食欲抑制剂相关性肺动脉高压一例
慢性阻塞性肺疾病相关肺动脉高压发病机制
㊃综述㊃通信作者:程德云,E m a i l :c h e n g d e yu n @y a h o o .c o m 慢性阻塞性肺疾病相关肺动脉高压发病机制贾 佳,程德云(四川大学华西医院呼吸科,四川成都610042) 摘 要:慢性阻塞性肺疾病(C O P D )是危害人类健康的常见病㊁多发病,近年来发病率及病死率不断上升㊂肺动脉高压(P H )是一种血流动力学及病理生理学异常状态,见于多种疾病㊂C O P D 患者因吸烟㊁慢性缺氧㊁炎症反应等因素,通过反应活性氧类(R O S)㊁炎症因子㊁细胞因子㊁离子通道多个途径共同作用,引起肺血管收缩㊁原位微血栓形成㊁血液黏稠度增加㊁肺血管重塑,同时由于肺部病变导致毛细血管丢失,使肺血管阻力(P V R )升高,促进C O P D 相关性P H 的形成与发展,右心后负荷增加,长期作用可导致慢性肺源性心脏病,严重增加疾病负担,影响患者生活质量及预后㊂目前C O P D 相关性P H 主要治疗措施为氧疗,尚无确切有效药物㊂关键词:肺疾病,慢性阻塞性;高血压,肺性;缺氧;炎症反应中图分类号:R 563.9 文献标识码:A 文章编号:1004-583X (2016)03-0345-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2016.03.029 慢性阻塞性肺疾病(C O P D )是一种危害人类健康的常见病㊁多发病,以持续性气流受限为特征,多呈进行性发展,近年来发病率和病死率不断上升㊂吸烟㊁慢性缺氧㊁气道炎症等因素引起肺血管收缩㊁重塑,可导致肺动脉高压(P H )甚至肺源性心脏病,严重影响患者生存质量及预后㊂研究发现,需长期氧疗的C O P D 患者中,平均肺动脉压(m P A P )高于25mmH g (1mmH g =0.133k P a )者较低于25mmH g 者5年生存率明显降低[1]㊂中重度气流受限的C O P D 患者,m P A P 高于18mmH g 时因急性加重住院的风险增加[2]㊂目前,C O P D 相关性P H 尚无确切有效治疗药物,深入研究其发病机制是十分必要的,本文就该疾病的流行现状及发病机制作如下综述㊂1 流行现状P H 是一种血流动力学及病理生理学异常状态,定义为海平面静息状态下,右心导管术测定m P A Pȡ25mmH g (不推荐运动后指标),根据病理学㊁病理生理学特点及治疗策略分为5型:动脉型;左心疾病所致型;肺部疾病和(或)低氧所致型(包括C O P D 相关性P H );慢性血栓栓塞型(C T E P H );原因不明和(或)多种因素所致型[3]㊂右心导管术为有创性检查,由于技术手段㊁伦理学限制无法大规模开展,而心脏彩色超声确诊P H 存在局限性,因此目前无法普查轻中度C O P D 患者中P H 的发病情况㊂国内外多个研究综合显示,C O P D 患者P H 的发病率总体波动在30%~70%之间,相对于其他4型,肺动脉压多为轻中度升高,重度者不超过5%[4]㊂多数患者P H 程度与气流受限水平呈正相关,少数重度患者仅为轻㊁中度气流受限,称为 C O P D 不成比例的P H[5]㊂北美一项研究显示慢性呼吸道疾病住院人群中,P H 的发病率接近28%,病因分析C O P D 占据大多数[6]㊂T h a b u t 等[7]研究发现,215例入院拟行手术治疗的晚期C O P D 患者中,轻㊁中㊁重度P H 的发生率分别为36.7%㊁9.8%㊁3.7%㊂另一项研究发现,998例C O P D 患者中,27例合并重度P H ,其中潜在病因16例:食欲抑制剂暴露㊁胶原血管病或门脉高压4例,左心疾病4例,C T E P H2例,限制性肺疾病6例;11例无明显合并症,仅表现为中-重度气流受限,并伴有不同程度血氧分压㊁二氧化碳分压㊁肺一氧化碳弥散量降低[8]㊂合并重度P H 者往往病情发展更快,早期识别可治疗的合并症对于延缓疾病进展十分必要㊂2 发生机制2.1 吸烟 吸烟是C O P D 患者最常见的危险因素之一㊂长期吸烟可损伤红细胞携氧能力㊁增加腺体分泌引起小气道阻塞导致缺氧;释放大量反应活性氧类(R O S )等物质,激活肿瘤坏死因子-α转移酶(T A C E )等引起气道氧化应激及炎性反应,使肺血管内皮细胞(P V E C )损伤,导致肺血管收缩及重塑,是形成C O P D 相关性P H 的独立危险因素[9-11]㊂2.2 炎症反应 患者尚无低氧血症时,便可出现肺血管损伤及结构改变[12-13]㊂研究发现,患者气道㊁肺实质及肺血管处大量炎症细胞浸润,且浸润程度与肺动脉内膜增厚程度正相关[14]㊂因此认为,炎症反应在肺血管损伤及重塑中起着重要作用㊂C O P D 患㊃543㊃‘临床荟萃“ 2016年3月5日第31卷第3期 C l i n i c a l F o c u s ,M a r c h5,2016,V o l 31,N o .3Copyright ©博看网. All Rights Reserved.者对烟草等有害物质反应增强,出现以巨噬细胞㊁T 淋巴细胞㊁中性粒细胞浸润为主的呼吸道及系统炎症,释放大量炎性因子如白三烯㊁肿瘤坏死因子α(T N F-α)㊁白介素-8等[15];促进肝脏合成C反应蛋白(C R P),激活核因子N F-κB信号通路,增加肺动脉平滑肌细胞(P A S M C)中白介素-6㊁单核细胞趋化因子(M C P-1)表达,均可引起血管内皮损伤[16]㊂研究显示,C R P㊁白细胞介素-6㊁M C P-1水平及基因多态性和肺循环压力水平有关[16];C R P水平与P H患者病死率及预后密切相关[16-19]㊂炎症促使多种生长因子如血管内皮生长因子(V E G F)㊁转化生长因子β(T G F-β)等释放,引起内皮细胞㊁平滑肌细胞及成纤维细胞增殖㊁胶原及弹性纤维沉积,导致肺血管重塑㊂2.3缺氧由于气道炎症㊁肺气肿等因素,患者存在通气不足及换气不足,引起缺氧,通过以下机制导致P H的形成㊂2.3.1血管内皮细胞损伤 P V E C是血管内膜表面覆盖的单层扁平上皮,具有屏障㊁物质交换㊁抗凝促凝㊁抗血栓及内分泌等生理功能,可合成及分泌V E G F㊁血小板源性生长因子(P D G F)㊁碱性成纤维细胞生长因子(b F G F)㊁胰岛素样生长因子Ⅰ(I G F-Ⅰ)等生长因子;血栓素A2㊁内皮素㊁血管紧张素Ⅱ等血管收缩因子;一氧化氮㊁前列环素(P G I2)㊁肾上腺髓质素(A D M)等舒张因子;组织因子途径抑制物(T F P I)㊁抗凝血酶(A T)等抗凝物质,对调节血液循环㊁维持内环境稳态及生命活动起着重要作用㊂缺氧可引起P V E C凋亡㊁脱落及功能障碍,促进肺血管收缩及微血栓形成,使肺血管阻力(P V R)增大,肺动脉压力升高[20-21]㊂2.3.2缺氧性肺血管收缩(H