腹腔镜手术的麻醉课件
合集下载
腹腔镜手术的麻醉
术中维持
在手术过程中，实验组患 者均采用七氟烷吸入维持 麻醉，同时静脉注射瑞芬 太尼。
术后镇痛
所有患者均未采用术后镇 痛。
患者的恢复情况
苏醒时间和离院时间
实验组患者的苏醒时间为10.5±2.3分钟，离院时间为4.5±1.2小时。
不良反应
在恢复期间，部分患者出现了恶心、呕吐、头痛等不良反应，但症状均较轻，无 需特殊处理。
04
研究结果
实验结果
不同麻醉药物的用量和效果
该研究发现，使用不同种类的麻醉药物，所需的用量和产生的效果也会有所不同。其中， 丙泊酚和瑞芬太尼的用量较大，而七氟烷的用量较小。
手术时间和术中出血量
该研究表明，使用腹腔镜手术的手术时间较长，但出血量较少。其中，实验组患者的手术 时间为50.2±10.4分钟，术中出血量为12.5±3.6ml。
腹腔镜手术的麻醉方案
全身麻醉
01
适用于大部分腹腔镜手术，可有效抑制应激反应，减少术中出
血和术后并发症。
硬膜外麻醉
02
适用于腹部手术，可有效阻滞神经传导，减轻疼痛和减少术后
并发症。
全身麻醉联合硬膜外麻醉
03
可有效结合全身麻醉和硬膜外麻醉的优点，减少术中应激反应
和术后并发症。
腹腔镜手术的麻醉管理
麻醉前评估
性别组成
选择不同性别的患者作为研究对象，以便更好地探讨性别对麻醉 效果的影响。
疾病类型
选择不同疾病类型的患者作为研究对象，如胆囊炎、阑尾炎等。
实验方法和程序
麻醉前准备
对患者进行麻醉前准备，包括禁食 、禁水等。
麻醉诱导
采用何种方法进行麻醉诱导，如静 脉注射麻醉药、吸入麻醉药等。
麻醉维持
关于小儿腹腔镜手术的麻醉ppt课件
麻醉处理--术前用药及诱导
• 术前准备：常规准备 补充血容量，纠 正电解质紊乱，合并呼吸道感染者，除 急症外延期手术 • 术前用药： 阿托品0.02mg/kg • 诱导：丙泊酚2～2.5mg/kg，顺式阿曲库 铵0.1～0.15mg/kg，芬太尼3ug/kg。 • 维持：吸入安氟醚或异氟醚维持麻醉
我院的儿童腹腔镜手术
适应症--诊断
• • • • • 肝、脾、肠活检 胆管造影 肿瘤活检 腹股沟探查 腹腔探查
适应症--治疗
• • • • • • 幽门环肌切开 胆囊切除 胆总管扩张根治 阑尾切除 Meckel憩室切除 脾切除 • • • • • • 肠套复位 精索静脉曲张切除 胃底折叠 肾脏手术( 辅助巨结肠根治 卵巢囊肿切除
CO2内环境 对氧合的影响
生理功能的影响--呼吸功能
肺顺应性和功能残气量
• 膈肌上移，可使小儿肺顺应性和功能残 气量降低20%－50％。功能残气量降低幅 度与体形有关，肥胖患儿可达50% • 体位：有实验证明平卧时腹腔充气肺顺 应性即时降低约43％，头高位时即时降 低32％-48％
生理功能的影响--呼吸功能
麻醉处理—并发症
• • • • • 气栓 皮下气肿 气胸 纵隔与心包积气 胃内容物误吸
麻醉处理—并发症—气栓
• 实验证明CO21.5ml/min、空气0.3ml/min缓慢
注入静脉不会引起任何表现，可以经肺泡毛细 血管膜吸收 • 大量CO2气团进入肺动脉可引起肺栓塞，临床表 现为突发性血压急剧下降、急性肺高压、 PETCO2突然下降或为零、右心衰致心跳骤停， 胸前壁听诊闻及水车样杂音。 • 处理：头低左侧位，中心静脉置管抽出气栓， 心跳骤停病人行心肺复苏。
小儿腹腔镜手术特殊要求
腹腔镜ppt课件
不要给病人甜牛奶、豆奶粉等含糖饮料； ❖ （五）腹腔镜手术切口仅1厘米，因此一周后腹部敷料即可去掉，
并可淋浴，然后即可逐步恢复正常活动。在一周前还是要注意适 当、轻便活动，使身体早日复原。
编辑版ppt
12
并发症
腹腔镜手术的共有并发症系指在整个腹腔 镜手术谱中都可能遇见的一些并发症，这 些并发症并不局限于某一确定性的腹腔镜 手术中。根据其发生的原因，大致可分为 以下两类：
11
注意事项
腹腔镜手术要注意巩固手术效果，尽快恢复体力，为此要做到： ❖ （一）术后6小时内，采用去枕平卧位，头侧向一边，防止呕吐物
吸入气管； ❖ （二）因术后大多数患者无疼痛感，不要忽略按摩病人的腰部和
腿部，半小时为病人翻身一次，以促进血液循环，防止褥疮发生； ❖ （三）当日液体输完即可拔掉尿管，鼓励病人下床活动； ❖ （四）术后6小时即可让病人进少量流质饮食，如稀米汤、面汤等。
减轻了病人开刀的痛楚，同时使病人的恢复期缩短，是近
年来发展迅速的一个手术项目。可以说绝大部分的外科手 术都可以用腔镜来完成。
编辑版ppt
2
编辑版ppt
3
适用范围
❖ 近年来，具有创伤小、恢复快、痛苦轻、治 愈率高等优点的微创外科发展迅速，腹腔镜 作为微创外科的代表，在外科领域被广泛应 用，涉及许多病种和手术，受到患者欢迎， 而且随着科学技术的不断进步，手术器械改 进创新，腹腔镜的施展空间将会越来越大。
