家庭经济困难学生认定申请表(样表)
家庭经济困难学生认定申请表(样表)
家庭人均年收入
元
影响家 家庭遭受自然灾害情况： 庭经济
家庭遭受突发意外事件：
困难状 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
况有关 信息 家庭成员失业情况：
家庭欠债情况：
其他情况：
本人保证所填信息真实，并同 意授权有关部门通过信息核对系
本人是
同学的（□父亲□
母亲□监护人），该同学所填信息
学生就读学校认定小组意见：
附件1
家庭经济困难学生认定申请表
学校：
年级：_____ 班级：
学（籍）号：
姓名 学生基
本情况 身份证
号
性别
民族 户籍性质
出生年月 □城镇 □农村
照片
家庭情 况
家庭人口数
家庭成员在校人 数
家庭基 户籍地 本情况 址
省（自治区）
市
县（市、区）
镇（街道）
（门牌号）
邮政编 码
联系人统，对所填信息进行查询、核对 真实，同意授权有关部门通过信息
承 诺。 及认
核对系统，对所填信息进行查询、 核对。
负责人签字：
定 学生签名：
监护人签名：
单位：（公章）
年月日
年月日
年月日
备注：此表适用于学前、小学、初中、普通高中、中等职业教育。
工作（学习）单位
联系电话
从业情况 文化程度
年收入 （元）
健康状况
家庭成 员情况 （直系 亲属）
1.原建档立卡家庭学生 □是 □否 2.脱贫不稳定家庭学生 □是 □否 3.边缘易致贫家庭学生 □是 特殊群 □否 4.最低生活保障家庭学生 □是 □否 5.农村特困供养学生 □是 □否 6.孤弃学生 □是 □否 7. 体类型 烈士子女 □是 □否 8.家庭经济困难残疾学生 □是 □否 9.残疾人子女 □是 □否 10.其他情况 □
小学家庭经济困难学生认定申请表
义务教育生活补助申请表
学校名称：
学生姓名
性别
出生年月
民族
年级
班级
身份证号码
家庭住址
监护人姓名
关系
年龄
工作单位及职业
申请资助理由（50字以上）
申请人：
庭经济不困难，不符合资助条件。
□家庭经济一般困难。
□家庭经济困难。
□家庭经济特殊困难。
领导小组组长签字：
年月日
公示结果
（公章）
年月日
备注：申请理由要求50字以上。
注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2、学校、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
4.此表内容如有虚假，计入学生征信记录。
家庭经济困难学生认定申请表
家庭经济困难学生认定申请表学校: 学院: 专业: 年级: 班级:注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。
”应聘人员登记表员工转正手续办理通知单年月日注：请即将转正的员工，在转正日期前“五个工作日”，将《员工转正申请表》交主管领导签批，主管领导需在员工转正日期前“三个工作日”，将《员工转正中清表》交人力资源部，逾期人力资源部将按公司签批转正日期调整薪酬。
(本通知一式两联，员工个人保留一联，人力资源部存档一联)员工转正手续办理通知单年月日注：请即将转正的员工，在转正日期前“五个工作日”，将《员工转正申请表》交主管领导签批，主管领导需在员工转正日期前“三个工作日”，将《员工转正申请表》交人力资源部，逾期人力资源部将按公司签批转正日期调整薪酬。
(本通知一式两联，员工个人保留一联，人力资源部存档一联)应聘人员面试评价表说明：在评估项目栏里5分为优秀：4分为良好；3分为良：2分为一般：1分为差试用员工转正考核表备注：此表适用于试用期员工，考核评估分员工自评和主管领导考评，其中员工自评不计入得分，仅供参考；本表交公司人力资源部备案。
员工薪资调整审批表注：经理级(不含)以下人员薪资调整公司总经理批准即可。
离职手续表离职手续表员工辞职申请表填表日期：缺编人员/增编岗位人员需求申请表填表日期：注：此表由用人部门填写，经人力资源部审核，报公司总经理批示后执行。
员工转正述职报告姓名: 所在部门: 试用岗位: 日期:一、工作完成情况说明：1、精彩工作评述：2、工作中遇到哪些困难，是如何解决的；若没有解决，问题何在?3、工作中成功的方面及经验总结；4、工作中需要改进的方面及已采取或拟采取的改进措施。
二、谈谈您对本岗位的理解1、设置本岗位的目的是什么：2、本岗位的主要工作职责是什么，如何衡量评价工作完成的效果；3、为了高质量地完成本职工作，您认为应该具备那些任职条件(学历经验技能专业资格)?4、简要说明主要工作职责的工作流程及工作程序；5、简要描述职位工作关系，包括部门内部关系、外部关系。
家庭经济困难学生认定申请表(样表)
学生本人基本情况
姓名
张三
性别
女
出生于1992年3月9日
二寸照片
身份证号码
123456789123456789
政治面貌
民族
学籍号
201010512345入学前户口□城镇□农村学院
会计学院
专业
级班
家庭人口数
孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否
家庭通讯
信息
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为：
