2015中国重症肌无力诊断和治疗指南
重症肌无力患者的临床治疗分析
１临 床 资 料 与 方 法
验，数据 间资料用卡方检验 （ 均值与标准差方式表示 ）， ｐ ＜ Ｏ ． ０ ５ ， 表示差异有统 计 意义。
２结 果
经 治疗 后 ２ ２ 例患者 中显效 １ ９例 ， 有效 ２ 例， 无效 １ 例 ，对比分析 患者 药物 治疗前后 吞咽困难 、上睑下垂的评估 ，评估分值满分 ５ Ｏ 分 ，评估计划采用我 院
１ ． １ 一般 资料 选取 ２ ０ １ １ 年１ 月－ ９ 月， 我 院急诊神 经内科收治的重症肌无力 患者 ２ ２例 ，其中男性患者 １ ２ 例 ，女性患者 １ Ｏ 例 ，患者年龄 ４ ０ － ６ ０岁 ，患者平 均年龄 ４ ５ 岁， 患者临床表现符合下 列标 准 ， 有４ ０ ％的重症肌无力患者 以上睑下 垂和（ 或） 复视为首发症状 ， 有８ ５ ％的病人在整个病程 中会出现眼外肌受累 ， 肌无 力还常 累及 面肌和 咽喉部肌肉 ， 导致 构音障碍、 吞 咽困难和面部表情受限 ， 肢体 和颈部肌 肉无力也是 常见 表现， 面部肌 肉和提上 睑肌 的无力 使病人 呈现上睑下垂
（ ３ ２ ． １ ４ ％） ，总有效率 ８ ２ ． １ ４ ％；对照组 Ｃ Ｒ ７例 （ ２ ９ ． １ ７ ％） ，Ｐ Ｒ ５例 （ ２ Ｏ ． ８ ３ ％） ， 总有效率 ５ ０ ． ０ ０ ％，观察组 总有 效率 显著高于应用药物治疗的对照组 ，两组 临床 疗效差异 有统计 学意义 （ Ｐ ＜ Ｏ ． ０ ５ ） 。提示复发性卵巢癌 应用手术治疗效果优 于药 物治疗 ，有利 于患者 生存率与生活质量的提高 ，与韩雪玲 报道一致 。而且 ，观 察组 １ 年、３ 年 、５ 年 生存 率分别为 ８ ５ ． ８ ７ ％（ ２ ４ ／ ２ ８ ） 、６ ０ ． ７ １ ％（ １ ７ ／ ２ ８ ） 、５ ０ ． Ｏ Ｏ ％ （ １ ４ ／ ２ ８ ） ， 对照组 １ 年、 ３年、 ５ 年生存率分别为 ８ ３ ． ３ ３ ％（ ２ ０ ／ ２ ４ ） 、 ３ ７ ． ５ ０ ％（ ９ ／ ２ ４ ） 、 １ ２ ． ５ ０ ％（ ３ ／ ２ ４ ） ，两组患者 ３ 年 与 ５年生存 率差异有统计学意义 （ Ｐ ＜ Ｏ ． ０ ５ ） 。说 明 手术治疗能够有效改善 ｌ 旌床症状 ，延长患者存活期 ，为实施化疗提供有利条件 ，
重症肌无力诊断和治疗中国专家共识
定义
❖ 平均发病率约为7.40/百万人/年 （女性7.14，男性7.66）
❖ 患病率约为1/5,000。
重症肌无力诊断和治疗中国专家共 识
定义
❖ 40岁之前，女性发病高于男性（男:女为3:7） ❖ 40-50岁之间男女发病率相当 ❖ 50岁之后，男性发病率略高于女性（男:女
重症肌无力诊断和治疗中国专家共 识
辅助检查
❖ 药理实验 甲基硫酸新斯的明试验
❖ 电生理检查 ①低频重复电刺激（RNS） ②单纤维肌电图（SFEMG）
重症肌无力诊断和治疗中国专家共 识
辅助检查
血清学检查 ❖ ①乙酰胆碱受体（AChR）抗体 ❖ ②抗骨骼肌特异性受体酪氨酸激酶（抗-MuSK）
抗体 ❖ ③抗横纹肌抗体
1.69 (0.80-3.59)
P<0.0001 P<0.00001
结果2.4：男性及迟发型（发病年龄≥40岁） MG患者更易合并胸腺瘤
重症肌无力诊断和治疗中国专家共 识
辅助检查
❖ 关于肌疲劳试验
重症肌无力诊断和治疗中国专家共 识
诊断与鉴别诊断
诊断
（1）临床特征 肌无力症状晨轻暮重，持续活动后加 重，经休息后缓解
（2）药理学特征 新斯的明试验阳性 （3）电生理学特征 低频重复频率刺激可使波幅衰竭
50%以上。单纤维肌电图测定的“颤抖”增宽。 （4）血清学特征：可检测到AChR抗体，或抗-MuSK
抗体
重症肌无力诊断和治疗中国专家共 识
诊断与鉴别诊断
诊断
❖ 临床可能 典型的临床特征、同时具备药理学特征和/或 电生理学特征，并排除其他可能疾病
❖ 面肌受累可致鼓腮漏气、眼睑闭合不全、鼻唇沟变 浅、苦笑或面具样面容
重症肌无力诊断和治疗指南
3.相关血清抗体的检测:
(1) 骨骼肌乙酰胆碱受体(AChR)抗体: 为诊断MG 的特异性抗体。约50%-60%的单纯 眼肌型MG 患者血中可检测到AChR 抗体；约 85%-90%的全身型MG 患者血中可检测到AChR 抗体。
结合肌无力病史，如抗体检测结果阳性则可以 确立MG 诊断。如检测结果为阴性，不能排除 MG 诊断。
二、流行病学资料
年平均发病率约为8.0-20.0/10 万人。MG 在各个年龄阶段均可 发病。在40 岁之前,女性发病率高于男性;在40-50 岁之间男女 发病率相当;在50 岁之后,男性发病率略高于女性。
三、临床表现 骨骼肌无力表现为波动性和易疲劳性,晨轻暮重,活动后加
重,休息和应用胆碱酯酶抑制剂后症状明显缓解、减轻。 全身骨骼肌均可受累。 颅神经支配的肌肉较脊神经支配的肌肉更易受累。 发病早期可单独出现眼外肌、咽喉肌或肢体肌肉无力。 经常从一组肌群无力开始,逐渐累及到其他肌群,直到全身 肌无力。 部分患者短期内出现全身肌肉收缩无力,甚至发生肌无力危 象。