编辑版ppt
6
编辑版ppt
7
其他
❖ 腹股沟疝修补术，大隐静脉曲张交通支结扎 术。尤其是应用于腹股沟疝手术中，可以大 大降低手术的复发率，是用于小儿疝气、中 老年人疝气及身体孱弱的疝气患者。
❖ 宫腹腔镜微创技术几乎可以治疗所有的妇科 疾病，如宫外孕，卵巢良性肿瘤、盆腔子宫 内膜异位症、子宫脱垂、多囊卵巢、子宫肌 瘤保留子宫的瘤体剔除术、子宫切除术、不 孕的诊断与治疗等。微创手术让女性免受开 腹之苦、病痛之累，重获健康指日可待
并可淋浴，然后即可逐步恢复正常活动。在一周前还是要注意适 当、轻便活动，使身体早日复原。
编辑版ppt
12
并发症
腹腔镜手术的共有并发症系指在整个腹腔 镜手术谱中都可能遇见的一些并发症，这 些并发症并不局限于某一确定性的腹腔镜 手术中。根据其发生的原因，大致可分为 以下两类：
11
注意事项
腹腔镜手术要注意巩固手术效果，尽快恢复体力，为此要做到： ❖ （一）术后6小时内，采用去枕平卧位，头侧向一边，防止呕吐物
吸入气管； ❖ （二）因术后大多数患者无疼痛感，不要忽略按摩病人的腰部和
腿部，半小时为病人翻身一次，以促进血液循环，防止褥疮发生； ❖ （三）当日液体输完即可拔掉尿管，鼓励病人下床活动； ❖ （四）术后6小时即可让病人进少量流质饮食，如稀米汤、面汤等。
减轻了病人开刀的痛楚，同时使病人的恢复期缩短，是近
年来发展迅速的一个手术项目。可以说绝大部分的外科手 术都可以用腔镜来完成。
编辑版ppt
2
编辑版ppt
3
适用范围
❖ 近年来，具有创伤小、恢复快、痛苦轻、治 愈率高等优点的微创外科发展迅速，腹腔镜 作为微创外科的代表，在外科领域被广泛应 用，涉及许多病种和手术，受到患者欢迎， 而且随着科学技术的不断进步，手术器械改 进创新，腹腔镜的施展空间将会越来越大。
编辑版ppt
6
编辑版ppt
7
其他
❖ 腹股沟疝修补术，大隐静脉曲张交通支结扎 术。尤其是应用于腹股沟疝手术中，可以大 大降低手术的复发率，是用于小儿疝气、中 老年人疝气及身体孱弱的疝气患者。
❖ 宫腹腔镜微创技术几乎可以治疗所有的妇科 疾病，如宫外孕，卵巢良性肿瘤、盆腔子宫 内膜异位症、子宫脱垂、多囊卵巢、子宫肌 瘤保留子宫的瘤体剔除术、子宫切除术、不 孕的诊断与治疗等。微创手术让女性免受开 腹之苦、病痛之累，重获健康指日可待
《腹腔镜手术的麻醉》PPT课件
继续
.
6
尽管心肌肌力的改变较难评估，但是当IAP增加至 15mmHg时，通过超声心电图评估的左心室射血分数并没有 显著下降。另一方面，到目前为止，所有研究报告认为在气 腹时，全身血管阻力是增加的。这种后负荷的增加不能简单 的认为是交感神经对心输出量减少而有的反应。实际上，全 身血管阻力的增加在一些没有心输出量下降的病例中同样增 加。这种全身血管阻力的增加受患者体位影响。与 Trendelenburg体位缓解这种增加相反，头高位会加重这种增 加。这种全身血管阻力的增加可以被有血管扩张性的麻醉药 物（异氟醚）或直接扩血管的药物，如硝酸甘油或尼卡地平 而缓解。
CO2气腹对脾脏血流量的影响始终存在争论。在动物实验和人类手术中 有显著减少的报道。然而，另外一些研究提示不存在明显改变。Blobner等， 比较了猪的CO2气腹和空气气腹的情况，研究发现在空气气腹中脾脏血流量 减少，而CO2气腹并不减少。他们的研究提示CO2对脾脏血管直接的扩张作 用可能与IAP增加的机械效应相反。腹腔镜术后较少的肠系膜缺血报道提示， 气腹对脾脏的影响在临床上并不显著。
更多信息
3.气腹对高危险心脏患者的血流动力学反应
更多信息
4.患者体位相关性问题 4.腹腔镜术中的心律失常
更多信息 更多信息
5.心血管效应 6.呼吸改变 7.神经损伤
更多信息 更多信息
更多信息
三、腹腔镜术后优势和效应
进入
.
4
腹腔内充气IAPs超过10mmHg可以引发显著的血流动力学改 变。这些改变特征性的减少心输出量，升高动脉压，并增加体 循环和肺循环的血管阻力。心率维持不变或轻微增加。心输出 量的减少与IAP的增加成比例。也有报道表明在气腹时，心输出 量增加或不变。这些不一致的结果可能是因为CO2充气的速率， IAP，患者倾斜角度，充气和收集数据间的时间间隔，和获得血 流动力学数据的方法不同所致。然而最近的研究表明，无论患 者处于头低位或是头高位，在行气腹充气时心输出量都将减少 （10-30%）。腹腔镜手术中这些血流动力学的不良反应可以通 过肺动脉导管，胸阻抗图，食道超声多普勒，和经食道超声检 查得到确证。术中正常的SVO2和乳酸盐浓度提示气腹中心输出 量维持正常，通常健康患者可以耐受。腹膜充气后很快出现心 输出量下降，随后出现升高，可能是外科手术应激的结果。因 此，血流动力学的改变主要发生在腹腔充气开始。
.
