硝铵分厂包装工段机械伤害死亡事故调查报告.docx

一、事故经过：2007年6月18日白班，硝铵分厂包装工段包装岗位由李晓丽和门志莉两名操作工上班，上午10点15分，包装下料口因硝铵粘结堵塞，两人在二楼敲击无效后，操作工门志莉上三楼清理疏通，李晓丽刚装二袋肥的时间，约10：20李听到楼上有人喊叫，随即跑上三楼，发现门志莉已被卡在皮带和托辊之间，李晓丽立即按下输送带停车按钮，同时立即下去叫人并报告班长及相关领导。

班长李跃等赶到现场发现门志莉右臂被卷入皮带与托辊之间，在手臂东侧皮带与托筒之间夹有一根长约1.5米的六分钢管，其一端正抵在门的喉部，现场人员立即用铁管将皮带撬起将人从皮带下救出，同时联系救护车及时送医院，后经抢救无效死亡。

二、事故产生后果及影响效益：事故造成一人死亡，经济损失35万元。

三、事故原因分析（一）物的不安全状态：安全防护措施不到位，在运动的皮带和托辊下没有设置防护网，也没有禁止进入皮带和托辊下的警示标志，导致操作工错误的进入不能进入的地方操作，导致事故的发生。

（二）人的不安全行为：1、在公司下发的《硝铵包装码包岗位安全技术规程》中，6.3条明确规定“包装和下料斗堵塞时，禁止在下料斗上部边开车边捅硝铵，一定要停车后再捅，捅完后再开车。

”但操作工门志莉违反操作规程作业，没有停车就进行捅料，导致事故发生，是这起事故的直接原因；2、操作工安全防范意识差，漏斗周边近80%的地方都比较开阔，在皮带和托辊下仅1.2米左右高、长宽都不到1米的空间内，操作难度相当大，而且很不安全，但操作工没有意识到这里存在的潜在危险，没有采取防范措施就进行作业，造成事故的发生。

（三）管理因素：1、硝铵分厂对《岗位安全技术规程》落实不到位，本岗位的好多操作人员不知道“严禁开车捅料”这项规定，造成员工习惯性的违章作业，是造成这起事故的一个原因；2、硝铵分厂安全培训不到位，门志莉进入包装工段工作后，没有进行本岗位的操作培训和安全教育，就连本分厂的安全员也对“严禁开车捅料”的规定模糊不清，给违章作业行为造成了可乘之机；3、门志莉是我公司2006年12月份解除劳动合同的员工，今年5月份进入该岗位工作，用工前分厂没有征求综合管理处意见，更没有进行二、三级安全教育，严重违反公司的用工管理制度。

四、吸取教训及应采取措施（一）规避物的不安全状态应采取的措施：硝铵分厂包装岗位等安装皮带滚筒的地方，必须在机头和机尾处安装防护网。

（二）防止人的不安全行为应采取的措施：1、硝铵分厂包装工段必须认真组织员工学习掌握《岗位操作规程》和《岗位安全技术规程》，同时公司各分厂、分公司、承包单位应该对这两个规程认真组织一次学习培训，做到所有操作工会操作懂安全；2、安环部一周内组织全公司员工安全考试，考试不合格收回或不发放安全作业证，不允许签定劳动合同；3、认真执行临时用工的有关管理制度，一定要认真执行“三级安全教育”制度，决不允许“先上岗，后培训”，不能以岗位简单、缺人、流动性大等借口开用工绿灯；4、《岗位操作规程》和《岗位安全技术规程》是岗位操作的基础，任何岗位、如何人都不能抛开这两大规程谈工作，各单位负责人必须认真组织员工学习这两大规程，考试不合格的决不允许进入岗位。

（三）堵住管理漏洞应采取的措施：1、各单位必须认真执行“三级安全教育”的规定方可用工，决不允许安排没有进行“三级安全教育”或教育不合格人员上岗；2、安环部要完善安全检查制度，制定安全检查办法，按安全检查表的形式安排安全检查；3、加快安全标准化工作，严格按照安全标准化的要求安排工作。