。
工作组组长签字：
年月日
（加盖部门公章）
学生处学生资助管理中心意见：
经学生所在学院提请，本机构认真核实，
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
注：此表一式贰份，学院（部）负责留存保管一份，另一份交学生处学生资助管理中心。评议为家庭经济不困难的学生，不必上交此表。
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
学生陈述申请认定理由
学生签字：本人手写签字
2012年10月19日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难□
陈述理由
评议小组组长签属意见及签字：班长手写签字
2012年10月20日
B.家庭经济特殊困难□
C．家庭经济不困难□
认定决定
学院意见：
经评议小组推荐、本学院认真审核后，
家庭经济困难学生认定申请表(最新版)
学校：院系：专业：年级：班级：
基本情况
姓 名
性 别
出生年月
籍 贯
身份证号 码
家庭人口
手机号码
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
特殊群体类型
原建档立卡贫困家庭学生：□是□否；最低生活保障家庭学生：□是□否；
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
个人承诺
承诺内容：
学生本人(或监护人)签字
注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
特困供养学生：□是□否；孤儿：□是 □否；烈士子女：□是□否；
家庭经济困难残疾学生 ：□是 □否；残疾人子女：□是 □否；边缘易致贫困家庭学生：□是 □否；
因病因灾因意外事故等刚性支出较大或收入大幅度缩减导致基本生活出现严重困难家庭学生：□是 □否。
影响家庭经济
状况有关信息
Байду номын сангаас家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
(样表)家庭经济困难学生认定申请表
高等学校家庭经济困难学生认定申请表(样表) 学校：
备注：
1.民主评议推荐档次，班级里建档立卡户和城镇低保户，均在C框中手打勾；其余助学金获得者一律在A框中打勾。
2.此表需用A4纸双面打印。
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
填表说明
一、此表涂改无效。
二、“学生本人基本情况”和“学生陈述申请认定理由”两栏的内容使用打印版，其余内容必须手写。
三、“家庭人均年收入”必须与《高等学校学生及家庭情况调查表》中填写的一致。
四、学生陈述申请认定理由一栏：字数不得少于100字；签字处必须申请人亲笔签字。
五、民主评议一栏：在推荐档次处打“√”；陈述理由字数不得少于30字；“班级评议小组组长”为班主任，班主任必须亲笔签字；日期填写为“2017年9月11日”。
六、认定决定一栏：院（系）意见，“学院评议工作组组长”为辅导员，工作组长签字可用私章代替；同时需加盖院（系）公章；日期填写为“2017年9月14日”。
七、学校学生资助管理机构意见一栏：由学校学生资助管理科负责填写。
八、此表为一页，任何学校、个人一律不得更改《高等学校家庭经济困难学生认定申请表》格式，如有更改视为无效。
高等学校家庭经济困难学生认定申请表【模板】
学
生
本
人
基
本
情
况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学院
系
专业
年级
班
在校联系电话
学
生
陈
述
申
请
认
定
理
由
:
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民
主
评
议
推
荐
档
次
A．家庭议小组长签字：年月日
B．家庭经济困难□
C．家庭经济一般困难□
（加盖部门公章）
D．家庭经济不困难□
认
定
决
定
院（系）
意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：。
负责人签字：
年月日
家庭经济困难学生认定申请表(2019样表)
家庭经济困难学生认定申请表（样表）
学校：年级：班级：
基本情况
姓 名
性 别
出生年月
籍 贯
身份证号 码
家庭人口
手机号码
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
特殊群体类型
建档立卡贫困家庭学生：□是□否；最低生活保障家庭学生：□是□否；
特困供养学生：□是□否；孤残学生：□是 □否；烈士子女：□是□否；
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否。
影响家庭入元。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
个人承诺
承诺内容：
学生本人(或监护人)签字