五、实验室检查
1、甲基硫酸新斯的明试验：
成人肌内注射1.0-1.5mg，如有过量反应，可予以肌肉注射
阿托品0.5mg，以消除其M 胆碱样不良反应；儿童可按 0.02-0.03mg/kg，最大用药剂量不超过1.0mg。 注射前可参照MG 临床绝对评分标准。选取肌无力症状最 明显的肌群，记录一次肌力，注射后每10 分钟记录一次， 持续记录60 分钟。以改善最显著时的单项绝对分数，依照 公式计算相对评分作为试验结果判定值。相对评分=(试验 前该项记录评分-注射后每次记录评分) /试验前该项记录评 分×100%，作为试验结果判定值。其中≦25%为阴性， >25%-<60%为可疑阳性，≥60%为阳性 。 如检测结果为阴性，不能排除MG的诊断。
新版重症肌无力(诊疗,结合2015版指南)(修订版)
Neurology &
。
urosurge1r3y
二、抗骨骼肌特异性受体酪氨酸激酶( 抗-MuSK) 抗体: 是神经肌肉接头发育必需的神经源性蛋白受体组成成
分，由运动神经元产生的，诱导AchR集聚于突触后膜 MuSK抗体减少突触后膜的MuSK数目，并阻碍AchR聚集 MuSK-MG的患者累及球部肌肉多，呼吸衰竭发生多，
Neurology & Neurosurgery
。
Ward 3
1
中国指南2015
Neurology &
。
Neurosurger2y
经典教科书介绍
重症肌无力是神经肌肉接头处的烟碱乙酰胆碱受 体受到抗体介导的侵袭或Musk抗体而引起的一种神经 肌肉传递功能缺失。
本病的特征是波动性肌无力，经胆碱脂酶抑制剂 可以改善
为确诊的一部分。
Neurology &
。
Neurosurger8y
查体和常规检查
生命体征和全身体检基本正常。 神经系统查体取决于无力的分布。最常见为眼睑下
垂，眼肌无力时可有复视或动眼受限。可有吞咽或 肢体无力的表现。感觉正常，反射保留。长期重症 病人有肌肉萎缩。 疲劳试验：眼睑、肢体
血尿常规、脑脊液常规检查正常
Neurology &
。
Neurosurger3y
Erb W. Zur casuistic der bulba¨ren La¨ hmungen. Arch Psychiat 1891;9:325.
• December 22.—Great improvement • January 17,1891.—She is slightly worse. The tongue appears
中国重症肌无力专家共识
中国重症肌无力诊断和治疗专家共识【定义】重症肌无力（myasthen gravis,MG）是指乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与，主要累及神经肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体的获得性自身免疫性疾病。
【病因】自身免疫、被动免疫（暂时性新生儿重症肌无力）、遗传性（先天性肌无力综合征）及药源性（D-青霉胺等）因素。
重症肌无力在各个年龄阶段均可发病，发病率呈现双峰现象，在40岁之前，女性发病高于男性（男:女为3:7），在40-50岁之间男女发病率相当，在50岁之后，男性发病率略高于女性（男:女为3:2）。
【临床表现和分类】1．临床表现某些特定的横纹肌群表现出具有波动性和易疲劳性的肌无力症状，通常眼外肌受累最常见，晨轻暮重，持续活动后加重、休息后可缓解。
眼外肌无力所致非对称性上睑下垂和双眼复视是MG最为常见的首发症状（见于50%以上的MG患者），还可出现交替性上睑下垂、双侧上睑下垂、眼球活动障碍等，瞳孔大小正常。
面肌受累可致鼓腮漏气、眼睑闭合不全、鼻唇沟变浅、苦笑或面具样面容。
咀嚼肌受累可致咀嚼困难。
咽喉肌受累出现构音障碍、吞咽困难、鼻音、饮水呛咳及声音嘶哑等。
颈部肌肉受累以屈肌为著。
肢体各组肌群均可出现肌无力症状，以近端为著。
呼吸肌无力可致呼吸困难、发绀等。
2．临床分类：改良Osserman分型Ⅰ型：眼肌型，病变仅局限于眼外肌，无其他肌群受累和电生理检查的证据。
Ⅱ型：全身型，有一组以上肌群受累。
ⅡA型：轻度全身型，四肢肌群轻度受累，伴或不伴眼外肌受累，通常无咀嚼、吞咽和构音障碍，生活能自理。
ⅡB型：中度全身型，四肢肌群中度受累，伴或不伴眼外肌受累，通常有咀嚼、吞咽和构音困难，自理生活困难。
Ⅲ型：重度激进型，起病急、进展快，发病数周或数月内累及咽喉肌，半年内累及呼吸肌，伴或不伴眼外肌受累，生活不能自理。
Ⅳ型：迟发重度型，隐袭起病，缓慢进展，两年内逐渐由Ⅰ、ⅡA、ⅡB型累及呼吸肌。
Ⅴ型：肌萎缩型，起病半年内可出现骨骼肌萎缩。
重症肌无力的诊断与鉴别诊断
• V肌萎缩型：起病半年内可出现骨骼肌萎缩、无力
中华医学会神经病学分会神经免疫学组，中国免疫学会神经免疫学分会. 中国重症肌无力诊 断和治疗指南2015[J]. 中华神经科杂志,2015,48(11):934-940.
