重要的内容。
完整准确地填写病案首页，对提高病案整体质量，保证医疗统计数据的准确性具有十分重要的意义。
病案首页填写质量控制及持续改进
病案首页填写质量控制及持续改进发布时间：2022-08-24T03:07:23.720Z 来源：《医师在线》2022年4月8期作者：冯万蓉彭淼胡袁娇[导读]病案首页填写质量控制及持续改进冯万蓉彭淼胡袁娇（雅安市雨城区人民医院；四川雅安625000）[摘要] 目的对某三级乙等医院病案首页填写质量进行分析，找出存在问题的根本原因，针对问题制定质量改进措施，持续改进病案首页质量。
方法抽取某院2020年1-9月9565份病案进行回顾性分析，确认其中存在的病案首页填写缺陷。
实施改进措施后再抽取2021年1-9月10068份病案进行分析。
分别计算改善前后的错误率，分析两组间的缺陷差异，评价改进措施的实施效果。
结果实施改进措施后错误率2.29%. 改进前错误率5.3%，利用卡方检验，计算统计值χ2=18.45，自由度n=1,查χ2检验临界值表得P<0.001，差别有统计学意义，可以认为病案首页错误率有所改善。
结论病案首页质量改进措施提高了病案首页填写准确性，确保了病案首页质量有效提高，为国家三级公立医院绩效考核、医保支付清单、医院管理等提供了准确的数据支撑。
[关键词] 病案首页；质量控制；持续改进病案首页数据质量是医院管理的基础数据支撑，目前三级公立医院绩效考核、国家卫健委卫统网络直报、三医监管、医保支付清单、以及2021年国家医疗质量安全改进目标之提高病案首页主要诊断编码正确率等都对病案首页质量提出了高质量的要求。
如果临床医生对病案首页填写认识不够，很容易出现病案首页填写不标准、漏填或错填等问题，导致从病案首页产生的数据不能真实呈现医院的医疗过程和结果。
因此对某三级乙等医院2020年1-9月病案首页填写质量进行分析，找出存在问题的根本原因，针对问题制定质量改进措施，以达到持续改进病案首页质量的目的。
1资料与方法1.1一般资料抽取某三级乙等医院2020年1-9月9565份病案对病案首页存在的问题进行改进前错误原因分析，再抽取2021年1-9月10068份实施改进后病案与改进前错误率进行对比分析。
病案首页质量控制：提升实施方案
病案首页质量控制：提升实施方案1. 引言病案首页质量控制是医疗机构提供优质医疗服务的重要环节。
通过提升病案首页的质量，可以有效改善医疗质量、提高医疗效率和患者满意度。
本文档旨在提出一份简洁而有效的病案首页质量控制提升方案。
2. 目标本方案的目标是提升病案首页的质量，确保病案首页中的信息准确完整、规范一致，以便医疗机构能够更好地进行医疗质量评估和统计分析。
3. 实施方案为了实现病案首页质量的提升，建议采取以下措施：3.1 建立质量控制团队成立专门的病案首页质量控制团队，由相关专业人员组成，包括医务人员、信息管理人员和质控人员。
该团队负责制定和实施病案首页质量控制的各项工作。
3.2 制定规范标准制定病案首页填写的规范标准，明确各项必填信息、格式要求和填写要点。
确保每一份病案首页都按照标准进行填写，减少错误和遗漏的发生。
3.3 提供培训和指导对医务人员进行病案首页填写的培训和指导，提高他们的专业水平和规范操作能力。
培训内容包括规范标准、信息收集技巧和常见问题解答等。
3.4 强化审核和反馈建立病案首页审核机制，对填写完成的病案首页进行审核，确保信息的准确性和完整性。
同时，及时给予反馈，指出存在的问题并提出改进建议，促使医务人员不断改进填写质量。
3.5 实施内部评估定期进行内部评估，对病案首页的质量进行检查和评估。
评估内容包括信息准确性、完整性、规范性和时效性等方面，发现问题及时进行纠正和改进。
3.6 提供技术支持引入信息化技术支持，提供病案首页自动填写和审核的系统工具。
