脓毒症中西医结合诊治进展精品PPT课件
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Organ dysfunction 器官功能障碍
非特异性的活化炎症标识物(PCT、IL-6)； 治疗靶目标检测(特异性介质)。
动态检测机体细胞对损伤的反应(细胞凋亡、 病理性缺氧、应激等)
7
2002年巴塞罗那宣言
呼吁全球医务人员、专业组织、政府、 卫生机构甚至公众，全社会要像当年重视 “中风”和“急性心梗”一样，重视对脓 毒症的研究和治疗，争取在5年内把脓毒 症的病死率降低25％。
• 根据免疫反应分为： ——非特异性免疫型脓毒症 ——特异性免疫型脓毒症。
• 根据病情轻重分为： ——脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克。
17
脓毒症的中医证候诊断
•脓毒症的病因病机
脓毒症的病因不外外感六淫毒邪，导致内生热 毒、瘀血，或损伤正气；正邪相争，虚实夹杂，终 致发病。
根据其临床表现分为虚实两类：病变初期以 实证为主，表现为“正盛邪亦盛”；随病情发展表 现为“虚实夹杂”，极期突出为“正衰邪盛”及 “正衰邪衰”，最终发展为“脏器衰竭”；恢复期 多表现为正虚邪恋的状态。
其病理机制致使全身炎症反应，致毛细血管内微血栓 形成，微循环障碍，组织灌注差。中医基本病机是“正气 虚弱，外邪侵袭，正虚毒损，络脉瘀滞”，中西医对其病 机认识基本一致。
因此，早期诊断，早期的中西医结合治疗是降低病死 率的关键。
20
1．早期目标治疗
当出现低血压或血乳酸升高＞4mmol/L的脓毒症患者应 即行液体复苏，不可延至收住院后才治疗。
（1）白细胞增多（＞12000／L）或白细胞减少（＜ 4000/L），白细胞计数正常但不成熟＞10%，淋巴细 胞计数减少。
（2）C反应蛋白（CRP）＞正常2个标准差。 （3）前降钙素＞正常2个标准差。 （4）血浆内毒素＞正常2个标准差。 （5）高血糖（血糖＞110mg/dl或7.7mmol/L）而无糖尿病
9
专家共识
• 国内数十位中西医急危重症专家，在华盛顿 脓毒症诊断标准的基础上，经讨论制定了我 国现阶段脓毒症诊断和中医证候诊断标准， 以及治疗方案
• 宗旨：让广大的临床医务人员更充分的了解 脓毒症的中西医诊断标准和治疗策略，澄清 对脓毒症概念的模糊认识，对脓毒症进行更 规范化的中西医结合诊断和治疗。
10
二、脓毒症的诊断标准
•感染指标 •炎症反应指标 •器官功能障碍指标
11
1、感染指标
确诊或高度疑似的感染，同时具备下列临床特征： （1）发热（T＞38.3℃）或低体温（T＜36.0℃）; （2）心率＞90次/分或
＞不同年龄正常心率的二个标准差。 （3）气促，呼吸频率＞25次/分。
12
2、炎症反应指标
18
脓毒症的中医证候诊断要点
• 初期表现： ——毒热内盛证 ——瘀毒内阻证 极期表现： ——气阴耗竭证 ——阳气暴脱证 ——内闭外脱证 恢复期表现： ——气虚阴伤，邪热内阻证 ——气虚阳伤，邪热内阻证
19
三、中西医结合防治策略
（一）早诊断、早干预是降低病死率的关键
脓毒症因发病急骤，病情危重，预后不良，早期诊断， 早期干预，以防发生恶化。
= sepsis + organ dysfunction
4
Sepsis占美国危重病人死因中的第一位。 全世界每天约有1400人死于脓毒症. 脓毒症的病死率约20% 。 因脓毒症死亡的绝对数字呈上升趋势，其已
成为临床急危重病患者死亡的主要原因之一 。
5
2001年12月 华盛顿会议
• 由危重病医学会（SCCM）、欧洲加强治疗医学 会（ESICM）、美国胸科医师协会（ACCP）、 美国胸科学会（ATS）和外科感染学会（SIS）等 五个学术团体联合召开了国际脓毒症会议，提出 脓毒症分段诊断的PIRO系统
14
（4）高胆红素血症（总胆红质＞4mg/L，或 70μmol/L）。
（5）血小板减少(＜100×109/L)；或凝血异常（INR＞ 1.5或APTT＞60s）。
（6）腹胀（肠鸣音减少）持续时间＞24小时。 （7）意识状态为格拉斯哥评分＜14分。
15
诊断标准
•符合1中的两项以上和2中的一项以上指标即
史。
13
3、器官功能障碍指标
（1）低血压状态（收缩压＜90mmHg，平均动脉压 ＜ 70mmHg，或成人收缩压下降值＞ 40mmHg）；心排指数＜3.5L/min/m2，或皮肤 苍白试验阳性。
（2）低氧血症（氧合指数PaO2/FiO2＜300）；或血 清乳酸血＞3mmol/L。
