临床药师培训基地学员申请表
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卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
卫生部临床药师师资培训学员申请表
申请人姓名
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卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
姓名
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民族
1寸
证件照
出生
年月
行政职务
技术
职称
中级职称证书签发时间
单位通讯地址
（含省、市）
邮编
第一
学历（全日制）
时间
毕业院校
专业
学位
---
最后
学历
时间
毕业院校
专业
学位
---
联系电话
电子信箱
参加卫生部临床药师培训
审核意见上级行政部门
（盖章） 年 月 日
意见接收部门
（盖Байду номын сангаас） 年 月 日
是 否
培训证号
培训医院
培训起止时间
培训专业
已申请临床药师培训基地专业
培训时间
---
掌握何种外语
熟练程度
学习经历
起止年月
毕业学校(专业、学位)
工作经历
起止年月
工作单位、工作岗位
近五年
主要论文/
科研情况
本人专业水平
从事全职临床药师工作实践情况(详细填写，100-200字，必填)
选送单位意见
（盖章） 年 月 日
申请人姓名
工作单位
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卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
姓名
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民族
1寸
证件照
出生
年月
行政职务
技术
职称
中级职称证书签发时间
单位通讯地址
（含省、市）
邮编
第一
学历（全日制）
时间
毕业院校
专业
学位
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最后
学历
时间
毕业院校
专业
学位
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电子信箱
参加卫生部临床药师培训
审核意见上级行政部门
（盖章） 年 月 日
意见接收部门
（盖Байду номын сангаас） 年 月 日
是 否
培训证号
培训医院
培训起止时间
培训专业
已申请临床药师培训基地专业
培训时间
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掌握何种外语
熟练程度
学习经历
起止年月
毕业学校(专业、学位)
工作经历
起止年月
工作单位、工作岗位
近五年
主要论文/
科研情况
本人专业水平
从事全职临床药师工作实践情况(详细填写，100-200字，必填)
选送单位意见
（盖章） 年 月 日
卫生部临床药师培训师资培训学员申请表(文书借鉴)
（盖章）年月日
意见接收部门
（盖章）年月日
是否
培训证号
培训医院
培训起止时间
培训专业
已申请临床药师培训基地专业
培训时间
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掌握何种外语
熟练程度
学习经历
起止年月
毕业学校(专业、学位)
工作经历
起止年月
工作单位、工作岗位
近五年
主要论文/
科研情况
本人专业水平
从事全职临床药师工作实践情况(详细填写，100-200字，必填)
选送单位意见
（盖章）年月日
审核意见上级行政部门
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申请人姓名
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姓名
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出生
年月
行政职务
技术讯地址
（含省、市）
邮编
第一
学历（全日制）
时间
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专业
学位
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最后
学历
时间
毕业院校
专业
学位
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联系电话
电子信箱
参加卫生部临床药师培训
意见接收部门
（盖章）年月日
是否
培训证号
培训医院
培训起止时间
培训专业
已申请临床药师培训基地专业
培训时间
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掌握何种外语
熟练程度
学习经历
起止年月
毕业学校(专业、学位)
工作经历
起止年月
工作单位、工作岗位
近五年
主要论文/
科研情况
本人专业水平
从事全职临床药师工作实践情况(详细填写，100-200字，必填)
选送单位意见
（盖章）年月日
审核意见上级行政部门
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申请人姓名
工作单位
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姓名
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出生
年月
行政职务
技术讯地址
（含省、市）
邮编
第一
学历（全日制）
时间
毕业院校
专业
学位
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最后
学历
时间
毕业院校
专业
学位
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联系电话
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参加卫生部临床药师培训
临床药师培训学员申请表
从事临床药学工作经历
具体专业方向及本人拟进修何种专业
选送单位意见
（盖章）年月日
上级行政部门审核意见
（盖章）年月日
接收部门意见
（盖章）年月日
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申请人姓名