注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3. 承诺内容需本人手工填写“本人承诺：以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
家庭经济困难学生认定申请表(模版)
家庭经济困难学生认定申请表（样表）
学校：××大学院系：××管理学院专业：××管理年级：××班级：××
注： 1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
1
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.承诺内容需本人手写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。
”
4.特殊群体类型可多选，其中领取生活困难补助金和低收入家庭特指北京市民政部门认定、低收入农户特
指北京市农业农村部门认定。
5.学校不可删减样表填写内容，但可以根据需要增加。
2。
家庭经济困难学生认定申请审批表模板
年 月 日
班级评议小组认定推荐档次及类型
□A特别困难（需勾选对应类型，如符合，可多选，下同）
□农村建档立卡 □农村低保家庭 □城市低保家庭
□农村特困救助供养 □城市特困救助供养 □孤儿
□家庭经济困难残疾学生□家庭经济困难残疾人子女
□其他类型：
班级评议小组认定推荐理由：
经班级民主评议小组评议，一致认定该生家庭经济为：
XXXX家庭经济困难学生认定申请表
院系名称：XXX学年：（20XX-20XX学年）
学生基本信息
姓 名
性别
出生
年月
籍贯
民族
学 号
专业
班级
身 份
证 号
家庭
人口
手机பைடு நூலகம்
号码
入学前
户籍所在地
入学前中职毕业
□是
□否
建档 □是
立卡 □否
孤□是
儿□否
低 □是
保 □否
单亲家 □是
庭子女 □否
本人 □是，残疾证等级：级
残疾 □否
军烈属 □是
或优抚 □否
子女
退役□是
学生□否
生源 □有
地贷 □无
款
残疾人 □是，残疾证等级：级
子女 □否
学
生
家
庭
基
本
信
息
详细通讯地址
邮政编码
家长
手机号码
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
家庭经济状况
（请根据本人家庭实际情况如实、详细的填写，如为突发事件应提供相应的佐证材料）
家庭经济困难学生认定申请表样表
学校：院系：专业：年级：班级：_
基
本
情
况
姓名
性别
出生年月
籍贯
身份证号码
家庭人口
手机号码
家庭
通讯
地址
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
家
庭
成员情况源自姓名年龄与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
特殊
群体
类型
建档立卡贫困家庭学生：是£否£；最低生活保障家庭子女：是£否£；
其他情况：。
个
人
承
诺
承诺内容：本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。
学生本人（或监护人）签字
特困供养学生：是£否£；孤残学生：是£否£；烈士子女：是£否£；
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：是£否£；
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入元。家庭欠债情况：。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员患重病情况：糖尿病，心脑血管病以及＂三高＂。家庭成员失业情况：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动力弱化情况:父亲不能做重活，母亲年老体弱做不了重活。
家庭经济困难学生认定申请表(最新)
8家庭经济困难残疾学生口是口否残疾人子女□是□否
10.深度相对意外困难职工口是口否11.其他家庭经济困难情况口是口否
家庭 通讯 信息
户籍地 址
省（自治区）市县（市、区）镇（街道）（门牌号）
邮政编 码
联系人
联系电话
家庭 成员 情况 （直
系亲 属）
姓名
与学生 关系
年 龄
工作（学习）单位
联系电话
从业 情况
文化 程度
年收入 （元）
健康 状况
个 人 承 诺 及 认 定
本人保证所填信息真 实，并同意授权有关部 门通过信息核对系统， 对所填信息进行查询、 核对。如填写信息不实， 愿意承担相关责任。
签名：
年 月 日
本人是同学的（口父
亲口母亲口监护人），该同学所 填信息真实，同意授权有关部门 通过信息核对系统，对所填信息 进行查询、核对。如填写信息不 实，愿意承担相关责任。
学生家长或监护人签名：
年 月日
学生就读学校认定小组意见： 同意该同学申请并认定等级
为：
A类家庭经济困难学生口是口否B类家庭经济困难学生口是口否C类家庭经济困难学生口是口否
负责人签字：
单位名称：（加盖公章） 年 月日
注：此表按学期由学生本人及家长据实填写，学校认定后，存档备查。
家庭经济困难学生认定申请表
学校 年级 班级 学籍号