6
尽管心肌肌力的改变较难评估，但是当IAP增加至 15mmHg时，通过超声心电图评估的左心室射血分数并没有 显著下降。另一方面，到目前为止，所有研究报告认为在气 腹时，全身血管阻力是增加的。这种后负荷的增加不能简单 的认为是交感神经对心输出量减少而有的反应。实际上，全 身血管阻力的增加在一些没有心输出量下降的病例中同样增 加。这种全身血管阻力的增加受患者体位影响。与 Trendelenburg体位缓解这种增加相反，头高位会加重这种增 加。这种全身血管阻力的增加可以被有血管扩张性的麻醉药 物（异氟醚）或直接扩血管的药物，如硝酸甘油或尼卡地平 而缓解。
CO2气腹对脾脏血流量的影响始终存在争论。在动物实验和人类手术中 有显著减少的报道。然而，另外一些研究提示不存在明显改变。Blobner等， 比较了猪的CO2气腹和空气气腹的情况，研究发现在空气气腹中脾脏血流量 减少，而CO2气腹并不减少。他们的研究提示CO2对脾脏血管直接的扩张作 用可能与IAP增加的机械效应相反。腹腔镜术后较少的肠系膜缺血报道提示， 气腹对脾脏的影响在临床上并不显著。
更多信息
3.气腹对高危险心脏患者的血流动力学反应
更多信息
4.患者体位相关性问题 4.腹腔镜术中的心律失常
更多信息 更多信息
5.心血管效应 6.呼吸改变 7.神经损伤
更多信息 更多信息
更多信息
三、腹腔镜术后优势和效应
进入
.
4
腹腔内充气IAPs超过10mmHg可以引发显著的血流动力学改 变。这些改变特征性的减少心输出量，升高动脉压，并增加体 循环和肺循环的血管阻力。心率维持不变或轻微增加。心输出 量的减少与IAP的增加成比例。也有报道表明在气腹时，心输出 量增加或不变。这些不一致的结果可能是因为CO2充气的速率， IAP，患者倾斜角度，充气和收集数据间的时间间隔，和获得血 流动力学数据的方法不同所致。然而最近的研究表明，无论患 者处于头低位或是头高位，在行气腹充气时心输出量都将减少 （10-30%）。腹腔镜手术中这些血流动力学的不良反应可以通 过肺动脉导管，胸阻抗图，食道超声多普勒，和经食道超声检 查得到确证。术中正常的SVO2和乳酸盐浓度提示气腹中心输出 量维持正常，通常健康患者可以耐受。腹膜充气后很快出现心 输出量下降，随后出现升高，可能是外科手术应激的结果。因 此，血流动力学的改变主要发生在腹腔充气开始。
腹腔镜手术麻醉管理ppt课件
腹腔镜手术麻 醉管理
一、 概述
腔镜手术的优点：
减轻术后疼痛
缩短住院时间
减少不良事件发生率 患者更快恢复，早日恢复正常活动 提升性价比
2
概述
1911年开始首例腔镜手术
1970年代初期，首先在妇科领域内进一步发展
1980年代末期，开始腹腔镜下胆囊切除术
1992年后陆续开展肠道、脾脏、肝脏、胰腺、
17
腹腔镜手术麻醉的选择
局部麻醉技术
神经阻滞
硬膜外
腰麻
硬膜外+腰麻
硬膜外+LMA
18
局部麻醉技术
优点 缺点
恢复迅速
利于镇痛
镇静药用量大
注意对循环呼吸的抑制
减少恶心呕吐
减少阿片类用量
病人不能长时间耐受
无气道损伤
血流动力改变小 早期诊断并发症
19
全身麻醉技术
优点
相当的麻醉深度
15
气腹对循环功能的影响
麻醉药：直接抑制心肌及降低交感张力——心脏指
数, 肺动脉楔压降低。 数减少35~40%） 快。
头高位：使回心血量减少（诱导及头高位使心脏指
神经内分泌：儿茶酚胺类物质增加，血压高，心率
CO2吸收：早期快速吸收，后期吸收减少，其心血
管效应：体循环阻力减低。
16
四、腹腔镜手术麻醉的选择
缺点
恶心呕吐 肌痛 气道损伤 对呼吸有一定影响 对心肌收缩有一定影响
良好的肌松
适当的通气 充分的氧合 有利控制膈肌活动 便于手术操作
20
五、腹腔镜手术常见的并发症***
21
并发症 →CO2皮下气肿
原因： CO2意外地腹膜外充气； 腹腔镜食道裂空疝修补术时，CO2通过纵隔进 入头颈部皮下组织。 症状：PaCO2和Δa-ETCO2升高，难以控制； 处理：暂停手术，降低腹腔内压力(IAP<10mmHg) 预后：CO2易吸收，应密切观察拔管(PACU)
一、 概述
腔镜手术的优点：
减轻术后疼痛
缩短住院时间
减少不良事件发生率 患者更快恢复，早日恢复正常活动 提升性价比
2
概述
1911年开始首例腔镜手术
1970年代初期，首先在妇科领域内进一步发展
1980年代末期，开始腹腔镜下胆囊切除术
1992年后陆续开展肠道、脾脏、肝脏、胰腺、
17
腹腔镜手术麻醉的选择
局部麻醉技术
神经阻滞
硬膜外
腰麻
硬膜外+腰麻
硬膜外+LMA
18
局部麻醉技术
优点 缺点
恢复迅速
利于镇痛
镇静药用量大
注意对循环呼吸的抑制
减少恶心呕吐
减少阿片类用量
病人不能长时间耐受
无气道损伤
血流动力改变小 早期诊断并发症
19
全身麻醉技术
优点
相当的麻醉深度
15
气腹对循环功能的影响
麻醉药：直接抑制心肌及降低交感张力——心脏指
数, 肺动脉楔压降低。 数减少35~40%） 快。
头高位：使回心血量减少（诱导及头高位使心脏指