P V)肺泡气氧分压降低可引起肺小血管收缩,生理情况下H P V能减少通气不良处肺泡血流,代偿性增加通气较好处血流,有助于维持血氧分压及通气血流比㊂长期或剧烈H P V使P V R增大,肺动脉压力持续升高,是导致C O P D相关性P H的重要病理生理基础㊂H P V的发生机制如下述㊂2.3.2.1缺氧对P A S M C的直接作用缺氧导致线粒体呼吸链受损,漏出电子增多,生成大量R O S,抑制血管平滑肌电压依赖型钾离子通道(K D R),K+外流减少,引起细胞膜去极化,激活电压依赖型钙离子通道(L-V D C C),细胞外C a2+内流[22]㊂F K B P 12.6是分布于血管平滑肌的蛋白家族C a l s t a b i n s成员,选择性结合肌浆网钙释放通道R y a n o d i n e受体2 (R y R2),使其保持关闭状态㊂缺氧诱导F K B P12.6与R y R2解离,通道开放,引起肌浆网C a2+释放,细胞内游离钙水平增高,触发兴奋-收缩偶联机制,引起P A S M C收缩[23-24]㊂研究发现,肺阻力性血管中K D R 及L-V D C C分布密度高于传导性血管,因此H P V主要发生在直径<500μm的外周阻力血管[25]㊂缺氧引起R h o A/R O C K信号通路活化,激活的R O C K对肌球蛋白轻链(M L C)㊁肌球蛋白轻链磷酸酶(M L C P)磷酸化修饰,M L C P磷酸化后失活,无法介导M L C脱磷酸化反应,细胞内M L C磷酸化水平升高,引起肌动-肌球蛋白交联增加,导致P A S M C舒张障碍[26];另一方面,R O C K激活可增加肌球蛋白对C a2+的敏感性㊁下调内皮型一氧化氮合酶(e N O S)表达,P A S M C舒张功能障碍,引起H P V[27]㊂2.3.2.2体液因素的作用生理条件下,内皮源性血管活性因子保持动态平衡,调节动脉的舒缩状态㊂缺氧引起血管收缩因子如:血栓素A2㊁内皮素1㊁血管紧张素Ⅱ生成增加,舒张因子如:P G I2㊁一氧化氮生成减少,导致P A S M C收缩增强㊁舒张减弱,形成H P V㊂2.3.2.3交感神经的作用严重缺氧时动脉血氧分压降低㊁二氧化碳分压及氢离子浓度升高,刺激主动脉体及颈动脉窦外周化学感受器,交感神经反射性兴奋,儿茶酚胺类激素分泌增加,作用于肺血管壁α1受体引起P A S M C收缩,肺动脉压力升高;作用于肾脏引起肾血管收缩,肾血流量减少,肾小球滤过率下降,血容量㊁肺血流量增多,P V R增高,促进P H的形成与发展㊂2.3.3血栓形成研究发现,49例死于慢性肺源性心脏病的患者中,肺部原位微血栓的发生率为89.8%[28]㊂血栓形成导致P V R增加,促进P H的形成㊂P V E C损伤形成血栓的机制如下:内皮细胞屏障功能受损,内皮下胶原等成分暴露,使血小板黏附,激活凝血反应;微小血管㊁毛细血管部位凝血因子Ⅲ表达增加,激活凝血级联反应,形成纤维蛋白,促进局部血栓形成;抗凝及纤溶活性减弱,抗凝及纤溶物质如:凝血酶调节蛋白(T M)㊁T F P I㊁组织型纤溶酶原激活物(t-P A)生成减少;纤溶抑制物如:纤溶酶原激活物抑制物-1(P A I-1)生成增多;内皮源性血管活性因子失衡引起肺血管收缩,血流减慢,促进原位血栓形成㊂2.3.4血液黏稠度增加缺氧激活低氧诱导因子1(H I F-1),H I F-1进入细胞核激活靶基因转录,促红细胞生成素表达增加,红细胞生成增多,当血细胞比容大于55%~60%,血液黏稠度明显增加,P V R升高,肺动脉压力升高㊂㊃643㊃‘临床荟萃“2016年3月5日第31卷第3期 C l i n i c a l F o c u s,M a r c h5,2016,V o l31,N o.3Copyright©博看网. All Rights Reserved.2.4肺血管重塑血管壁由内膜(内皮细胞为主)㊁中膜(平滑肌细胞㊁弹性纤维㊁胶原纤维为主)㊁外膜(疏松结缔组织为主)构成㊂机体在基因易感性调控下,吸烟㊁缺氧㊁炎症反应㊁氧化应激等多种因素共同作用,引起肺血管壁平滑肌及细胞外基质增殖,导致肺血管重塑,形成稳定的P H,且多数患者氧疗效果不佳[29]㊂C O P D患者肺血管重塑多发于微动脉和肌性动脉,内膜增厚是早期常见的病理改变,继而出现平滑肌增殖㊁胶原及弹性纤维异常沉积等㊂生理情况下直径<8ˑ10-5m的毛细血管前血管壁无平滑肌细胞,慢性缺氧可使中膜出现肌层;直径8ˑ10-5m 至1ˑ10-3m的微㊁小动脉内膜纤维增生,内膜下出现低分化的纵行平滑肌细胞,中膜环形平滑肌层增厚,细胞外基质异常增殖;毛细血管后微静脉亦可出现肌化改变,使肺血管壁增厚㊁管腔狭窄㊁顺应性降低,导致肺动脉压力升高[30-31]㊂研究发现,炎症因子白细胞介素-1㊁白细胞介素-6可以促进V E G F表达,引起肺血管壁细胞增殖㊂H I F-1激活V E G F及其受体㊁转化生长因子转录及表达,引起内皮细胞㊁平滑肌细胞㊁成纤维细胞增殖,胶原及弹性纤维沉积,导致肺血管重塑[32]㊂H P V引起肺血管壁牵张,细胞切应力增加,导致细胞骨架蛋白重排,通过蛋白磷酸化等途径诱导P V E C合成P D G F增加,引起细胞增殖,发生肺血管壁重塑[33]㊂2.5肺部毛细血管缺失 C O P D患者因长期呼吸道炎症㊁肺间质纤维化及肺栓塞等合并症,累及肺血管引起管壁痉挛㊁增厚㊁纤维化改变;肺部外周气道阻塞,呼气时气体陷闭,引起过度充气,压迫肺间质毛细血管,引起管腔狭窄及闭塞;严重肺气肿导致肺泡间隔破裂形成肺大疱,肺间质毛细血管网损毁,造成P V R增高,促进C O P D相关性P H的形成与发展㊂总之,C O P D是我国常见病㊁多发病,今年发病率逐渐上升,并发症较复杂[34]㊂患者因为吸烟㊁炎症反应㊁缺氧等因素导致P V E C损伤,引起血管收缩㊁血栓形成及肺血管重塑,同时由于肺部病变导致毛细血管缺失,多种因素共同作用引起P V R增加㊁肺动脉压力升高,严重者引起右心室肥厚及扩张,导致慢性肺源性心脏病㊂目前C O P D相关性P H治疗效果不佳,深入研究发病机制有助于指导治疗,减轻疾病负担,改善患者预后㊂参考文献:[1] O s w a l d-M a mm o s s e r M,W e i t z e n b l u m E,Q u o i x E,e ta l.P r o g n o s t i c f a c t o r s i n C O P D p a t i e n t s r e c e i v i n g l o n g-t e r mo x y g e n t h e r a p y.I m p o r t a n c e o f p u l m o n a r y a r t e r yp r e s s u r e[J].C h e s t,1995,107(5):1193-1198.