留守儿童摸底排查表格
留守儿童摸底排查表格 (2)
农村留守儿童花名册
填报单位：（盖章） 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 … 单位负责人（签字）： 复核人（签字）： 填表人（签字）： 姓名 苟小冉 张家敏 赵万川 杨佳怡 邹欣芯 性别 民族 出生日期 女 女 男 女 女 汉 汉 汉 汉 汉 户籍地 填报时间： 实际监护情况 村（居）委会联系人 是否登 父亲务 母亲务 就学情况 寄宿情况 健康状况 记户口 工地点 工地点 （外）祖 父或母无 亲朋监护 无人监护 姓名 联系电话 父母监护 监护能力 是 是 是 是 是 海南 小学 否 否 否 否 否 健康 健康 健康 健康 健康 √ √ √ √ √ 备注
-9-
20071208 陕西省勉县 20070205 陕西省勉县 20061207 陕西省勉县 20070804 学 宝鸡 广州 深圳 深圳 小学 小学 小学
注：1.就学情况填报内容分为7类：学龄前未入园，幼儿园，小学、中学、高中、中职、辍学、不在学； 2.健康状况填报内容分为3类：健康、残疾、患病（指患有重大疾病）； 3.监护情况填报内容分为4类：（外）祖父母监护、亲朋监护、无人监护、父或母无监护能力，在对应选项下打√； 4.父、母务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。
留守儿童基本情况摸排汇总表
留守儿童基本情况摸排汇总表
注：1.排查指标填报数据均为0—16岁留守儿童人数，不满十六周岁留守儿童。
各年龄段留守儿童按排查时实际年龄划分和填报。
2.表间勾稽关系：1列=2列+3列=4列+7列+10列+13列＝16列+17列+18列+19列+20
列+21列+22列=23列+24列+25列;2列=5列+8列+11列+14列；3列＝6列+9列+12列+15列。
3.指标解释：留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法
与父母正常共同生活的不满十六周岁未成年人。
无监护能力是指留守在家的父亲或母亲因重病、重残等原因丧失监护能力，对农村留守儿童父母务工时限，可按连续外出务工3个月以上把握。
4.辍学：义务教育阶段辍学的留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的留守儿童。
农村留守儿童个人信息摸底表
填写人：填报时间:
说明：2.未入学、辍学在家的儿童，“就读学校”一栏填“未入学”、“辍学在家”；
3.留守儿童父母去世的，在父母情况“健康状况”一栏填“去世”，父母健在无监护能力的填“无监护能力”并写明原因，父母离异且一方不是留守儿童监护人的填“离异”，无特殊情况可不填写本栏；
4.“近一年内回家次数及天数”一栏请填写总次数与合计天数；
5.“贫困等级”一栏，以扶贫部门认定的贫困户标准为准；
6.“家庭主要收入来源”一栏填写具体金额。
7.“帮扶需求”包括贫困救助、医疗救助、权益维护、心理辅导、课后辅导、假期照料、创业帮扶7项，请在需要的“□”划√，可多选。
附件2：
农村留守儿童个人信息摸底表
市、 县（市、区）。
留守儿童摸底调查总表
序号 姓名 出生年月 民族 就读学校 侯川乡中心小学 侯川乡中心小学 侯川乡中心小学 侯川乡中心小学 侯川乡中心小学 侯川乡中心小学 侯川乡中心小学 侯川乡中心小学 侯川乡中心小学 侯川乡中心小学 侯川乡中心小学 侯川乡中心小学 年（班）级 六一班 六一班 六二班 五二班 五二班 五二班 五一班 四年级 四年级 三年级 二年级 一年级 家庭住址 侯家川乡侯川村上街社22号 侯家川乡白顾村亥沟社13号 联系电话 13884283875 18294835892 监护人 吕维明 马改利 李景龙 李景龙 李景龙 牛海平 路平 张生明 田永忠 安宁 王忠雄 李景龙 备注 1 吕建平 2001.10.28 汉族 2 李丹 2002.05.07 汉族 3 李瑞洮 1998.01 汉族
2006/5/8 汉族
通渭县义岗川镇簸营村景家岔社32号 18393209658
Hale Waihona Puke 通渭县义岗川镇簸营村景家岔社32号 18393209658 义岗镇簸营村景家岔社32号 义岗镇簸营村景家岔社3号 义岗镇宋庄村西坡社62号 侯川乡白顾村吴湾社 侯家川乡侯川村上街社4号 侯家川乡古道村席湾社22号 会宁县侯川乡侯川村下张社10号 通渭县义岗镇宋庄村王上社36号 18393209658 18393209658 15097135611 13830053330 13919012539 18298681792 18695306738 13893099453
