脓毒症中西医结合诊治指南

脓毒症中西医结合诊治指南发布

脓毒症（Sepsis）是由感染因素引起的损害性全身炎症反应综合征，严重时可导致器官功能障碍综合征和（或）循环衰竭。脓毒症并不依赖致病菌和毒素的存在而进展变化，病情严重程度取决于机体的反应性，其反应机制一旦启动遵循自身规律发展。

据统计，全世界每天约有14000人死于脓毒症，其中严重脓毒症的病死率高达30～70%。对危重病患者的研究显示脓毒症发病率为15.7%，其中61.1%进一步发展为MODS，病死率为30.6%。因脓毒症死亡的绝对数字呈上升趋势，其已成为临床急危重病患者死亡的主要原因之一。2001年华盛顿召开了由危重病医学会（SCCM）、欧洲加强治疗医学会（ESICM）、美国胸科医师协会（ACCP）、美国胸科学会（ATS）和外科感染学会（SIS）等五个学术团体共同组办的国际脓毒症会议，提出用于脓毒症诊断的扩展症状和体征列表，及脓毒症分段诊断的PIRO系统。2002年10月，欧洲危重病协会（ESICM）、危重病医学会（SCCM）和国际脓毒症论坛提出了《巴塞罗那宣言》[1]，共同呼吁采取措施，争取在5年内将脓毒症的死亡率降低25%。

事实上，临床一直都在寻求最佳的脓毒症诊治方法，以及规范的临床治疗和干预方案。早在上世纪70年代，以王今达教授为代表的中西医结合学者，通过大量的临床研究，提出了对严重感染应采用“细菌—毒素—炎性介质”并治的学说，总结了脓毒症治疗的“三证三法”，即毒热证和清热解毒法；瘀血证和活血化瘀法；急性虚证和扶正固本法，一定程度上使病死率降低，显示了中西医结合在防治脓毒症中的优势地位。

此指南是集国内数十位中西医急危重症专家，在华盛顿脓毒症诊断标准的基础上，经讨论制定了我国现阶段脓毒症诊断和中医证候诊断标准，以及治疗方案，旨在让广大的临床医务人员，尤其是从事急诊危重病的医务人员更充分的了解脓毒症的中西医诊断标准和治疗策略，澄清对脓毒症概念的模糊认识，对脓毒症进行更规范化的中西医结合诊断和治疗。

一、脓毒症诊断标准

（一）脓毒症的定义

根椐1992年及2001年华盛顿会议定义，脓毒症即感染+损害性的全身炎症反应。

（二）脓毒症的诊断标准

1．感染指标

确诊或高度疑似的感染，具备下列临床特征：

（1）发热（深部体温＞38.3℃）或低体温（深部体温＜36.0℃）。

（2）心率＞90次/分或＞不同年龄正常心率的二个标准差。

（3）气促，呼吸频率＞30次/分。

2．炎症反应的生化学指标

（1）白细胞增多（白细胞计数＞12×109／L）或白细胞减少（白细胞计数＜4×109／L），白细胞计数正常但不成熟＞10%，淋巴细胞计数减少；

（2）C反应蛋白（CRP）＞正常2个标准差；

（3）前降钙素＞正常2个标准差；

（4）血浆内毒素＞正常2个标准差；

（5）血糖＞7.7 mmol/L或110 mg/dl（无糖尿病史）；

3．器官功能障碍指标

（1）低血压状态（收缩压＜90 mmHg，平均动脉压＜70 mmHg，或成人收缩压下降值＞40 mmHg）；心排指数＜3.5 L/min/m2，或皮肤苍白试验阳性。

（2）低氧血症（氧合指数PaO2/FiO2＜300）；或血清乳酸血＞3 mmol/L。

（3）急性少尿（尿量＜0.5 ml/kg/h持续2个小时以上），明显水肿或液体正平衡＞20 ml/Kg 超过24小时；

（4）血肌酐增加≥0.5 mg/dl。

（5）高胆红素血症（总胆红质＞4 mg/L，或70 μmol/L）。

（6）血小板减少(＜100×109/L)；或凝血异常（APTT＞60 s或INR＞1.5）。

（7）腹胀（肠鸣音减少）持续时间＞24小时。

（8）意识状态为格拉斯哥评分＜14分。

符合1中的两项以上和2中的一项以上指标即可诊断为脓毒症；在以上的基础上出现3中的任何一项以上指标者诊断为严重脓毒症；出现3中的任何两项以上指标者诊断为多器官功能障碍综合征。

二、脓毒症的中医辨证论治

（一）脓毒症的病因病机

脓毒症的发生病因不外乎内因（正气不足）和外因（邪毒侵入）

（1）外因：外感六淫、戾气、虫兽、金刃、毒物等侵袭机体，正邪交争，耗伤正气，

邪毒阻滞，正虚邪实，气机逆乱，脏腑功能失调。

（2）内因：正气虚弱，抗邪无力，正虚邪恋，邪毒阻滞，气机逆乱，脏腑功能失调。

脓毒症的发生主要责之于正气虚弱，邪毒入侵，正邪相争，入里化热，热毒炽盛，耗气伤阴；正气不足，毒邪内蕴，内陷营血，络脉气血营卫运行不畅，导致毒热、瘀血、痰浊内阻，瘀滞脉络，进而令各脏器受邪而损伤，引发本病。其基本病机是正虚毒损，毒热、瘀血、痰浊瘀滞脉络，气机逆乱，脏腑功能失调。

（二）脓毒症的中医辨证分型

脓毒症的辨证当应遵循六经辨证、卫气营血辨证，六经相传、卫气营血相传与脓毒症的发展相类同，六经辨证是脓毒症辨证论治的基本辨证体系，卫气营血是六经辨证的补充，然脓毒症并不是一个病，而是一个临床综合征，它可因多种疾病而引发，为了更好的指导临床，王今达教授提出了著名的“三证三法”，即把脓毒症分为三大证：（1）热证；（2）瘀证；（3）虚证。

（1）热证

①邪毒袭肺：发热，恶风，无汗，周身酸楚，气短乏力，喘促，口渴，咽干，舌边尖红苔薄黄，脉数有力，小便黄赤。

治法：清热解毒、宣肺通络以截断病势；

方药：普济消毒饮加减（黄芩、白僵蚕、马勃、牛蒡子、板蓝根、薄荷、升麻、柴胡、连翘、玄参）

②热毒炽盛：高热，大汗出，大渴饮冷，咽痛，头痛，喘息气粗，小便短赤，大便秘结，舌质红降苔黄燥，脉沉数或沉伏。

治法：清热凉血、泻火解毒

方药：清瘟败毒饮合凉隔散加减（大黄、芒硝、连翘、山栀、石膏、薄荷、黄芩、桔梗、玄参、生地、丹参、竹叶、甘草）

③阳明经热：壮热面赤，烦渴引饮，汗出恶热，脉洪大有力，或滑数

治法：清热生津

方药：白虎汤加减（石膏、知母、甘草、粳米）

④热结肠腑：脘腹痞满，腹痛拒按，腹胀如鼓，按之硬，大便不通，频转失气，甚或潮热谵语，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实，