透析血管通路的建立及并发症处理
血管通路的建立与管理(2020年版血液净化标准操作规程)
血管通路的建立与管理血管通路是血液透析患者的生命线。
血管通路的建立应在充分评估患者全身和血管状况的基础上，个体化选择适合于患者的血管通路，才是最佳选择。
一般而言，对于长期维持性透析患者推荐选择自体动静脉内瘘，并至少在透析导入前2～4周完成构建；对于血管条件较差、难以完成自体动静脉内瘘构建的长期维持性透析患者，推荐选择移植血管内瘘或带涤纶套带隧道导管；对于合并慢性心力衰竭的长期维持性透析患者，推荐选择带涤纶套带隧道导管或动脉表浅化；对于急性肾损伤患者，依据预测的需要血液净化时间，选择无涤纶套无隧道导管或带涤纶套带隧道导管。
需要强调的是，患者具有血管通路的最终选择权；医护人员的职责是充分向患者及其家属说明各种血管通路的利弊，以及患者适合的血管通路类型。
血管通路功能的长期维持，应从构建血管通路开始，包括保持内瘘内膜光滑的规范缝合，端侧吻合与端端吻合时形成面向近心端U型自然弯曲血管通路，以及中心静脉导管的合适位置；此外，有计划、规律与规范的内瘘穿刺操作与保养，以及中心静脉导管连接的无菌操作和合理抗凝，也是长期维持血管通路功能的重要措施。
内瘘血管经皮腔内治疗技术的发展，为长期维持血管通路功能提供了新的治疗手段，但应严格把握适应证，并考虑效益与卫生经济学的比值，以及获得患者或家属的知情同意。
第1节中心静脉导管置管术一、无隧道无涤纶套中心静脉导管置管术无隧道无涤纶套中心静脉导管是实施各种血液净化治疗的临时血管通路。
包括单腔、双腔和三腔导管，目前双腔导管最常用。
导管置入的部位主要包括颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉，但因锁骨下静脉穿刺的血栓、狭窄发生率高，不做常规选择。
（一）适应证1.急性药物中毒、免疫性疾病或危重症等需要建立体外循环进行血液净化治疗。
2.急性肾损伤需要血液净化治疗。
3.需要维持性或长期血液透析，但动静脉内瘘尚未成熟或内瘘失功。
4.腹膜透析出现并发症需要血液透析临时过渡治疗。
（二）禁忌证无绝对禁忌证，相对禁忌证为：1.广泛腔静脉系统血栓形成。
血管通路并发症与预防及应急处理
血管通路并发症与预防及应急处理一、血栓形成（一）发生原因1.外科手术不当。
如术中血管内膜损伤、动静脉吻合对位不良和瘘管扭曲等。
2.血管本身原有病变。
如静脉炎、动脉硬化。
3.全身性因素对瘘管的影响。
如高凝状态、超滤过量、低血容量和低血压等。
4.药物影响。
如使用止血药物，促红细胞生成素的应用使红细胞压积增加。
5.造瘘血管行区域式穿刺时，相邻两次穿刺点距离太近，正在修复中的血管内膜及周围组织，因再次受创而纤维组织继续增生、延长，静脉瓣钙化和纤维化，使血管硬化，管腔狭窄。
6.瘘管受压，血流不畅。
如在造瘘肢体上测量血压、造瘘肢体长时间弯曲、受压；透析结束拔针后，止血压迫过紧或时间过长。
7.深静脉留置导管封管处理不当。
如透析结束后，管腔余血未完全推入血管或肝素封管时未及时关闭管夹；透析间期过长，致使封管时间过长或管夹松开。
8.在留置管中输液。
用作血液透析的留置导管，其管腔较大，大血管内血液侧的压力往往大于缓慢输液侧的压力，导致部分血液回流管腔并积聚形成血栓。
（二）临床表现1.血栓形成的早期表现是供血侧血管血流量不足，血管吻合处动脉搏动、震颤及杂音减弱或消失，瘘管塌陷不充盈，穿刺后抽出暗红色静脉血；静脉血管栓塞时，静脉压力明显增高。
2.人造移植血管栓塞后，表现为平时的周围组织肿胀小时，人造血管线路于皮下，按压无弹性，穿刺后不能抽出血液，或抽出淤血。
3.留置导管栓塞可见透明管腔内有凝血块，并有血清析出，不能抽出血液，推注有阻力。
（三）预防及处理1.瘘管拔针后压迫止血不宜太紧、时间不宜太长。
由于患者的凝血功能以及应用抗凝剂情况的不同，拔针后止血时间亦有所不同，如有患者只需数分钟，而有的确需数小时才能止血。
因此，当患者使用弹力绷带压迫止血时，应告知其根据自身往次止血经验，及时取下弹力带，尽可能缩短压迫瘘管的时间。
2.使用止血药物时，应随时观察瘘管的充盈和震颤情况。
3.做好透析患者如何自我保护瘘管的宣教工作。
如避免在瘘管肢体上测血压、抽血、输液；在透析间期，避免术肢提、拉、推等过度用力以及在睡眠中长时间弯曲、压迫；经常自我触摸瘘管是否有搏动或震动。
血液透析患者血管通路的选择、监测及其相关并发症的治疗—临时性血管通路选择制作、维护及并发症处理