神经内分泌：儿茶酚胺类物质增加，血压高，心率
CO2吸收：早期快速吸收，后期吸收减少，其心血
管效应：体循环阻力减低。
16
四、腹腔镜手术麻醉的选择
缺点
恶心呕吐 肌痛 气道损伤 对呼吸有一定影响 对心肌收缩有一定影响
良好的肌松
适当的通气 充分的氧合 有利控制膈肌活动 便于手术操作
20
五、腹腔镜手术常见的并发症***
21
并发症 →CO2皮下气肿
原因： CO2意外地腹膜外充气； 腹腔镜食道裂空疝修补术时，CO2通过纵隔进 入头颈部皮下组织。 症状：PaCO2和Δa-ETCO2升高，难以控制； 处理：暂停手术，降低腹腔内压力(IAP<10mmHg) 预后：CO2易吸收，应密切观察拔管(PACU)
腹腔镜手术的麻醉-ppt(精)
心血管系统并发症
反流与误吸 • 腹内压增高和体位改变可增加胃内容物反流误吸的危险，
特别是采用非全麻时，全麻中采用喉罩通气亦难完全避免
处理
术前放置胃管可减少反流并能抽吸减压 全麻中采用带套囊气管插管能防止误吸
心血管系统并发症
恶心呕吐
恶心呕吐是术后最常见的并发症，发生率高达40%~ 75%。因腹腔镜手术住院时间短，该并发症尤受重视
处理
预防的措施有：放置胃管减压，术前服用H2受体拮抗 剂（西咪替丁，雷尼替丁），术中使用氟哌利多兼有 镇静与止吐作用。使用丙泊酚减少阿片类药物用量也 可降低恶心呕吐的发生率
心血管系统并发症
二氧化碳栓塞
其原因主要是CO2通过开放的小静脉以及气腹针误入血管所引起。表现 为术中突然出现严重的低血压，紫绀和苍白
静脉回心血量
机体应激反应
气腹 升高
儿茶 酚胺 升高
常规气腹压力：9-12mmHg 不超过15mmHg
心输出量 每博指数
心血管系统兴奋 外周阻力增高
心血管系统的影响
充气速度
心血管系统的影响：在快速充气 时，充气使腹膜膨胀刺激腹膜的 牵张感受器
兴奋迷走神经，引起心律失常，发生率 为14%，表现为心动过缓、室性早搏、 房室分离，甚至心脏停搏
一旦发生CO2栓塞，应立即停止手术，停止充气和解除气腹
其他并发症
包括腹内压增高和体位改变可增加返流与误吸的危险，恶 心呕吐等
总结
麻醉医生对于腹腔镜手术操作过程中的 腹内压增高对呼吸和循环的影响及并发症的 认识是非常重要的。必须有意识地避免，或 当不可能避免时，需要对这类改变有足够的 反应，并且在术前对此现象有一定的评估和 准备。这样我们才能做到术中从容淡定
心血管系统并发症
第三十二章腹腔镜手术的麻醉
第三十二章 ,,,,,腹腔镜手术的麻醉,,,,,
,,,,,教学目的： ,,,,,1.了解腹腔镜手术对操作对生理的影响 ,,,,,2.掌握腹腔镜手术的麻醉； ,,,,,3.掌握其并发症及防止。 ,,,,,课型：理论课 ,,,,,学时：2（90分钟） ,,,,,教学方法：,,,,,讲授 ,,,,,教学重点难点：掌握其并发症及防止。 ,,,,,教具：多媒体
一、腹腔镜通气和呼吸功能的改变 ,,,,,,,,,,,,,,,目前腹腔镜气腹的常规方法是向腹腔内充入CO2。 这会影响通气呼吸功能的改变最终导致四项主要的呼吸 并发症：CO2皮下气肿，气胸，支气管内插管和气栓。 1、通气改变 2、PaCO2的增高 更多信息 更多信息 更多信息
3、呼吸并发症
Hale Waihona Puke 二、腹腔镜手术中的血流动力学问题
,,,,,,,,,,,,,,,IAP的增加和头高位导致下肢静脉血流淤滞。股静脉 血流量随IAP增高和非适应性股静脉流出量减少而减少，甚至在 随后的操作过程中同样减少。这些改变可以造成血栓性并发症。 尽管在文献中报道了一些血栓病例，实际上腹腔镜手术中的并 发症发病率并不升高。 CO2气腹对肾脏功能的影响已有研究报道。尿量，肾脏血 流量，和肾小球滤过率在腹腔镜胆囊切除术手术中减少基础值 的50%甚至更多。在气腹排气后尿量可显著增加。 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,CO2气腹对脾脏血流量的影响始终存在争论。 在动物实验和人类手术中有显著减少的报道。然而，另外一些 研究提示不存在明显改变。Blobner等，比较了猪的CO2气腹和 空气气腹的情况，研究发现在空气气腹中脾脏血流量减少，而 CO2气腹并不减少。他们的研究提示CO2对脾脏血管直接的扩 张作用可能与IAP增加的机械效应相反。腹腔镜术后较少的肠系 膜缺血报道提示，气腹对脾脏的影响在临床上并不显著。 由于CO2气腹中的PaCO2增高导致脑血流速率的增加。当 维持正常二氧化碳分压时，头低位的气腹并不导致颅内动力学 返回
,,,,,教学目的： ,,,,,1.了解腹腔镜手术对操作对生理的影响 ,,,,,2.掌握腹腔镜手术的麻醉； ,,,,,3.掌握其并发症及防止。 ,,,,,课型：理论课 ,,,,,学时：2（90分钟） ,,,,,教学方法：,,,,,讲授 ,,,,,教学重点难点：掌握其并发症及防止。 ,,,,,教具：多媒体