学 生 基 本 情 况
姓名
性别
民族
出生年月
身份
证号
户籍性质
口城镇口农村
家庭情 况
家庭人口数
家庭成员在 学人数
家庭人均年收入（元）
家庭经济困难学生认定申请表样表
家庭经济困难学生认定申请表（样表）学校：院系：专业：年级：班级：籍贯姓名性别出生年月基本情家庭身份证手机号码况人口码号家庭详细通讯地址通
讯家长手机号码邮政编码信息年收入职与学生健康状况工作（学习）单位姓名年龄（元）业关系家庭成员情况建档立卡贫困家庭学生：□是□否；最低生活保障家庭学生：□是□否；特殊□否；否；孤残学生：□否；□是烈士子女：□是特困供养学生：□是群体类型家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：是□否。
响影元。
家庭人均年收入庭家。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭遭受自然灾害情况：济经况状。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：关有。
家庭欠债情况：。
家庭成员失业情况：信息。
其他情况：承诺内容：个学生本人人（或监护人）承签字诺注：1.本表用语家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
”承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。
3.。
高等学校家庭经济困难学生认定申请表【模板】
D.家庭经济不困难
□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学 院系专 业Fra bibliotek年 级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
注：可另附详细情况说明。
学生签字：年月日
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难 □
陈述理由
评议小组组长签字： 年月日
B.家庭经济困难 □
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
注：本表仅供参考。
家庭经济困难学生认定申请表样表
家庭经济困难学生认定申请表样表
申请人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
年级：
班级：
联系电话：
户籍所在地：
家庭住址：
家庭经济状况：
1. 家庭成员及与申请人的关系：
2. 家庭成员姓名：
3. 家庭成员与申请人的经济来源和收入情况：
4. 家庭成员的工作情况：
5. 家庭成员的健康状况和医疗费用：
6. 家庭成员的教育状况和教育费用：
7. 家庭成员的负债情况：
8. 家庭拥有的不动产和汽车情况：
特殊困难情况：
1. 是否存在重大疾病、残疾或其他特殊困难：
2. 如果存在，详细说明情况：
申请理由：
1. 说明申请家庭经济困难学生认定的原因：
2. 申请人对学校提供的资助和帮助有何期望：
其他补充材料：
1. 申请人和家庭成员的身份证明复印件：
2. 申请人和家庭成员的收入证明复印件：
3. 申请人和家庭成员的医疗费用证明复印件：
4. 申请人和家庭成员的教育费用证明复印件：
5. 其他相关证明材料复印件：
申请人声明：
本人郑重声明所提供的信息和材料真实有效，如有虚假情况，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：
日期：
备注：请申请人将填写完整的申请表和相关材料提交至学校相关部门，并按照学校要求进行审批和认定。
学校将根据申请人的经济状况和特殊困难情况，提供相应的资助和帮助，帮助申请人顺利完成
学业。
申请人需保留好相关材料的复印件和申请表的副本，以备日后参考和核查。
家庭经济困难学生认定申请表(模板)困难学生认定申请表模板
家庭经济困难学生认定申请表〔模板〕困难学
生认定申请表模板
家庭经济困难学生认定申请表〔样表〕
学校：
院系：
专业：
年级：
班级：
根本情况
姓名
性别
出生年月
籍贯
身份证号码
家庭人口
手机号码
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生关系
工作〔学习〕单位
职业
年收入〔元〕
安康状况
特殊群体类型
建档立卡贫困家庭学生：□是□否；最低生活保障家庭学生：□是□否；
特困供养学生：□是□否；孤残学生：□是□否；烈士子女：□是□否；
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是□否。
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动才能弱情况：。
家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
个人承诺
承诺内容：
学生本人(或监护人)签字
注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.