、 厂
静脉
图 １ 中心静 脉双 腔导管 结构
１．２ 导管 材料 常 用 材 料 包 括 聚 四 氟 乙烯 、 聚 氨 基 甲酸 酯 、
聚 乙烯和 硅胶 等 。这 些 导管体温 下柔 软 ，生物相 容
性 好 ，不 易形 成 血 栓 ，能 长 期 安 全 留置 。 导管 不 能通 透 ｘ线 片 ，通 过摄 片可确 定导 管 的位 置 。导管 的硬度 取 决于 导管材 料 ：聚 四氟 乙烯 、聚 乙烯 导管 质地稍硬，容易操 作，但可能 引起血管机械性损 伤 。聚氨基 甲酸 酯导 管硬度 适 中且易操 作 ，导管进 入血 管腔后 ，在 体温 下变 得柔软 。如 导管需要 留置 更 长时 间 （３～４周 ）可选择 更柔 软 的硅胶 导管 ，可 留 置 在右心 房 ，而无贯 穿心脏 的危险 。 目前 公认聚氨 基 甲酸 酯 和硅 胶 导 管是 最理 想 的 导管材 料 。此 外 ， 有 报 道 将抗 微 生物 物 质 加 入 导 管 材料 中 以预 防 感 染 ，如将 ｃｈ１ｏｘｉｅｘｉｄｉｎｅ或银磺 胺嘧 啶直接 结合到 导 管 表 面 。 １．３ 导管 插入方 式及评 估
股 静 脉 ，拔 出 导丝 ，夹 住 导 管末 端 ； ⑧ 导 管 动 、 刺 点为胸 锁乳突 肌锁 骨头外 缘 与锁骨上缘 夹 角的顶
血液透析长期导管置管指证和并发症-ppt课件.ppt
2 3 4 5
概述 目的及意义 适应症与禁忌症 长期导管的护理 主要并发症
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1
1
定义
是应用seldinger技术，并采用撕脱型扩张 导管置管法，在皮下建立一个皮下隧道 (tunnel)，并通过导管自身的涤纶套(cuff)与 皮下组织粘连封闭了皮肤入口至中心静脉的缝 隙，使得该导管固定更加容易和牢固，感染的 机会减少，使用时间大大延。
因锁骨下静脉置 管后引起的静脉 狭窄与血栓形成 发生率很高，故 颈内静脉置管是 目前首选的插管 部位
PPT课件
5
2 目的及意义
保证安全、有效的透析治疗
老年人
肥胖
动脉粥 样硬化
解决自身动静脉内 瘘建立困难者的血
管通路
自身免疫 性疾病
糖尿病
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6
3.1
适应症
肢体血管条件差，无法建 立自体动静脉内瘘患者
对于有严重心 脏疾病的患者 ，应避免颈内 静脉或锁骨下 静脉插管；操 作可在心电监 护下进行。
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5.1
并发症及其处理
窒息
感染
锁骨下静脉 狭窄
对持续性增大的血 肿切开皮肤减压并 压迫或缝合出血点， 如患者已出现严重 的窒息症状，应及 时做气管插管，必 要时立即行气管切 开。避免当日透析， 如确实需要，应采 用无肝素透析。
2.部分患者是由于凝血功能较差，以至血透时甚至血透结束 后置管处仍有出血---减少肝素或低分子钙的使用。
3.对于出血严重者，使用凝血酶局部外敷可起到一定的作用 。若有血肿形成，局部适度按压，24小时内局部用冰敷， 减少出血;24小时后局部用湿热敷，以利血肿消散。
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维持性血液透析患者不同血管通路临床常见并发症分析
维持性血液透析患者不同血管通路临床常见并发症分析维持性血液透析是一种常见的治疗慢性肾脏病患者的方法。
它通过人工透析机将血液从患者体内抽出，清洗干净后再输回体内，以代替肾脏的功能。
在进行血液透析的过程中，患者需要建立血管通路，通常包括动静脉内瘘（AVF）、人工血管内瘘（AVG）和中心静脉导管（CVC）等。
这些血管通路虽然能有效地进行血液透析，但也存在着一些临床常见并发症。
一、动静脉内瘘（AVF）1. 血栓形成AVF的血管通路较为天然，而且在患者进行血液透析的过程中，血流量较大，这造成了AVF易形成血栓。
血栓的形成会导致血流受阻，严重时甚至会导致血管通路完全闭塞，需要进行再次手术或导管置入。
2. 狭窄AVF的狭窄是由于血管通路周围的组织纤维化，导致血管通路的狭窄和血流受限。
狭窄会导致血流量不足，影响透析效果，严重时需要进行介入手术或更换血管通路。
二、人工血管内瘘（AVG）1. 感染AVG的管壁较为薄弱，而且患者进行血液透析的次数较多，使得AVG容易感染。