一、腹腔镜通气和呼吸功能的改变 ,,,,,,,,,,,,,,,目前腹腔镜气腹的常规方法是向腹腔内充入CO2。 这会影响通气呼吸功能的改变最终导致四项主要的呼吸 并发症：CO2皮下气肿，气胸，支气管内插管和气栓。 1、通气改变 2、PaCO2的增高 更多信息 更多信息 更多信息
3、呼吸并发症
Hale Waihona Puke 二、腹腔镜手术中的血流动力学问题
,,,,,,,,,,,,,,,IAP的增加和头高位导致下肢静脉血流淤滞。股静脉 血流量随IAP增高和非适应性股静脉流出量减少而减少，甚至在 随后的操作过程中同样减少。这些改变可以造成血栓性并发症。 尽管在文献中报道了一些血栓病例，实际上腹腔镜手术中的并 发症发病率并不升高。 CO2气腹对肾脏功能的影响已有研究报道。尿量，肾脏血 流量，和肾小球滤过率在腹腔镜胆囊切除术手术中减少基础值 的50%甚至更多。在气腹排气后尿量可显著增加。 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,CO2气腹对脾脏血流量的影响始终存在争论。 在动物实验和人类手术中有显著减少的报道。然而，另外一些 研究提示不存在明显改变。Blobner等，比较了猪的CO2气腹和 空气气腹的情况，研究发现在空气气腹中脾脏血流量减少，而 CO2气腹并不减少。他们的研究提示CO2对脾脏血管直接的扩 张作用可能与IAP增加的机械效应相反。腹腔镜术后较少的肠系 膜缺血报道提示，气腹对脾脏的影响在临床上并不显著。 由于CO2气腹中的PaCO2增高导致脑血流速率的增加。当 维持正常二氧化碳分压时，头低位的气腹并不导致颅内动力学 返回
妇产科腹腔镜手术PPT课件
• 膀胱损伤 如破口不大：可置保留尿管， 促使自行愈合
如为机械伤：术中常立即发生 漏尿，需要缝合
编辑版ppt
27
输尿管损伤 由于输尿管与骨
盆漏斗韧带及子宫动脉较为接 近,在分离盆底粘连时要特别小 心避开邻近的输尿管
• 输尿管烧灼伤 常在术后5～10d
出现腰痛，发热，漏尿症状，视病情 插入输尿管导管保守治疗或开腹作修 补手术
妇科腹腔镜手术
编辑版ppt
1
腹腔镜发展史
1901年Georg Kelling 在狗腹腔注气后 用膀胱镜检查其内脏 20世纪70年代 冷光源与玻璃纤维内镜的发明 腹腔镜在欧洲北美发展 20世纪70年代 德国Semm发明人工气腹监护装置--自动气腹机的问世 1972年在美国成立了妇科腹腔镜协会 1984年 美国先后开了13次腹腔镜会议 51个国家参加（会员4000多人） 20世纪80年代 Semm创造了许多更新的手术器械与设备及技术
上肢外展大于90度时间过长 肩托放置不当 术者和第一助手斜靠患者外展胳膊
• 腓神经损伤 不适当的体位压迫神经或神经过度伸展 如膀胱截石位
• 尺神经麻痹 不正确地弯曲手臂 特别是在上肢处于外旋转状态时
编辑版ppt
25
（二）盆腔脏器血管损伤
• 最常见！是导致患者死 亡和手术中转开腹的主 要原因
• 常见以术中出血为主 如果手术后患者血红蛋白较手术前减少2g以上表明手术出
腹腔镜的临床应用
预言：“没有腹腔镜下不能做的手术!” 20世纪90年代前以诊断为主 20世纪90年代后镜下手术阶段
• 70%妇科剖腹手术被 腹腔镜手术所替代
编辑版ppt
4
编辑版ppt
5
CO2气腹系统 手术设备与器械
腹腔镜手术的麻醉
腹腔镜手术的麻醉及麻醉管理
太平人民医院麻醉科
覃兴龙
病例一
——（外省）
女，52岁，体重76 kg 诊断：慢性胆囊炎 ASA分级：1~2级 麻醉：连续硬膜外麻醉，T8,9 手术方式：腹腔镜下胆囊切除术 术中：手术后半小时呼吸心跳骤停 预后：复苏失败—死亡 结局：官司
纠分焦点 病人基础疾病 手术问题 意外事件 麻醉选择
气腹对人体生理功能的影响
—呼吸功能变化
肺通气功能的影响 腹内高压 膈肌上移 胸肺顺应性下降（30~50%） FRC下降，尤肥胖患者（50%） V/Q比例失调 A-aDO2增加
最后影响到肺换气功能
气腹对人体生理功能的影响
—呼吸功能变化
PaCO2上升 胸肺顺应性下降致肺泡通气量下降 CO2通过腹膜快速吸收 吸收量与以下因素有关 分压差 弥散性 腹膜面积 腹膜血流灌注
妇科宫外孕、卵巢囊肿等。
腹腔镜手术的麻醉
—局部麻醉技术
优点 恢复迅速 利于镇痛 减少恶心呕吐 减少阿片类用量 无气道损伤 血流动力改变小 早期诊断并发症
缺点 镇静药用量大 注意对循环呼吸的抑制 病人不能长时间耐受
腹腔镜手术的麻醉
—全身麻醉
优点 相当的麻醉深度 良好的肌松 充分的通气、氧合 有利控制膈肌活动 便于手术操作
硬膜外？ 全麻！
麻醉管理
呼吸 循环
病例二
Surg Endosc 1999,13(7):713_714
男，52岁，左腹股沟斜疝 方法：择期后腹腔镜（retroperritoneoscope) 气体：CO2 部位：脐下 切口：1.5cm 麻醉：全麻 术中：死亡 尸检：上腔静脉血中有气泡，静脉无损伤 推测：CO2通过压力进入静脉丛
气腹对人体生理功能的影响
太平人民医院麻醉科
覃兴龙
病例一
——（外省）