通过系统的辅助，减少人为错误和漏填的发生，提高病案首页质量的准确性和效率。
4. 结论通过以上实施方案，病案首页质量控制可以得到有效提升。
医疗机构可以依据该方案，建立健全的病案首页质量控制机制，提高医疗质量、提升工作效率，并为患者提供更好的医疗服务。
住院病案首页质量改进对比分析
住院病案首页质量改进对比分析发布时间：2021-09-22T07:16:42.479Z 来源：《医师在线》2021年23期作者：张余芬[导读] 分析住院病案首页质量改进前后的效果张余芬无锡市第五人民医院江苏无锡 214000【摘要】目的分析住院病案首页质量改进前后的效果。
方法以随机抽样法对改进前2018年1月至6月（n=1000）和改进后7月至12月（n=1000）住院病案首页予以对比，主要对比改进前后不同科室住院病案首页缺陷情况。
结果比较改进前后的病案首页缺陷情况具有显著差异（P＜0.05），感染科、呼吸科、介入肿瘤科、综合外科改进前共累计漏填项目数占19.90%，错填项目数为19.00%，改进后分别为2.30%、2.10%。
结论改进措施的实施有效提高了医院住院病案首页信息质量，同时减少了漏填项目数、错填项目数。
【关键词】住院病案；质量；改进措施；对于绝大部分患者而言，住院是患者治疗疾病重要的一部分，而患者信息的收集与整理至关重要，对疾病诊疗起到关键性作用[1]。
病案首页为病案信息建立与丰富的汇总，同时是医疗信息的主要来源，浓缩了整个病案最为重要的部分[2]。
研究表明[3]，在填写住院病案首页时能够秉承客观、真实的原则进行填写，且为疾病诊断提供有利信息，同样也是反映医疗服务水平的重要一项内容。
但实际操作中由于各种因素导致在填写时出现不同程度问题的现象时有发生，使病案首页质量下降低，故认为需采取积极有效的方式进行改进[4]。
本文对病案首页质量改进进行阐述，如下。
1 资料与方法1.1 一般资料主要抽取感染科、呼吸科、介入肿瘤科、综合外科病案，对各科室改进前2018年1月至6月（收集1000份病案）和改进后7月至12月住院病案首页（收集1000份病案）进行对比，共累计2000份。
1.2 方法（1）由院领导、病案质量管理委员会负责，其中医务处、信息科、病案室、质控处等科室共同参与；临床科室的质控医生和病案室的编码员组进行质控。
病案首质量控制与改进措施
定期对临床医师的病历书写质量进行评估，及时发现和纠正问题。
加强临床医师培训与教育
加强临床医师的法律法规意识培训
01
让临床医师充分认识到病历书写的重要性，提高法律意识。
提高临床医师的医疗技术水平
02
通过培训和学习，提高临床医师的医疗技术水平，减少医疗差
错的发生。
加强临床医师的沟通技巧培训
分享经验和成果
定期组织病案首页质量改进经验分享会，让各部门了解其他部门的成功经验和做法，促进 共同进步。
05
总结与展望
总结本次质量控制与改进措施成果
提升病案质量
促进医疗质量改进
通过实施质量控制与改进措施，病案 质量得到了显著提升，病历书写更加 规范、准确。
通过病案质量控制与改进，医疗质量 得到了持续改进，为医院整体发展提 供了有力支持。
针对特定问题或薄弱环节，开 展专项检查和评估。
持续改进
根据检查结果和评估结果，持 续改进病案首页的质量控制工
作。
03
病案首页改进措施
提高病历书写规范性
制定详细的病历书写规范
明确病历书写的内容、格式和要求，确保病历信息的完整性和准 确性。
定期开展病历书写培训
提高临床医师对病历书写规范的认识和掌握程度，确保病历书写质 量。
重要性
病案首页是医疗过程和结果的集 中体现，对于医疗质量评估、临 床科研、教学以及医疗管理等方 面具有重要意义。
病案首页质量标准
完整性
病案首页应包含所有必要的信息 ，如患者基本信息、诊断信息、
治疗信息等。
准确性
病案首页中的信息应准确无误，如 诊断名称、手术名称、药品名称等 。