一旦感染发生，患者需及时进行抗感染治疗，严重时可能需要撤除血管通路进行局部处理。
2. 静脉狭窄AVG的静脉段较长，易受到慢性血液透析的影响而发生狭窄。
静脉狭窄导致血流受限，影响透析效果，需进行介入手术或更换血管通路。
三、中心静脉导管（CVC）1. 感染CVC是直接插入上腔静脉或颈内静脉，此种置管方式使得CVC更容易感染，因此CVC感染是最为常见的并发症之一。
一旦CVC感染发生，患者需及时进行抗感染治疗，严重时可能需要撤除CVC进行局部处理。
2. 静脉血栓CVC插管使得静脉内出现异物，易导致血栓形成。
静脉血栓会导致CVC功能障碍，严重时甚至会导致栓子脱落，造成肺栓塞等严重后果。
要重视透析血管通路创建维护和并发症的防治
血 管移植 搭桥瘘 ， 因移 植血管 价格 昂贵 ， 术技巧 但 手
难度较 大 ， 目前 国 内应用 仍然 偏少 ， 当数量 功能不 相
维普资讯
速渔 至 生 ！ 筮 鲞筮 ！ Ｑ！ 塑 ｎｓＪｕ ａｏ ｌ ｄ ｕｆ ａｏ ， ｕ ，０７Ｖ １． ｏ ｅ ｒ ｌｆ ｏ ｒ ｃｔｎ Ｊｌ １ ２０，ｏ． Ｎ ． ｅｏ ｎ Ｂ ｏ Ｐ ｉ ｉ ｉ ｖ２ ６ ７
・
・
３４９ ・
２ 对 急性血 管通路 的评估 ２ １ 适应 证 ．
元 ／ 。美 国肾脏 资料 系统 （Ｓ Ｄ） 计约 ８０ ０ 年 ＵＲ Ｓ估 ，０ 美 元 ／患者 ・ ， 占血 液透 析 费用 １ ％ 年 ，总住 院 费的 ７ ５％ ０ 。我 国 目前仍然缺 乏统 计数据 ，但是 血管通 路一 直是经 常面临 的 问题 ， 因此 需要 重视 ， 根据美 国指 现
① 急性 肾衰 竭 ；② 慢性 肾衰竭 尚未形成永 久性 通路 ；③ 急性 中毒 ；④血浆 置换 术 ；⑤ ＭＤ ／ ０／ ０ ＳＭ Ｆ
行 连续 性 肾脏 替代 治疗 （Ｒ Ｔ 等 。 Ｃ Ｒ）
２ ２ 方法 选择评估 ．
南的有关规定， 综合国内外最新信息， 对血管通路有
关 问题进 行讨论 。
血管 。至 ２ 世 纪 ７ ￣８ 年 代后 ，在美 国和 曰本 越来 ０ ０ ０
常 用 中心 静脉 导管 ，多用 颈 内静 脉 、股静 脉 。 ２２ １ 颈 内静 脉 留置导管 这是 国 内外最 多用 的 ． ． 临 时性 血 管通路 ，尤 在等待 永久 性 内瘘成 熟者 。优 点 比较 多 ：① 避免 损伤 锁骨 下静 脉 及插 管 易致 的 栓塞 和血 管狭 窄 ，同侧上肢 仍可 作动 静脉 内瘘及 血 管移植 术 ② 气胸 的意外 比锁 骨下插 管少 见 ③ 因颈 内静 脉管腔较 大 ， 几乎不 引起静 脉损伤 ， 尤其用软 质 硅 胶 导管时 ；④ 留置后患者 可 自由活动 ，较 舒适 。 ２２ ２ 股静 脉导管 最适用 于 ：① 各种肺 水肿不 ．． 能平 卧 ，只 需 短期透 析者 ；② 并发各种 呼吸 系统疾 病； 只 需行几 次透析 、 ③ 血液 灌流或血 浆置换 者；④ 重症 卧床者；⑤ 儿童 。 此方 法技术难 度 比较 小 ， 少 很 发 生严 重并 发症 。 点是 患者有 不适感 ， 缺 下地活动 受
透析血管通路建立及并发症处理PPT课件
鼓励医护人员参加相关的学术交流和继续教育活 动，不断更新知识和技能，提高工作质量。
06 总结与展望
回顾本次课件内容要点
血管通路建立的基本概念和原理
介绍了血管通路建立的定义、目的、适应症和禁忌症等基本概念，以及血管通路建立的解 剖学、生理学和病理学基础。
血管通路建立的技术方法和操作步骤
无菌操作不严格、患者免疫力低下、 皮肤破损等。
全身感染
寒战、高热、血培养阳性等全身中毒 症状。
血栓形成
症状表现
局部疼痛、肿胀，透析时血流量 不足。
原因分析
血管内膜损伤、血流缓慢、血液高 凝状态等。
严重后果
可能导致血管通路闭塞，影响透析 效果。
狭窄或闭塞
01
02
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症状表现
血流量减少、静脉压升高、 透析不充分等。
严格无菌操作
在透析血管通路建立过程中，严 格遵守无菌操作规范，降低感染
风险。
合适穿刺点选择
根据患者血管条件和透析需求， 选择合适的穿刺点，以减少血管
损伤和并发症的发生。
定期评估与维护
定期对透析血管通路进行评估和 维护，确保其通畅性和功能性。
早期识别与诊断方法
临床症状观察