一、事故经过2008年12月9日下午14：10分，能源事业部水汽煤场开始上煤料，在给5#、6#蒸汽锅炉上完煤料后，大约15：00左右，开始给4#锅炉上煤料。

在上煤料过程中，煤场皮带操作工高社龙（男，42岁）发现5#皮带小车抱闸松动，正好看到锅炉操作工刘建军手拿扳手准备上4#炉顶作业，随即向刘借用扳手，在没有将运行皮带停下的情况下，用扳手紧固小车抱闸螺母。

在紧固过程中，扳手不慎从手中滑落，将高的右手绞入皮带和滚筒之间。

高随即迅速将手抽出。

现场另外一名操作工郝金梅看见后，立即将皮带停下，随即拨打急救电话，将高送往前旗医院治疗。

经诊断，高的右手无名指第二节骨折，住院治疗。

二、事故产生后果及影响效益：事故造成一人轻伤，经济损失约3万元。

三、事故原因分析（一）物的不安全状态：水汽煤场皮带机头、机尾、小车两侧防护设施缺乏。

（二）人的不安全行为：1、皮带操作工高社龙在皮带运行的情况下，对皮带小车抱闸进行紧固，违反了“对运行的皮带进行检修作业必须先停车再作业”之规定，属违章作业，是导致事故发生的直接原因；2、操作工高社龙安全防范意识淡薄，对运行皮带绞伤人的危害认识不足，麻痹、侥幸心理作怪，仅凭经验行事，没有严格执行岗位相关安全操作规程。

（三）管理因素：日常安全管理不到位。

能源事业部在对员工的安全教育培训工作方面重视不够，没有开展经常性的岗位安全操作规程和现场危险有害因素辨识的学习；现场监管力度不够，面对违章行为，没有得到及时制止和纠正。

四、吸取教训及应采取的措施：（一）规避物的不安全状态应采取的措施：按照相关安全管理规定，在煤场皮带机头、机尾及皮带小车两侧装防护网，防止类似的事故再发生。

（二）防止人的不安全行为应采取的措施：各单位的每一个班组，特别是接触和操作转动设施、设备的岗位的操作人员，要针对此次事故，利用班前、班后会和副班时间进行事故讨论，深刻反思，汲取经验教训，提高员工安全防范意识。

（三）堵住管理漏洞应采取的措施：冬季来临，要求各单位根据本单位生产特点，开展隐患大检查，做到及时发现，及时整改，及时消除，将各类事故消灭在萌芽状态。

一、事故经过某月某日16点40分，某机修厂员工张某某离开本工种工作岗位，来到木工车间做小板櫈。

这时，刚好木工因事外出，车间内空无一人，由于张某做櫈子心切，立即开动电刨，拿起一块小木板，规格（33×17×1.5cm）放在电刨上，张双手按住木板在电刨上推向前，突然“啪”的一声，木板在即将推过电刨口时猛地跳动，张左手不慎伸进电刨口处，中指一节半、食指半节被刨刀铡断。

二、事故原因分折因木板较薄、又短，过电刨时必须会引起跳动。

张某某安全生产意识麻痹，本身不是木工，又未经木工同意，违反安全技术操作规程，造成了这次事故原因。

三、事故责任张某某负事故的全部责任。

其到木工车间去做小板櫈，没有经过厂领导同意。

同时未经木工同意，自作主张，擅自动用电刨，违反劳动纪律和安全生产规章制度，造成事故发生。

四、今后防范措施1．机修厂要加强员工的安全意识和业务知识的教育。

2．各员工要严格执行公司及部门的安全技术操作规程和有关规章制度，不能随便动用与本职工作无关的设备设施。

3．各部门各岗位员工要管好本职工作的设备设施、禁止无关人员进入本工作现场。

一、事故经过某月某日中班，某机械队司机文某某驾驶吊机在某场配合工人叠堆化肥。

21点15分，文某某离开驾驶室，把吊机交给学徒王某某操作后，即回连队车库去。

21点30分，王某某因操作技术不熟练，吊完一码货后，看见文某某驾着拖头到来，于是起升巴杆停机准备让给文某某来操作。

王某某刚下到吊机盘架上，就听到“啪”的一声，原来是王某某离机时没有把控制杆放在“0”档位上，而是仍停留在起升档位上，致使吊机巴杆继续上升，并超过了起升极限，巴杆保险杆当即被挤压弯曲，文某某见状慌忙上机将控制杆打回“0”档，但已造成事故。

