刘永梅病历管理在医疗纠纷处理中的作用详解.介绍

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浅析有效发挥病历档案在处理医疗纠纷中的作用

浅析有效发挥病历档案在处理医疗纠纷中的作用作者：黄晓琼李佳余晓莉来源：《办公室业务》2016年第01期【摘要】本文论述了有效发挥病历档案在处理医疗纠纷中的作用，引进先进的病历档案管理理念和做法，建立严格的病历档案质量管理体系，贯彻病历档案第三方管理制度。

【关键词】病历档案;医疗纠纷;作用近年来，医疗纠纷频发并有愈演愈烈的趋势，很大一个原因就是病历档案管理不善。

无论是有过错医疗纠纷还是无过错医疗纠纷，都可能给医院带来多方面的负面影响，医疗纠纷的发生不仅冲击医院的正常医疗秩序，而且严重影响医院的正常运转和社会声誉。

一份能够完整和真实地体现诊疗、护理过程的病历档案可以作为医疗机构与患者及其家属之间沟通的桥梁。

病历档案作为客观记录病人到医院治疗的历史材料，已经成为解决医疗纠纷的重要证据，对于保护病人、医院及医务人员的合法权益有着深远的社会意义。

一、病历档案在处理医疗纠纷中的作用随着人们法律意识不断地增强，全国各地的医疗纠纷事件频频出现，并呈现逐步上升的趋势，成为影响社会稳定的一大因素。

当医疗纠纷或事故发生时，病历档案作为整个医疗行为的真实记录，是鉴定医疗事故的主要依据。

在举证责任倒置的今天，病历档案的管理逐渐成为协调医患关系、解决医疗纠纷不可忽视的内容之一。

病历档案在处理医疗纠纷中的作用主要表现为在实际司法活动上的证据作用，多部法律和法规都详细阐述了对病历档案及其管理的规定。

发生医疗纠纷时，病历档案是一份十分重要的举证资料，是处理医疗纠纷的依据。

二、有效发挥病历档案在处理医疗纠纷中的作用医疗纠纷目前是社会的热点和焦点问题。

医院每天要接触大量的患者，而且毫无选择要接受各种各类患者的就诊，完全杜绝医疗纠纷是不可能的。

但是减少和预防纠纷的发生则是完全能够做到的。

除了要引进先进的病历档案管理理念和做法，建立严格的病历档案质量管理体系，还要积极贯彻病历档案三方管理制度，建立起医疗纠纷预警机制并改进管理病历档案方法，从而发挥病历档案在处理医疗纠纷中的作用。

病历档案对医患纠纷的化解所产生的作用

病历档案对医患纠纷的化解所产生的作用摘要：病历把医生在临床上发现的，所想的，全部用文字表达了出来，是对临床实际问题进行逻辑推理的最好的记录。

所以，病历不仅是病人的治病档案，还是临床医疗和研究的第一手资料载体，也是医疗活动的法定记录。

频发的医疗纠纷和医疗诉讼，往往都是和病历是否规范密切相关。

在医患纠纷频发的今天，医生应该要学会防范医疗纠纷的发生，最大限度的保护自己，只有滴水不漏的病历，才会免吃医保的“大棒”；只有高质量的病历，才能最大限度的维护自身合法权益不受损害。

关键词：病历档案；医患纠纷化解；产生作用前言医院工作的重点是提供医疗服务，因此档案数字化建设的管理没有得到足够的重视。

病历是记录医疗服务过程的主要工具。

由于数字化病历建设需要资金和人力的投入，相比信息化建设，医院的档案信息化建设更倾向于提高医院的医疗设备水平。

然而，病历并不是简单的数据存储，在解决医疗纠纷中具有重要的价值。

目前，在一些医院，还存在着对病历管理重视不够、管理机制不完善、病历收集不全、档案人员工作陌生、保管条件差等问题。

为了更好地为医院和患者服务，笔者认为有必要采取准确的措施和有效的措施，促进病历保管的标准化和标准化。

一、病历档案可以有效加强医院与患者之间的沟通比如说一个医院在2019年接待了一位患者家属，根据患者家属反映，患者于1月份在医院内科接受诊疗，住院期间没有解大，但是医院却收取了大便检查的相关费用，这与实际情况不符，患者家属刚来到医院时情绪比较激动，医院的医院工作人员对患者家属进行耐心的解释，同时将患者的病历资料调来，病历资料调取之后发现患者的检查记录和诊治记录十分完整，医务人员马上根据病历资料向患者家属做出耐心的结石，指出收取的检查费用是为什么，由于患者的血糖异常，在入院后抽查血糖监控患者血糖水平，解释清楚以后，患者家属开始理解，医务人员和患者之间的沟通不仅消除了患者对医院的误会，还拉近了患者与医院的信任。