密切观察患者透析过程中的临床症状，如疼痛、肿胀、发热等， 及时发现潜在的并发症。
新技术、新方法的不断涌现
随着医学技术的不断进步和创新，未来将有更多新技术、新方法应用于血管通路的建立 和并发症的处理，如生物材料的应用、微创技术的制定更加个体化的血管通路建立和治疗方案，提高 治疗效果和患者满意度。
跨学科合作与综合治疗
未来需要跨学科合作，综合治疗各种并发症，提高患者的整体治疗效果和生活质量。同 时，也需要加强对患者的教育和指导，提高患者对治疗的认知度和自我管理能力。
肾功能衰竭患者透析治疗的并发症
肾功能衰竭患者透析治疗的并发症肾功能衰竭是一种严重的疾病，在其晚期时，患者可能需要进行透析治疗。
透析是通过人工方式替代肾脏的功能，帮助患者排除体内的废物和多余水分。
然而，透析治疗并非没有风险，它会带来一些并发症。
本文将讨论肾功能衰竭患者透析治疗的常见并发症以及预防措施。
1. 血管通路并发症透析治疗需要通过护士或医生在患者身上建立血管通路，以便将血液引出体外进行净化。
然而，这个过程并不总是顺利，可能会导致血管通路的并发症。
常见的问题包括血管留置处感染、血栓形成和血管狭窄等。
为了预防这些问题的发生，医护人员需要在操作过程中细致入微，并且患者本人需要保持血管通路干净，进行适当的护理。
2. 低血压透析治疗会快速清除体内多余的液体，这可能导致患者在透析过程中发生低血压的情况。
低血压会引起头晕、乏力、恶心等不适症状，严重时甚至可能导致晕厥。
对于肾功能衰竭患者，尤其是老年患者，他们往往对液体的排出较为敏感，因此在透析治疗过程中容易出现低血压的问题。
为了预防低血压的发生，医生可以调整透析液的渗透浓度和流速，减少液体清除的速度，以及在治疗之前给予患者适当的补液。
3. 肌肉痉挛肌肉痉挛是透析治疗中常见的并发症之一，尤其发生在透析过程中或之后。
这是因为在透析中，血液中的电解质水平可能发生失衡，如血钠、血钙、血镁等。
失衡的电解质水平可能导致肌肉痉挛，患者会感到肌肉紧绷和疼痛。
为了预防肌肉痉挛的发生，医生可以在透析过程中监测患者的电解质水平，并酌情给予补充，以及建议患者在日常生活中增加钙、镁等电解质的摄入。
4. 感染透析治疗涉及到体内的血液循环和血管通路，因此患者更容易感染。
血液透析和腹膜透析是两种常见的透析方式，但它们都可能导致感染的风险增加。
例如，患者可能在血管通路留置处发生感染，或者在腹膜透析时出现腹腔感染。
医护人员应该采取严格的无菌操作，并定期对通路留置处进行换药和观察。
患者应该保持良好的个人卫生习惯，避免感染的发生。
透析患者血管通路的建立与并发症处理
血管通路是血液透析患者的生命线
没有通路 就没有透析（透析患者的致命环节）
Advances in Chronic Kidney Disease 2009; 16(5):321-8
理想血管通路的标准
血流量充分，对心功能影响小： 临时性中心静脉插管血流量不低于200mL/min， 隧道式涤纶套导管至少达250mL/min， 避免分流量大于心排出量的20% 手术成功率高 足够的血管穿刺部位 长期通畅率高 对病人日常生活影响小
先远端后近端 先非惯用手，后惯用手 前臂桡动脉-头静脉内瘘最常用 其次为尺动脉-贵要静脉内瘘、 前臂静脉转位内瘘（主要是贵要 静脉-桡动脉） 肘部内瘘（头静脉、贵要静脉 或肘正中静脉-肱动脉或其分支的 桡动脉或尺动脉 下肢内瘘（大隐静脉-足背动脉、 大隐静脉-胫前或胫后动脉）、鼻 咽窝内瘘
自体动静脉内瘘血管吻合方式
2014年中国血液透析用血管通路专家共识第一版
临时性中心静脉置管
能提供恒定有效血流量 便于床旁建立且操作简单 能保证即刻使用及易于护理
对心血管系统影响较小
颈内静脉置管
穿刺途径 前位路径 中央路径 后侧路径 中央路径 自胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨形成 的三角顶点，沿同侧乳头方向向后向下进针
血液透析血管通路的分类
临时性 带涤纶套隧道导管 永久性内瘘 中心静脉插管
经皮下隧道留置的涤纶套导管
自体动静脉内瘘 移植血管内瘘
临时性中心静脉置管
临时性中心静脉插管的适应症
急性肾衰竭 慢性肾衰竭内瘘成熟前 长期血液透析患者血管通路失功 血管通路感染、堵塞 腹膜透析患者需暂停腹膜透析而行血液透析时 药物毒物中毒抢救 自身免疫系统疾病短期血液净化治疗 人工肝需要血液净化治疗 顽固性心衰需要单纯超滤
血液透析并发症及处理(详细完整版)
