2013+脓毒症中西医结合诊治专家共识

２…２ １ ８热盛迫血：昏狂谵语，斑色紫黑，善忘如狂，胸中烦
痛，自觉腹满，吐血、衄血、溲血、大便色黑易解，舌绛起刺。治 法：清热解毒，凉血散瘀。方药：犀角地黄汤加减（犀角、生地 黄、芍药、丹皮）。
万方数据
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ｍｌ・ｋｇ－ｈｈ。持续２ ｈ以上），明显水肿或液体正平衡＞
ｍｌ／ｋｇ超过２４ ｈ。④血肌酐增加／＞４４．２ Ｉｘｍｏｌ／Ｌ（０．５ ｍｇ／ｄ１）。
⑤高胆红素血症［总胆红素＞７０ Ｉｘｍｏｌ／Ｌ（４ ｍｇ／，－１１）］。⑥血小板 减少（＜１００×１０９／Ｌ），或凝血异常［活化部分凝血活酶时间
（ＡＦｌ３＂）＞６０ Ｓ或国际标准化比值（ＩＮＲ）＞１．５］。⑦腹胀（肠鸣
２０斗ｇ・ｋｇ－１・ｍｉｎ一）为首选。难治性休克患者可使用血管加压素 （Ｏ．０１—０．０４ Ｕ／ｍｉｎ）。不推荐小剂量多巴胺以保护肾功能为目 的的临床应用。 ３．３．３小剂量糖皮质激素：对补液充足但仍需要用升压药来 维持正常血压的患者，推荐静脉给予皮质激素（氢化可的松
Ｈｇ
Ｈｇ＝０．１３３
ｋＰａ），平均动脉压（ＭＡＰ）＜７０
ｍｍ
ｍｍ
Ｈｇ，
或成人收缩压下降值＞４０
５８．３
Ｈｇ］；心排血指数（ｃＩ）＜
Ｌ・Ｓ。１・Ｉｎ。２（儿童ｃＩ正常值为５８．３～９１．７ Ｌ・Ｓ。１・ｍ。２，高于
成人）或皮肤花斑。②低氧血症（氧合指数（ＰａＯＪＦｉＯ：）＜
３００ ｍｍ ０．５ ２０
Ｈｇ］；或血清乳酸＞３ ｍｍｏｌ／Ｌ。③急性少尿（尿量＜
击一血小板及炎性细胞被激活一血栓素Ａ：瀑布样释放一微
循环障碍一多器官损伤”的实验，提出了“脓毒症是炎症介质 间接致病”的假说，并提出了对严重感染应采用“菌毒并治” 的理论：洲，总结了脓毒症治疗的“三证三法”，即血瘀证用活 血化瘀法、毒热证用清热解毒法、急性虚证用扶正固本法∞］， 以及脓毒症的中西医结合治疗对策［６］。这些都在一定程度上 使脓毒症的病死率降低，显示了中西医结合在防治脓毒症中 的优势。 国内数十位中西医急危重症专家在华盛顿脓毒症诊断 标准的基础上，于２００８年提出了中西医优势互补的“脓毒症 中西医结合诊疗专家共识（草案）”，经过５年的临床实践，得 到了大家的一致公认。现公布修订后的“脓毒症中西医结合 诊治专家共识”，旨在对脓毒症进行更规范化的中西医结合 诊断和治疗，阻断脓毒症向严重脓毒症的发展，最终降低脓 毒症的病死率。 １脓毒症的诊断标准 １．１脓毒症的定义：根椐１９９１年及２００１年华盛顿会议定 义，脓毒症即感染＋损害性的全身炎症反应。 １．２脓毒症的诊断标准 １．２．１感染指标：确诊或高度疑似的感染，应具备下列临床 特征：①发热（深部体温＞３８．３℃）或低体温（深部体温＜
炎症反应的生化指标：①白细胞增多（白细胞
ｘ
计数（ｗＢｃ）＞１２×１０９／Ｌ］或白细胞减少（ＷＢＣ＜４
１０９／Ｌ），
ＷＢＣ正常但不成熟白细胞＞０．１０，淋巴细胞计数减少。 ②ｃ一反应蛋白（ＣＲＰ）＞正常２个标准差。③降钙素原 （ＰｃＴ）＞正常２个标准差。④血浆内毒素＞正常２个标准差。 ⑤血糖＞７．７ｍｍｏｌ／Ｌ或６．１ ｍｍｏｌ／Ｌ（１１０ｍｇ／ｄｌ，无糖尿病史）。 １．２．３器官功能障碍指标：①低血压状态［收缩压＜９０ （１
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・标准与指南・ 脓毒症中西医结合诊治专家共识