二、病历档案是对医院和患者都公平公正的取证材料医患纠纷一旦发生，病历档案不管对于医院还是对于患者来说都是取证资料，一个医院在2018年12月发生一起医患纠纷，心脏病患者在入院后由于病情进展迅速在入院后死亡，患者家属对于患者的结果难以接受，要求医院要给出一个说法，并给出一定数额的赔偿，当时医院和患者家属就拿着病例档案去相关部门开展医疗事故鉴定，由于当班医生对于患者的各项记录都比较完整，事故鉴定机构认为医疗过程中患者不是由于医院过失导致的死亡，医院无重大过失，医院与家属也接受了这一结果，医患纠纷很快得到解决。

病历档案在医疗纠纷中的作用

病历档案在医疗纠纷中的作用【摘要】医疗改革的日趋深入和广大就医群众的法律意识提高,导致医疗纠纷越来越多。

病历档案作为医疗活动的原始材料和医疗法律纠纷举证,受到广大医务人员和就医群众的重视。

本文简述病历档案在医疗纠纷的作用,以期望在法律程序上起到举足轻重之效用。

【关键词】病历档案;医疗纠纷;作用病历档案是指病人在医院中接受一切医疗活动的所有医疗文书资料,是经医务人员及医疗档案信息管理人员加工后形成的具备科学、逻辑与真实性相结合的医疗档案 [1] 。

它不仅是作为医院研究病情的第一手资料,而且在处理医疗纠纷的法律效应上,更具备举证之用。

1.法令赋予病历档案的法律效应医疗改革的日趋深入和广大就医群众的法律意识提高,致使病历档案在医疗纠纷发挥的作用日趋增大。

2002年4月14日,国务院第351号令公布了《医疗事故处理条例》,赋予其更加明确的法律效应 [2] 。

从医院的角度讲,在发生医疗纠纷时,病历档案可以作为医疗举证来呈现,病历档案必须具备逻辑性和真实性,不能因为涂改和擅自修改导致病历档案信息失真;从广大就医群众的角度讲,《医疗事故处理条例》第十条规定了患者有权复印或复制其病历的一切资料记录,此充分体现了《条例》在医疗纠纷和医疗事故中赋予患者的合法权益和病历档案可以实行医院和患者之间的客观共享,同时也为患者提供真实可靠的举证依据,体现患者对病历档案的知情权。