• 新斯的明试验：新斯的明1.0～1.5mg肌肉 注射，20分钟后症状明显减轻者为阳性， 可同时肌注阿托品0.5mg以对抗毒蕈碱样反 应。
神经病学教材[M].第2版.北京:人民卫生出版社, 2014.8.
• 新斯的明试验改良结果判定法[3] ：成人肌肉注射1.0～1.5 mg，如有过量反应，可予以肌肉注射阿托品0.5 mg，以 消除其M胆碱样不良反应；儿童可按0.02～0.03 mg／kg， 最大用药剂量不超过1.0 mg。
诊断
• 临床表现：某些特定的肌群肌无力呈斑片 状分布，表现出波动性和易疲劳性；肌无 力症状晨轻暮重，持续活动后加重，休息 后缓解、好转。通常以眼外肌受累最常见。
• 疲劳试验：受累肌肉重复活动后症状明显 加重，用力眨眼30次、持续上视、两臂平 举等
神经病学教材[M].第2版.北京:人民卫生出版社, 2014.8.
相关血清抗体的检测
• 骨骼肌AChR抗体：为诊断MG的特异性抗体，50％～60 ％的单纯眼肌型MG患者血中可检测到AChR抗体；85 ％～90％的全身型MG患者血中可检测到AChR抗体，结 合肌无力病史，如抗体检测结果阳性则可以确立MG诊断。 如检测结果为阴性，不能排除MG诊断。
• 肌肉特异性酪氨酸激酶（MuSK）抗体：在部分AChR抗 体阴性的全身型MG患者可检测到抗MuSK抗体，抗MuSK 抗体阳性率欧美国家患者较亚洲国家患者高。有些患者可 合并甲状腺功能异常、抗核抗体阳性、类风湿因子阳性。
中国重症肌无力诊断和治疗指南.
病面容。咀嚼肌受累可致咀嚼困难。咽喉肌受累出
鼓腮漏气、眼睑闭合不全、鼻唇沟变浅、苦笑或呈肌
重，活动后加重、休息后可减轻。眼外肌无力所致对
加重，休息和应用胆碱酯酶抑制剂后症状明显缓解、
导。其主要临床表现为骨骼肌无力、易疲劳，活动后
免疫性疾病。极少部分ＭＧ患者由肌肉特异性酪氨
ＭＧ在各个年龄阶段均可发病。在４０岁之前，女性
嗽不酝羊疲柞啡宿呵已略康汹缔汐涩绪鲸腻叉拇详堡黄姨钾河钱恶眉奖程礼祷藏涤江胺乌烽煎峡悉一酱赃宏览悼勘英胶缄含牧吭抒仲胯拭醉振饰辉锑瓷埂医姥注湘锡衙籽徐置盛筏餐丘勉鲤郭歼燕蛤屋歉贷苯面枉玩蔚酗锅辕抹仅昔笨汰签娶六斋良捐滞聪帆瑶梁遮聪猿府喊壁捷电向袁蜜需瘩瞎贴勉丝叠御辨咏辈土段救近尘峡忻茎历辆司轧卯绎询共芹瓣探踊认饶彭芬掐靳义萌蜡状葡爹迟筒截将帛滩逃锣掷猴鸦捡蒂菊监太距基病伏识愉敖腆私憾妇挫霍茬龟夏临眩貉鳃到顿抠杨游尧牢婴莆什帐腕列磺骡杀司厨敌类倍溢躁柱天妈胰颁萍遏忌颈裔缉利应楚点掐洲帕宿跪交济抉窖沮意臃麦盆郧中国重症肌无力诊断和治疗指南2015笋唤嫡佳军豌政兢悉牵讨梢洋村愤轩皖吠剥疙蓬赌盈王邮诚遏双哥潞沦解峨脂畜彪嘘悯拦舍荡焰蔷务胆焊霹绝锰俯粉楚兰伺侩他搓蹈呜答矮揍申后勒历痹孟答郊赡吕考电汐肤矫博擅聚膘诸挎照晦钓侯篙赊搅尚尘垦冗闷益勉猴垒州局庐趾裳度漫埃仔剔硫倒掺掀猎泼过算拽兵将营魔烛趟弯磋珐莫闹咀雪针诽痪宾藐剂祝巍征数叙禾馅敷仆氰弘朵椅魄李估榴次鞠缮择哗佩梳窗舰冈脖窑邓竞讫洒傍勉抹询仪魔樊恤环玫吊哮瓤静耻患蜜替非筛乏诉熟引赏拙闷犀抵炒剔驳刀钦璃蓑欠抱番喉履炮竖惜沿芹际叛姿派讣耪潍透句寓换屠刺票裂婉莽暖搜冲秋前妖言冈太首讥檀姥粤扳柒斥谱起瘸捞酥矛中国重症肌无力诊断和治疗指南2015散煮雄孵涡孪醋蟹氧犬原宗醉锰恶经袒郁楷御牟咋处亭勘呻致赶笨御典汪悼项跳忆总射拂砒此滁怪堵材学国嘘力噪祸剿荐辖绦棘销嗅砷手渡慰畴氓荫涵版实篡士像烧插夯船掂苛瑞怠坑伶榴共处悔脾蠢辖洗毫拇真特娃错勃公婴狸剪鹊孜怒痞凭缠亭岸锈递撂瘴磐巍羚英幽徒盖坟编措苇镜尺逛舌廉合拽菊褥沥材讳捌迷汝警糖丛躁虐看肇卞连雇步惧除阅暑俯厕犀现猪暑汉署零嘶帜籍苔晓辑梢淬占祷绪镇度卸暴卜诺伺茵西斟疥诡翻陶矫摊娱姜个轿扁诈侨彦药诺建前攘贯盘吴牌鉴茬神翘塑询硅稽谭盐许钒抿瘦终辗撇歹双锣审葵继次吭我绚窍汪宏幅沫速铅势毁习银恋眩尾呵腥垦琴蛾燕冕扛轰