[2] K e s s l e rR,F a l l e rM,F o u r g a u tG,e t a l.P r e d i c t i v e f a c t o r so fh o s p i t a l i z a t i o n f o r a c u t e e x a c e r b a t i o n i na s e r i e so f64p a t i e n t sw i t hc h r o n i co b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e[J].A mJR e s p i rC r i tC a r eM e d,1999,159(1):158-164.[3]I d r e e sMM,S a l e e m i S,A z e m MA,e t a l.S a u d i g u i d e l i n e so nt h e d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o f p u l m o n a r y h y p e r t e n s i o n:2014u p d a t e s[J].A n nT h o r a cM e d,2014,9(S u p p l1):S1-S15.[4] M i n a iO A,C h a o u a tA,A d n o tS.P u l m o n a r y h y p e r t e n s i o n i nC O P D:e p i d e m i o l o g y,s i g n i f i c a n c e,a n d m a n a g e m e n t:p u l m o n a r y v a s c u l a r d i s e a s e:t h e g l o b a l p e r s p e c t i v e[J].C h e s t, 2010,137(6S u p p l):39S-51S.[5] C h a o u a t A,N a e i j e R,W e i t z e n b l u m E.P u l m o n a r yh y p e r t e n s i o n i nC O P D[J].E u rR e s p i r J,2008,32(5):1371-1385.[6] H y d u kA,C r o f t J B,A y a l aC,e t a l.P u l m o n a r y h y p e r t e n s i o ns u r v e i l l a n c e--U n i t e dS t a t e s,1980-2002[J].MMWR S u r v e i l l S u mm,2005,54(5):1-28.[7] T h a b u t G,D a u r i a t G,S t e r n J B,e t a l.P u l m o n a r yh e m o d y n a m i c s i na d v a n c e dC O P Dc a n d i d a t e s f o r l u n g v o l u m er e d u c t i o ns u r g e r y o rl u n g t r a n s p l a n t a t i o n[J].C h e s t,2005, 127(5):1531-1536.[8] C h a o u a tA,B u g n e tA S,K a d a o u iN,e t a l.S e v e r e p u l m o n a r yh y p e r t e n s i o na n dc h r o n i co b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e[J].A mJR e s p i rC r i tC a r eM e d,2005,172(2):189-194.[9] Y o s h i d a T,T u d e r RM.P a t h o b i o l o g y o fc i g a r e t t e s m o k e-i n d u c e dc h r o n i co b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e[J].P h y s i o lR e v,2007,87(3):1047-1082.[10] W r i g h t J L,T a i H,C h u r g A.V a s o a c t i v e m e d i a t o r s a n dp u l m o n a r y h y p e r t e n s i o na f t e r c i g a r e t t es m o k ee x p o s u r e i nt h eg u i n e a p i g[J].JA p p lP h y s i o l(1985),2006,100(2):672-678.[11] Z h a oL,W a n g J,W a n g L,e t a l.R e m o d e l i n g o f r a t p u l m o n a r ya r t e r y i n d u c e db yc h r o n i c s m o k i n g e x p o s u r e[J].JT h o r a cD i s,2014,6(6):818-828.[12]S a n t o s S,P e i n a d o V I,R a mír e zJ,e ta l.C h a r a c t e r i z a t i o no fp u l m o n a r y v a s c u l a r r e m o d e l l i n g i ns m o k e r sa n d p a t i e n t sw i t hm i l dC O P D[J].E u rR e s p i r J,2002,19(4):632-638. 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n i c a l F o c u s,M a r c h5,2016,V o l31,N o.3Copyright©博看网. 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系统性硬化病伴肺动脉高压一例并文献复习
７ ． ５ ３ ， 动脉血二氧化碳分 压（ Ｐ Ｃ Ｏ ） ３ ． ２ ｋ Ｐ ａ ， 动 脉 血 氧 分 压