由此可见,法令赋予病历档案的法律效应对医患两者间的举证依据都十分分明,并依据病历档案进行医疗纠纷的判决 [3] 。

2.病例档案内容及重要性病历档案是患者病况和医务人员诊治过程的原始真实记录。

它主要包括:①鉴别资料。

即基础资料,如性别、年龄、籍贯、身份证号等;②病史记录。

主要是病人既往病史,病人治疗的用药记录及有无遗传、家族病史;③体格检查表。

主要包括病人的体格检查数据与各大神经系统的检查记录;④病情记录。

包括病人病情发展过程及转归过程;⑤诊断治疗与医嘱。

病历档案在医疗纠纷中的法律效应

索引起大爆炸。
“ 替罪羊 ” 。因此，医务人员和病历档案管理人员要尽快转换观念，尊重病人生命健康权和监督权，保护患者的知情权和病历档案的利用权。牢固树立服务意识，加强医德医风建设，
２．病历档案书写不及时。我国各级医院普遍存在病历档案记录不及时的现象。大病历、首次病程记录较为重视，而
历书写质量，确保医疗安全的目的。
二、重视病历档Leabharlann 管理的法律效应医疗纠纷目前是社会的一个焦点问题，要减少和预防纠
纷的发生是完全能做到的，必须强化各项制度的监管与落实，加大医院管理制度的完善，提高医疗技术水平，加强医患之
间的沟通。
总之，当前医疗纠纷高发的根源是社会因素，医院本身难以克服和改变的。医务人员和病历档案管理人员必须认识到医疗行为的高风险性和目前处境的危机，加强自我保护意识，严格执行医院相关工作制度，做好病历档案管理工作。在举证责任倒置的今天，病历档案的管理逐渐成为协调医患
３．病历档案书写不准确。病历档案的一两点瑕疵一般不会否定整个病历档案的真实性，但是一旦发生纠纷，如果病历档案存在的错误较多，它的真实性会受到质疑，甚至造成
医疗事故。
节质量控制的检查力度，医院领导和病历质量管理委员会人员不定期对病历档案进行抽查，网上实时监控。对归档病历的完整性、・规范性以及归档的及时性等情况进行检查，检查结果计入科室考评，并与个人的经济利益挂钩，达到提高病
理解中。
嘱记录、抢救记录、“ 危急值 ”报告等常常事后补记，容易漏记。一旦出现医疗纠纷后，可能在医疗事故鉴定和法院判决

关于医疗纠纷档案管理的作用和管理方法分析

关于医疗纠纷档案管理的作用和管理方法分析【摘要】随着时代的进步，我国的法制制度建设的不断完善，法律知识的不断普及，人们在生活中的维权意识高涨。

而很多医院由于工作的失误，造成了病人和家属的不满，从而引发了大量的医疗纠纷事件。

由于大量的医疗纠纷事件的出现，从而给医院和患者双方面都带来了很大程度的损失，医疗纠纷问题已经被全社会广泛的关注起来。

面对这种情况，医疗纠纷档案的管理工作逐渐被人们所重视，一份好的、齐全的档案，既能作为医疗纠纷解决的凭据，也可以作为事后人们对此类问题研究的参考，有着很高的实用价值。

本文通过对医疗纠纷档案管理的作用和管理方法的分析，引导人们去重视医疗纠纷档案管理工作，突出医疗纠纷档案管理工作的重要性，为医院和患者双发减少损失、促进社会和谐。

【关键词】医疗纠纷档案；管理；作用；方法随着社会的不断进步，国家对卫士、医疗事业的改制改革和完善相关的法律规则行动，全面建设法治社会，人们的法律维权意识逐步提高。

医疗纠纷事件频发，从而医疗纠纷档案管理工作越来越受到重视。

这些档案不仅能够促使医疗纠纷事件的顺利解决，还能为后人提高处理此类事件的经验和参考案例，减少工作的事物，减轻双发损失。

越来越多的人开始对医疗纠纷档案管理工作进行研究。

1 医疗纠纷档案管理的作用1.1 有利于加强医院的管理工作和顺利的处理医疗纠纷事件在医疗纠纷事件发生时，医院可以通过搜索相关医疗纠纷档案，全面的去了解、看待事件，清楚的把握事件中的重点，找出事件发生的原因。

通过与患者一方共同的协商，明白在事件中各方所承担的责任和义务，促进事件得到良好的圆满的解决，减少双方的损失。

在医疗纠纷事件结束后，医院通过对档案的分析和管理，根据材料实事求是的分析原因，找到自身存在的失误与不足，完善管理制度和责任制度，适时地更新管理方法和机制，从而是医院得到更好的发展和更大的进步。

1.2 警示和借鉴作用在医疗纠纷事件中，很多原因是因为医务人员的责任心不够强，工作没有做到位造成的。

医疗侵权与病历管理

知情同意书
第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险替代医疗方案等情况并取得书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意
问题三
病历规范复制

