下肢动脉闭塞症的治疗措施

下肢动脉闭塞症的治疗措施
作者：赵月香等
来源：《中国社区医师》2013年第36期
抗血栓治疗
对慢性病患者，合理的抗栓治疗可延缓病程进展，防止动脉急性血栓性闭塞，或预防动脉重建术及其他介入治疗后的血栓并发症；对急性动脉闭塞者，有效的抗凝药物治疗可阻止动脉血栓向其近端和远端分支动脉发展。

慢性肢体缺血可进行抗血小板治疗。

①阿司匹林：对慢性肢体缺血患者，如果合并有症状的冠心病或脑血管疾病，与无抗血小板治疗相比，推荐终身服用阿司匹林75～325mg/日；如果不合并有症状的冠心病或脑血管疾病，也建议终身服用阿司匹林；对接受腹股沟下人工血管搭桥的患者，建议应用阿司匹林。

②噻氯匹定：建议用氯吡格雷代替噻氯匹定。

③氯吡格雷：与无抗血小板治疗相比，推荐氯吡格雷，但建议首选阿司匹林。

④西洛他唑：对致残性间歇性跛行患者，如果保守治疗、调整危险因素和运动疗法无效并且没有外科手术或导管介入治疗指征，建议应用西洛他唑。

对非致残性间歇性跛行患者，不建议应用西洛他唑。

⑤前列腺素：对肢体缺血患者，不推荐使用前列腺素。

⑥其他药物：对间歇性跛行患者，不推荐使用抗凝药。

急性肢体缺血①肝素：对急性动脉栓塞或血栓形成患者，建议立即应用普通肝素进行全身抗凝治疗。

对于接受栓子切除术的患者，建议应用普通肝素全身抗凝后长期服用维生素K 拮抗药预防血栓复发。

②溶栓：对急性（
扩血管治疗
血管扩张药应根据具体情况，灵活选择。

通过扩张血管，改善侧支循环，增加缺血区的血供，临床症状可得到控制。

现应用较多且有广泛应用前景的是激肽释放酶和前列腺素E1。

除具扩血管作用外，它们还具有抗血小板聚集、溶解纤维蛋白等作用。

胰激肽酶释放片（TPK）西方国家从20世纪70年代就用此药治疗外周血管疾病，患有急性心肌梗死及出血风险高的疾病的患者禁用或慎用。

用法：56-112 U，3次/日，饭前服用，6-8周为1个疗程。

血管舒缓素可扩张小动脉，用于外周血管病的治疗。

颅内高压、肿瘤、严重心衰患者禁用。

用法：先肌内注射20 U，1-2次/日，显效后改口服，10 U，3次/日，3周1个疗程。

前列地尔注射液是能实行“靶向治疗”的微脂球载体前列腺素E1，选择在末梢病变血管的部位集中释放，具有强烈地扩张血管和抑制血小板聚集作用。

严重心功能不全患者、妊娠或可能妊娠的妇女以及对本品过敏的患者禁用。

用法：成人1次/日，5-10μg加100 ml生理盐水（或5%葡萄糖溶液）静滴，或直接入壶。

2～4周为1个疗程。

降脂治疗
积极的降脂治疗，改善脂质代谢异常，可延缓下肢动脉闭塞症进程。

患有下肢动脉闭塞症者，经调整膳食及改善生活方式血脂仍明显异常者，应考虑使用降脂药物。

目前广为应用的是他汀类药物。

但要注意，老年患者病理生理特点决定应将“安全”放到首位。

老年患者具有如下特点：①有不同程度肝、肾等多器官功能衰退；②服用多种药物，易因药物相互作用发生不良反应；③对药物的耐受性差，易发生药物不良反应；④一旦发生不良反应，易导致多脏器损害，甚至危及生命。

所以，老年患者降脂治疗要注意药物强度。

对比年轻患者，相同剂量的他汀类药物，老年患者比年轻患者血脂水平要多降3%～5%；年轻患者增加1倍的剂量降低低密度脂蛋白疗效增加6%，而老年患者只需增加半倍的剂量，可获同等疗效。

对老年患者不宜提倡强化降脂，应遵循个体化原则。

3羟基-3甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制药（简称他汀类）临床上常用的有洛伐他汀、瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀及以洛伐他汀为主要成分的血脂康，用于高胆固醇血症、以血清总胆固醇升高为主的混合型高脂血症以及动脉粥样硬化性疾病的一级预防和二级预防。