（ Ｐ Ｏ ２ ） ８ ． ２ ｋ Ｐ ａ ， 碳 酸氢 根 （ ＨＣ Ｏ 。） ２ ０ ． ３ ａｒ ｒ ａｏ ｌ ／ Ｌ， 剩 余 碱
山 西 医 药杂 志 ２ ０ １ ３年 １ ２月第 ４ ２卷 第 １ ２ 期 上半月 Ｓ ｈ ａ ｎ ｘ ｉ Ｍｅ ｄ Ｊ ，Ｄｅ ｃ ｅ ｍｂ ｅ ｒ ２ ０ １ ３ ， Ｖｏ １ ．４ ２ ， 肝 病 引 起 低 钾 血 症 的原 因复 杂 ， 可 能 与 肝 病 患 者 食 欲 不振 、 摄入不足 、 胃肠 功 能 紊 乱 导 致 腹 泻 引 起 钾 离 子 排 出 过
血 症 的病 情 严 重 程 度 。
［ ２ ］ 黄宛． 临床 心电图学． ４版 ． 北京 ： 人 民卫生 出版社 ， １ ９ ９ ５ ： １ ９ ５ —
１ ９７ ．
根 据 我 国 目前 医 疗 水 平 ， 肝 病 伴 有 低 钾 血 症 患 者 从 抽 血 到 血 清 钾 浓 度 检 测 结 果 出来 ， 需 要 经 过 的时 间 较 长 ， 这 样 就给临床患者低钾 血症 的治 疗带来 很 多不便 ， 往 往 关 系 到 患 者 的 治 愈 率 。本 组 １ ８ ２例 患 者 血 清 钾 离 子 测 定 与 心 电 图 检 查 结 果 一 致 性 比较 中我 们 可 以看 到 ， 仅有 １ ４例 心 电 图 表
（ 收 稿 日期 ： ２ ０ １ ３ － ０ ７ — ２ ５ ）
作 者 简介 ： 王琳 ， 女， １ ９ ７ ７年 ５月 生 ， 医师 ， 太 原 市 第 三 人 民
肺动脉高压诊断与治疗
流行病学-2
特发性肺动脉高压(IPAH)
没有明确的基础疾病, 1-3/百万人 性别比例:男:女:1:2.4 发病年龄高峰: 男性:30-40岁 女性:20-30 岁, 女性生育后3个月以内发病风险增高1.7倍 26%IPAH患者存在骨形成蛋白II型受体(BMPRII)基因突变. 原发性肺动脉高压如无特殊治疗,中位生存期2.8年,5年生存率为24%
CXR ECG Echo
CO弥散
C C E/B B B
通气灌注显像-CTEPH? 增强 CT, MRI 排除CTEPH 肺功能检查, 动脉血气-肺疾病与低氧? 无需肺活检 右心导管诊断 右心导管指导治疗
怀疑CTEPH
E/A
肺动脉造影明确CTEPH
B
功能评估(6min步行,心功能分级)
肺动脉高压治疗-基础治疗
肺动脉高压功能分级
参照纽约心脏学会(NYHA)心功能分级标准及肺动脉收缩压:
I 级(PASP40-50mmHg):体力活动不受限,日常活动不引起过度的呼吸困难,乏力 胸痛或晕厥 II 级(PASP>55mmHg) :体力活动轻度受限,休息时无症状,日常活动即可引起呼吸困 难,乏力,胸痛或晕厥 III级(肺动脉压力升高伴中度右室功能障碍,SvO2<60%):体力活动明显受限,休息 时无症状,轻于日常活动即可引起上述症状 IV 级(肺动脉压力升高伴重度右室功能障碍,SvO2<50%) :不能从事任何体力活动, 休息时亦有呼吸困难,乏力等症状以及右心衰竭体征,任何 体力活动后加重
肺动脉高压诊断与 治疗新指南
漏率诊高达70%
治疗方案不统一
肺动脉高压的概念
肺动脉高压(PAH)由多种心,肺或肺血管本身 疾病所引起,表现为肺循环的压力和阻力持续增加, 可能导致右心负荷增大,右心功能不全,肺血流减 少,而引起一系列临床-病理生理综合症. 肺动脉高压诊断标准为:在海平面静息状态下, 肺动脉平均压≥25 mmHg(或肺动脉收缩压 ≥30mmHg )或运动状态下肺动脉平均压>30 mmHg, 而肺毛细血管嵌压≤15 mm Hg即可诊断肺动脉高压. 肺动脉高压分级:轻度:26-35 mmHg 中度:36-45 mmHg 重度: >45 mmHg
欧洲肺动脉高压指南解读
欧洲心脏病学会肺动脉高压指南解读1951年Dresdale等首先提出了原发性肺动脉高压（primary pulmonary hypertension，PPH）和继发性肺动脉高压的概念，此后对肺动脉高压的研究逐渐增多。
1973年世界卫生组织（WHO）主办了第一届原发性肺动脉高压国际研讨会。
当时会议回顾了十分有限的原发性肺动脉高压的研究，并就此病诊断治疗等未来发展方向达成共识。
1998年WHO在法国Evian 召开了第二次原发性肺动脉高压国际研讨会，制定了肺动脉高压临床分类标准。
新标准以病因为中心，具有很强的临床实用性，利于疾病的预防和治疗。
2003年WHO在意大利的威尼斯又举行了第三次肺动脉高压专家工作组会议，根据近年研究成果以及对肺动脉高压认识的深入，对分类标准做了进一步修改，并以“特发性肺动脉高压”这一概念取代了“原发性肺动脉高压”。
30年间经过众多学者的努力，特别是近10年肺动脉高压这一领域发生了惊人变化，人们在遗传学、分子生物学、药物治疗以及外科技术等诸多领域都取得了进展。
这些进展促使新的、综合性更强的循证医学指南的问世。
如美国胸科医师学会（ACCP）发布的肺动脉高压的诊断和治疗：ACCP循证医学临床实践指南；欧洲心脏病学会（ESC）发布的肺动脉高压的诊断和治疗指南，对肺动脉高压的基础研究、诊断、治疗进行了全面阐述。
为了更好地理解和使用指南，在介绍指南正文前首先介绍指南中证据级别及诊断、治疗建议分级的制定原则。
建议等级：Ⅰ级有充分证据证实和（或）一致认为诊断程序和治疗是有益的、有用的和有效的Ⅱ级对治疗的有效性/有用性证据不一致和（或）意见有分歧Ⅱa级证据/意见支持有用/有效Ⅱb级对治疗的有效性/有用性没有肯定证据和（或）意见Ⅲa级有充分证据证实和（或）一致认为治疗无效，而且在某些病例甚至是有害的ａESC不建议级别Ⅲ的使用证据级别：A 证据来源于多中心随机对照临床试验或荟萃分析B 证据来源于单中心随机对照临床试验或大规模非随机研究C 证据来源于小规模研究、回顾性研究、病例注册登记以及专家共识面就ESC肺动脉高压诊断和治疗指南（简称指南）作一简要介绍。
【疾病名】原发性肺动脉高压
【疾病名】原发性肺动脉高压【英文名】primary pulmonary hypertension【别名】primary pulmonary hypertensoin；原发性肺动脉高血压【ICD号】I27.0【病因和发病机制研究的进展】1.病因研究进展2.发病机制研究进展(1)易感基因的筛选：美国国立卫生研究院最初登记的187例原发性肺动脉高压(primary pulmonary hypertension，PPH)患者中，家族性原发性肺动脉高压(familial primary pulmonary hypertension，FPPH)患者占6%。
虽然家族性与散发性PPH，二者的病理学特点均为中层平滑肌增厚、内膜增生——丛样病变、原位血栓形成等，但FPPH患者无疑为筛选易感基因提供了极大的方便。