病案首页质量常见问题及改进建议
病案首页质量常见问题及改进建议各医院在病案首页主要存在的问题1、信息漏填或信息不全国家规定的76项必填项目中，经常有漏填的选项。
比如出生地、身份证号码漏填，或者是直接填写不详、不具体、不正确；工作单位及地址、户口/常住地址范围过大、不详细；电话号码和邮编漏填的情况比较普遍，或者联系方式填写不真实，以至于根据所填信息根本无法联系到本人，这对于今后随诊工作、保险理赔及医疗纠纷的处理时确认身份带来诸多困难；还有新生儿体重信息未填，离院方式未填、医生未签字等情况；在填写入院方式、入院时情况时，不论是否为急危重情况，一概为“一般”，造成危重患者数不确切；造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，临床常漏填，使外伤统计信息不准确。
2、信息填写错误影响最大的是主要诊断填写错误。
将门诊诊断、入院诊断填写为主要诊断；没有将对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断作为主要诊断，反而根据“惯性思维”填了非主要诊断，影响了整个医院的CMI值。
3、存在逻辑错误。
比如住院时间天数，部分医院出院时间没有统一的规定，医院存在几个标准，住院天数与住院/出院时间进行比对，存在逻辑错误；比如，女性患者到医院治疗前列腺等，50岁的患者既然是1990年出生等等。
4、编码错误由于临床医生根据欠缺国际疾病分类及手术操作分类知识。
按照临床习惯书写诊断，导致选错了主要诊断、主要手术操作编码，特别是中西医综合医院，中医辨证十分复杂，临床医师或者编码员很难彻底掌握编码规则，过分依赖计算机编码词典，很难准确将临床诊断转换为ICD-10疾病代码和中医疾病代码。
如某肿瘤专科医院，乳腺肿瘤患者较多，其中不乏男性患者。
编码人员在编码的时候，把男性乳房恶性肿瘤C50.905编成了适用女性的乳腺恶性肿瘤C50.902，造成了逻辑错误，导致首页不能上传。
病案首页质量不高的原因1、制度不健全部分医院领导可对病案首页工作认识不够，对此项工作不太重视，以致医院没有专门病案首页质控人员，无质控小组、更无质控流程和质控规章制度，更别提对病案首页质量进行全院评比。
医院2季度病案首页质控分析、整改报告
医院2季度病案首页质控分析、整改报告
病案首页质控是提高医疗质量、保障医疗安全的重要环节。
经
过对医院2季度病案首页的质控分析，我们发现了一些问题并进行
了相应的整改。
以下是对分析结果和整改情况的报告：
问题分析
1. 病案首页填写不规范：部分病案首页存在填写错误、缺失、
不完整等问题，影响了病案质量和信息统计准确性。
2. 诊断编码不准确：部分病案的诊断编码存在错误，导致统计
结果偏差，影响了统计数据的准确性。
3. 手术操作记录不完整：部分手术的操作记录不够详细、完整，导致手术信息的完整性受到影响。
整改方案
1. 加强人员培训：对病案首页填写规范、诊断编码使用等方面
进行培训，提高医务人员的质控意识和操作水平。
2. 审查和纠正错误：建立病案首页填写审查机制，对每份病案进行仔细审核，纠正填写错误和缺失情况。
3. 强化手术操作记录：加强手术室相关人员的培训，确保手术操作记录的详细、完整，提高手术信息的准确性。
效果评估
经过整改措施的实施，病案首页质控情况明显改善。
填写规范率提高了10%，诊断编码准确率提高了15%，手术操作记录完整率提高了20%。
下一步计划
1. 持续监测：继续对病案首页进行监测，及时发现和纠正存在的问题。
2. 不断改进：根据实际情况和反馈信息，不断改进质控措施，进一步提高病案首页的质量。
以上是医院2季度病案首页质控分析、整改报告的详细内容。
通过我们的努力，相信在未来的工作中能够取得更好的效果。
病案首页质量提升实施策略