女，52岁，体重76 kg 诊断：慢性胆囊炎 ASA分级：1~2级 麻醉：连续硬膜外麻醉，T8,9 手术方式：腹腔镜下胆囊切除术 术中：手术后半小时呼吸心跳骤停 预后：复苏失败—死亡 结局：官司
纠分焦点 病人基础疾病 手术问题 意外事件 麻醉选择
气腹对人体生理功能的影响
—呼吸功能变化
肺通气功能的影响 腹内高压 膈肌上移 胸肺顺应性下降（30~50%） FRC下降，尤肥胖患者（50%） V/Q比例失调 A-aDO2增加
最后影响到肺换气功能
气腹对人体生理功能的影响
—呼吸功能变化
PaCO2上升 胸肺顺应性下降致肺泡通气量下降 CO2通过腹膜快速吸收 吸收量与以下因素有关 分压差 弥散性 腹膜面积 腹膜血流灌注
妇科宫外孕、卵巢囊肿等。
腹腔镜手术的麻醉
—局部麻醉技术
优点 恢复迅速 利于镇痛 减少恶心呕吐 减少阿片类用量 无气道损伤 血流动力改变小 早期诊断并发症
缺点 镇静药用量大 注意对循环呼吸的抑制 病人不能长时间耐受
腹腔镜手术的麻醉
—全身麻醉
优点 相当的麻醉深度 良好的肌松 充分的通气、氧合 有利控制膈肌活动 便于手术操作
硬膜外？ 全麻！
麻醉管理
呼吸 循环
病例二
Surg Endosc 1999,13(7):713_714
男，52岁，左腹股沟斜疝 方法：择期后腹腔镜（retroperritoneoscope) 气体：CO2 部位：脐下 切口：1.5cm 麻醉：全麻 术中：死亡 尸检：上腔静脉血中有气泡，静脉无损伤 推测：CO2通过压力进入静脉丛
气腹对人体生理功能的影响
《腹腔镜手术》PPT课件
.
6
（二）未来：
借助计算机技术、光电技术等，腹腔镜外科将在 广度和深度发生革命性的变化。如机器人手术和通过卫 星的传输、联网，远距离的手术操作也可实现。
（三）基本设备： ●影像系统：内镜—摄像机—监视器（电视）。 ●气腹系统：自动气腹机及气腹针。 ●电切割系统：电刀、超声刀等。 ●冲吸系统：即吸引系统。 ●外配器材：套管针、电钩、电棒、抓钳、分离钳、剪
刀、施夹器、钉合器、针持、打结器、牵引器、标本袋 等。
●辅助设备：胆道镜、取石篮、内镜碎石机等。
.
7
（四）手术简介：
●建立气腹。 ●放置套管。 ●探查、调整体位。 ●手术操作：分离、切割、止血（如用超声
刀时则切割、止血同步进行，且可切割0、 5厘米的血管）、缝合打结、吻合、冲洗吸 引、取出标本、拨出套等、粘贴伤口。
.
8
（五）手术种类：
近年来，由于超声刀、切割吻合 器等器械的广泛应用，使原来只能做简单 手术的腹腔镜技术迅速扩展了手术种类。 就全世界而言，用腹腔镜手术来替代传统 的开腹手术是不可改变的潮流，腹腔镜技 术开展得最好的地区，65%的外科手术和 95%的妇产科手术是用腹腔镜来完成。
.
9
二、腹腔镜的特点：
.
16
器械护士的配合：
• 准备手术需要的物品及器械，提前 上台检查完整性，各种管路连线是 否通畅，仔细观察手术步骤，跟上 医生思维，做好准备，尽量减少多 余步骤，严格执行清点制度。
.
17
.
18
.
19
.
20
腹腔镜手术常用器械
.
21
腹腔镜手术常用器械
.
22
.
23
.
24
腹腔镜手术的麻醉
心血管并发症
高血压术前紧张患者，气腹引起血压升高（加深麻醉，硝酸甘油） 心肺功能不全患者，气腹后易引起低血压（麻黄碱） 充气过快可引起心动过缓（阿托品） 高CO2血症可引起心动过速（过度通气，β阻滞剂） 心脏停搏立即进行心肺复苏
低氧血症、高二氧化碳血症、酸中毒
低氧血症原因很多，气腹压力大，肺功能不全，病态肥胖，不适当的 体位，机械通气不当，气管导管误入一侧支气管等，均可导致术中低 氧血症。
腹腔镜手术的麻醉管理
1.心血管功能差的病人应避免使用抑制心肌的麻醉药，选扩血管为主的 快速清醒、术后副作用较少的麻醉药如：丙泊酚，七氟醚。小肠和结肠 的腹腔镜手术应避免使用氧化亚氮。 2.术中严密监测腹内压，上腹部的气腹不宜超过15mmHg 3.腔镜手术不需要很深的肌松 4.足够的通气量，人工气腹期间增加15%-25%，增加呼吸频率，COPD、 自发性气胸病史更应如此，维持呼气末CO2在35mmHg 5.喉罩利弊：喉部刺激小，但当腹内压增高，气道压超过20cmH20时喉 罩 有时漏气。肥胖患者慎用。
心排血量变化
1.头高位可使心排下降10-30%，正常人可耐受
2.头高位改变使心脏指数下降30%，腹腔镜手术气腹时心脏 指数可进一步降低至50%，而在腹腔充气后10分钟逐渐恢复 至正常，心排指数的下降程度与腹内压增高的程度密切相关。
外周血管阻力的变化
正常心脏可以耐受生理范围内的外周血管阻力增加，心脏病患者不 能耐受。
5.如有必要及时同外科医生沟通，停止手术或转为开腹
二、腹腔镜手术对循环功能的影响
腹腔内充气是腹内压超过10~12mmHg就会引起较为明显的血流动力 学改变，表现为心排下降，外周血管阻力增加、肺血管阻力增加、平均 动脉压增高及肺动脉高压。 影响因素： a.高腹内压 b.特殊体位 c.麻醉因素 d.高CO2血症 e.迷走神经反射亢进
腹腔镜前列腺癌根治术手术配合ppt课件
腹腔镜前列腺癌根治术
.