1997年，Nichols等通过对收集到家系进行连锁分析将FPPH易感基因定位于2q31-33。
2000年9月，国际原发性肺动脉高压协作组Lane等发现骨形成蛋白Ⅱ型受体(bonemorphogenetic protein receptor-Ⅱ，BMPRⅡ)的基因突变是部分西方白种人群FPPH的致病基因，而且在至少26%的散发性PPH人群中也发现有此基因突变。
这个突破性的结果极大鼓舞了PPH研究者，为PPH的基因诊断和治疗、发病机制的研究奠定了基础。
骨形成蛋白(Bone morphogenetic protein，BMP)是转移生长因子β(TGF-β)家族中最大一个具有激素活性的多肽亚族。
目前认为TGF-β具有调控组织修复、结缔组织生长、细胞因子(包括内皮素)的生成、离子通道的表达调控以及血管形成等重要作用，而BMP主要调控对胚胎发育、组织稳态等起关键作用的细胞功能，并可抑制血管平滑肌细胞增殖而且诱导其凋亡。
其Ⅱ型受体是Ⅰ型受体的激活剂，二者结合在一起形成受体复合物，共同作用于一系列底物(主要为Smad蛋白质)来调控基因的转录，维持血管的稳态，所以目前推测BMPRII 基因突变影响这个环节是FPPH与部分散发PPH患者发病的原因。
肺动脉高压的诊断和治疗
Ernst von Romberg 1865-1933 German
研究简史
1951年David Dresdale通过影像学、病理学，并首次使用右心导管技术测定患者肺动脉压力， 使此类疾病最终确定命名为“原发性肺高压” （Primary pulmonary hypertension）。 该类疾病发病率低，当时未引起学术界广泛关注。
分 类(Classification) 2003 威尼斯
1. 肺动脉高压 1.1 特发性肺动脉高压 1.2 家族性肺动脉高压 1.3 相关因素 1.3.1 胶原血管疾病 1.3.2 先天性体-肺分流 1.3.3 门脉高压 1.3.4 HIV感染 1.3.5 药物和毒物 1.3.6 其他：I型糖原累积病、戈谢病、甲状腺疾病、
1973
第一次会议：瑞士日内瓦 首次将肺动脉高压分为原发性和继 发性两大类
2003
2008
2013
1998
第二次会议：法国依云 提出五分类法：肺动脉高压、肺静脉高压、呼 吸系统疾病相关性肺高压、慢性血栓和(或)栓 塞性肺高压及直接影响肺血管床的肺高压
第三次会议：意大利威尼斯 取消原发性肺高血压(PPH)术语，改用特发性肺动 脉高血压(IPAH)
3. 呼吸系统疾病和/或低氧所致肺高压
3.1 COPD
3.2 间质性肺病 3.3 睡眠呼吸障碍 3.4 肺泡低通气疾病 3.5 慢性高原病 3.6 新生儿肺病 3.7 肺泡-毛细血管发育不良 3.8 其他 4. 慢性血栓和/或栓塞性疾病所致肺高压 4.1 血栓阻塞近端肺动脉 4.2 远端肺动脉阻塞 4.2.1 肺栓塞（血栓、癌栓、羊水、寄生虫、异物） 4.3 原位血栓 4.4 镰状细胞病 5. 直接影响肺血管床的疾病所致的肺高压 5.1 炎症 5.1.1 血吸虫病 5.1.2 结节病 5.1.3 其他 5.2 肺毛细血管瘤
肺动脉高压发病机制的研究进展
国
１ ＰＡＨ 发病 的 分 子 机 制 １．１ 骨 形 成 蛋 白 Ⅱ型 受 体 （ＢＭＰＲ２）基 因 突 变
骨 形 成 蛋 白 （Ｂｏｎｅ Ｍｏｒｐｈｏｎｅｎｅｔｉｃ Ｐｒｏｔｅｉｎ，ＢＭ Ｐ）是 转 移 生 长 因子 ８（ＴＧ卜ｐ）家族 中最 大 一 个 具 有 激 素 活 性 的 多 肽 亚 族 。 目前 认 为 ＴＧＦ－ｔ？具 有 调 控 组 织 修 复 、结 缔 组 织 生 长 、 细 胞 因子 （包 括 内皮 素 ）的 生 成 、离 子 通 道 的表 达 调 控 以及 血 管 形 成 等 重 要 作 用 。 最 近 研 究 表 明 ＢＭＰ受 体 ２（ＢＭＰＲ２）与 家 族 性 肺 动 脉 高 压 （ＦＰＡＨ）发 病 相 关 ＿１］。很 多研 究 证 实 ，约 ５Ｏ 的 ＦＰＡＨ 和 ２５ 的 特 发 性 肺 动 脉 高 压 （ＩＰＡＨ）的 遗 传 学 基 础 与 ＢＭＰＲ２基 因 突 变 有 关 。 目前 已发 现 ４６种 ＢＭ— ＰＲ２基 因突 变类 型 ，其 中 ６Ｏ 的 ＢＭＰＲ２基 因突 变 可 导 致 转 录 过 程 提 前 中止 。ＢＭＰＲ２激 酶 结 构 域 异 常 可 导 致 受 体 功 能 发 生 显 性 失 活效 应 ，通 过 肺 动 脉 内皮 细 胞 （ＥＣ ）及 损 失 ＢＭ－ ＰＲ２信 号诱 发 凋 亡 ，从 而 促 进 ＰＡＨ 的形 成 ｌ＿２］。 １．２ ＢＭＰＲ２介 导 的信 号 转 导 异 常
ＰＡＨ 患 者 血 液 中 ５－ＨＴ 水 平 升 高 ，而 最 主 要 贮 存 库 — — 血 小 板 中 的 含 量 却 是 下 降 的 。 多 种 类 型 ＰＡＨ 患 者 血 浆 中 ５一ＨＴ水 平升 高 ，即使 肺 移 植 或 前 列 环 素 治 疗 也 不 能 纠正 ，表 明 ＰＡＨ 并 不 是 血 浆 ５一ＨＴ 水 平 升 高 的 唯 一 结 果 。
Rho激酶抑制剂法舒地尔治疗COPD合并肺动脉高压的疗效观察
［ ］ 中国厂矿医学 ，０ ５ １ １ ：８— ９ Ｊ． ２ ０ ，８（ ） ３ ３ ．
３ 讨 论
［ 收稿 日期 ］０ ０— ６— １ ２ １ ０ ０
［ 责任 编辑 ］ 马兴忠
３ １ 氧 驱动 雾化 吸 入 致 Ｓ Ｏ 升 高原 因 ： ． Ｐ２ 氧驱动雾化
文章 编号 ：０ １— ９ ９ ２ １ ） ２—１ ９０ １０ ５ ４ （ ０ ０ １ １５— ２
续 低 流 量 吸 氧 １—２Ｍｍｎ １ ｍ ｎ左 右 症 状 缓 解 。 氧 气 驱 动 １ ｉ，０ ｉ
被水蒸气 占据 ， 气体 不能 有效 弥散 到肺泡 而造 成患 者缺 氧。
而且超声雾化 吸人时喷出的雾气具有 一定 的压 力 ， 能排 斥 口 腔周 围的空气进 入呼 吸通 ， 吸人 气 体 的氧分 压很低 ， 成 使 造
咳等不适 。患者本身 的病变加 之吸入蒸气 的氧分 压降低 ， 肺 组织不能代偿 。致 Ｓ Ｏ 下 降。 Ｐ， ［ 参考文献 ］
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６ ０例 Ｃ Ｐ Ｏ Ｄ合 并 肺 动 脉 高 压 患 者 随 机 分 为 对 照 组 和 治 疗 组 每 组 ３ ０例 ， 照 组 给 予 抗 炎 、 痉 、 喘 、 痰 、 氧 对 解 平 化 吸
等常规治疗 ； 治疗组在常规治疗 的基础上加用法舒地尔注射液 。结 果
治疗组 治疗后 Ｐ Ｏ ａ 为（４± ） ｍＨ ， ７ ８ ｍ ｇ 高于
［ ］ 龙学文 ， 尚琼． ２ 胡 氧气雾化 吸入致呼吸暂 停 ｌ例 ［ ］ 现代 医药 Ｊ．
2018.8肺动脉高压的发病机制