病案首页质量提升实施策略引言病案首页是医院管理和统计工作中的重要组成部分，质量的提升对于医疗机构来说至关重要。
本文将提出一些简单且没有法律复杂性的实施策略，以帮助医院提升病案首页的质量。
提升实施策略以下是一些可行的实施策略，旨在提高病案首页的质量：1. 建立明确的流程和标准确保医院内部有明确的病案首页填写流程和标准，包括规定的填写时间、填写内容和格式要求等。
这有助于提高病案首页的一致性和准确性。
2. 加强培训和教育提供必要的培训和教育，使医务人员了解病案首页的重要性和正确填写的方法。
定期组织培训课程，向医务人员传授相关知识和技能，以提高病案首页的质量水平。
3. 引入质量审核机制建立病案首页质量审核机制，对填写的病案首页进行定期审核和检查。
通过审核结果的反馈和纠正，帮助医务人员改进填写质量，提高整体质量水平。
4. 制定激励措施设立激励措施，对病案首页质量较高的医务人员给予奖励和认可。
这可以激发医务人员的积极性和责任心，促使他们更加重视病案首页的质量。
5. 加强信息化建设推动病案首页信息化建设，采用电子病案首页系统，可以提高填写效率和准确性。
同时，确保系统的稳定性和安全性，防止信息泄露和数据丢失。
6. 定期评估和改进定期评估病案首页的质量水平，并根据评估结果制定改进措施。
与医务人员进行沟通交流，了解他们的需求和困难，共同找到解决问题的方法，不断提升病案首页的质量。
结论通过实施上述策略，医院可以有效提升病案首页的质量。
建立明确的流程和标准、加强培训和教育、引入质量审核机制、制定激励措施、加强信息化建设以及定期评估和改进，将有助于提高病案首页的准确性和一致性，提升整体质量水平。
病案首页自查与整改措施
病案首页自查与整改措施病案首页是医院在患者住院期间对患者病情和治疗过程进行记录的重要文书，是医院对患者进行全面诊疗的基础。
为了提高病案首页的质量，规范住院医疗流程，医院需要进行病案首页的自查与整改工作。
本文将从自查的目的及意义、主要内容、整改措施等方面进行论述。
一、自查的目的及意义自查是指医院对病案首页进行全面检查和审核的过程，旨在发现和纠正存在的问题和不足，确保病案首页的准确性和规范性。
自查的目的主要有以下几点：1. 提高病案首页的准确性：通过自查，医院可以及时发现病案首页中存在的错误和不完整的信息，并进行及时修正，确保记录的信息真实可靠。
2. 规范住院医疗流程：自查可以帮助医院发现住院医疗流程中存在的不规范或非标准操作，从而进一步完善和规范住院医疗过程，提高医疗质量。
3. 保障医院的合法权益：通过自查，医院可以及时发现患者病情的变化和治疗效果，及时调整治疗方案和手术安排，从而减少医疗事故和医疗纠纷的发生，保障医院的合法权益。
二、自查的主要内容病案首页自查的主要内容包括但不限于以下几个方面：1. 病案首页的信息完整性：检查病案首页是否填写了患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查、治疗情况、诊断结果等，确保各项信息的完整性。
2. 诊疗过程的记录准确性：核查病案首页中记录的各项治疗措施和用药情况是否真实准确，是否与实际诊疗过程一致。
3. 诊断结果的准确性：核对病案首页中的疾病诊断是否与实际诊断结果相符，是否符合诊断标准和规范，是否详细准确。
4. 医嘱执行的完整性和规范性：检查住院医疗过程中医生开出的医嘱是否规范、完整，各医嘱是否按时执行，是否符合患者的实际情况和需要。
5. 手术过程的记录准确性：核查手术病案首页中手术日期、手术名称、手术者、麻醉方式、手术切口等信息是否真实准确，并与手术记录和手术操作相符。
三、整改措施自查出问题后，医院需要及时采取相应的整改措施，确保病案首页的准确性和规范性。