（3）明显水肿或液体正平衡＞20ml/Kg超过24小时； 急性少尿（尿量＜0.5ml/kg/h持续2个小时以 上）；或血肌酐增加≥0.5mg/dl。
可诊断为脓毒症；
•在以上的基础上出现3中的任何一项以上指标
者诊断为严重脓毒症；
•出现3中的任何两项以上指标者诊断为多器官
功能障碍综合征。
16
脓毒症的分型
• 根据不同的原发病分为：
——原发性脓毒症：找不出原发性疾病者。 ——继发性脓毒症：原发疾病可寻者如：烧伤型脓毒症、 急性胰腺炎型脓毒症、肺炎型脓毒症、急性重症胆管炎 型脓毒症、阴性菌感染型脓毒症、阳性菌感染型脓毒症 等。
6
PIRO Staging System
Preຫໍສະໝຸດ Baiduisposition 素因
希望达到的目标
炎症反应成分的基因多态性(Toll样受体、 TNF、IL-1、CD14)，提高对病原与疾病 间特异反应的了解。
Infection/insult 感染 检测微生物产物(脂多糖、细菌DNA等)。
Response 反应
脓毒症中西医结合诊治进展
1
内容提要
• 关于脓毒症（Sepsis） • 脓毒症诊断标准及中医证候诊断要点 • 中西医结合防治策略
2
一、脓毒症背景
Sepsis =
Infection+SIRS
病情严重程度并不仅仅与致病菌和毒素有关， 也取决于机体的反应性
3
Severe sepsis
（septic shock、MODS）
88
“菌—毒—炎”并治学说
• 早在上世纪70年代，以王今达教授、王宝恩教授为 代表的中西医结合学者，通过大量的临床研究，便 提出了对严重感染应采用“细菌—毒素—炎性介质” 并治的学说，总结了脓毒症治疗的“三证三法”， 即毒热证和清热解毒法；瘀血证和活血化瘀法；急 性虚证和扶正固本法，一定程度上使病死率降低， 显示了中西医结合在防治脓毒症中的领先地位。
非特异性的活化炎症标识物(PCT、IL-6)； 治疗靶目标检测(特异性介质)。
动态检测机体细胞对损伤的反应(细胞凋亡、 病理性缺氧、应激等)
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2002年巴塞罗那宣言
呼吁全球医务人员、专业组织、政府、 卫生机构甚至公众，全社会要像当年重视 “中风”和“急性心梗”一样，重视对脓 毒症的研究和治疗，争取在5年内把脓毒 症的病死率降低25％。
• 根据免疫反应分为： ——非特异性免疫型脓毒症 ——特异性免疫型脓毒症。
• 根据病情轻重分为： ——脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克。
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脓毒症的中医证候诊断
•脓毒症的病因病机
脓毒症的病因不外外感六淫毒邪，导致内生热 毒、瘀血，或损伤正气；正邪相争，虚实夹杂，终 致发病。
根据其临床表现分为虚实两类：病变初期以 实证为主，表现为“正盛邪亦盛”；随病情发展表 现为“虚实夹杂”，极期突出为“正衰邪盛”及 “正衰邪衰”，最终发展为“脏器衰竭”；恢复期 多表现为正虚邪恋的状态。
其病理机制致使全身炎症反应，致毛细血管内微血栓 形成，微循环障碍，组织灌注差。中医基本病机是“正气 虚弱，外邪侵袭，正虚毒损，络脉瘀滞”，中西医对其病 机认识基本一致。
因此，早期诊断，早期的中西医结合治疗是降低病死 率的关键。
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1．早期目标治疗
当出现低血压或血乳酸升高＞4mmol/L的脓毒症患者应 即行液体复苏，不可延至收住院后才治疗。
（1）白细胞增多（＞12000／L）或白细胞减少（＜ 4000/L），白细胞计数正常但不成熟＞10%，淋巴细 胞计数减少。
（2）C反应蛋白（CRP）＞正常2个标准差。 （3）前降钙素＞正常2个标准差。 （4）血浆内毒素＞正常2个标准差。 （5）高血糖（血糖＞110mg/dl或7.7mmol/L）而无糖尿病
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专家共识
• 国内数十位中西医急危重症专家，在华盛顿 脓毒症诊断标准的基础上，经讨论制定了我 国现阶段脓毒症诊断和中医证候诊断标准， 以及治疗方案
• 宗旨：让广大的临床医务人员更充分的了解 脓毒症的中西医诊断标准和治疗策略，澄清 对脓毒症概念的模糊认识，对脓毒症进行更 规范化的中西医结合诊断和治疗。
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二、脓毒症的诊断标准