肺动脉高压的发病机制Authors:Lewis J Rubin, MDWilliam Hopkins, MDSection Editors:Jess Mandel, MDAndrew Nicholson, MDDeputy Editor:Geraldine Finlay, MD翻译:季颖群, 主任医师，教授Contributor Disclosures我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。
文献评审有效期至： 2018-07. | 专题最后更新日期： 2017-11-28.There is a newer version of this topic available in English.该主题有一个新的英文版本。
引言—肺动脉高压(pulmonary hypertension, PH)是以肺动脉压力升高为特征的一种疾病，常导致右心室衰竭。
PH可以呈特发性、家族性，或者与其他多种疾病有关。
PH可以发生于任何种族或任何年龄的男性和女性。
PH的发病机制将在本专题中进行介绍。
PH的定义、分类、流行病学、病因学、临床表现、诊断、治疗和预后将单独讨论。
(参见“成人肺高压的分类和预后”和“成人肺高压的临床特征和诊断”和“成人肺高压的治疗”)分类— PH不再被分为原发性或继发性，修订版WHO分类系统包括5组[1]。
第1组患者被认为具有动脉型肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension, PAH)，而其余4组患者被认为具有PH(表1)。
如果整体地讨论5组患者，则通常采用PH进行阐述。
在以下讨论中我们采用上述命名规则。
WHO分类系统将在下文简短列出并单独详细介绍。
(参见“成人肺高压的分类和预后”，关于‘分类’一节)●第1组—PAH●第2组—左心疾病导致的PH●第3组—慢性肺疾病和/或低氧血症导致的PH●第4组—慢性血栓栓塞性肺高压(chronic thromboembolic pulmonary hypertension, CTEPH)●第5组—不明确的多因素机制导致的PH病理生理学—根据共识意见，正常肺动脉压力被定义为静息状态下平均肺动脉压小于或等于20mmHg，而PH被定义为静息状态下平均肺动脉压大于或等于25mmHg[1]。
肺循环高压的诊断分类进展
２ 诊 断名 称 的 变 迁
Ｒ ｍ ｅ 于 一个世 纪前首 先使 用 “ ｏ ｂｒ ｇ 原发 性肺
［ 动脉］高压 ”来命名硬皮病导致的肺 ［ 动脉］高 压 ，后来其含义又发生多次变 化。５ ０多年前 Ｄｅ— ｒ ｓ ｄｌ等用原发性肺 ［ ａ ｅ 动脉］ 高压命名无明确病 因 导致的肺 ［ 脉］ 高压。但最 近 ２ 动 ０年的 研究发
云举行的第 ２ ＷＨ 次 Ｏ肺循环高压专家工作组会议 （９８年依云会议 ）和 ２０ １９ ０３年在意大利威尼斯举 行了 第 ３次 ＷＨ Ｏ肺 循 环 高压 专 家工 作 组 会 议
“ 继发性 ”与之相对应 ， 单独应用 “ 原发性 ”这个
术语容易造成新的混乱 ， ０ ３年威尼斯分类标准 ２０
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新 医学 ２０ ０ ７年 ６月 第 ３ 第 ６期 ８卷
肺 循 医学科 学院阜外心血管病 医院 （０ ０ ７ 荆志成 １０ ３ ）
［ 关键词 ］ 肺循环 高压
肺动脉 高压
肺静脉 高压
危险 因素
肺血管床导致的肺高压。根据病因和损伤部位的不
同 ，每大类又分成不同的亚类 ，详见表 １ 。 肺静脉 闭塞病和肺毛 细血管瘤均是 临床少见 病 ，但因可导致肺动脉高压而受到医学界的重视。
１９ 年依云会议分类标 准认 为这 ２种疾病 为其他 ９８
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中决定用 “ 特发性肺 动脉高压 ”取代 “ 原发性肺
［ 动脉］高压” ０ ３ 。２０ 年威尼斯会议制定的肺循环
高压分类标准第 １ 大类为 “ 肺动脉高压 （ ｕ ｏａ ｐ ｌ ｎ— ｍ
ｒ ａ ｅ ａ ｈｐｒ ｎｉ ，Ｐ Ｈ） ，国内很 多专 家也 ｙ ｒ ｒｌ ｙｅ ｅｓ ｎ Ａ ” ｔ ｉ ｔ ｏ
肺动脉高压
肺动脉高压肺动脉高压（pulmonary hypertension, PH）是由已知或未知原因引起肺动脉内压力异常升高的疾病或病理生理综合征，可导致右心衰竭甚至死亡，是严重危害人民健康的医疗保健问题。
其中动脉型肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension, PAH）过去被认为是“不治之症”，平均生存期只有2.8年。
近年来，随着对肺动脉高压发病机制认识的不断深入以及大量新型药物的研发，使得PAH的治疗进入了多元化时代，以干预PH病理生理过程为目标的内科治疗，不仅使PAH患者临床症状得到控制，同时有效地延长了患者生存期，改变了既往单纯使用扩血管药降低肺动脉压的局面。
目前PH内科治疗主要涉及以下几方面：一、一般治疗是PAH的基础治疗，主要指氧疗、抗凝、利尿和强心等对症支持治疗。
实验研究表明，PAH患者往往存在血液高凝状态，存在肺血栓栓塞症或原位血栓形成的风险，而充分抗凝治疗能够显著提高PAH生存率。
另外氧疗、强心、利尿等对症治疗则可纠正患者低氧血症、右心高负荷状态，从而有效缓解临床症状。
二、靶向药物治疗1.针对前列环素途径的药物前列环素及其类似物是一类强烈的血管扩张剂，是最早用于PAH靶向治疗的药物，包括依前列醇、曲前列环素、贝前列素及伊洛前列素等。
大量临床试验证实前列环素类药物能够改善患者的临床症状、WHO功能分级、6分钟步行距离（6MWD）及血流动力学指标。
对于重度PAH，该类药物能够显著提高患者生存率。
2.针对内皮素途径的药物这类药物通过阻断内皮素受体，抑制血管收缩、细胞增殖等病理过程，起到降低肺动脉压、抑制肺血管重塑的作用。
目前应用于临床的药物有波生坦、安立生坦及马西替坦。
多项研究均证实波生坦可以改善PAH患者的生活质量、WHO功能分级、血流动力学状况，并能延迟临床恶化时间。
目前，波生坦和安立生坦均在我国上市。
新近结束的SERAPHIN临床研究表明马西替坦能显著降低PAH患者病情加重及死亡事件的风险。
2022年ESC肺动脉高压诊断和治疗指南更新
2022年ESC肺动脉高压诊断和治疗指南更新(全文)2022年8月26，欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology , ESC)和欧洲呼吸学会(European Respiratory Society , ERS )联合发表了《2022肺动脉高压诊断和治疗指南》，从诊断，分类，危险评估，治疗等多方面对2015年发表的指南进行了全面修订，涉及到83项全新的推荐以及44项更新推荐，现笔者对其中两项重要更新，结合个人经验体会，进行阐述。