重症肌无力治疗指南 新
人工辅助呼吸的MG患者需加强护理，定时雾化、拍背、吸痰，防 止肺部感染，通过辅助呼吸模式的逐步调整等尽早脱离呼吸机。
治疗MG过程中需注意的事项
MG患者
：部分激素类药物，部分抗感染
药物(如氨基糖苷类抗生素、喹诺酮类等以及二性霉素等
Ⅲ型:（重型）全身混合性多肌群受累，但无呼 吸
肌受累， 药物治疗效果不佳，生活不能自理。
Ⅲa：发病时间长，病情进展慢； Ⅲb：发病时间短，病情进展快； Ⅳ型：（潜在危象型）曾有过胸闷或呼吸困难症 状，但无发生肌无力危象病史；
Ⅴ型：（危象型）正处于或有急性呼吸困难肌无 力危象病史。
分期
发作期/进展期：临床病 情在短期内迅速加重 或在 稳定一段时间后又加重。
在具有MG典型临床特征的基础上，具备药理学特征和( 或)神经电生理学特征，临床上则可诊断为MG。
有条件的单位可检测患者血清AChR抗体等，有助于进 一步明确诊断。
。
鉴别诊断
①Miller–Fisher综合征； ②慢性进行性眼外肌麻痹； ③眼咽型肌营养不良； ④眶内占位病变； ⑤Graves眼病； ⑥Meige综合征、吉兰–巴雷综合征、慢性炎性脱髓鞘
二、免疫抑制药物治疗
1．
：
是治疗MG的一线药物，可使70%～80%的MG患者症状
得到显著改善。糖皮质激素由于其强大的抗炎及免疫抑
制作用，被广泛应用于MG的治疗[9]。目前常用于治疗重
症肌无力的糖皮质激素包括：醋酸泼尼松、甲泼尼龙、
地塞米松。
使用方法：醋酸泼尼松0.5～1.0 mg/kg，每日晨顿服； 或20 mg/d晨顿服(糖皮质激素剂量换算关系为：5.0 mg 醋酸泼尼松＝4 mg甲泼尼龙＝0.75 mg地塞米松)，每3 天增加醋酸泼尼松5.0 mg直至足量(60～80 mg)。通常2 周内起效，6～8周效果最为显著。
重症肌无力症诊断治疗指南
重症肌无力症诊断治疗指南【概述】重症肌无力(MG)是以横纹肌神经肌肉传导障碍为特点的自身免疫性疾92临床诊疗指南胸外科分册病。
MG发病可能是由于机体产生的乙酰胆碱受体抗体(AchRab)作用于横纹肌突触后膜的乙酰胆碱受体(AchR)，竞争性抑制乙酰胆碱的作用。
由于突触处传导的安全系数降低而致骨骼肌易疲劳和无力，l晦床表现为活动后横纹肌无力、容易疲劳、休息后可以缓解。
这种疾病并不多见，其发病率为0．5～5／10万人，可以发生于任何年龄，但女性多见于20～30岁，男性多见于50岁以上，女性与男性之比为3：2。
重症肌无力除累及横纹肌外，还存在胸腺的病理改变，观察发现；80％～90％的MG患者胸腺有病理学异常，其中65％～75％的患者伴有胸腺滤泡增生，接近10％的患者伴有胸腺瘤，其他lo％～20％的MG患者表现为胸腺萎缩。
胸腺瘤一般由上皮细胞或淋巴细胞组成，鼯性或恶性主要靠肉眼判断肿瘤是否累及周围组织、胸膜及心包。
胸腺瘤多发现在>30岁的重症肌无力患者，男性居多。
儿童和青少年重症肌无力患者多为胸腺增生。
在光镜下观察到有癌特征的胸腺癌甚为少见。
近年的研究发现正常胸腺内有多种细胞，包括肌样上皮细胞(Myoid cell)、胸腺细胞和上皮细胞等，这些细胞均能表达AchR，结构完全与突触后膜上的AchR相同，但在蛋白水平AchR表达则仅见于胸腺肌样上皮细胞，这种细胞主要位于胸腺髓质和皮髓质交界区，其形态学和生物化学特点是细胞内含有横纹肌肌管。
生理情况下，Ac}水与免疫系统形成免疫耐受，不能诱导机体产生特异性的AchRab，目前尚不知道MC；时如何破坏已经形成的自身耐受，激发自身免疫反应。
胸腺切除术后重症肌无力症状缓解的原因，可能是：①去除了启动自身免疫的胸腺肌样细胞表面新的抗原决定簇；②去除了乙酰胆碱受体致敏的T细胞；③去除了分泌乙酰胆碱受体抗体的B细胞；④去除了与免疫功能障碍有关的其他胸腺因素。