血液透析并发症及处理血液透析是一种治疗肾功能衰竭的重要方法，但在实施透析过程中可能会出现一些并发症。
及时识别并处理这些并发症可以减少患者的不适和风险。
以下是常见的血液透析并发症及其处理方法：一、低血压：●处理方法：1．将患者头部放低，提高透析椅背角度。
2．增加透析液流速或减少超滤量。
3．给予生理盐水或其他液体静脉输液，以补充血容量。
4．调整药物使用，如降低抗高血压药物的剂量。
二、心血管并发症（心律失常、心肌缺血等）：●处理方法：1．立即停止透析过程，安抚患者情绪。
2．给予纠正心律失常的药物，如β受体阻滞剂或胺碘酮。
3．如果有心肌缺血症状，可给予硝酸甘油或氨基酸。
三、血液透析不畅或血液凝固：●处理方法：1．检查血管通路是否存在堵塞，如有必要，进行通路造影检查。
2．根据具体情况，给予抗凝剂或溶栓药物。
3．合理调整抗凝剂的剂量，避免出现过度抗凝或凝血不良。
四、感染：●处理方法：1．保持透析器和透析液的无菌。
2．定期更换透析器，注意消毒和洁净操作。
3．严密监测患者的感染指标，如发热、白细胞计数增高等。
4．如发现感染迹象，及时进行相应的抗感染治疗。
五、肺水肿：●处理方法：1．给予氧气辅助呼吸。
2．立即停止超滤，调整透析液流速。
3．给予利尿剂，以减少体内液体积聚。
4．如情况严重，可考虑紧急透析。
以上是血液透析常见并发症及处理方法的详细完整版。
血液透析过程中如果出现上述并发症，医护人员应及时采取相应措施，包括调整治疗参数、给予药物治疗和合理的协助呼吸等措施。
此外，透析前和透析过程中的严密监测和预防措施也是重要的，以减少并发症的发生。
在实际操作中，请遵循专业医生的指导和医疗机构的相关规范。
中国血液透析用血管通路专家共识(全文)
中国血液透析用血管通路专家共识(全文)前言血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路，并且血管通路的质量，直接影响到患者的透析和生存质量。
国外的研究已经表明，因为血管通路的原因住院，已经成为维持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成医疗花费的主要因素。
国外在十几年前就意识到了这个问题的重要性，近年来陆续发布了一系列血管通路的共识和指南。
我国的血液透析工作人员，必须要了解必要的血管通路的知识，从选择、建立到维护和处理并发症，并培训患者学会对通路的保护、监测和维护。
每个血管通路医生对通路的了解、理解和处理多数是依据各自的经验。
很有限的学术交流以及跨学科交流的缺乏，使得我国的血管通路工作水平参差不齐。
为此，中国医院协会血液净化中心管理分会率先在国内成立了由亲自从事血管通路工作的肾脏内科、血管外科和介入科医生数十人共同组成的血管通路学组。
在国内开展了一系列的学术交流和技术培训工作，并与国外血管通路医生进行了多次的学术交流，提高了国内血管通路的水平。
在这些交流过程中，广大专家认为为了普及和提高我国血管通路领域的水平，有必要发布一个针对我国现在实际情况的共识。
我们认为，现阶段我国有关通路的高质量临床研究还很少，还没有符合我国国情的有关通路的证据性结论，因此，我国现在还不具备发布基于自己研究的指南条件。
本共识的制定过程中，全体血管通路学组的成员进行了充分的准备并进行了多次讨论，既要参照国外成熟的指南，又要结合我国的实际情况，经历了很多次由分歧到一致的过程，最后形成的共识尽量做到兼顾国外的先进理念和标准，又要充分考虑到我国的现状和可操作性。
但必须指出，这份共识仅是在一些大家能形成统一看法的部分的共识，仍有些方面大家尚未能统一看法，还有的有关通路的工作我国还没有开展或开展的很少，有待于以后继续讨论确定。
因此，这个共识的制定应该是一个不断的连续的工作，随着我国通路水平的提高，我们会定期的进行共识的补充和更新。
本共识共有4章，第1章介绍了血管通路的选择和临床目标，第2章提出了血管通路持续质量改进的建议。
血液净化血管通路的建立、相关问题和面临的挑战
或2g每次透析后使用③。 如培养为妥布霉素敏感则2mg/kg，维生素量1mg/kg
①Barbosa D, et al. Am J kidney Dis. 2004,44:337-343. ②NKF-K/DOQI. National Kidney Foundation [M], 2006. ③王笑云，慢性血管通路并发症的防治[J].中国血液净化.2007,6:352-355.