以下是一些常见的整改措施：1. 建立科学的质控体系：医院应建立健全科学的质控体系，制定详细的质控标准和流程，明确各个环节的责任和要求，减少病案首页的错误和漏填现象。
病案首页填写质量改进与实施效果分析
病案首页填写质量改进与实施效果分析病案首页填写质量是医院信息化管理工作的重要组成部分，也是医院标准化管理的重要环节。
病案首页是病案的档案首部，是病案档案管理的主要内容。
病案首页填写质量的好坏直接关系到病案管理的准确性和完整性，对医院的临床质量和医疗安全具有重要的影响。
病案首页填写质量的改进与实施效果分析是医院信息化管理工作中的一项重要内容。
一、病案首页填写质量的挑战1.相关法律、规定的更新和变化。
新的病案管理制度的出台和推行，需要病案填写人员不断更新和学习最新的法律、规定等知识，而医务人员对病案首页填写的法律、规定等知识了解不够深入，导致病案首页填写质量难以保证。
2.医务人员的繁忙。
医务人员的工作量巨大，时间紧迫，很难全面和细致地填写病案首页，导致病案首页填写质量有所下降。
3.医务人员的主观意识。
部分医务人员对病案首页填写工作存在一定的麻痹思想，认为填写病案首页不是临床工作的一部分，重视不够，致使病案首页填写质量难以得到保障。
以上种种挑战使得病案首页填写质量的改进工作变得迫在眉睫，需要各医院管理部门以及相关人员认真对待。
二、病案首页填写质量的改进1.推行标准化管理。
通过制定病案首页填写工作的规范流程和标准操作程序，明确工作责任和工作流程，提高填写的规范性和一致性。
2.加强人员培训。
对相关的医务人员开展病案首页填写知识的培训和考核，提高医务人员的业务水平，使他们能够熟练地掌握病案首页填写的相关知识和技能。
3.严格管理监督。
建立定期督导和检查机制，对病案首页填写质量进行全面的监控和检查，促使医务人员认真履行病案首页填写的责任，确保填写的准确、完整和规范。
四、病案首页填写质量改进的实施效果分析1.提高了病案管理的准确性。
病案首页填写质量的提高，使得病案管理的内容更加准确，对于医院的临床质量和医疗安全起到了一定的保障作用。
2.降低了医疗风险。
通过规范和提高病案首页填写质量，减少了医务人员的疏忽和错误，降低了患者的医疗风险。
病案首页填写质量改进与实施效果分析
病案首页填写质量改进与实施效果分析病案首页是医院记录病人诊疗情况的重要医疗文书，对于医院的质量控制和质量改进具有至关重要的作用。
近年来，医疗质量问题引起了社会的广泛关注，各级医院纷纷开展病案首页填写质量改进工作。
本文将就病案首页填写质量改进与实施效果进行分析。
一、改进质量的措施要提高病案首页填写质量，必须采取有效的措施。
具体来说，可以从以下几个方面入手：（一）加强医务人员的培训提高医务人员的专业技能和职业素养，让他们充分认识到病案首页重要性和填写质量的关键性。
通过专门的培训和技能考核，增强医务人员的专业水平和责任意识。
（二）加强科学管理建立科学的管理制度，严格执行相关规定，对于病案首页的填写过程进行严密的监督与检查，及时发现问题和误区，及时纠正和改进。
（三）改进填写流程优化病案首页的填写流程，明确各个环节的职责和操作细节，减少操作繁琐的内容，有针对性的严格分类和规范化操作，保证病案首页的准确性、完整性和规范性。
（四）完善填写工具通过改进病案首页的填写工具，包括格式、文字、指导语等内容，使其更加简洁明了，方便医务人员的日常操作，也更有利于数据的分析和汇总。
持续开展的病案首页填写质量改进工作，不仅改善了病案首页的质量，也提高了医院的技术水平和管理水平。
具体表现在以下几个方面：（一）提高病案首页的准确率通过加强医务人员的专业技能和科学管理，使病案首页的填写准确率大幅提高，确保了病人的个人隐私和医疗权限的保护。
对于病案首页的规范化操作和分类管理，有效的避免了一些信息的丢失和遗漏，让病历更加完整，也更加方便医务人员日常工作中的回顾和总结。