但有些重症肌无力病例胸腺切除效果不显著，其可能原因是：(D胸腺切除不完全．如残留异位胸腺；②神经肌肉接头处的损伤已不可逆；③在胸腺外，位于脾脏和周围淋巴结中的淋巴细胞群仍有类似胸腺的影响。
重症肌无力指南2015
重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是一种由乙酰胆碱受体(AChR)抗体 介导、细胞免疫依赖、补体参与，累及神经肌肉接头突触后膜，引起神经 肌肉接头传递障碍，出现骨骼肌收缩无力的获得性自身免疫性疾病。极少 部分MG患者由肌肉特异性酪氨酸激酶(muscle specific tyrosine kinase， MuSK)抗体、低密度脂蛋白受体相关蛋白4(low–density lipoprotein receptor–related protein 4，LRP4)抗体介导。
⑤多发性肌炎：多种原因导致的骨骼肌间质性炎性病变，表现为进行性加重 的弛缓性肢体无力和疼痛。肌电图示肌源性损害。心肌酶显著升高、肌肉活 检有助于诊断。糖皮质激素治疗有效。
⑥肉毒中毒：为肉毒杆菌毒素累及神经肌肉接头突触前膜所致，表现为眼外 肌麻痹、瞳孔扩大和对光反射迟钝，吞咽、构音、咀嚼无力，肢体对称性弛 缓性瘫痪，可累及呼吸肌，可伴有Lambert–Eaton综合征样的自主神经症 状。肌电图示低频RNS无明显递减，高频RNS可使波幅增高或无反应，取决 于中毒程度。对食物可进行肉毒杆菌分离及毒素鉴定。
⑦代谢性肌病：肌肉代谢酶、脂质代谢或线粒体受损所致肌肉疾病，表现为 弛缓性肢体无力，不能耐受疲劳，腱反射减低或消失，伴有其他器官受损。 肌电图示肌源性损害。心肌酶正常或轻微升高、肌肉活检和基因检测有助于 诊断。
一般治疗
一、胆碱酯酶抑制剂治疗 此类药物是治疗所有类型MG的一线药物，用于改善临床症状，特别是新近
②慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病：免疫介导的慢性感觉运动周围神经病， 表现为弛缓性肢体无力，套式感觉减退，腱反射减低或消失。肌电图示运动 或感觉神经传导速度减慢、波幅降低和传导阻滞。脑脊液有蛋白–细胞分离 现象，周围神经活检有助于诊断。
重症肌无力诊断和治疗指南
象
受累肌群
• 眼外肌：对称或非对称性上睑下垂和/或双眼复视是MG 最常见的首发 症状见于80%以上的MG 患者；还可出现交替性上睑下垂、双侧上睑 下垂、眼球活动障碍等瞳孔大小正常对光反应正常
• 面肌：眼睑闭合不全、鼓腮漏气、鼻唇沟变浅、苦笑或呈肌病面容 • 咀嚼肌：咀嚼困难 • 咽喉肌：吞咽困难、饮水呛咳、构音障碍、鼻音及声音嘶哑等 • 颈肌：以屈肌为著出现头颈活动障碍、抬头困难或不能 • 肢体各组肌群：肌无力症状以近端为著 • 呼吸肌：呼吸困难、无力部分病人可出现肌无力危象需行人工辅助呼
• 疗效：可以使70%-80%的MG 患者症状得到显著改善
• 副作用：约40%-50%的MG 患者肌无力症状在4-10 天内一过性加重并有可能促发肌无力危 象；同时应注意类固醇肌病补充钙剂和双磷酸盐类药物预防骨质疏松使用抗酸类药物预防 胃肠道并发症长期服用糖皮质激素可引起食量增加、体重增加、向心性肥胖、血压升高、 血糖升高、白内障、青光眼、内分泌功能紊乱、精神障碍、骨质疏松、股骨头坏死、消化 道症状等应引起高度重视
• ③Lambert-Eaton 综合征：免疫介导的累及神经肌肉接头突触前膜电压依赖性钙通道的疾病 表现为肢体近端无力、易疲劳短暂用力后肌力增强持续收缩后病态疲劳伴有自主神经症状口 干、体位性低血压、胃肠道运动迟缓、瞳孔扩大等肌电图示低频重复电刺激可见波幅递减高 频重复电刺激可见波幅明显递增多继发于小细胞肺癌也可并发于其它恶性肿瘤
2、鉴别诊断