9、导管失功：
定义：国外：血流＜400ml/min。 国内：血流＜250~300ml/min。 ① 早期失功：插管后立刻发生的血流不达标，即所置导管从未有效过。
原因：导管位置不适合如管尖方向错误，位置错误或导管误入奇静脉；
1965年English等· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 颈内Ｖ插管
1973年· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 移植血管瘘（聚四氟乙烯） 1988年Schwab · · · · · · · · · · · · · · · · · 皮下遂道带洗纶套(Cuff)的留置导管
性感染。 硅腹管感染：抗菌治疗3~4周，临床症状快速好转者可不拔管（12~24h内发热及血 白细胞控制）②。
①Mermel LA, et al. Clin Infetc Dis, 2001,32:(249~127). ②王笑云，要重视透析血管通路创建维护和并发症的防治[J].中国血液净化2007,6:349~351.
半永久性导管的菌血症发生率0.7~6.5次/1000导管日。 １、出口感染：局部红肿、僵硬、渗出，一般无全身症状，血培养阴性。
《中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)》(2019)要点精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版《中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)》（2019）要点前言《中国血液透析用血管通路专家共识(第1版)》自2014年发布以来，在国内产生了非常大的影响，几年过去了，国内外在血管通路领域的研究又出现了很多新的进展，甚至有的观点发生了一些变化。
我国作为一个透析人数快速增长的国家，但与国际上发达国家和地区相比，仍然存在着发展中的各种不平衡。
所以，这次专家共识的更新，工作组的专家仍然认为要结合国际上的主流观点和我国的国情，制定出适合我国的血管通路专家共识，而不是简单的照搬国外。
本版专家共识仍仅能代表现阶段国内多数专家的共同看法，供全国同行在工作中参考，随着我国血管通路事业的不断发展进步，我们相信我们会不断地深入开展研究、推广技术、总结经验、探索真理，为全国同行提供更好的工作建议。
第1章血管通路的临床目标目前尚无绝对理想的血管通路类型，参照国际上一些指南的建议，专家组认为长期性血管通路应该首选自体动静脉内瘘(AVF)。
当AVF无法建立时，次选应为移植物动静脉内瘘(AVG)。
带隧道和涤纶套的透析导管(TCC)应作为最后的选择。
1 维持性血液透析患者血管通路的比例AVF＞80%；TCC＜10%。
从我国目前血管通路现状来看，无法建立AVF 的维持性血液透析患者使用TCC过多，对于上述患者，建议尽量使用AVG，以进一步降低TCC使用率。
2 在以下部位初始建立AVG的失败率前臂直型AVG＜15%；前臂袢型AVG＜10%；上臂AVG＜5%。
3 通路并发症和通畅率3.1 AVF并发症和通畅性：血栓形成：＜0.25次/患者年；感染：＜1%；使用寿命：≥3年。
3.2 AVG并发症及通畅性：血栓：＜0.5次/患者年；感染：发生率≤10%；使用寿命：≥2年；PTA 术后使用寿命：≥4个月。
4 首次透析的血管通路类型选择目前超过60%的血液透析患者的首次透析所采用的通路类型为中心静脉导管(CVC)。
我们认为肾内科医生在慢性肾脏病患者的管理过程中应该强化血管通路领域的管理，医生和患者都应该了解并遵循“内瘘第一”的原则，减少不必要的CVC使用。
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血管吻合方式
AVF推荐静、动脉端侧吻合。
血管吻合方式
AVG推荐袢形吻合。
术后护理
术后观察伤口有无渗血、红肿及血管搏、肢体远端血液循 环情况，观察有无震颤、杂音。 避免瘘侧肢体受压、提重物、戴手表，睡眠时不压向瘘侧 肢体，禁在瘘侧静脉注射、测血压、输液、采血等。
适时锻炼