第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

人身损害赔偿数额必将继续攀升司法现状：不可忽视“利益平衡”意识熟悉游戏规则，学会维权

探讨目标：病历管理中潜在法律风险
病案的法律证据属性之三性认定病历与电子病历签名问题探讨

电子病历与电子签名的相关问题
电子签名与手写、签章效力认定
电子签名是否需另行第三方公证
未签名代签名等法律属性及授权

病历与电子病历调取、复制与封存
医疗侵权构成要件

过失行为（侵权事实）相应医疗损害（损害后果）二者之间因果关系（因果关系）主观状态
七大法定诉讼证据

书证：以其内容来证明待证事实文字材料-病历物证：以其存在形式、内在属性证明待证事实的
物品或痕迹-药品、输液器、注射器等

视听资料：录音录像、计算机、电磁方式证明

病历管理相关法律规定

《中华人民共和国执业医师法》间：2010年3月1日《医疗机构病历管理规定》 --- 实施时间：2014年1月1日

病历在医疗纠纷中的作用

• 医务人员对具体患者发生医疗风险的评价 – 简易评估法——高危医疗纠纷识别指标
高危医疗纠纷病例的识别指标
高危医疗纠纷病例的识高危别医指疗纠标纷病例的识别指标
• 患者系独生子女 • 患者属于低收入阶层 • 患者有心理精神问题 • 患者属于特殊身份者 • 患者与其他医疗机构发生过医疗纠纷 • 患者为社会问题人群：下岗、吸毒、劳教经历
• 对于不同风险等级的患者，采取不同的管理模式 – 自我管理 – 科室管理 – 院部管理
高危医疗纠纷病例的应对
加强沟通构筑医患互信医疗模式
• 当前医疗纠纷发生的主要原因 – 医患之间缺乏信任
• 强化医疗告知，增进医患沟通，构筑医患互信的新型医疗模式，有助于化解医疗纠纷
• 影响沟通的关键因素——时间 • 改变行为模式，增强沟通效果 • 有效沟通的基础是沟通双方认同感的建立
• 医疗告知对象患者本人首选
保护性医疗，未成年，
患者近亲属精神病，昏迷医疗机构负责人紧急情况
高危医疗纠纷病例的应对
规
完
范
客
整
严格按照病历
观
书写规范写好
及
病历
准
时
真
确
实
医疗事故技术鉴定的主要依据 ----病历
高危医疗纠纷病例的识别指标
高危医疗纠纷病例的应对
高危医疗纠纷病例的应对
加强医患沟通
增强医疗风险告知的意识
规范病历书写
高危医疗纠纷病例的应对
高危医疗纠纷病例的处置高危医疗纠纷病例的处置
• 医务人员一旦确定所接诊的病例有发生医疗纠纷的可能，重点管理，重点沟通，争取把医疗纠纷消灭在萌芽状态
♫ 按照规范性文件所规定的格式来书写病历