原工作单位
申请单位
学科、专业
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姓名
性别
民族
出生
年月
身份
证号
技术
职称
行Байду номын сангаас职务
单位通讯地址
邮编
最后
学历
毕业时间
毕业院校
专业
学位
联系电话
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现从事专业
培训专业
英语水平
大学英语四级（）六级（）其他（）
工作简历
起止年月
单位
主要论文/
科研情况
本人专业水平
具体专业方向及本人拟进修何种专业
选送单位意见
（盖章）年月日
上级行政部门审核意见
（盖章）年月日
接收部门意见
（盖章）年月日
临床药师培训学员申请表
申请人姓名
原工作单位
申请单位
学科、专业
填表时间
临床药师培训学员申请表
姓名
性别
民族
出生
年月
身份
证号
技术
职称
行Байду номын сангаас职务
单位通讯地址
邮编
最后
学历
毕业时间
毕业院校
专业
学位
联系电话
电子信箱
现从事专业
培训专业
英语水平
大学英语四级（）六级（）其他（）
工作简历
起止年月
单位
主要论文/
科研情况
本人专业水平
卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
是 否
培训证号
培训医院
培训起止时间
培训专业
已申请临床药师培训基地专业
培训时间
---
掌握何种外语
熟练程度
学习经历
起止年月
毕业学校(专业、学位)
工作经历
起止年月
工作单位、工作岗位
近五年
主要论文/
科研情况
本人专业水平
从事全职临床药师工作实践情况(详细填写，100-200字，必填)
选送单位意见
（盖章） 年 月 日
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申请人姓名
工作单位
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卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
姓名
性别
民族
1寸
证件照
出生
年月
行政职务
技术
职称
中级职称证书签发时间
单位通讯地址
（含省、市）
邮编
第一学历（全日制）来自时间毕业院校专业
学位
---
最后
学历
时间
毕业院校
专业
学位
---
联系电话
电子信箱
参加卫生部临床药师培训
审核意见上级行政部门
（盖章） 年 月 日
意见接收部门
（盖章） 年 月 日
培训证号
培训医院
培训起止时间
培训专业
已申请临床药师培训基地专业
培训时间
---
掌握何种外语
熟练程度
学习经历
起止年月
毕业学校(专业、学位)
工作经历
起止年月
工作单位、工作岗位
近五年
主要论文/
科研情况
本人专业水平
从事全职临床药师工作实践情况(详细填写，100-200字，必填)
选送单位意见
（盖章） 年 月 日
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申请人姓名
工作单位
填表时间
卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
姓名
性别
民族
1寸
证件照
出生
年月
行政职务
技术
职称
中级职称证书签发时间
单位通讯地址
（含省、市）
邮编
第一学历（全日制）来自时间毕业院校专业
学位
---
最后
学历
时间
毕业院校
专业
学位
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联系电话
电子信箱
参加卫生部临床药师培训
审核意见上级行政部门
（盖章） 年 月 日
意见接收部门
（盖章） 年 月 日
卫生部临床药师培训师资培训学员申请表Word版
卫生部临床药师师资培训学员申请表
申请人姓名
工作单位
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姓名
性别
民族
1寸
证件照
出生
年月
行政职务
技术
职称
中级职称证书签发时间
单位通讯地址
（含省、市）
邮编
第一
学历（全日制）
时间
毕业院校
专业
学位
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最后
学历
时间
毕业院校
专业
学位
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联系电话
电子信箱
参加卫生部临床药师培训
审核意见上级行政部门
（盖章） 年 月 日
意见接收部门
（盖章） 年 月 日
是 否
培训证号
培训医院
培训起止时间
培训专业
已申请临床药师培训基地专业
培训时间
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掌握何种外语
熟练程度
学习经历
起止年月
毕业学校(专业、学位)
工作经历
起止年月
工作单位、工作岗位
近五年
主要论文/
科研情况
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ本人专业水平
从事全职临床药师工作实践情况(详细填写，100-200字，必填)
选送单位意见
（盖章） 年 月 日
申请人姓名
工作单位
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姓名
性别
民族
1寸
证件照
出生
年月
行政职务
技术
职称
中级职称证书签发时间
单位通讯地址
（含省、市）
邮编
第一
学历（全日制）
时间
毕业院校
专业
学位
---
最后
学历
时间
毕业院校
专业
学位
---
联系电话
电子信箱
参加卫生部临床药师培训
审核意见上级行政部门
（盖章） 年 月 日
意见接收部门
（盖章） 年 月 日
是 否
培训证号
培训医院
培训起止时间
培训专业
已申请临床药师培训基地专业
培训时间
---
掌握何种外语
熟练程度
学习经历
起止年月
毕业学校(专业、学位)
工作经历
起止年月
工作单位、工作岗位
近五年
主要论文/
科研情况
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ本人专业水平
从事全职临床药师工作实践情况(详细填写，100-200字，必填)
选送单位意见
（盖章） 年 月 日
卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
审核意见上级行政部门
（盖章） 年 月 日
意见接收部门
（盖章） 年 月 日
. .