中国中西医结合学会急救医学专业委员会 《中国中西医结合急救杂志》编辑委员会 执笔人：李志军 刘清泉沈洪周荣斌李银平任新生
３６．０℃ｏ②心率＞９０次／ｒａｉｎ或＞不同年龄正常心率的２个 标准差。③气促，呼吸频率＞３０次／ｒａｉｎ。
ｍｍ ｍｍ
学会（ＡＴＳ）和外科感染学会（ＳＩＳ）等５个学术团体共同举办
的国际脓毒症会议，提出了用于脓毒症诊断的扩展症状和体 征列表，以及脓毒症分段诊断的ＰＩＲＯ系统（即易患因素、感 染、机体反应及器官功能障碍ｏ ２００２年１０月，ＥＳＩＣＭ、ＳＣＣＭ 和国际脓毒症论坛提出了《巴塞罗那宣言》…，共同呼吁采取 措施，争取在５年内将脓毒症的病死率降低２５％。我国早在 ２０世纪７０年代，以王今达教授为代表的中西医结合学者就 通过实验验证了中医“肺与大肠相表里”的客观性与重要性， 并提出了“肠道菌群移位入血导致内源性感染，序贯启动多 器官损伤”的理论［２］。到２０世纪８０年代又通过“内毒素攻
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２．２．２．１瘀毒内阻：高热，或神昏，疼痛状如针刺刀割，痛处固 定不移，常在夜间加重，肿块，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或沉 迟或沉弦。治法：活血化瘀。方药：血府逐瘀汤加减（桃仁、红 花、当归、生地黄、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、 甘草）。 ２．２．２．２邪毒内蕴，败血损络：神昏谵语，意识障碍或淡漠，胸 闷喘促，心胸刺痛，咳嗽气逆，腹痛，胁肋胀痛，泄泻或黄疸， 小便短赤，涩痛不畅甚或癃闭，皮肤四肢瘀紫，表浅静脉萎 陷，发热或有红斑结节，肢体麻木、疼痛，活动不利，甚则瘫 痪。治法：清热解毒，活血化瘀，益气养阴，通阳活络。方药：黄 芪、当归、麦冬、丹参、西洋参、银花、连翘、桃仁、红花、川芎、 赤芍、生地黄。 ２．２．３虚证 ２．２．３．１气阴耗竭（邪盛亡阴）：呼吸气促，身热骤降，烦躁不 宁，颧红，汗出，口干不欲饮，舌红、少苔，脉细数无力。治法： 生脉养阴，益气固脱。方药：生脉散或独参汤（生脉注射液或 参脉注射液）。 ２．２．３．２阳气暴脱（邪盛亡阳）：喘急，神昏，大汗淋漓，四肢厥 冷，舌淡苔白，脉微欲绝。治法：回阳救逆。方药：参附汤（参附 注射液）。 ２．２．３．３脏腑虚衰，阴阳俱虚：脓毒症后期出现动则乏力气 短，腰膝酸软，肢体畏冷，脉虚细无力。治法：补阳益阴，阴阳 双补。方药：十全大补汤加减（人参、黄芪、熟地黄、当归、白 芍、川芎、山药、麦冬、茯苓、白术、附子、甘草）。 ３中西医结合的防治策略 ３０多年的临床研究表明，中西医结合治疗脓毒症能显著 降低病死率，而减少ＭＯＤＳ与脓毒性休克的发生是降低病死 率的关键，所以截断脓毒症向严重脓毒症方向发展是防治脓 毒症的首要策略。中医药在治疗脓毒症中发挥了重要作用， 将中医理论与现代科学方法相结合用于指导临床是防治脓 毒症的优势途径。 ３．１早期诊断、早期截断疗法（预防ＭＯＤＳ与脓毒性休克的 发生）：早在２０００多年前《黄帝内经》中就提出了“治未病”的 理论。“治未病”包括两层意思：一是未病先防，此对预防而 讲；二是即病防变，防止疾病向纵深发展及变化。脓毒症发病 急骤，病情危重，进展迅速，预后不良，预防ＭＯＤＳ与脓毒性 休克的发生是降低病死率的关键，所以应在脓毒症早期截断 其病势，控制失控的炎症反应，阻断炎症介质产生的“瀑布样 反应”，以防发生恶化，是脓毒症治疗的要旨。 脓毒症早期的界定遵循２００１年国际脓毒症定义会议制 定的脓毒症诊断标准，感染指标达到２项，炎症反应指标达 到１项即为脓毒症的早期。 ＭＯＤＳ与脓毒性休克发生的中医病机是正虚毒损，络脉 瘀滞，气机逆乱，脏腑功能衰竭；西医认为是全身炎症反应综 合征（ＳＩＲＳ），毛细血管内微栓形成，影响组织灌注（感染一内 毒素攻击一炎性细胞激活一炎症介质大量释放一全身炎症 反应一毛细血管微栓形成一微循环障碍）。所以对于ＭＯＤＳ