AVF 成熟的定义
半永久性血管通路
隧道带涤纶套的透析导管
永久性血管通路
自体动静脉内瘘，移植物动静脉内瘘
无隧道无涤纶套的透析导管（临时管）
带涤纶套带隧道导管（长期管）
自体动静脉内瘘（AVF）
人工血管内瘘（AVG）
血管通路的选择
首选自体动静脉内瘘，
其次为移植物内瘘，
最后隧道带涤纶套的透析导管
动静脉内瘘建立前准备
一般建议预期选择术前动脉内径 ≥ 2mm, 静脉直径 ≥ 2.5mm ， 移植血管是3mm，动脉血流速度30-40cm/s以上。
Silva 等人报道如患者前臂桡动脉直径≥2mm，头静脉直径≥2.5mm，建立桡动脉 与头静脉内瘘其初次手术失败率仅为 8%。Wong等发现静脉直径＜1.6mm，所以 的AVF 均失败，Mendes 报道静脉直径＞2.0mm,通畅率为76%。
干预后
急性血栓形成
好发部位：吻合口、内瘘流出道。
干预措施：
手法按摩； 药物溶栓； Fogarty 导管取栓； 手术切开取栓； 内瘘重建等。
静脉高压征（中心静脉狭窄）
临床表现：内瘘术后2 周仍有肢端水肿，或内瘘使用过程 中出现内瘘侧肢体水肿、胸壁静脉曲张等。 检查：可选择 CTA 、磁共振血管成像 (MR angiography ， MRA)、DSA（金标准） 等。
动静脉内瘘并发症的处理
血管狭窄
急性血栓形成
静脉高压征（中心静脉狭窄） 动脉瘤 高输出量心力衰竭 通路相关性缺血综合征 感染
血管狭窄
血管狭窄
诊断金标准：DSA
干预指征狭窄超过周围正常血管管径 50% 伴以下 情况如： ①内瘘自然血流量＜500ml/min；移植物内瘘血流 量＜600ml/min；
患者评估
物理检查:
动脉系统 : 双上肢血压、动脉弹性、动脉搏动、 Allen试验。
静脉系统 : 流出静脉的连续性和可扩张性 ( 止血带 ) 、 中心静脉 (水肿、侧枝循环、既往中心或外周静脉 置管疤痕)。
上肢有无偏瘫，皮肤有无感染
患者评估
辅助检查
彩色多普勒超声(color doppler ultrasound，CDU) ：动静脉直径、通 畅性、静脉可扩张性、静脉距皮距离，建议手术医师参与检查。
3 .血管吻合方式
AVF类型和位置的选择
AVF类型:首选AVF，其次AVG。
AVF 的位置原则：先上肢后下肢；先远端 后近端；先非惯用侧后惯用侧。
上肢动静脉内瘘优先次序
AVF:
腕部自体内瘘(桡动脉－头静脉，贵要静脉-尺动脉) 前臂转位内瘘(桡动脉-贵要静脉转位，肱动脉—贵 要静脉转位，肱动脉—头静脉转位) 肘部自体内瘘(肱动脉－头静脉，肱动脉-肘正中静 脉，肱动脉-贵要静脉)。
血管通路建立时机
如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式， 预计半年内需进入血液透析治疗， 或 者 GFR 小 于 15mL/(min•1.73m2) 、 血 清 肌 酐 ＞ 6mg/dl(528μmol/L) 糖尿病患者GFR 小于25mL/(min •1.73m2)、血清肌酐＞4 mg/dl(352μmol/L)， 建议将患者转诊至血管通路医师接受相关评估，首选建立 自体AVF。
理想的血管通路要求
①有效：能为HD 提供足够血流量(100～ 300ml/min),以保证有效透析； ②安全:不易发生血栓、感染、动脉瘤、肢体缺血、 心衰等并发症； ③简便:建立简便，使用简便，对患者日常生活影 响小；
④长久：可反复利用，长期使用。
血管通路的类型
临时血管通路
动静脉直接穿刺，无隧道无涤纶套的透析导管
血管通路建立时机
若 患 者 需 建 立 移 植 物 内 瘘 (arteriovenousgraft ， AVG)则推迟到需要接受透析治疗前3～6周。
尿毒症症状明显，支持治疗难以控制者应尽早实 施AVF 手术，残余肾功能可不作为必须的界定指 标。
上肢血管保护
CKD4 期、5 期患者，如果前臂或上臂血管能建立 AVF，则不要行： 上肢静脉穿刺 静脉置管 锁骨下静脉置管
1. 肾脏替代治疗及血液透析血管通路宣教及血管 通路建立时机 2 上肢血管保护 3 患者评估
血液透析血管通路宣教