是 否
培训Байду номын сангаас号
培训医院
培训起止时间
培训专业
已申请临床药师培训基地专业
培训时间
---
掌握何种外语
熟练程度
学习经历
起止年月
毕业学校(专业、学位)
工作经历
起止年月
工作单位、工作岗位
近五年
主要论文/
科研情况
本人专业水平
从事全职临床药师工作实践情况(详细填写，100-200字，必填)
选送单位意见
（盖章） 年 月 日
卫生部临床药师师资培训学员申请表
申请人姓名
工作单位
填表时间
卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
姓名
性别
民族
1寸
证件照
出生
年月
行政职务
技术
职称
中级职称证书签发时间
单位通讯地址
（含省、市）
邮编
第一
学历（全日制）
时间
毕业院校
专业
学位
---
最后
学历
时间
毕业院校
专业
学位
---
联系电话
电子信箱
参加卫生部临床药师培训
（盖章） 年 月 日
意见接收部门
（盖章） 年 月 日
. .
是 否
培训Байду номын сангаас号
培训医院
培训起止时间
培训专业
已申请临床药师培训基地专业
培训时间
---
掌握何种外语
熟练程度
学习经历
起止年月
毕业学校(专业、学位)
工作经历
起止年月
工作单位、工作岗位
近五年
主要论文/
科研情况
本人专业水平
从事全职临床药师工作实践情况(详细填写，100-200字，必填)
选送单位意见
（盖章） 年 月 日
卫生部临床药师师资培训学员申请表
申请人姓名
工作单位
填表时间
卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
姓名
性别
民族
1寸
证件照
出生
年月
行政职务
技术
职称
中级职称证书签发时间
单位通讯地址
（含省、市）
邮编
第一
学历（全日制）
时间
毕业院校
专业
学位
---
最后
学历
时间
毕业院校
专业
学位
---
联系电话
电子信箱
参加卫生部临床药师培训
临床药师培训学员申请表
从事临床种专业
选送单位意见
（盖章）年月日
上级行政部门审核意见
（盖章）年月日
接收部门意见
（盖章）年月日
临床药师培训学员申请表
申请人姓名
原工作单位
申请单位
学科、专业
填表时间
临床药师培训学员申请表
姓名
性别
民族
出生
年月
身份
证号
技术
职称
行政职务
单位通讯地址
邮编
最后
学历
毕业时间
毕业院校
专业
学位
联系电话
电子信箱
现从事专业
培训专业
英语水平
大学英语四级（）六级（）其他（）
工作简历
起止年月
单位
主要论文/
科研情况
本人专业水平
选送单位意见
（盖章）年月日
上级行政部门审核意见
（盖章）年月日
接收部门意见
（盖章）年月日
临床药师培训学员申请表
申请人姓名
原工作单位
申请单位
学科、专业
填表时间
临床药师培训学员申请表
姓名
性别
民族
出生
年月
身份
证号
技术
职称
行政职务
单位通讯地址
邮编
最后
学历
毕业时间
毕业院校
专业
学位
联系电话
电子信箱
现从事专业
培训专业
英语水平
大学英语四级（）六级（）其他（）
工作简历
起止年月
单位
主要论文/
科研情况
本人专业水平
中国人民解放军武汉总医院
中国人民解放军武汉总医院
卫计委临床药பைடு நூலகம்培训基地学员申请表
姓名
性别
出生年月
民族
照片黏贴处
选送医院
申报专业
电子邮箱
邮政编码
职称
通讯地址
手机号码
工作岗位
英语水平
文献查阅情况简介
常用查阅文献工具，是否查阅外文文献，查阅文献频次等情况的简介
通科临床药师培训情况
培训起止时间
（本行内容本次申请通科培训者不填）
培训基地
是否合格
（取得证书者填写证书编号）
教育经历
起止时间
学校
专业
学位
学历
工作简历
起止时间
工作单位