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．２０９５—４３５２．２０１３．０４．００２ 通信作者：李志军，Ｅｍａｉｌ：ｄｏｃｔｏｒｚｈｉｊｕｎ＠ｙａｈｏｏ．ｃｎ
音减少）持续时间＞２４ ｈ。⑧意识状态为格拉斯哥昏迷评分 （ＧＣＳ）＜１４分。 符合感染指标中的２项以上和炎症反应的生化指标中 的１项以上即可诊断为脓毒症；在脓毒症基础上出现器官功 能障碍指标中的任何１项即可诊断为严重脓毒症；出现器官 功能障碍指标中的任何２项以上诊断为ＭＯＤＳ。 １．３脓毒症的临床分型 １．３．１根据原发病不同分为：①原发性脓毒症：找不出原发 性疾病者。②继发性脓毒症：原发疾病可寻者，如烧伤型脓毒 症、急性胰腺炎型脓毒症、肺炎型脓毒症、急性重症胆管炎型 脓毒症、革兰阴性菌感染型脓毒症、革兰阳性菌感染型脓毒 症等。 １．３．２根据免疫反应分为：非特异性免疫型脓毒症、特异性 免疫型脓毒症。 １．３．３按病情轻重分为：脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克。 ２脓毒症的中医辨证论治 ２．１脓毒症的病因病机：脓毒症的发生病因不外乎内因 （正气不足）和外因（邪毒侵入）。①内因：正气虚弱，抗邪无 力，正虚邪恋，邪毒阻滞，气机逆乱，脏腑功能失调。②外因： 外感六淫、戾气、虫兽、金刃、毒物等侵袭机体，正邪交争，耗 伤正气，邪毒阻滞，正虚邪实，气机逆乱，脏腑功能失调。
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１
３阳明经热：壮热面赤，烦渴引饮，汗出恶热，脉洪大有
力，或滑数。治法：清热生津。方药：白虎汤加减（石膏、知母、 甘草、粳米）。 ２．２．１．４热结肠腑：脘腹痞满，腹痛拒按，腹胀如鼓，按之硬， 大便不通，频转矢气，甚或潮热谵语，舌苔黄燥起刺，或焦黑 燥裂，脉沉实。治法：通腑泻热，保阴存津。方药：大承气汤加 减（大黄、芒硝、厚朴、枳实）。 ２．２．１．５热入营血：气促喘憋，发绀，发热以夜晚尤甚，喘促烦 躁，往往伴有意识障碍症状，口干，汗出，气短无力，斑疹隐 隐，舌质红绛、苔薄，脉细数。治法：清营解毒，益气养阴。方 药：清营汤合生脉散加减（水牛角、生地黄、玄参、金银花、连 翘、黄连、麦门冬、丹参、竹叶、西洋参、天门冬、沙参）。 ２．２．１．６热人心包：高热烦躁，神昏谵语，口渴唇焦，尿赤便 秘，舌红、苔黄垢腻，脉滑数。治法：清热凉血解毒，开窍醒神。 方药：清营汤合安宫牛黄丸（紫雪丹或至宝丹）加减（水牛角、 生地黄、玄参、金银花、连翘、黄连、麦门冬、丹参、竹叶）。 ２．２．１．７血热动风：高热不退，烦闷燥扰，手足抽搐，发为痉 厥，甚则神昏，舌质绛而干、或舌焦起刺，脉弦而细数。治法： 凉肝熄风，增液舒筋。方药：羚角钩藤汤（羚羊角、霜桑叶、川 贝母、生地黄、钩藤、菊花、茯神木、白芍、生甘草、淡竹茹）。
万方数据
史堡鱼重疸璺塑堕堂！Ｑ！！至兰旦箜堑鲞箜垒塑鱼堑！堡也鱼！堡丛塑！垒Ｐ堕！！Ｑ！！：∑！！：垄！盟！：兰