GFR 小于30mL/(min•1.73m2)(CKD4 期，MDRD 公式)患者应接受各种肾脏替代治疗方式(包括肾移 植)的宣教，以便及时确定合理的治疗安排，必要 时建立永久性透析通路。
处理方法
保守治疗 ：如避免穿刺，佩戴护腕；
外科处理：如切除受累段并间插人工血管、放置覆膜支架 等。
感染
AVF 感染较少见且较易控制，遵循外科感染处理 方法。 AVG 感染较 AVF 常见，单纯抗感染治疗效果欠佳。
高输出量心力衰竭
透析通路相关高输出量心力衰竭处理方法：
①减少内瘘流量方法包括缩窄内瘘流出道：环阻 法、折叠缩窄法和插入较细移植物血管；
②建立旁路减流； ③结扎内瘘等。
通路相关性缺血综合征
定义：
AVF 建立后，局部血流动力学发生变化，造成远 端肢体供血减少，出现缺血性改变的一组临床症 状综合征，主要表现有肢体发凉、苍白、麻木、 疼痛等症状．严重者可出现坏死。
中心静脉狭窄处理：首选PTA。
下情况时可以考虑支架植入：①血管成形术后弹性回缩(狭 窄超过50%)；②3 个月以内狭窄复发。 PTA失败可结扎内瘘缓解静脉高压症状。
动脉瘤
定义：自体内瘘静脉在内瘘手术后数月或数年发生扩张， 伴有搏动，瘤壁含血管壁全层。定义为超过相邻正常血管 内径3倍以上，且内径＞2cm。
动脉瘤
处理指征：皮肤受损如变薄、破溃、感染、疼痛；继发血 栓影响内瘘流量；静脉压增高；穿刺区域受限；手部出现 缺血症状；出现高输出量心力衰竭等。 处理措施：
小于3cm 或无破裂风险者可严密观察，避免穿刺，佩戴护 腕。
大于3cm 或具有破裂风险的动脉瘤可结合发生部位及患者 自身血管条件选择处理方法。
或 经 外 周 静 脉 置 入 CVC(peripherally insertedcentral catheter lines，PICC)等。
患者评估
病史 临床意义 中心静脉插管史 中心静脉狭窄 优势手 采用非优势侧， 减少对生活影响 起搏器安装 中心静脉狭窄 严重充血性心衰史 瘘管改变心输出量和血液动力学 外周血管穿刺史 损害造瘘血管床 糖尿病史 影响瘘管血流通畅 抗凝或凝血疾病史 影响瘘管血流通畅 影响患者生存的致病因素 影响瘘管使用的准确评价 血管通路史 影响瘘管重建 瓣膜病或假体植入 影响通路相关感染率 上臂、颈部、胸部手术或外伤史 影响通路部位选择 乳腺根治术 影响瘘管血流通畅 外周血管病 影响瘘管血流通畅
动脉瘤
处理措施：
①吻合口部位：推荐外科手术重建。
②穿刺部位：外科手术包括切除瘤的部分血管壁并在狭窄 部位补片、 切除瘤后与邻近静脉吻合、切除瘤后间插人工血管或自体 血管。
③非穿刺部位的静脉流出道：多与解剖原因(如静脉瓣、静 脉穿刺史等)、高血压及内瘘流量高有关。如合并瘤后狭窄， 可首选PTA，弹性回缩时行支架置入；再狭窄时应行外科 手术治疗。
通路相关性缺血综合征
临床分级 0 级：无缺血症状； 1 级：轻度，手指末端发凉，几乎不伴有其他临床症状； 2 级：中度，透析或运动时出现肢体缺血性疼痛； 3 级：重度，静息状态下出现疼痛或组织出现溃疡、坏疽 等症状。
通路相关性缺血综合征
治疗
1 级者：手部保暖及功能锻炼及改善血液循环的药物治疗。
②测定自然血流量超过500ml/min，内径大于等于 5mm ，距皮深度小于 6mm 。（ 2006 版 K/D0QI 指 南“6 原则”）
AVF成熟不良
AVF 成熟不良的定义：AVF 术后12 周内瘘 发育不良，不能满足透析需要，主要包括穿 刺困难和或 ) 血流量不足。应当在手术后 6 周内开始评估AVF成熟情况。 不良处理方法：功能锻炼；结扎静脉属支； 处理 ( 流出道 ) 静脉或 ( 流入道 ) 动脉狭窄；改 为近端内瘘；移植物内瘘及静脉表浅化等。
血管造影：必要时进行血管造影，对于动脉及中心静脉检查，血管造 影优于CDU，对于存在病变者可进行(腔内)治疗。
患者评估
心脏系统
通过相关检查评估心脏功能 ，左室射血分数 小于 30%的情况下，暂不建议进行内瘘手术。
动静脉内瘘的选择和建立
1 .AVF类型和位置的选择
2 .上肢动静脉内瘘优先次序
假性动脉瘤
定义 AVG 内瘘由于穿刺出血，在血管周围形成血肿，与
内瘘血管相通，伴有搏动称为假性动脉瘤，其瘤壁是血肿 机化后形成的纤维壁。
假性动脉瘤
处理指征 直径大于正常移植物2 倍，或不断增大有破裂