4 李亚洮 2000.04.25 汉族 5 李瑞环 1997.04.10 汉族 6 牛盼盼 2003.03.08 汉族 7 路康伟 8 张权 9 田钰 10 安娇娇 11 王亚军 12 李快来 2003.7 汉族 2004.10.0 汉族 2 2004.07.2 汉族 6 20040625 2004.11.19 汉族 汉族
留守儿童及困境儿童探访调查表
编号：□□□□□□□留守儿童及困境儿童调查表儿童基本情况儿童姓名性别□男□女民族联系电话身份证是否登记户口□是□否□其他现居住地镇（街道）村（社区）组（号）户籍地镇（街道）村（社区）组（号）困境类别□孤儿□自身困境儿童□家庭困境儿童□安全困境儿童□临时困境儿童身体情况□健康□残疾□患病残疾类别□智力□肢体□言语听力□精神□智力等级教育情况□特教学龄前（□未入园□幼儿园）□小学□初中□中职□高中□大学□其他（□辍学□无随班就读能力□待业□就业）是否寄宿学校□是□否就读学校（幼儿园）名称风险等级评估意见□监护风险□生理风险□行为风险风险等级评估意见：儿童家庭基本情况父亲姓名身份证联系电话母亲姓名身份证联系电话父亲当前情况□健康□自然死亡□宣告死亡□宣告失踪□失联□长期在外务工□服刑在押□强制戒毒□重病□二级以上残疾三四级精神智力残疾□离异，随父亲□不履行监护抚养责任□其他需要说明的情况：母亲当前情况□健康□自然死亡□宣告死亡□宣告失踪□失联□长期在外务工□服刑在押□强制戒毒□重病□二级以上残疾三四级精神智力残疾□离异，随父亲□不履行监护抚养责任□其他需要说明的情况：家庭情况简介□父母监护（不用填写实际监护情况内容）□委托他人监护（填写实际监护情况内容）受委托监护人姓名受委托监护人电话身份证与被监护人关系居住地地址实际监护类型□（外）祖父母监护□亲戚监护□朋友监护□无人监护初步评估□监护情况较好□监护情况一般□监护情况差家庭经济来源□工作收入或退休金□种养殖业□政府救助□亲朋接济□其他：救助帮扶情况□享受低保□孤儿保障金□医疗救助□住房救助□残疾人补贴□残疾人护理补贴□其他（可多选）其他保障群团组织及社会关爱□无□志愿者□部门单位□社会捐助□其他帮扶建议填表人及联系方式复核人及联系方式监护人及联系方式儿童主任及联系方式乡镇审核意见乡镇分管负责人（签章）年月日县级人民政府民政部门审定意见负责人（签章）年月日。
农村留守儿童个人信息摸底表
附件2：
农村留守儿童个人信息摸底表
填报日期
年龄计算时间截止为2016年7月31日；
2.未入学、辍学在家的儿童，“就读学校”一栏填“未入学”、“辍学在家”；
3.留守儿童父母去世的，在父母情况“健康状况”一栏填“去世”，父母健在无监护能力的填“无
监护能力”并写明原因，父母离异的在不是留守儿童监护人的一方填“离异”；
4.“近一年内回家次数及天数”一栏请填写总次数与合计天数；
5.“贫困等级”一栏，以扶贫部门认定的贫困户标准为准；
6.“家庭主要收入来源”一栏填写具体金额。
7.“帮扶需求”包括贫困救助、医疗救助、权益维护、心理辅导、课后辅导、假期照料、创业帮扶7
项，请在需要的“□”划√，可多选。
流动儿童和留守儿童监测摸排统计表
爷爷 奶奶 外公 外婆 其他
联系方式
公民身份号码
户籍地址
现居住地
家庭困难情况
家庭生 活情况
生活保障情况
—2—
无 低保家庭 特困家庭 低保边缘家庭 刚性支出困难家庭
防止返贫监测家庭 其他
无 低保 特困 急难社会救助 孤儿基本生活保障 事实无人抚养儿童基本生活保障 残疾人两项补贴 生活无着流浪乞讨人员救助 慈善帮扶 其他
—3—
填报单位：（盖章） 姓名
出生日期 公民身份号码
户籍地址 现居住地
监护情况
留守儿童基本情况登记表
填报日期： 性别
民族
是否登记户口
是
否
较好 一般 较差 父或母无监护能力 受委托照护人照护能力不足 无人监护
儿童基 本信息
健康状况
免费接受基本公共 卫生服务
健康 残疾 重病 慢性病 心理/行为异常
0-6 岁儿童健康管理服务 0-36 个月儿童中医药健康管理服务
已接受 未接受 已接受 未接受
纳入医保情况 残疾类别 残疾等级
已纳入医保 未纳入医保
无 视力残疾 听力残疾 言语残疾 肢体残疾 智力残疾 精神残疾 多重残疾（多重残疾的需列明多个具体残疾类别）
无 一级 二级 三级 四级
接受康复救助情况
是 否
—1—
就学情况
学业状况 父亲
学龄前 小学 初中 高中 中等职业教育
特殊教育 无就学能力 失学
就读学校