从事具体工作
从事临床药物治疗工作情况
近年论文/科研情况
药学部/药剂科对申请人的评价及意见
（是否同意参加培训及能否保证学员结业后作为专职临床药师开展工作）
科主任（签名）：年月日
科室联络电话：
（特别提醒：请确保学员结业后作为专职临床药师开展工作，我们将进行追踪调查。）
选送单位意见
（盖章）年月日
培训基地意见
（盖章）年月日
卫计委临床药பைடு நூலகம்培训基地学员申请表
姓名
性别
出生年月
民族
照片黏贴处
选送医院
申报专业
电子邮箱
邮政编码
职称
通讯地址
手机号码
工作岗位
英语水平
文献查阅情况简介
常用查阅文献工具，是否查阅外文文献，查阅文献频次等情况的简介
通科临床药师培训情况
培训起止时间
（本行内容本次申请通科培训者不填）
培训基地
是否合格
（取得证书者填写证书编号）
教育经历
起止时间
学校
专业
学位
学历
工作简历
起止时间
工作单位
从事具体工作
从事临床药物治疗工作情况
近年论文/科研情况
药学部/药剂科对申请人的评价及意见
（是否同意参加培训及能否保证学员结业后作为专职临床药师开展工作）
科主任（签名）：年月日
科室联络电话：
（特别提醒：请确保学员结业后作为专职临床药师开展工作，我们将进行追踪调查。）
选送单位意见
（盖章）年月日
培训基地意见
（盖章）年月日
卫健委临床药师师资培训学员申请表【模板】
培训基地名称
申报专业
申请参加师资培训时间（第几期）
本单位临床药师培训开设专业
掌握何种外语
熟练程度
工作简历
（需要具体到工作岗位）
起止年月
工作岗位
主要论文/
科研发表情况
（填写第一作者发表文章，信息包括：《论文名称》、《论文作者》、《期刊名称》、《期刊号》、《卷名》、《页码》）
本人专业水平
从事临床药学工作经历
(详细填写，100-200字，必填)
选送单位意见
（盖章） 年 月 日
接收部门意见
（盖章） 年 月 日
注：请将申请表打印、盖章，报到注册时交教育培训部存档。
卫健委临床药师师资培训学员申请表
申请人姓名
工作单位
填表时间
临床药师培训师资培训学员申请表姓名性别来自照片出生年月日
民族
技术职称
单位通讯地址
邮编
联系电话
Email:
第一
学历
起止年月
毕业院校
专业
学位
最后
学历
参加临床药师培训情况
培训基地名称
培训起止时间
(年月：2012-01)
培训专业
（证书号）
带教老师
申请参加师资
申报专业
申请参加师资培训时间（第几期）
本单位临床药师培训开设专业
掌握何种外语
熟练程度
工作简历
（需要具体到工作岗位）
起止年月
工作岗位
主要论文/
科研发表情况
（填写第一作者发表文章，信息包括：《论文名称》、《论文作者》、《期刊名称》、《期刊号》、《卷名》、《页码》）
本人专业水平
从事临床药学工作经历
(详细填写，100-200字，必填)
选送单位意见
（盖章） 年 月 日
接收部门意见
（盖章） 年 月 日
注：请将申请表打印、盖章，报到注册时交教育培训部存档。
卫健委临床药师师资培训学员申请表
申请人姓名
工作单位
填表时间
临床药师培训师资培训学员申请表姓名性别来自照片出生年月日
民族
技术职称
单位通讯地址
邮编
联系电话
Email:
第一
学历
起止年月
毕业院校
专业
学位
最后
学历
参加临床药师培训情况
培训基地名称
培训起止时间
(年月：2012-01)
培训专业
（证书号）
带教老师
申请参加师资
安徽医科大学第二附属医院临床药师
安徽医科大学第二附属医院临床药师
培训基地学员申请表
申请人姓名
工作单位
拟培训专业
填表时间
安徽医科大学第二附属医院临床药师培训基地学员申请表
姓名
性别
民族
照片（1吋）
出生
年月
身份
证号
技术
职称
行政职务
单位通讯地址
邮编
联系电话
现从事专业
拟培训专业
掌握何种外语
熟练程度