二、事故原因分折1．文某某身为带徒师傅，违反劳动纪律，工作期间擅离职守，并把吊机交给尚未掌握操作技术的学徒独立驾驶，这是一种失职的行为，文某某应对事故负主要责任。

2．王某某安全生产思想麻痹，在无师傅指导下独立操作，因技术不熟练，没有把控制杆放回零档就离开机械，造成事故，王某某对事故应负次要责任。

三、事故责任1．文某某应对事故负主要责任。

文某某身为带徒师傅，并把吊机交给尚未掌握操作技术的学徒独立驾驶，造成了此次事故。

2．王某某对事故应负次要责任。

王某某没有把吊机控制杆放回零档就离开机械，造成了这次事故。

四、今后防范措施1．各机械队要引起注意，在带学徒学机时，一定要在旁边，不能随意交机给学徒就离开。

2．各司机在驾机作业过程中，不能随意离开机械。

需要离开机时，一定要停机或把控制杆放回零档才能离开机械。

一、事故经过煤焦作业区准备检修机侧44#炉门，将机侧修理架上的炉门放平进行检修，在放下1.5米左右突然停电，炉门无动作，通知检修。

9：40分检修来人后，发现控制柜总电源没电，焦炉配电室开关跳闸，将其合上，炉门修理人员发现炉门卷扬机自动上升，立刻将电源切断，通知检修进行检查处理。

检查后发现接触器坏，在未通电的情况下已吸合，由于当时是检修时间，推迟到下午13：00分处理。

此时炉门卷扬机为倾斜状态，所以炉门修理人员（朱宽宽等）利用能够上升的状态将卷扬机立起来，将安全销挂上，但由于卷扬不能下降安全销没有完全到位。

将电源开关断开之后，发现钢丝绳有点松、偏，拆开盖板后将钢丝绳校正。

下午13：00检修人员将接触器卸下发现三对主触头烧熔在一起无法修复，准备换新的。

他打电话后，挺长时间接触器也没换上来。

这时一名电工拿着卸下的接触器回去换新的，焦化库房无备件，到中心仓库去找。

15：30左右，备件还没找回来，此时炉门修理人员急于修炉门，要求电工把炉门放下即可。

班长来了，看到这种情况就将线接到旁边的下降接触器上，接完后叫操作工试车，这时操作工还问他是否安全，有没有危险他说没事不要紧的。

然后进行试车，按下下降按钮，卷扬机没电（电机无声音），然后按了红色停止按钮（五冶检修人员说未按停止按钮），转身告诉说没电，这时检修人员确认有电。

此时只听一声巨响，炉门就掉了下来，卷扬机齿轮也飞了出去。

事出了后五六分钟拿着一个新的接触器来了后将其换上，试验两次后电机能运转。

二、事故原因分析在没有打开安全装置的情况下启动卷扬机，按炉门下落，钢丝绳滚筒顺时针旋转，钢丝绳从滚筒脱离，而起落架无法下落。

钢丝绳全部脱离滚筒后，电机还依然在带动滚筒旋转，故钢丝绳反向绕在滚筒上。

由于滚筒上的绳槽是正向的，所以钢丝绳反向绕在滚筒上无法正确的固定到绳槽里，导致部分钢丝绳绕在轴头上并往上拉起落架。

等打开安全装置后，按下降按钮，滚筒还是在收紧钢丝绳，由于部分钢丝绳绕在轴头上，单向受力，导致滚筒的轴承座受外力拉拽而断裂，滚筒脱离安装位置，起落架滑落。

三、防范措施1、卷扬机处于全封闭状态，不利于检修和操作人员观察设备的运行情况。

建议将其拆除，改为用栏杆进行隔离。

2、进一步落实“三方”确认制度和停送电的检查制度。

检修后设备的试车过程中，要落实危险预知措施。

3、加强岗位人员的素质教育，提高技术和操作技能。

特别是特种设备的操作要求持证上岗，并具备实际操作能力，作好操作前的检查，运行过程中设备运转情况的观察和使用后的维护保养，确保安全装置完好到位。