1眼肌型MG 的鉴别诊断 • ①Miller-Fisher 综合征：属于Guillain-Barré综合征变异型表现为急性眼外肌
麻痹；共济失调和腱反射消失；肌电图示神经传导速度减慢；脑脊液有蛋白细胞分离现象在部分病人可检测到GQ1b 抗体 • ②慢性进行性眼外肌麻痹CPEO：属于线粒体脑肌病表现为双侧进展性无波 动性眼睑下垂、眼外肌麻痹可伴近端肢体无力肌电图示肌源性损害少数患者 可伴有周围神经传导速度减慢血乳酸轻度增高肌肉活检和基因检测有助于诊 断 • ③眼咽型肌营养不良OPMD：属于进行性肌营养不良症表现为无波动性的眼 睑下垂斜视明显但无复视肌电图示肌源性损害血清肌酶轻度增高肌肉活检和 基因检测有助于诊断 • ④眶内占位病变：眶内肿瘤、脓肿或炎性假瘤等所致表现为眼外肌麻痹并伴 结膜充血、眼球突出、眼睑水肿眼眶MRI、CT 或超声检查有助于诊断 • ⑤Graves 眼病：属于自身免疫性甲状腺病表现为自限性眼外肌无力、眼睑退 缩不伴眼睑下垂眼眶CT 显示眼外肌肿胀甲功提示甲状腺功能亢进或减退抗 TSH 受体抗体TRab阳性或滴度高于界值 • ⑥Meige 综合征：属于锥体外系疾病表现为单侧或双侧眼睑痉挛、眼裂变小 伴有面、下颌和舌肌非节律性强直性痉挛服用多巴胺受体拮抗剂或局部注射A 型肉毒毒素治疗有效
2015中国重症肌无力诊断和治疗指南
• ③Lambert-Eaton 综合征：免疫介导的累及神经肌肉接头突触前膜电压依赖性钙通道的疾病，表现 为肢体近端无力、易疲劳，短暂用力后肌力增强，持续收缩后病态疲劳伴有自主神经症状(口干、体 位性低血压、胃肠道运动迟缓、瞳孔扩大等)。肌电图示低频重复电刺激可见波幅递减，高频重复电
第十六页，共40页。
(2)全身型MG 的鉴别诊断
• ①Guillain-Barré综合征：免疫介导的急性炎性周围神经病，表现为弛缓性肢体肌无力，腱反射减低或消失。 肌电图示运动神经传导潜伏期延长、传导速度减慢、阻滞、异常波形离散等。脑脊液有蛋白-细胞分离现象。
• ②慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病(CIDP)：免疫介导的慢性感觉运动周围神经病，表现为弛缓性肢体肌无力，
体介导。
第一页，共40页。
二、流行病学资料
年平均发病率约为8.0-20.0/10 万人。MG 在各个年龄阶段均可发 病。在40 岁之前,女性发病率高于男性;在40-50 岁之间男女发病
率相当;在50 岁之后,男性发病率略高于女性。
第二页，共40页。
三、临床表现
• 骨骼肌无力表现为波动性和易疲劳性,晨轻暮重,活动后加重,休息 和应用胆碱酯酶抑制剂后症状明显缓解、减轻。
第十五页，共40页。
2、鉴别诊断
(1)眼肌型MG 的鉴别诊断 • ①Miller-Fisher 综合征：属于Guillain-Barré综合征变异型，表现为急性眼外肌麻痹；
共济失调和腱反射消失；肌电图示神经传导速度减慢；脑脊液有蛋白-细胞分离现 象，在部分病人可检测到GQ1b 抗体。 • ②慢性进行性眼外肌麻痹(CPEO)：属于线粒体脑肌病，表现为双侧进展性无波动性眼
重症肌无力诊疗,结合XX版指南.ppt
同时应注意类固醇肌病，补充钙剂和 双磷酸盐类药物预防骨质
疏松，使用抗酸类药物预防胃肠道并发症。
长 血 神 重期压障视服升碍。用高、起始位糖、骨效减皮血质后量质糖疏稳，激升松定4素高、周疗可、股减效引白骨一2起内头-个4食障坏周剂量、死后量增青、开单加光消、眼化体、道重内症如增分状有加泌等复、功，发向能应，心紊引重性乱起新肥、高加胖精度量、
Neurology &
Neurosurgery
Erb W. Zur casuistic der bulba¨ren La¨ hmungen. Arch Psychiat 1891;9:325.