•感染指标 •炎症反应指标 •器官功能障碍指标
11
1、感染指标
确诊或高度疑似的感染，同时具备下列临床特征： （1）发热（T＞38.3℃）或低体温（T＜36.0℃）; （2）心率＞90次/分或
＞不同年龄正常心率的二个标准差。 （3）气促，呼吸频率＞25次/分。
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2、炎症反应指标
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脓毒症的中医证候诊断要点
• 初期表现： ——毒热内盛证 ——瘀毒内阻证 极期表现： ——气阴耗竭证 ——阳气暴脱证 ——内闭外脱证 恢复期表现： ——气虚阴伤，邪热内阻证 ——气虚阳伤，邪热内阻证
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三、中西医结合防治策略
（一）早诊断、早干预是降低病死率的关键
脓毒症因发病急骤，病情危重，预后不良，早期诊断， 早期干预，以防发生恶化。
= sepsis + organ dysfunction
4
Sepsis占美国危重病人死因中的第一位。 全世界每天约有1400人死于脓毒症. 脓毒症的病死率约20% 。 因脓毒症死亡的绝对数字呈上升趋势，其已
成为临床急危重病患者死亡的主要原因之一 。
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2001年12月 华盛顿会议
• 由危重病医学会（SCCM）、欧洲加强治疗医学 会（ESICM）、美国胸科医师协会（ACCP）、 美国胸科学会（ATS）和外科感染学会（SIS）等 五个学术团体联合召开了国际脓毒症会议，提出 脓毒症分段诊断的PIRO系统
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（4）高胆红素血症（总胆红质＞4mg/L，或 70μmol/L）。
（5）血小板减少(＜100×109/L)；或凝血异常（INR＞ 1.5或APTT＞60s）。
（6）腹胀（肠鸣音减少）持续时间＞24小时。 （7）意识状态为格拉斯哥评分＜14分。
15
诊断标准
•符合1中的两项以上和2中的一项以上指标即
史。
13
3、器官功能障碍指标
（1）低血压状态（收缩压＜90mmHg，平均动脉压 ＜ 70mmHg，或成人收缩压下降值＞ 40mmHg）；心排指数＜3.5L/min/m2，或皮肤 苍白试验阳性。
（2）低氧血症（氧合指数PaO2/FiO2＜300）；或血 清乳酸血＞3mmol/L。
（3）明显水肿或液体正平衡＞20ml/Kg超过24小时； 急性少尿（尿量＜0.5ml/kg/h持续2个小时以 上）；或血肌酐增加≥0.5mg/dl。
可诊断为脓毒症；
•在以上的基础上出现3中的任何一项以上指标
者诊断为严重脓毒症；
•出现3中的任何两项以上指标者诊断为多器官
功能障碍综合征。
16
脓毒症的分型
• 根据不同的原发病分为：
——原发性脓毒症：找不出原发性疾病者。 ——继发性脓毒症：原发疾病可寻者如：烧伤型脓毒症、 急性胰腺炎型脓毒症、肺炎型脓毒症、急性重症胆管炎 型脓毒症、阴性菌感染型脓毒症、阳性菌感染型脓毒症 等。
6
PIRO Staging System
Preຫໍສະໝຸດ Baiduisposition 素因
希望达到的目标
炎症反应成分的基因多态性(Toll样受体、 TNF、IL-1、CD14)，提高对病原与疾病 间特异反应的了解。
Infection/insult 感染 检测微生物产物(脂多糖、细菌DNA等)。
Response 反应
脓毒症中西医结合诊治进展
1
内容提要
• 关于脓毒症（Sepsis） • 脓毒症诊断标准及中医证候诊断要点 • 中西医结合防治策略
2
一、脓毒症背景
Sepsis =
Infection+SIRS
病情严重程度并不仅仅与致病菌和毒素有关， 也取决于机体的反应性
3
Severe sepsis
（septic shock、MODS）
88
“菌—毒—炎”并治学说
• 早在上世纪70年代，以王今达教授、王宝恩教授为 代表的中西医结合学者，通过大量的临床研究，便 提出了对严重感染应采用“细菌—毒素—炎性介质” 并治的学说，总结了脓毒症治疗的“三证三法”， 即毒热证和清热解毒法；瘀血证和活血化瘀法；急 性虚证和扶正固本法，一定程度上使病死率降低， 显示了中西医结合在防治脓毒症中的领先地位。