在读 辍学 休学 毕业 结业 肄业
是否学校寄宿
母亲
公民身份号码
公民身份号码
父母基 本信息
联系方式 户籍地址
联系方式 户籍地址
现居住地
现居住地
农村留守儿童信息调查表
贫困等级*
低保情况(元/年)
五保情况(元/年)
养老金(元/年)
打工(元/年)
务农(元/年)
产业分红(元/年)
家庭年均总收入*
家庭情况 父亲
姓名*
固定电话*
手机*
外出务工地点*
身份证号
年龄
健康状况
月收入
从事行业
近一年回家次数及天数
母亲
姓名*
固定电话*
手机*
外出务工地点*
身份证号
农村留守儿童信息调查表
姓 名*
性别*
民*
身份证号码*
出生年月*
家庭成员姓名*
共 人*
详细地址*
就读学校
班级
是否寄宿*
寄宿地址
是否贫困*
身体状况*
健康/患病/残疾
帮扶需求菜单*
贫困救助 医疗救助 权益维护 心理辅导 课后辅导 假期照料 创业帮扶
爱心轨迹
乡镇团委（村团支部）联系人*
联系电话*
家庭主要经济来源
年龄
健康状况
月收入
从事行业
近一年回家次数及天数
受委托监护人
姓名
关系
联系电话
年龄
健康状况
身份证号
注：带*号的为必填项，是否贫困按扶贫办贫困人口填写
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广西农村留守儿童基本情况排查汇总表
42
43
单位负责人（签名）：填表人（签名）：复核人（签名）：
注：表间勾稽关系：1列=2列+5列+8列=11列+12列+13列+14列+15列+16列+17列+18列=19列+20列=21列+22列=23列+24列+25列=26列+27列+28列+29列=30列+31列+32列;2列=3列+4列；5列=6列+7列；8列=9列+10列；13列+1418
19
20
21
22
健康状况
实际监护情况
监护情况评估
家庭经济来源
救助帮扶情况
备注
健康
残疾
患病
祖父母、外祖父母
亲戚朋友
无人
监护
父或母无监护能力
较好
一般
差
打工
种养
殖业
政府
救助
亲朋
接济
其他
低保
临时救助
医疗
救助
住房
救助
其他
救助
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
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36
37
38
39
40
附件3
农村留守儿童基本情况排查汇总表
单位：（盖章）填报时间：单位：人
地区
总人数
其中：
就学情况
户籍情况
义务教育在校生
寄宿情况
0-5周岁
6（含）－13岁
14（含）－16岁
未入园
社会散居留守儿童困境儿童排查登记表
监护抚养人（签名）：
备注：1 身体状况、对象类别、享受救助保障类型、存在风险可多选。 2.本表要存入儿童个人档案备查。
暖安全隐患 □监护抚养儿童监护抚养儿童较多
□监护抚养人有性
□无取暖物资 □室内电线乱搭乱接
□
居住房屋周边环境存在安全隐患
□无户口
□儿童或监护抚养人不清楚疫情防控常识 □有擅自外出流浪、打架斗殴、辍学、
违法犯罪等行为历史 □其他
走访调查人（签名）：
享受救助保障发至月份
年 月份
监护抚养
称谓 姓名
年龄
健康 文化 监护抚养未 状况 程度 成年人数量
监护能力
人情况
□较好
最近一次 走访时间
是否存在
年 月日
走访人 姓名
走访人 所在单位
□一般 □差
风险隐患
存在风 险类型
□监护抚养人未与儿童共同居住生活 □监护抚养人年龄较大能力不足 □
家庭经济困难 □监护抚养人残疾或患病 □居住房屋不安全 □有取
留守儿童和困境儿童排查登记表
走访时间： 年 月 日
姓名
性别
民族
年龄
儿童基本情况
就读 年级
身份证号
户籍地址
身体状况
□健康 □智力残疾 □肢体残疾 □视力残疾 □听力残疾 □精神障碍 □重大疾病
对象类别 □农村留守儿童 □孤儿 □事实无人抚养儿童保障 □县级保障困境儿童
享受救助 保障类型
□低保□特困供养□孤儿保障□事实无人抚养儿童保障县级困境儿童保障
留守儿童摸底排查表格
附件
1
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：（盖章） 填报日期：
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力,无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。
2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。