（三）更加方便数据的统计和分析规范化的病案首页填写，使各种数据的汇总和分析更加方便，有利于医院数据评估的科学性和实用性，为医院管理提供更全面和准确的参考依据。
（四）提高医院管理水平通过持续开展病案首页规范化操作的工作，医院管理水平得到了提高，医务人员对于医院的管理制度和文化氛围等文件的要求得到了深刻的认识和理解。
病案首页填写质量改进与实施效果分析
病案首页填写质量改进与实施效果分析患者的病案首页是医院和医生了解患者病情和诊治情况的重要文件，对于患者的治疗和康复起到了重要的作用。
在填写病案首页时，医生需要将患者的基本信息、入院情况、诊断和手术情况等细节都填写清楚，这样有助于医生更全面地了解患者的病情，从而做出更准确的诊断和治疗方案。
我们也不可忽视病案首页填写质量的问题。
如果医生填写不规范，或者遗漏了一些重要信息，那么就可能会影响到医生对患者病情的判断，进而影响到治疗的效果。
对于病案首页填写质量的改进和实施效果的分析是非常有必要的。
我们需要对病案首页填写质量进行评估。
可以通过抽取一定数量的病案进行审核，检查病案首页填写的规范性和准确性。
评估的内容包括基本信息的完整性、入院情况的描述是否清楚明了、诊断和手术情况的准确性等。
评估的结果将直接反映出病案首页填写质量的好坏。
接下来，我们需要针对评估结果中存在的问题，制定相应的改进方案。
如果发现病案首页中有一些重要信息没有填写，可以通过加强医生的培训和宣传，提高医生对病案填写的重视程度。
还可以编写相关的填写指南或模板，让医生更加方便地填写病案首页。
在实施改进方案之后，我们还需要对改进效果进行评估。
可以再次抽取一定数量的病案进行审核，检查病案首页填写质量是否有所提高。
评估的内容与之前相同，评估的结果将反映出改进方案是否取得了预期的效果。
通过对病案首页填写质量改进与实施效果的分析，可以帮助我们了解当前的问题，并制定相应的改进方案，从而提高病案首页填写的质量。
一个规范、清晰的病案首页对于医生的诊断和治疗决策有非常重要的意义，能够提高患者的治疗效果和康复率。
我们应该重视病案首页的填写质量，并不断改进和提高。
病案首页质量评估与提升计划
病案首页质量评估与提升计划一、背景病案首页是医疗质量和病案管理的重要组成部分，它反映了医院医疗质量和病案管理水平。
我国卫生行政部门对病案首页的填写质量有明确的要求，但由于种种原因，目前病案首页的填写质量仍有待提高。
为了提升病案首页的填写质量，确保医疗安全，提高医疗服务水平，制定本计划。
二、目标1. 提高病案首页填写质量，确保病案首页信息的完整性、准确性和规范性。
2. 提高病案首页数据的使用效率，为医疗质量监测、医疗服务评价和医疗资源配置提供有效数据支持。
3. 提升医院医疗质量和病案管理水平，提高患者满意度。
三、主要措施1. 加强病案首页填写培训：对临床医生、护士和医技人员进行病案首页填写培训，提高其对病案首页重要性的认识，掌握病案首页填写的规范和要求。
2. 完善病案首页填写指南：结合国家相关法规和医院实际情况，制定病案首页填写指南，明确病案首页各项指标的定义、填写要求和示例，以便临床医务人员参考执行。
3. 加强病案首页审核：设立病案首页审核制度，由专业人员进行病案首页审核，确保病案首页信息的完整性、准确性和规范性。
对不符合要求的病案首页，督促相关人员进行修改，确保病案首页质量。
4. 建立病案首页质量评价体系：制定病案首页质量评价标准，定期对病案首页质量进行评估，分析存在的问题，提出改进措施。
5. 利用信息化手段提高病案首页质量：推广电子病历系统，实现病案首页的电子化填写、审核和统计分析，减少人为错误，提高病案首页质量。
6. 加强病案管理：建立健全病案管理制度，加强对病案的规范化管理，提高病案首页信息的真实性和可靠性。