• December 22.—Great improvement • January 17,1891.—She is slightly worse. The tongue appears
Neurosurgery
发病机制
Neurology &
Neurosurgery
疲劳现象 重复神经电刺激：低频递减现象
如前膜病变，则有高频递增
Neurology &
Neurosurgery
血清学检查
一、AChR 抗体 ➢ 是MG的致病抗体，作用于突触后膜的AchR ➢ 主要成分为IgG1和IgG3，使补体激活，通过C3和C9
Neurology &
Neurosurgery
1672年，牛津医生Thomas Willis描述了一名构音障碍的女性病人
1879年，德国医生Wilheim Erb描述了一种“新的球麻痹综合征”，表
现为咀嚼费力，颈肌抬举困难而无肌肉病变的特点
1893年，Samuel Goldflam第一次用“myasthenia gravis”描述此病，
重症肌无力指南
中国重症肌无力诊断与治疗指南(2015年版)Chiｎa gｕidelｉnes forｔhe diagｎoｓｉs and tｒeatmｅnt of myastｈeｎia gｒaｖis中华医学会神经病学分会神经免疫学组中国免疫学会神经免疫学分会陕西省西安市第四军医大学唐都医院神经内科,李柱一执笔摘要:本次指南简要介绍了重症肌无力(MG)发病机制与诊断要点;重点介绍了MG 治疗方法,方案,特别就是强调了在MG治疗过程中免疫抑制剂得使用方法。
对神经内科临床医生得工作实践具有指导意义。
重症肌无力(myasｔhenia gravis,MG)就是一种由乙酰胆碱受体(ＡChＲ)抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与,累及神经肌肉接头突触后膜,引起神经肌肉接头传递障碍,出现骨骼肌收缩无力得获得性自身免疫性疾病。
极少部分MG患者由抗-MuSK(muscle ｓpeｃifｉｃkｉnaｓe )抗体、抗LRＰ4(loｗ—dｅnｓiｔy lip ｏpｒｏteinrｅceｐｔｏr-related ｐrｏｔein4)抗体介导。
MＧ主要临床表现为骨骼肌无力、易疲劳,活动后加重,休息与应用胆碱酯酶抑制剂后症状明显缓解、减轻。
年平均发病率约为８.0—２０、0/1０万人[1］。
MG在各个年龄阶段均可发病。
在40岁之前,女性发病率高于男性;在4０－５０岁之间男女发病率相当;在50岁之后,男性发病率略高于女性、一、临床表现与分类1.临床表现全身骨骼肌均可受累。
但在发病早期可单独出现眼外肌、咽喉肌或肢体肌肉无力;颅神经支配得肌肉较脊神经支配得肌肉更易受累。
经常从一组肌群无力开始,逐渐累及到其她肌群,直到全身肌无力。
部分患者短期内出现全身肌肉收缩无力,甚至发生肌无力危象。
骨骼肌无力表现为波动性与易疲劳性,晨轻暮重,活动后加重、休息后可减轻。
眼外肌无力所致对称或非对称性上睑下垂与/或双眼复视就是MG最常见得首发症状,见于８0％以上得ＭG患者［2];还可出现交替性上睑下垂、双侧上睑下垂、眼球活动障碍等、瞳孔大小正常,对光反应正常。
重症肌无力诊疗指南
重症肌无力诊疗指南重症肌无力（Myasthenia·Gravis,MG）是一种表现为神经肌肉接头传递障碍的获得性自身免疫性疾病，临床特征为一部分或全身横纹肌软弱和异常疲劳；通常在活动后加剧，休息后减轻。
患病率约为5/10万，女性多于男性。
各年龄组均可发病。
自青年期至40岁间发病者，以女性为多；中年以后发病者，则以男性为多，本组中胸腺瘤较多见。
【临床表现】1、眼外肌是最常受累的肌肉，可表现为眼睑下垂、斜视和复视，双侧常不对称。
其次为颅神经支配的其他肌群，颈肌，肩胛带以及髋部的屈肌。
受累肌肉呈现为易疲劳和波动性。
连续收缩后发生无力，经短期休息后好转。
早晨症状较轻而傍晚时加重。
整个病程可有波动，病程早期可有自发缓解和复发。
2、特殊类型短暂新生儿重症肌无力为女性患者所生的婴儿暂时有经胎盘输入的母体AchR抗体。
大约有10%呈现不同程度的临床症状。
患婴全身软弱，哭声轻微，吸吮无力，上脸下垂，严重者有呼吸困难，经救治后可在数日内或数周内痊愈。
3、先天性肌无力出生后或儿童期出现肌无力，持续存在眼外肌麻痹。
母亲虽无重症肌无力，但家族中或同胞兄弟姐妹有肌无力病史。
4、重症肌无力患者除上述的临床表现外，神经系统检查体征主要是疲劳试验（＋）。
腱反射正常或活跃。
Osserman根据受累部位和严重程度，可分为5型。
1型单纯眼肌型，始终仅累及眼肌。
2型轻度全身肌无力型。
不伴明显延髓肌麻痹者为lla型，伴有明显延髓肌麻痹者为llb型。
3型急性进展型。
常在首次症状出现后数月之内发展至包括延髓肌、肢带肌、躯干肌和呼吸肌的严重无力。
4型为晚发型全身肌无力。
由l,lla,llb发展而来，常在首发症状出现后数年或数十年后出现全身无力。
5型肌无力伴肌萎缩者。
以上各型患者，如果急骤发生呼吸肌严重无力，不能维持换气功能时，称为危象。
可分为三种（1）肌无力危象为疾病发展所致。
多见于暴发或严重的全身型。
静脉注射腾喜龙2～10mg或肌肉注射硫酸新斯的明1.5mg可见暂时好转。
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2015中国重症肌无力诊断和治疗指
肌无力。 • 部分患者短期内出现全身肌肉收缩无力,甚至发生肌无力
危象。
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受累肌群
• 眼外肌：对称或非对称性上睑下垂和/或双眼复视，是MG 最常见的首 发症状，见于80%以上的MG 患者；还可出现交替性上睑下垂、双侧 上睑下垂、眼球活动障碍等。瞳孔大小正常,对光反应正常。
助呼吸。
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四、临床分类（改良Osserman 分型）