个人专业学习经历（请从高中毕业以后开始填起，一直至最高学历）
入学日期
毕业日期
毕业院校
专业
学位
主要工作经历
开始日期
结束日期
工作单位
工作岗位
主要论文、著作/科研情况（论文名称、作者、期刊名称、期刊号、卷名、页码）
从事临床药学工作经历
选送科室意见
（盖章）年月日
选送单位意见
（盖章）年月日
接收部门意见
（ห้องสมุดไป่ตู้章）年月日
注：本表须用签字笔或蓝黑墨水钢笔填写。
培训基地学员申请表
申请人姓名
工作单位
拟培训专业
填表时间
安徽医科大学第二附属医院临床药师培训基地学员申请表
姓名
性别
民族
照片（1吋）
出生
年月
身份
证号
技术
职称
行政职务
单位通讯地址
邮编
联系电话
现从事专业
拟培训专业
掌握何种外语
熟练程度
个人专业学习经历（请从高中毕业以后开始填起，一直至最高学历）
入学日期
毕业日期
毕业院校
专业
学位
主要工作经历
开始日期
结束日期
工作单位
工作岗位
主要论文、著作/科研情况（论文名称、作者、期刊名称、期刊号、卷名、页码）
从事临床药学工作经历
选送科室意见
（盖章）年月日
选送单位意见
（盖章）年月日
接收部门意见
（ห้องสมุดไป่ตู้章）年月日
注：本表须用签字笔或蓝黑墨水钢笔填写。
卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
卫生部临床药师师资培训学员申请表
申请人姓名
工作单位
填表时间
卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
姓名
性别 民族
1寸 证件照
出生 年月
行政职务
技术 职称
中级职称 证书签发 时间
单位通讯 地址 （含省、 市）
邮编
第一 学历（全 日制） 时间
毕业院校
专业
学位
—
最后 学历
时间
毕业院校
专业
学位
—
联系电话 电于信箱
参加卫生部临床 药师培训 是否 培训证号
培训医院 培训起止时间 培训专业
已申请临床药师 培训基地专业
培训时间
意见接收部门
（盖章）。
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现从事
专业
拟培训
专业
掌握何种外语
熟练程度
工作简历
（第一学历毕业后工作算起）
起止年月
单位
学习经历（从第一学历算起）
起止年月
单位
主要论文/
科研情况
本人专业水平
从事临床药学工作经历
选送单位意见
（盖章）年月日
审核意见上级行政部门
（盖章）年月日
意见接收部门
（盖章）年月日
临床药师培训基地学员申请表
申请人姓名
申请人工作单位
申请单位
福建省立医院
拟申请专业
通科
填表时间
卫生部临床药师培训基地学员申请表
姓名
性别
民族
出生
年月
年月
身份
证号
婚否
是否生育
技术
职称
行政职务
单位通讯地址
手机电话
第一
学历
毕业时间毕业院校专业 Nhomakorabea学位
是否中药相关
最后
学历
毕业时间
毕业院校
专业
学位
是否中药相关
电子信箱
专业
拟培训
专业
掌握何种外语
熟练程度
工作简历
（第一学历毕业后工作算起）
起止年月
单位
学习经历（从第一学历算起）
起止年月
单位
主要论文/
科研情况
本人专业水平
从事临床药学工作经历
选送单位意见
（盖章）年月日
审核意见上级行政部门
（盖章）年月日
意见接收部门
（盖章）年月日
临床药师培训基地学员申请表
申请人姓名
申请人工作单位
申请单位
福建省立医院
拟申请专业
通科
填表时间
卫生部临床药师培训基地学员申请表
姓名
性别
民族
出生
年月
年月
身份
证号
婚否
是否生育
技术
职称
行政职务
单位通讯地址
手机电话
第一
学历
毕业时间毕业院校专业 Nhomakorabea学位
是否中药相关
最后
学历
毕业时间
毕业院校
专业
学位
是否中药相关
电子信箱