四、实施时间表1. 第 1-3 个月：开展病案首页填写培训，完善病案首页填写指南。
2. 第 4-6 个月：加强病案首页审核，建立病案首页质量评价体系。
3. 第7-9 个月：推广电子病历系统，实现病案首页电子化填写、审核和统计分析。
4. 第 10-12 个月：全面评估病案首页质量，总结经验，持续改进。
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病案首页填写质量改进与实施效果分析
作者：张红艳
来源：《中国卫生产业》2020年第02期
[摘要] 目的分析病案首页填写质量改进与实施效果。
方法将该院2018年1月—2019年1月的1 000例病案资料，实施质量改进，作为病案首页填写质量改进组。
并选择2017年1—12月的1000例病案资料，实施常规管理，作为常规管理组。
比较两组的病案缺陷发生率，其中包括错误填写、空项和漏项发生率。
结果病案首页填写质量改进组病案首页填写缺陷总发生率是18.3%，其中填写错误、漏项以及空项发生率分别是14.2%、2.6%、1.5%;常规管理组病案首页填写缺陷总发生率是65.0%，其中填写错误、漏项以及空项发生率分别是39.8%、
13.5%、11.7%。
两组对比，病案首页填写质量改进组病案首页填写缺陷总发生率与填写错误、漏项、空项发生率均要显著低于常规管理组，差异有统计学意义（P
[关键词] 病案首页;病案质量;病案书写;质量管理
病案首页对整份病案而言是浓缩及精华，病案首页上的每一个项目均以不同角度表现着病案特征，通过分析和利用病案首页数据可以有效完成医院精细化管理，为了保证病案首页数据的精确性和完善性，必须重视病案首页的质量把控[1-2]。
病案首页项目含括较多、类型比较繁杂，还需要收集较多的数据信息，涉及的人员也多，从而使得病案首页质量把控难度加大[3-4]。
该次研究的主要目的是探讨病案首页填写质量改进与实施效果，特对该院2018年1月—2019年1月的1 000份实施质量改进的病案资料与2017年1—12月1 000份实施常规管理的病案资料展开对比分析，以此探讨质量改进的实施效果，报道如下。
1; 资料与方法
1.1; 一般资料
该院于2018年1月起对病案首页填写实施质量改进，随机选择该院的1 000例病案资料作为病案首页填写质量改进组，再选择1 000例病案资料作为常规管理组。
两组病案资料的来源科室、数量等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2; 方法
常规管理组病案资料实施的是常规管理。
病案首页填写质量改进组实施质量改进，具体方法是。
1.2.1 加强培训; 定期开展专题讲座与院级病案首页书写培训班，加强新毕业医生、实习医生以及进修医师等人员的岗前培训，从源头上提升专业性，要求其学习病案首页质量的有关规范与规定，培训其病案首页填写标准与病历书写规范等基础内容;通过系统分析某些重要项目及内容、手术操作、出院诊断以及出院情况等信息，提高医护人员的病案首页书写质量，增强其对病案首页高质量重要性的认知，以此提高医护人员的整体医务水平及能力。
1.2.2 增强工作责任感; 要求医生保持科学、严谨的态度看待病案首页填写质量，主治医生应当严格监督和检查病案首页填写质量，让三级医生的责任制度能全面落实;在临床科室成立一个二级质控与监督小组，由专业工作人员来系统审查全部病案首页;定期召开会议，综合分析病案首页质量缺陷原因，及时整改所有共性的缺陷问题，整合具体情况制定整改方案，从而保证病案首页填写质量。
1.2.3 经信息化技术提高病案首页质量; 利用信息系统全程控制病案首页数据质量，设定相应提示与限制;于入院登记、病案首页填写、接收以及数据报送等环节制定校验标准，以此保证内容的准确性与完整性;制定手术编码、疾病编码、损伤与中毒编码以及病理诊断编码等编码范围校验标准，减少超范围错误编码;增设入院日期、手术日期以及出院日期等日期关系的逻辑校验。