1
近年来腹腔镜前列腺癌根治术成为治疗早 期前列腺癌的又一种规范手术，它在保留 开放手术优点的同时，发挥其创伤小、出 血少和视野清晰的特点。
.
2
一、适应症
.
3
选择癌细胞局限在前列腺包膜内的癌症患者;
PSA<20ng/ml,Gleason评分<7,年龄小于70岁;
前列腺体积<80g者;
.
16
谢 谢
.
17
以前做过经膀胱前列腺摘除,经尿道前列腺汽化 切除，病理证实为前列腺癌,或确诊前列腺癌接 受去势或雄激素阻断治疗者。
.
4
二、麻醉方法
全身麻醉
.
5
三、体位
仰卧位、骶部垫高150
.
6
四、物品准备
.
7
敷料：大单、中单、大衣
器械：泌尿腹腔镜器械包、套盆、超声刀、 腹腔镜器械 特殊用物：18F及20F双腔尿管一根、一次性乳 胶管一根、电视套、输血器、利多卡因凝胶、 20ml空针、1000ml袋装无菌生理盐水、热无菌 生理盐水、缝线：0/3#薇乔6-7根、0#薇乔（ 胖针）2-3根、1#或0#薇乔一根、速即纱、生 物蛋白胶、泰绫
.
12
取两侧髂部淋巴结送冰冻切片，以决定手术 进展
解剖耻骨后间隙，在前列腺两侧切开盆内筋 膜
靠近耻骨联合切开前列腺韧带，处理前列腺 包膜上静脉丛
切除标本
膀胱颈尿道吻合
.
13
减低腹压检查有无出血 取出标本放置引流管，清点物品，缝合切口
.
14
七、并发症
出血、脏器损伤和尿失禁等
.
15
要点
术前检查腹腔镜用物是否齐全适用 随时观察手术进程以便及时配合手术 及时清除超声刀上污渍以保证使用
.
1
近年来腹腔镜前列腺癌根治术成为治疗早 期前列腺癌的又一种规范手术，它在保留 开放手术优点的同时，发挥其创伤小、出 血少和视野清晰的特点。
.
2
一、适应症
.
3
选择癌细胞局限在前列腺包膜内的癌症患者;
PSA<20ng/ml,Gleason评分<7,年龄小于70岁;
前列腺体积<80g者;
.
16
谢 谢
.
17
以前做过经膀胱前列腺摘除,经尿道前列腺汽化 切除，病理证实为前列腺癌,或确诊前列腺癌接 受去势或雄激素阻断治疗者。
.
4
二、麻醉方法
全身麻醉
.
5
三、体位
仰卧位、骶部垫高150
.
6
四、物品准备
.
7
敷料：大单、中单、大衣
器械：泌尿腹腔镜器械包、套盆、超声刀、 腹腔镜器械 特殊用物：18F及20F双腔尿管一根、一次性乳 胶管一根、电视套、输血器、利多卡因凝胶、 20ml空针、1000ml袋装无菌生理盐水、热无菌 生理盐水、缝线：0/3#薇乔6-7根、0#薇乔（ 胖针）2-3根、1#或0#薇乔一根、速即纱、生 物蛋白胶、泰绫
.
12
取两侧髂部淋巴结送冰冻切片，以决定手术 进展
解剖耻骨后间隙，在前列腺两侧切开盆内筋 膜
靠近耻骨联合切开前列腺韧带，处理前列腺 包膜上静脉丛
切除标本
膀胱颈尿道吻合
.
13
减低腹压检查有无出血 取出标本放置引流管，清点物品，缝合切口
.
14
七、并发症
出血、脏器损伤和尿失禁等
.
15
要点
术前检查腹腔镜用物是否齐全适用 随时观察手术进程以便及时配合手术 及时清除超声刀上污渍以保证使用
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
处
理
肺泡通气量↑↑
5
病理生理变化→ PACO2升高
开始气腹时
腹内压小于10mmHg：CO2吸收量与腹内压成正比 大于10mmHg：CO2吸收量不再增加而呈平台
手术结束时
腹腔降压：残留CO2吸收加快，组织储留的二氧化碳释放入 血
术后短期内PaCO2仍会偏高
加强术后呼吸功能监测
6
监测指标：
ASAⅢ-Ⅳ级， IAP↑，胸廓和肺脏的顺应性↓30-50% 肥胖患者，膈肌上抬，功能残气量降低50%，气道压升
高，肺通气/血流比值失调
8
病理生理变化→通气功能改变
A气腹前
B气腹后30min
TV(ml)潮气量
Ppeak(cmH2O) 气道峰压↑
Pplat(cmH2O) 气道平台压↑80%
表现：SpO2迅速↓，气道压陡↑ 处理：恢复体位，调整气管插管位置
22
并发症→ CO2气腹栓塞
气栓的发生率低，但后果最严重！
原因：
注入CO2 过快，即一开始流速高 维持压力高，尤其病人反复呛咳 损伤血管床过多或手术创面大
CO2经破裂的静脉或静脉窦，挤入组织间隙，进入上下腔静 脉，至右心。
要求麻醉平面很宽，对循环影响大 手术刺激牵拉反射病人不适 常需辅用强效麻醉性镇痛剂 呕吐、误吸的危险 气腹所致的生理改变不易纠正和控制 不宜推荐采用
16
麻醉管理→气管内插管全麻
适应症：适用于各种腹腔镜手术的麻醉。 优点：
能保证适当的麻醉深度，解除人工气腹的不适 可控制膈肌活动，有利于手术操作 有利于保持呼吸道通畅和维持有效的通气 能及时调节通气量，维持PaCO2在正常范围
.