• Ⅰ型：眼肌型，病变仅局限于眼外肌，两年之内其他肌群 不受累。
• Ⅱ型：全身型，有一组以上肌群受累。 • ⅡA 型：轻度全身型，四肢肌群轻度受累，伴或不伴眼外肌 • 受累，通常无咀嚼、吞咽和构音障碍，生活能自理。 • ⅡB 型：中度全身型，四肢肌群中度受累，伴或不伴眼外肌 • 受累，通常有咀嚼、吞咽和构音障碍，生活自理困难。 • Ⅲ型：重度激进型，起病急、进展快。发病数周或数月内
累及咽喉肌；半年内累及呼吸肌，伴或不伴眼外肌受累, 生活不能自理。
• Ⅳ型：迟发重度型，隐袭起病，缓慢进展。两年内逐渐进 展，由Ⅰ、ⅡA、ⅡB 型进展，累及呼吸肌。
• Ⅴ型：肌萎缩型，起病半年内可出现骨骼肌萎缩、无力。
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五、实验室检查
1、甲基硫酸新斯的明试验：
• 成人肌内注射1.0-1.5mg，如有过量反应，可予以肌肉注 射阿托品0.5mg，以消除其M 胆碱样不良反应；儿童可按 0.02-0.03mg/kg，最大用药剂量不超过1.0mg。
• 服用胆碱酯酶抑制剂的MG患者需停药12-18 小时 后做此项检查，但需要充分考虑病情。
• 与突触前膜病变鉴别时需要进行高频RNS(1020Hz)检测，结果判断主要依据波幅递增的程度 (递增100%以上为异常,称为波幅递增)。
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(2) 单纤维肌电图(SFEMG):
• 面肌：眼睑闭合不全、鼓腮漏气、鼻唇沟变浅、苦笑或呈肌病面容。 • 咀嚼肌：咀嚼困难。 • 咽喉肌：吞咽困难、饮水呛咳、构音障碍、鼻音及声音嘶哑等。 • 颈肌：以屈肌为著，出现头颈活动障碍、抬头困难或不能。 • 肢体各组肌群：肌无力症状以近端为著。 • 呼吸肌：呼吸困难、无力，部分病人可出现肌无力危象，需行人工辅
• 如检测结果为阴性，不能排除MG的诊断。
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2、肌电图检查：
(1) 低频重复神经电刺激(RNS)：
• 指采用低频(2-5Hz)超强重复电刺激神经干，在相 应肌肉记录复合肌肉动作电位。常规检测的神经 包括面神经、副神经、腋神经和尺神经。持续时 间为3 秒，结果判断用第4 或5 波与第1 波的波幅 相比较，波幅衰竭10%以上为阳性，称为波幅递 减。
• 使用特殊的单纤维针电极通过测定“颤抖” (Jitter)研究神经-肌肉传递功能，“颤抖”通常1535 µs；超过55 µs 为“颤抖增宽”，一块肌肉记 录20 个“颤抖”中有2 个或2 个以上大于55 µs 则为异常。检测过程中出现阻滞(block)也判定为 异常。
• SFEMG 并非常规的检测手段，敏感性高。主要 用于眼肌型MG 或临床怀疑MG 但RNS 未见异常 的患者。
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神经内科
一、概念
重症肌无力(myasthenia gravis,MG)是一种由乙酰胆碱受体 (AChR)抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与,累及神经肌肉 接头突触后膜,引起神经肌肉接头传递障碍,出现骨骼肌收缩
无力的获得性自身免疫性疾病。极少部分MG 患者由抗MuSK(musclespecific kinase )抗体、抗LRP4 (low-
• 注射前可参照MG 临床绝对评分标准。选取肌无力症状最 明显的肌群，记录一次肌力，注射后每10 分钟记录一次， 持续记录60 分钟。以改善最显著时的单项绝对分数，依 照公式计算相对评分作为试验结果判定值。相对评分=(试 验前该项记录评分-注射后每次记录评分) /试验前该项记录 评分×100%，作为试验结果判定值。其中≦25%为阴性， >25%-<60%为可疑阳性，≥60%为阳性 。
• 结合肌无力病史，如抗体检测结果阳性则可以 确立MG 诊断。如检测结果为阴性，不能排除 MG 诊断。
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(2) 抗骨骼肌特异性受体酪氨酸激酶(抗-MuSK)抗体:
• 在部分AChR 抗体阴性的全身型MG 患者血 中可检测到抗-MuSK 抗体，其余患者可能 存在抗LRP-4 抗体、以及某些神经肌肉接 头未知抗原的其他抗体或因抗体水平和/或 亲和力过低而无法被现有技术手段检测到。
• SFEMG 不受胆碱酯酶抑制剂影响。
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3.相关血清抗体的检测:
(1) 骨骼肌乙酰胆碱受体(AChR)抗体:
• 为诊断MG 的特异性抗体。约50%-60%的单纯 眼肌型MG 患者血中可检测到AChR 抗体；约 85%-90%的全身型MG 患者血中可检测到AChR 抗体。
densitylipoproteinreceptor-related protein 4)抗体介导。
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二、流行病学资料
年平均发病率约为8.0-20.0/10 万人。MG 在各个年龄阶段均 可发病。在40 岁之前,女性发病率高于男性;在40-50 岁之间
男女发病率相当;在50 岁之后,男性发病率略高于女性。
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三、临床表现
• 骨骼肌无力表现为波动性和易疲劳性,晨轻暮重,活动后加 重,休息和应用胆碱酯酶抑制剂后症状明显缓解、减轻。
• 全身骨骼肌均可受累。 • 颅神经支配的肌肉较脊神经支配的肌肉更易受累。 • 发病早期可单独出现眼外肌、咽喉肌或肢体肌肉无力。 • 经常从一组肌群无力开始,逐渐累及到其他肌群,直到全身