承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承当相应责任。
”。
(2023版)家庭经济困难学生认定申请表(样表)
家庭经济困难学生认定申请表
学校：院系：专业：年级：班级：
基本情况姓 名性来自别出生年月籍 贯
身份证号 码
家庭人口
手机号码
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
特殊群体类型
脱贫家庭学生：□是否；脱贫不稳定家庭学生：□是否；
3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
最低生活保障家庭学生：□是□否；低保边缘人口：是□否；特困供养学生：□是□否；
孤儿：□是否；事实无人抚养儿童：□是 □否；烈士子女：□是□否；
家庭经济困难残疾学生：□是 □否；残疾人子女：是 □否；边缘易致贫家庭学生：□是□否；
因病因灾因意外事故等刚性支出较大或收入大幅缩减导致基本生活出现严重困难家庭学生：□是 □否。
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
个人承诺
承诺内容：
学生本人(或监护人)签字
注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
家庭经济困难学生认定申请使用表样表
附件：家庭经济困难学生认定申请表
学校：
院
系：专业：年级：
班
级：
基姓名性别出生年月籍本
情身份证扶贫办等部门核
况
号码发相关证件号码
家
庭详细通讯地址
通
讯
信息
邮政
编码家长号码
姓
名
与学生
工作〔学习〕单位
职
业
年收入年龄
健
康状况
家
关系〔元〕庭
成
员
情
况
影
响家庭人均年收入元。
家庭
家庭遭受自然灾害
情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
经
济
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
状
况家庭成员失业情
况：。
家庭欠债情况：有
关
其他情况：。
信
息
建档立卡贫困家庭学生：□；最低生活保障家庭学生：□；
特
殊特困供养学生：□；孤儿：□；烈士子女：□；
群
体家庭经济困难残疾学生：□；残疾人子女：□
类
型
高校：□助学
金□国家励志奖学金
中职：□助学金
□免学费
申请
高中：□助学
金
□
免学费
资助
义教：□寄宿生生活补
助
□非寄宿生
生活补助
工程
学前：□入园资助金
个承诺内容：人
承诺
学生本人(或监护人)签字请本人或法定监护人在此栏亲笔书写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承当相应责任。
〞。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
家庭经济困难学生认定申请表
学校：院系：专业：年级：班级：
基本情况
姓 名
性 别
出生年月
籍 贯
身份证号 码
扶贫办等部门核发相关证件号码
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
高中：□助学金 □免学费
义教：□寄宿生生活补助 □非寄宿生生活补助
学前：□入园资助金
个人承诺
承诺内容：
请本人或法定监护人在此栏亲笔书写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
学生本人(或监护人)签字
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
特殊群体类型
建档立卡贫困家庭学生：□；最低生活保障家庭学生：经济困难残疾学生：□；残疾人子女：□
申请资助项目
高校：□助学金 □国家励志奖学金
中职：□助学金 □免学费