一般耐受良好，常见不良反应为胃肠道不适、肌痛、肌无力、头痛和皮疹。

实验室指标异常主要有肝脏转氨酶和肌酸激酶轻度或中度增高，绝大多数可自行恢复或减量、停药后恢复。

苯氧芳酸类衍生物（亦称贝特类）常用的有吉非贝齐、非诺贝特等。

下肢动脉闭塞症患者血清甘油三酯水平显著升高者，应选用贝特类药物。

高甘油三酯血症以及以甘油三酯升高为主的混合型高脂血症，应选用贝特类药物。

常见不良反应为消化道不适，常为短暂性，不需停药；出现伴血清肌酸激酶升高的肌炎样疼痛时，应及时停药。

胆酸螯合剂包括考来烯胺和考来替泊，可明显降低血清低密度脂蛋白胆固醇水平，且安全性好。

但因有异味，用量大，不易被患者接受，在临床上地位有下降趋势。

烟酸及其衍生物包括普通烟酸制剂和阿西莫司，主要作用为降低胆固醇和甘油三酯。

除纯合子家族性高胆固醇血症和I型高脂蛋白胆固醇血症外的任何一种高脂血症均适用。

严重的不良反应是消化道溃疡、糖耐量降低、糖尿病恶化、血尿酸增高，甚至引起痛风。

普罗布考可使Q-T间期延长，应避免与其他延长Q-T间期的药物合用，严重心肌损害者慎用。

介入治疗
介入治疗指的是在手术时，用特殊的穿刺针从大腿根部股动脉上穿一个小眼，从这个穿刺眼放入一些特殊的导引导丝和导管，在仪器的监视下，将它们直接进到病变的部位进行治疗。

如果单纯扩张狭窄的血管称为球囊扩张术；如果扩张后再放置支架，则为支架植入治疗。

介入治疗的特点是治疗后只在人体上留下—个穿刺的针眼，对血管以外的任何组织都不造成伤害。

与传统的外科手术相比，行介人手术患者创伤小，痛苦小，恢复快。

适应证如无症状或症状轻微，动脉轻度狭窄者，则可暂不介入治疗。

如果药物治疗效果差，动脉造影证实有下肢动脉严重狭窄（管径小于正常管径的70%）时可行介入治疗。

血管病变长度短，个数少，相对简单的病变，介入治疗效果比较好。

禁忌证①一般情况差，近期有以下病变者：心肌梗死、脑出血、肝肾功能衰竭、出血等。

②不适合进行介入治疗：病变血管长度太长，散在病变，支架放置困难等。

③手术成功率很低的病变。

④症状轻、狭窄程度小的患者。

外科手术治疗
内容包括：①血管内膜剥脱术：将病变的血管内膜（血管壁由内膜、中膜、外膜组成）手术切除，解除闭塞。

②人工血管旁路转流术：是目前最为常用的外科手术术式，主要是在堵塞的血管两端用人工血管或自体血管进行搭桥，血液通过人工血管重新灌注到远端肢体，人工血管由聚四氟乙烯制成，这是非常有效的一种治疗方法。

适应证①下肢疼痛进行性加重，药物治疗无效，不适合介入治疗的患者。

②休息时下肢疼痛伴明显的肢体慢性缺血，如坏疽、溃疡表现者。

③缺血性溃疡经久不愈或肢端坏疽，且动脉造影或彩色多普勒检查提示远端仍有血流。

④临床症状虽不重，但影像学提示多处严重狭窄者。

禁忌证①近期有出血或凝血功能异常。

②存在容易导致血管移植手术失败的因素。

③患肢已经挛缩或麻痹，存在严重感染引起的败血症和近期有心肌梗死。

④相对禁忌证：心律失常、慢性肾衰竭、心绞痛和脑血栓后遗症恢复期等。

由于基层医疗条件所限，本文对下肢动脉闭塞症的介入治疗和外科手术治疗不做详细叙述。

中医中药治疗
中医认为，“血行瘀滞，脉络不通”是下肢动脉闭塞症的病因。

中医在对周围血管疾病的认识上，创立了血瘀证及活血化瘀法、内消法与托里法、辨证论治整体疗法，以及各种外治疗法
和手术疗法，积累了许多宝贵经验。

有关人士依据临床经验总结了周围血管疾病活血十法：①益气活血法；②温通活血法；③清热活血法；④活血利湿法；⑤行气活血法；⑥养血活血法；
⑦活血破瘀法；⑧补肾活血法；⑨滋阴活血法；⑩通下活血法。

临床分为阴寒型、血瘀型、湿热型、热毒型，活血化瘀的中药根据作用机制分为有抗血小板作用的，如丹参、川芎、赤芍、红花、当归等；有抗凝作用的，如地龙、水蛭、麻黄等；有促纤溶作用的，如赤芍、红花、生姜、益母草、川芎、当归、丹参等；有改变血液流变学性质的，如丹参、川芎等提取物；有增强血管内皮抗血栓功能的，如蒲黄、丹参、野菊花等；有扩张血管作用的，如丹参、川芎、红花、蒲黄、穿山甲、益母草等；有改善微循环的，如丹参、桃仁、红花、丹皮等；有降血脂作用的，如黄姜、郁金香、红花、丹参、山楂、三七、当归等；有调节免疫功能的，如丹参、桂肉、生地、麦冬等；有抗变态反应、抗炎作用的，如当归、鸡血藤、白芍、当归等；有镇痛镇静作用的，如丹参、当归、延胡索、乳香等。

其中最常用的为丹参、川芎、当归、水蛭、芍药、大黄、红花、三七、益母草等。

常用的中成药有丹参注射液、复方丹参片、复方丹参滴丸、川芎嗪片、川芎嗪注射液、脉络宁注射液等。

常用方剂有四妙勇安汤加味、清营解毒汤、黄连解毒汤、犀角地黄汤、安宫牛黄丸、紫雪丹、西黄丸等。

服用中药时，一定遵中医医嘱。