各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（ ）中划“√”。
3.患病：患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。
7.父母外出务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。
农村留守儿童个人信息摸底表
附件2：
农村留守儿童个人信息摸底表
唐山市、丰南县（市、区）村填报日期2016年5月9日
年龄计算时间截止为2016年7月31日；
2.未入学、辍学在家的儿童，“就读学校”一栏填“未入学”、“辍学在家”；
3.留守儿童父母去世的，在父母情况“健康状况”一栏填“去世”，父母健在无监护能力的填“无
监护能力”并写明原因，父母离异的在不是留守儿童监护人的一方填“离异”；
4.“近一年内回家次数及天数”一栏请填写总次数与合计天数；
5.“贫困等级”一栏，以扶贫部门认定的贫困户标准为准；
6.“家庭主要收入来源”一栏填写具体金额。
7.“帮扶需求”包括贫困救助、医疗救助、权益维护、心理辅导、课后辅导、假期照料、创业帮扶
7项，请在需要的“□”划√，可多选。
留守儿童清理摸底调查问卷(学生版) (2)
留守儿童清理摸底调查问卷（学生版）调查目的本问卷旨在了解留守儿童的家庭背景、学习情况以及心理健康状况，以便为他们提供更好的关爱与支持。
请根据实际情况选择最合适的选项进行回答，谢谢您的合作。
个人信息1.姓名：__________________2.性别：–[ ] 男–[ ] 女3.年龄：__________________4.学校：__________________5.年级：__________________6.父亲职业：__________________7.母亲职业：__________________家庭背景8.父亲是否在家：–[ ] 是–[ ] 否9.母亲是否在家：–[ ] 是–[ ] 否10.父母是否离异：–[ ] 是–[ ] 否11.是否有兄弟姐妹：–[ ] 是–[ ] 否–如果是，有多少兄弟姐妹：_________ 人12.父母工作单位是否稳定：–[ ] 是–[ ] 否13.家庭是否有经济来源：–[ ] 是–[ ] 否14.家中是否有老人照顾：–[ ] 是–[ ] 否15.家中是否有其他亲戚照顾：–[ ] 是–[ ] 否学习状况16.平时在家是否有人监督学习：–[ ] 是–[ ] 否17.平时是否参加课外辅导班：–[ ] 是–[ ] 否18.上学后是否有时间做作业：–[ ] 是–[ ] 否19.学习成绩是否稳定：–[ ] 是–[ ] 否20.是否有自己的学习计划：–[ ] 是–[ ] 否心理健康状况21.你是否经常感到孤独：–[ ] 是–[ ] 否22.你是否经常感到焦虑或紧张：–[ ] 是–[ ] 否23.你是否经常感到自卑：–[ ] 是–[ ] 否24.你是否经常感到压力很大：–[ ] 是–[ ] 否25.你是否能够与他人良好相处：–[ ] 是–[ ] 否26.你是否有信任他人的困难：–[ ] 是–[ ] 否27.你是否有固执的习惯：–[ ] 是–[ ] 否其他问题28.你目前对生活感到满意吗：–[ ] 是–[ ] 否29.如果有需要改进的方面，请给出你的建议：__________________总结非常感谢你抽出宝贵的时间完成此问卷调查。
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附件
1
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：（盖章） 填报日期：
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力,无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。
2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。
各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（ ）中划“√”。
3.患病：患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。
7.父母外出务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。