胸穿、腹穿

胸腔闭式引流术
[适应征] 外伤性血气胸，影响呼吸、循环功能者。 气胸压迫呼吸者（一般单侧气胸肺压缩在50％以上 时）。 切开胸膜腔者。 [禁忌证] 结核性脓胸则禁忌。
拔管时机和方法
时机引流管一般放置24～72小时。原则上是胸腔已无积
气或积液，或术后引流液为少量淡黄色血清样渗液，肺 膨胀良好。拔管前应常规胸透或拍摄胸片。 方法将无菌凡士林纱布5～6层置于纱布及棉垫上，消毒 创口，拆除缝线，嘱病人深吸气后，屏气，迅速将引流 管拔出，创口立即以准备好的敷料覆盖包扎，24小时内 应严防敷料移位和脱落，拔管前后应常规听诊肺部呼吸 音。
操作方法（三）
4. 穿刺部位常规消毒，戴无菌手套及铺消毒洞巾，以
2%利多卡因或1%-2%普鲁卡因（先做皮试），自皮肤 至腹膜壁层作局部麻醉。
操作方法（四）
5. 术者先将连接在穿刺针上的胶皮管折起或夹住， 用左手固定穿刺部皮肤，右手持针，经麻醉处垂直 刺入腹壁，待感到针锋抵抗感突然消失时，表示针 头已穿过腹膜壁层，此时，接注射器，松开血管钳， 即可抽取腹水，并将抽出液放入消毒试管中以备送 检。 作诊断性穿刺时，可直接用20ml或50ml注射器及 适当的针头进行。 如需大量放液，一般可用9号针头，并在针座接一 橡皮管，再用输液夹调整速度。将腹水引入容器中 以备计量及做实验检查。 在整个过程中，助手应用止血钳固定穿刺针，防止 针头过深或脱出。
胸穿穿刺液结果判定
漏出液：非炎性积液（慢性心衰、肝硬化、肾病综合
征、丝虫病、肿瘤、重度营养不良 ）
渗出液：炎性积液（细菌感染、外伤、肿瘤）
胸腔穿刺液结果判定
一般性状：外观、透明度、比重、凝固性 细胞计数：漏出液<100/ul,渗出液>500u/l。 生化检查：
（1）粘蛋白定性（Rivalta试验）：渗出液为阳性。 （2）蛋白定量，胸水蛋白/血清蛋白：渗出液>30g/l， 比值>0.5。 （3）葡萄糖测定：渗出液常低于血糖。
禁忌症：
（1）不合作的病人
（2）未纠正的凝血疾病 （3）对麻醉药过敏 （4）病情危重（心肺功能不全等） （5）穿刺部位皮肤感染
相对禁忌证：机械通气和肺大疱患者.
准备工作
1.无菌胸腔穿刺包、消毒用具（安尔碘、 消毒棉枝、纱块）、标本送检用试管 2.药品：2%利多卡因5ml 、安定10mg 、 0.1%肾上腺素1mg 3.术者准备无菌手套、戴无菌帽、口罩。
操作方法（五）
6. 放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用手压迫片刻，
再用胶布固定，大量放液后 则需束以多头腹带，以防 腹压骤降，内脏血管扩张引起休克。
注意事项（一）
1. 放液前后均测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征等，
以便观察病情变化。 2. 术中密切观察病人呼吸、脉搏及面色等。术后嘱其平 卧，并使穿刺孔位于上方，以免腹水继续漏出。
5.操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、 出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反 应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时， 立即停止抽液，并皮下注射 0.1％肾上腺素 0.3-0.5ml， 或进行其他对症处理。 6.一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液，50-100ml即 可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过 1000ml。
7．严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终 保持胸腔负压。
8．应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔 脏器。 9.术后应摄X线胸片。
胸腔穿刺并发症
1.气胸：通过穿刺针气体逸漏或穿刺针刺破肺产生； 2.出血：穿刺针损伤肋下血管； 3.胸膜反应：血管迷走神经性晕厥或单纯晕厥； 4.快速排液＞1L所致的复张性肺水肿； 5.感染； 6.进针过低或过深导致的脾或肝刺伤； 7.空气栓塞(罕见,但灾难性) .
外科 刘洪亮
胸腔穿刺
胸膜腔：在肺和胸廓之间存 在的密闭的潜在 的腔隙。
特点：1.密闭不含空气 2.正常胸腔有3-15ml液 体，在呼吸运动时起润滑作 用
胸积液X图示
右侧肺野一致性密度增高影 上缘呈外高内低的弧形影
气胸图示
气胸X图示
胸腔穿刺目的
诊断性穿刺 治疗性穿刺
胸腔积液的性质判断 及疾病分期等
解除大量气 体或液体对 呼吸的压迫， 胸腔药物治疗
胸腔穿刺适应症与禁忌症
适应症：
诊断性穿刺：胸腔积液性质不明者 减压：大量胸液或气体压迫肺脏，导致呼吸循环 障碍者 促进液体吸收：结核性胸膜炎、脓胸、脓气胸、 复杂型肺炎旁胸腔积液、外伤性血气胸患者等； 穿刺给药：脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。
腹膜腔穿刺术
1.适应症、禁忌症 2.准备工作 3.操作方法 4.注意事项
适应症