腹腔镜手术麻醉的相关问题
腹腔镜手术概述
CO2气腹对呼吸的影响 CO2气腹对循环的影响 腹腔镜手术的麻醉管理
腹腔镜手术的并发症
概述
1970s：妇科腹腔镜 手术范围扩大：包括腔镜探查诊断、子宫肌瘤剔除术、
子宫切除术、附件及肿物切除、异位妊娠输卵管切除 术、通液及绝育术等
每搏输出量(SV): ↓ 心输出量(CO)、心脏指数(CI): -↓ 中心静脉压(CVP):不定 静脉回心血量↓左室舒张末容量(LVEDV) ↓
11
心输出量CO
CO减少10-30%：回心血量↓、前负荷↓ 气腹的充气期 下降程度与充气速度、气腹压有关 手术应激交感神经兴奋CO可部分代偿 由于胸腔内压增高，CVP和PCWP不能准确反应心脏
C(ml/cmH2O) 肺总顺应性↓
P呼ET气CO末2(CmOm2分H压g)↑
气腹前后压力－容量环变化
9
气腹对循环功能的影响
影响因素：
高IAP 特殊体位 高CO2血症 迷走神经反射亢进 多源性心律失常
10
平均动脉压(MAP) :↑ 心率(HR) :↑ 外周血管阻力(SVR) :↑ 肺循环阻力(PVR) :↑
腹腔镜:一侧膈肌异常活动
20
并发症→气胸、纵隔气肿、心包气肿
CO2气胸处理：
停止充气，降低IAP 调整通气设置，采用 PEEP 纠正低氧血症 避免胸腔穿刺
（先天性肺大泡引发张力性气胸必须进行胸腔穿刺，禁止使用 PEEP )
21
并发症→气管导管误入支气管
原因：气腹和头低位横膈头端移动使隆突位置上移， 多见于妇科头低位
适应人群扩大：包括中青年女性、小儿、老年人、孕 妇和危重病人
3
微创手术日益成为趋势
减少创伤、减轻术后疼痛 缩短病人住院日 节俭医疗资源和费用 尽快恢复病人的日常生活
4
气腹对呼吸的影响： 高碳酸血症
•腹腔内压力(IAP) ↑
•腹压↑ •胸肺顺应性↓，肺泡通气量↓
•CO2本身的影响
•CO2通过腹膜的快速吸收 •CO2气胸、气肿或气栓
高碳酸血症纠正后再停止机械通气（尤其是COPD病人）
19
并发原症因→： 气胸、纵隔气肿、心包气肿
»胸膜破裂、肺大泡破裂
»胚胎时期残留的腔隙（胸膜腔、心包腔）
症状：
胸肺顺应性↓ 气道压↑
PaCO2和PETCO2↑ PETCO2↓ (张力性气胸、心包气肿)
诊断：
胸部听诊和X-ray胸透
«表现：心动过速或过缓、室早，甚至室颤，心博停止
气腹术中突发恶性心律失常，要考虑气栓形成的可能。
14
腹腔镜手术的麻醉管理
麻醉原则：应以快速、短效，能解除人工气腹不 适，能避免CO2气腹性生理变化为原则
麻醉选择：
气管插管全麻 椎管内麻醉
15
麻醉管理→椎管内麻醉
适应症：腹腔镜（下腹部）妇科手术 优点：并发症能早期发现 缺点：
PetCO2不能作为PaCO2的可靠指标
及时监测有创的PaCO2(血气分析)
7
病理生理变化→通气功能改变
临床研究证实无心肺疾病者，IAP≤14mmHg，头高或 头低10-20度，肺生理死腔量无明显增加，通气/血流比 值基本不变
IAP稳定后，改变体位和增加肺通气量，胸廓和肺脏的 顺应性无明显变化
缺点：
术后恶心呕吐 气道损伤
最适宜的麻醉方法
17
腹腔镜手术常见并发症
皮下气肿 气胸、纵膈气肿、心包积气 支气管内插管 气栓---最危险的并发症
18
并发症→ CO2皮下气肿
原因：腹腔外充气 症状：PaCO2和Δa-ETCO2升高，难以控制 处理：暂停手术，降低IAP(IAP<10mmHg) 预后：CO2易吸收，应密切观察拔管(PACU)
前负荷。
预因： 气腹：胸腔压力增高 体位：头低位 CO下降：交感功能兴奋 手术：神经内分泌因子释放（儿茶酚胺、肾素-血管紧
张素、加压素）
处理：加深麻醉
13
心律失常
«原因：高碳酸血症 牵拉腹膜，迷走神经张力↑ 交感神经兴奋，心肌耗氧↑ 气栓
呼气末CO2分压(PETCO2) 、动脉CO2分压（ PaCO2 ） 脉搏氧饱和度(SpO2) PaCO2－PETCO2差值(Δa-ETCO2) 正常3-5mmHg：
术前肺功能正常者(ASAⅠ-Ⅱ) ：PaCO2和PETCO2一致；
术前肺功能异常者(COPD、ASAⅢ-Ⅳ ) ：PaCO2»PETCO2：PETCO2不 能反映PaCO2