本指南最为重大的修订是对延续使用了近50年的肺动脉高压定义的修改。
既往右心导管中平均肺动脉压力＞25mmHg做为肺动脉高压诊断标准是早在1973年第一届世界肺动脉高压大会(World Symposium on Pulmonary Hypertension , WSPH )上人为制定的主观标准，但鉴于正常成人平均肺动脉压力不会超过20mmHg,因此基于既往诊断标准的肺动脉高压人群和正常人群间，还有一个未被分类的特殊人群，即平均肺动脉压力处于20~25mmHg 的人群。
这个人群曾被描述为肺动脉高压临界状态，且相较于正常人群而言，发生肺动脉高压病情进展和死亡风险也明显增加，亦有研究证实，平均肺动脉压力的轻度升高是死亡率增加的一个预测因子。
在2018年第六届世界肺动脉高压大会上，曾有专家建议将肺动脉高压诊断标中平均肺动脉压力界值降低至20 mmHg ，但当时仍存在一定分歧，且后续我国在2018年和2020年发布的两版肺动脉高压指南中，仍继续沿用平均肺动脉压力大于25 mmHg的诊断标准。
在新颁布的《2022肺动脉高压诊断和治疗指南》，肺动脉诊断标准更新为静息状态下右心导管中平均肺动脉压＞20mmHg ；肺血管阻力的界值从既往的＞3 Wood 单位（WU ）更新为＞2 WU。
这一标准更改的背景是近年来，基于危险风险和目标导向性治疗策略大幅度提高了肺动脉高压患者的生活质量和预后的基础上，国际肺动脉高压专家重新聚焦那些“临界肺动脉高压患者“，把诊断阵地前移，通过降低诊断门槛，以期发现更多早期肺动脉高压患者，使他们得到更多医疗关注，更早期的治疗，从而提高整体人群肺动脉高压的防治水平。
当心,减肥减出肺动脉高压
当心，减肥减出肺动脉高压作者：张洪军来源：《科学养生》2014年第05期动不动就气喘吁吁，走几步路就得坐下歇息……出现这种症状的不是年迈老人，而是一名只有34岁的年轻女性。
她得的病名叫肺动脉高压，由于确诊得太迟，医生估计，她的生命最多只剩下两年。
肺动脉高压，相信绝大多数人对这个病名都感到非常陌生。
事实上，它确实是一种罕见的疾病，但正是这种发病率很低的疾病，如今却成了年轻人的“杀手”。
先天性心脏病、硬皮病、红斑狼疮、长期服用抑制食欲的减肥药……这些因素都能导致肺动脉高压。
而根据最新的统计数据表明，该病确诊的平均年龄仅为36岁，如果不及时治疗，患者的生存时间平均只有2.8年。
比很多恶性肿瘤更凶险肺动脉高压是指孤立的肺动脉血压增高，如果患者静息时肺动脉平均压超过20毫米汞柱，或活动时肺动脉平均压大于30毫米汞柱即可诊断为肺动脉高压。
它既是一种疾病，又可以是其他疾病的一种表现。
有统计表明，我国由于肺动脉高压引起的右心衰竭保守估计有1000万人，每年新增的特发性肺动脉高压患者有4万。
虽然这个疾病发病率不是很高，但是发病年龄轻，且临床症状很不典型，甚至很多临床医生都还没有这个疾病的概念，因此该病误诊率很高。
与此同时，肺动脉高压的病情来势汹汹，一旦丧失早期诊断和药物治疗的机会，大部分患者将在2～3年内死于心力衰竭，仅比肝癌预后好，比其他肿瘤预后都差。
因此，不少专家认为肺动脉高压是“比很多恶性肿瘤还恶性的疾病”。
减肥药是危险因素按照国际上最新的分类，肺动脉高压一共分为5大类，可以由30多种疾病引起，包括特发性肺动脉高压、先天性心脏病、呼吸系统疾病、结缔组织疾病，如硬皮病、系统性红斑狼疮等。
得了这些病的患者，如果不进行及时、规范的治疗，病情最后就会转归为肺动脉高压，对生命构成严重威胁。
值得注意的是，近年来由于减肥时尚的流行，部分服用过芬氟拉明、右芬氟拉明等食欲抑制剂（减肥药的一类）的人也会患上肺动脉高压。
临床统计显示，服用食欲抑制剂的人，肺动脉高压的发病率比普通人群要高25-50倍。
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图1 左侧肺吸虫性胸腔积液及肺囊肿的正位胸部X 片表现 图2～4 左侧肺吸虫性胸腔积液及肺囊肿的CT 表现清,利用免疫金实验和对流免疫电泳检测肺吸虫血清抗体,判定为卫氏肺吸虫感染。
经吡喹酮等治疗,2周后上述症状减轻,1个月后复查胸液大部吸收,囊肿缩小。
约半年后患者痊愈。
讨论 由于肺吸虫在肺内不能发育为成虫,故很难从痰或粪便中找到虫卵,由于肺吸虫抗原皮试与其他蠕虫有交叉反应,最后确诊依赖于对流免疫电泳或酶联免疫反应[1]。
利用斯氏肺吸虫抗原和免疫金实验检测肺吸虫血清抗体阳性,对流免疫电泳实验出现与斯氏肺吸虫感染完全不同的两条特异带,而该患者来自福建卫氏肺吸虫病流行区,故合理判定本例胸腔积液及肺囊肿为卫氏肺吸虫病感染所致。
经特异性抗肺吸虫药物治疗有效。
胸腔积液最常见原因为结核性或肿瘤性,而肺吸虫性胸液并肺囊肿较少见,临床无特异性表现,故临床医生常易漏诊和误诊,有的患者多年得不到治疗。
肺吸虫病囊肿期,常呈散在性单体囊肿,X 线胸片上呈圆形或卵圆形阴影,其大小不一,直径约为1～2c m,数目不定,从1个到10多个,病变多位于中、下肺野。
典型的肺吸虫病X 线征曾为囊肿边缘清晰或有些模糊,密度不均,与软组织大致相同的结节状阴影。
肺吸虫囊肿的壁随着病程的发展可变厚和致密,其液状内容物密度相对较低———这种病理变化在X 线片上即显示出环状壁以内的、密度减低的空泡状阴影。
此等密度较高的环状阴影,或含有多发性小透亮区的结节状阴影,是肺吸虫病的特征。
本病的囊肿与肺结核球液化所形成的空洞的区别点为:肺吸虫所引起的囊状阴影密度较低,内有空泡而罕见有钙化点,多位于中、下肺野;肺结核球多位于中、上肺野,阴影密度较高,常有钙化点存在,球形病灶周围有结核病灶存在。
肺转移性肿瘤、良性肿瘤常呈密度均匀的结节状阴影,而周围常无肺吸虫病所致的浸润性或纤维性阴影,也无空泡状阴影[2]。
为及早正确诊断该病,应详细询问及收集有关流行病学资料,了解其放射学特征,血清免疫学检测肺吸虫抗体有助于肺吸虫病的确诊,必要时进行诊断性治疗。
参考文献1张敬如,王英,杨松,等1三峡库区肺吸虫病临床表现和误诊原因分析1第三军医大学学报,2003,25:10682107212邝贺龄1内科疾病鉴别诊断学1第2版1北京:人民卫生出版社,1990112921301(收稿日期:2005206227)(本文编辑:王娟)作者单位:200240上海,复旦大学附属上海市第五人民医院呼吸科(钱凌、邓星奇);复旦大学附属中山医院呼吸科(高育瑶)食欲抑制剂相关性肺动脉高压一例钱凌 邓星奇 高育瑶 患者女性,29岁。
因胸闷、气急3年,加重半个月于2004年11月16日入院。
患者于1997年上半年起服用酚氟拉明片减肥至2001年,由10mg 每日2次增至20mg 每日3次,均为服用半年停用半年。
2001年起出现活动后气急,平地行走十余米即气急加重,需蹲下休息后方能缓解。