抽液检查腹水的性质与病原，以协助诊断。 大量腹水引起呼吸困难、行穿刺放液可减轻 症状。 腹腔内给药。 行人工气腹作为诊断和治疗手段。 进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、 积血
禁忌症
注意事项（二）
穿刺点选择视病情而定。 少量腹水行诊断性穿刺，应让病人侧卧于拟穿刺
侧，约5分钟。 急腹症时，穿刺点宜选择在 压痛点及肌紧张最明 显的部位。
放液不可过多、过快，特别时肝硬化病人，一般 每次不超过3000mI,一次放液量过多，可导致水盐 代谢失调、大量蛋白丢失并诱发肝性脑病。
2.
气胸穿刺点多在锁骨中线外侧第2肋间或腋前线 4 ～5肋间。进针部位为下一肋间的上缘。 包裹性积液可结合X线或超声检查确定，穿刺点用 蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上标记。
3、常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。
4. 5.
用2％利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸 膜壁层进行局部浸润麻醉。 术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，先将 针座后连接的胶皮管用血管钳夹住，然后垂直胸壁进 行穿刺，进入胸腔后再接上注射器，松开止血钳（这 时用止血钳固定穿刺针），抽吸胸腔内积液，抽满后 再次用血管钳夹闭胶管，而后取下注射器，将液体注 入弯盘，记量或送检。
穿刺时损伤膀胱。
填写特殊检查同意书，腹部超声检查，必要时查出凝
血时间，血常规，心电图等。
操作方法（一）
1. 穿刺前须排空尿液以免穿刺时损伤膀胱。
2. 病人可采取坐位（坐在靠背椅上），半卧位，平卧
位或侧卧位，尽量使其舒适。
操作方法（二）
3. 选择适宜的穿刺点 （1）左下腹部脐与髂前上棘连线的中1/3与外1/3的 相交点，此处可避开腹壁动脉。 （2）侧位穿刺点在脐的水平线与腋前线或腋中线 交叉处，常用于诊断性穿刺。 （3）坐位可取脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm, 稍偏左或偏右1-1.5cm处，避开腹白线，此穿刺点 无重要器官且易愈合。 （4）积液量少或有包裹分隔时，须经B超检查定 位。
胸穿方法
1.
嘱患者取坐位面向 椅背，两手交叉抱臂， 置于椅背，头枕臂上， 使肋间隙增宽；
不能起床者可取 半卧位，患侧前 臂上举抱于枕部。
穿刺部位
选叩诊为实音及呼吸音明 显减低处，一般常选腋后 线与肩胛下角线之间第7～ 9肋间，也可在腋中线第 5～6肋间穿刺。 现多作B型超声检查确定穿 刺点及进针深度，并应注 意参照X线检查结果及查体 情况。 包裹性积液及少量积液者， 则必须于X线检查及B型超 声检查标记定位后穿刺或 超声引导下穿刺。
区别漏出液和渗出液
外观
比重 蛋白质 细胞数 胸腔积液/血清蛋白 胸腔积液/血清LDH
LDH
漏出液 渗出液 清澈透时、不凝固 透明或混浊或血性，可 自行凝固 ＜1.018 ≥1.018 ＜30g/L ≥30g/L 6 6 ＜500×10 /L ≥500×10 /L ＜0.5 ＞0.5 ＜0.6 ＞0.6 ＜ 200U/L 或小于血 ＞ 200U/L 或大于血清正 清正常值 常值 高限的2/3 高限的2/3




严重肠胀气。 妊娠。 因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。 躁动、不能合作或肝性脑病先兆。 巨大卵巢囊肿，包虫病性囊性包块。
准备工作
器械准备：腹腔穿刺包、手套、治疗盘（碘伏、棉签、
胶布、局部麻醉药，2%利多卡因等）送检器具，痰 盂等。
监测生命体征，腹围，腹带。穿刺前须排空尿液以免
注意事项（三）
有肝性脑病先兆、结核性腹膜炎腹腔内广泛粘连、包虫
病或巨大卵巢囊肿者禁忌穿刺。
放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或变换体
位。
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6.抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力 压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。 7.术后2小时内由操作者或助手完成操作记录。
胸腔穿刺注意事项：
1.操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神 紧张者，可于术前适量应用镇静药。 2. 术前嘱咐患者在穿刺过程中切勿咳嗽、深呼吸， 不要说话。 3.穿刺点常用B超定位，但进行操作前一定要常规进 行听诊和叩诊进一步证实穿刺部位。 4.进针深度要做到心中有数，不要太深。如果麻醉 针抽不出液体，最好重新定位，不要盲目进穿刺 针。