1.2.4 完善病案首页考核制度; 整合病案首页的相关资料及填些情况，依据具体考核标准来监管病案首页质量;每个月编制每个科差错统计表，统计每个医生差错具体情况，反馈给每个科室，督促医生针对自身情况加以改正，以达到错误越来越少的目的。
1.2.5 设立专项检查; 医院设立质控办，设立专职质控人员，专职对住院病案进行系统检查，并就存在问体写出书面情况，并通知相关医务人员改正，对主要诊断选择有误通知医生重新填写，病案管理科的工作人员也及时重新录入;每个月质控小组随机抽起各科室住院病历检查，对检查情况写出书面报告，对发现问题及时通知各科医生改正重填。
1.3; 观察指标
对比两组病案首页填写缺陷发生率，由质控医师参照病案首页填写质控标准以交叉审核的方法对两组病案首页填写情况予以专项审查，主要是分析病案首页错误填写、空项以及漏项发生率。
1.4; 统计方法
选择SPSS 19.0统计学软件数据，计数资料用[n（%）]表示，用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2; 结果
病案首页填写质量改进组病案首页填写缺陷总发生率是18.3%，其中填写错误、漏项以及空项发生率分别是14.2%、2.6%、1.5%;常规管理组病案首页填写缺陷总发生率是65.0%，其中填写错误、漏项以及空项发生率分别是39.8%、13.5%、11.7%。
两组对比，病案首页填写质量改进组病案首页填写缺陷总发生率与填写错误、漏项、空项发生率均要显著低于常规管理组，差异有统计学意义（P
3; 讨论
造成病案首页填写缺陷的原因主要有：①患者基本信息错误。
由于医务人员不够重视、信息系统出错以及表单格式制作不科学等因素造成患者基本信息錯误，一般情况是医生填写粗心，将病人的出生年月填错造成跟病人身分证不一致，医院系统审核不过;上报出错，性别填错，造成男性患者患女性疾病，系统审核不过[5-6]。
②主要诊断选择错误; 由于临床医生缺乏对ICD-10编码知识的认识，造成主要诊断选择错误，比如，就诊者存在有一种以上疾病和情况时，选择对就诊者健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病作为主要诊断，在实际工作中经常出现未选择突出疾病作为主要诊断，如“肺部感染，慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，肺源性心脏病，心功能IV级”，未选择肺源性心脏病作为主要诊断[7-8]。
③漏诊。
由于临床医生询问病史不详细或者病人未如实提供，导致一些隐性疾病未诊断出来，一些疾病在潜伏期。
④临床医生未认真阅读并掌握病案首页填写规范，未完全了解手术级别，相同手术有不同手术级别;依据时间顺序记录诊断与手术操作，缺乏主要诊断与主要手术概念;诊断及手术操作名称未规范书写[9-10]。
病案首页信息采集不顺、医务人员对病案首页填写相关知识缺乏正确认知以及未熟练掌握病案首页填写标准，是导致病案首页填写缺陷的主要因素。
对病案首页填写质量管控工作进行持续改进与完善，以科学方式进行管理，是保证医院管理水平规范化、科学化、信息化以及精细化的重要措施[11-12]。
该次研究发现，病案首页填写质量改进组病案缺陷发生率与填写错误、漏项、空项发生率均要显著低于常规管理组，差异有统计学意义（P
综上所述，病案首页填写质量改进能够提高病案首页整体质量，保证病案首页填写完整性，提升病案首页填写的整体质量，值得推广。
[参考文献]
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（收稿日期：2019-10-21）。