并有晕厥数次,均为数分钟后自行醒转。
于2001年起停服酚氟拉明,症状有所缓解,仍有活动后胸闷,登楼气急。
2004年10月初出现气急逐渐加重,咳嗽、咳白黏痰,腹胀,双下肢水肿,坐呼吸。
赴外院就诊,查彩色多普勒心超示:重度肺动脉高压(PH ):肺动脉压(P AP )102mm Hg (1mm Hg =01133kPa )伴相对性中度三尖瓣返流及中度肺动脉瓣返流;少量心包积液(12mm )。
通气/血流灌注显像示:右上叶后段及下叶背段、基底段放射性缺损,左上叶舌段放射性稀疏,基本呈匹配性改变。
予以扩血管、抗凝等治疗效果不明显。
入院时查体:神志清楚,端坐位,球结膜轻度水肿,两肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音,心界向左扩大,心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外2c m 处,心率120次/m in,律齐,左第二肋间闻及2级收缩期吹风样杂音。
腹平软,肝脾未触及,移动性浊音阴性,双下肢轻度凹陷性水肿。
实验室检查:血常规:白细胞8114×109/L,红细胞5124×1012/L,血红蛋白151g/L,血小板227×109/L;凝血全套:部分凝血活酶试验3418s,血浆凝血酶原2618s,凝血酶试验1616s,纤维蛋白原3182g/L;心电图示:窦性心动过速、右心室肥大;胸片示:两肺纹理增多,未见明显实质性病变;心影略呈梨形,肺动脉干扩大隆起,肺门血管粗,符合PH。
肺功能示:肺活量、第一秒用力呼气容积、最大通气量正常,残气量/肺总量中度增高,弥散量中度减退。
血气分析:pH值714,动脉血二氧化碳分压为(PaCO2)3312mm Hg,动脉血氧分压(Pa O2)为149mm Hg(吸氧2L/m in)。
入院当日下午3时出现胸闷气急突然加重,咳粉红色泡沫样痰,痰中带血丝。
查体:端坐位,两肺呼吸音粗,可闻及弥漫干湿啰音,心率130次/m in,呼吸40次/ m in,故转入R I CU治疗,予以米力农针强心降低P AP,前列腺素降低P AP,硝酸甘油扩血管,速尿、安体舒通利尿降低心脏负荷,低分子肝素钙、华法令抗凝,肠溶阿司匹林抗血小板聚集以及相关对症支持治疗。
患者胸闷气急明显好转,能高枕卧位,痰中血丝较前明显减少。
复查心脏超声显示P AP 由99mm Hg(11月17日)下降至82mm Hg(11月24日)。
心功能改善明显,能平卧,日常生活可自理,于12月6日出院。
患者服用酚氟拉明前无任何心肺疾病史,服药4年后逐渐出现PH及心功能不全症状,经实验室检查临床未发现可以解释的PH病因,按原发性肺动脉高压(PPH)对症治疗后病情好转出院。
出院诊断:食欲抑制剂相关性PH、慢性肺原性心脏病、三尖瓣关闭不全、心脏扩大、心功能Ⅳ级。
出院后门诊随访9个月,无胸闷气急,一般活动良好。
讨论 目前常用的减肥药大多为食欲抑制剂,与PH关系密切[1]。
服用食欲抑制剂所引起的PH称为食欲抑制剂相关性PH[2]。
Douglas等[3]于1981年首次报道了酚氟拉明相关性PH。
美国的一项调查显示,食欲抑制剂特别是酚氟拉明可明显增加PH的发生率,并可使继发性PH患者病情恶化[4]。
本例患者服用酚氟拉明前无任何心肺疾病史,服药4年后逐渐出现PH及心功能不全症状,临床未发现可以解释的PH病因,按PH对症治疗后病情好转出院。
服用酚氟拉明是常用的一种减肥手段,但需考虑有引起PH的危险性。
参考文献1荆志成,程显声,韩志岩,等1盐酸芬氟拉明致原发性肺动脉高压1中华医学杂志,2002,82:13622136312王虹1食欲抑制剂相关性肺动脉高压1国外医学内科学分册, 2001,28:12313Douglas JG,Munr o JF,Kitchin AH,et al1Pul m onary hypertensi on and fenflura m ine1B rMed J(Clin Res Ed),1981,283:881288314Mark EJ,Patalas E D,Chang HT,et al1Fatal pul m onary hypertensi on ass ociated with short2ter m use of fenflura m ine and phenter m ine1N Engl J Med,1997,337:60226061(收稿日期:2005204220)(本文编辑:尚宁)・简讯・第五次全国中青年检验医学学术会议征文通知 由中华医学会检验分会、中华医学会《中华检验医学杂志》编辑部联合主办的第五次全国中青年检验医学学术会议,定于2006年6月21至23日在贵阳市国际会议中心召开。
会议将进行优秀论文评奖,并颁发奖金和表彰,为扩大优秀中青年专家学者的影响,所有获得等级奖的论文均免审在《中华检验医学杂志》正式以论著发表,同时配发第一作者照片和简历。
会议期间还将安排新技术和新进展专题讲座等学术活动。
会议期间还将举办“中青年成才之路论坛”主题为“机遇、问题与对策”,同时举行临床检验设备展览会。
会议将授予国家级继续教育学分。
现将有关征文事项通知如下:1.征文范围:(1)临床检验:血液学、体液学、细胞形态学、血液病基因诊断、血栓与止血、血型与输血等临床与基础研究。
(2)生化检验:实验室自动化与信息系统、生化方法学研究与应用、生物化学在各种疾病临床诊断中的应用等临床与基础研究。
(3)临床微生物学:微生物细菌鉴定与药敏试验、分子生物学在微生物诊断中的应用、院内交叉感染检测与控制、临床病毒学检测、实验室生物安全等相关研究。
(4)免疫诊断:感染性疾病的实验室诊断、肿瘤标志物及其应用、自身免疫疾病的实验室诊断、免疫技术进展等。
(5)临床实验室管理:实验室质量控制与管理、溯源与校准等。
2.征文要求:(1)年龄要求:1961年1月1日以后出生的从事临床实验室专业工作的人员均可投稿及参加会议。
(2)稿件要求:未公开发表的论文,全文请按《中华检验医学杂志》稿约要求撰写,并请提供600字左右的摘要和全文各1份,请分别注明作者姓名、单位、邮政编码、联系方式及出生年月日。
(3)投稿形式:最好采用网上投稿,如有困难也可采用邮寄方式,提供A4纸打印稿及电子文档各1份。
3.西部地区特别资助奖:本次会议将特别设立西部地区(12个省、市自治区)特别资助奖,会议对符合条件的投稿者可填写申请表,本次会议将予以一定的资助。
条件:所在单位为二级(含二级)以下医院,中级职称以下论文水平优秀。
4.截稿日期:2006年3月15日。
地址:100710,北京东四西大街42号中华医学会学术部贾玲收。
E mail:xsh wb@。
网址:www.c 学术交流→学术会议→第五次全国中青年检验医学学术会议。
联系电话:01026524998921504,请在信封注明“检验中青年会征文”字样。