医疗纠纷病历管理制度

医疗纠纷病历管理制度一、总则医疗纠纷病历管理制度是为了规范医疗纠纷的处理程序，保障医患双方的合法权益，促进医疗质量的提高而制定的。

本制度适用于医院的全体医务人员，包括医生、护士、药剂师等。

二、病历管理责任部门医院将建立专门的医疗纠纷病历管理部门，负责医疗纠纷病历的搜集、整理、归档和管理工作。

该部门的主要职责包括：1. 收集病历：对于发生纠纷的病例，应及时向医疗纠纷管理部门报告，由该部门负责收集病历资料。

2. 整理病历：医疗纠纷管理部门应对收集到的病历进行整理，确保完整、准确、清晰。

3. 归档病历：将整理好的病历按照一定的分类和编号规则进行归档，方便随时查阅。

三、病历管理流程1. 病历收集：医院全体医务人员应严格按照规定收集患者的病历资料，包括病史、体格检查、辅助检查、诊断意见、治疗方案等内容。

2. 病历整理：医院的医疗纠纷管理部门应及时将收集到的病历进行整理，确保内容完整、准确、清晰。

3. 病历归档：医疗纠纷管理部门应将整理好的病历按照一定的分类和编号规则进行归档，确保病历的安全和隐私。

4. 病历申请：当医患发生纠纷时，医患双方可以向医疗纠纷管理部门申请病历资料，以便进行纠纷的调解和解决。

5. 病历审核：医疗纠纷管理部门应对申请病历的医患双方进行审核，确保他们的申请合法合理。

6. 病历提供：医疗纠纷管理部门应及时将审核通过的病历资料提供给申请方，以便进行纠纷的调解和解决。

四、病历管理的规范1. 病历的书写医院的全体医务人员应严格按照规定书写病历，确保内容真实准确、清晰易懂。

对于诊断、治疗等关键信息，应注明日期、签名和职务，以便追溯和核实。

2. 病历的保存医院应建立完善的病历保存制度，保障病历的安全、完整和隐私。

病历资料应保存至少10年以上，对于特殊情况的病例，更应特别加以保存。

3. 病历的调阅医院的医疗纠纷管理部门应严格按照规定对病历资料的调阅进行管理，确保医患双方的合法权益。

对于调阅病历的申请人，应核实其身份和目的，对于涉及隐私的病例，更应加以审慎处理。

病历档案在医疗纠纷中的作用

参考文献
２１４严格操作规程。在不断的探索实践中，．．无数手术室护理工作的［］董顺红．士职业损伤的危险因素及防护对策．Ｉ护当代护士：学术版先辈经过认真总结、完善，了一系列尽可能减轻或降低伤害的完整操作制定２ｏ０．０７．１规程，只要能严格遵守，大程度上能有效杜绝或减少危害事故的发生，很这就要求工作人员在履职过程中，严格执行规范标准和操作程序，岗时配戴上
鉴确的实际，医院在手术的位置选择上应尽可能保障有良好的通风、气环境，手术室护理工作人员进行轮换，于手术室工作环境的特殊性，定一个相透避开周边的高层房屋建筑，持手术室良好的通透性；保内部物品的存放和布对合理的期限，手术室护理工作人员进行轮换。综合业务技能和个人健对局也要最大限度地保障科学，理地摆设，免影响室内通风透气，合避必要时康因素，间一般掌握在３５，时至年每个护理人员进入手术室一般不超过两应增加辅助通风设备，保需要时能在短时问内更新室内空气，除污染次，确消间隔不少于２至５年。源，短手术室护理工作人员在污染环境内的工作时间。缩２２３健全完善防护机制。对不慎受到损伤、能引起感染威胁的，．可２１３科学配制消毒药品。熟悉各种消毒药品的化学性质，练掌握除严格执行规范的报告制度外，取积极有效的补救措施，．．熟要采科学处置受伤按、并进行相关的治疗。配制方法和达到最好消毒效果的最佳用量，尽可能地降低因消毒药品滥用创口，规范标准要求做好底线测定Ｊ感染源测定，而增加药品散发对人体造成的伤害。

病历档案在化解医患纠纷中的作用

病历档案在化解医患纠纷中的作用王峰丽【摘要】@@ 病历档案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字材料、图表、影像资料的总和。

近年来，随着人民群众法律素质的提高，维权意识的增强，医院与患者一旦发生医疗纠纷,病历档案发挥着其它资料不可替代的作用。

【期刊名称】《陕西档案》【年(卷),期】2011(000)003【总页数】1页(P42)【作者】王峰丽【作者单位】宝鸡市妇幼保健院【正文语种】中文医院与患者一旦发生医疗纠纷，病历档案是公平公正的取证材料，是医疗机构自身保护的措施，可以有效加强医患之间的沟通，发挥其它资料不可替代的作用病历档案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字材料、图表、影像资料的总和。

近年来，随着人民群众法律素质的提高，维权意识的增强，医院与患者一旦发生医疗纠纷，病历档案发挥着其它资料不可替代的作用。

如某医院医务科在2009年1月10日接待了一位患者家属，据其反映：患者肖XX，男，70岁，1月3日至6日在该院内科病房住院，住院期间没有解大便，但医院对其收取了大便检查的费用和做23次电脑血糖监测不符合实际情况两个问题，一时间病人家属情绪比较激动，该院医务科同志对其耐心解释的同时明确表态，如果医院对患者收取了违规费用，将退还患者全部多收费用，同时将对相关责任人进行处理。

但在调来病人的病历档案资料后，发现各种记录、检查等都比较完整，遂根据病历档案资料的记载向病人耐心解释，并一项项指出是在什么时候做的检查。

因为患者入院后血糖较高，且血酮检查呈阳性，根据糖尿病治疗原则，需要每隔半小时到一小时抽查一次血糖以便监控，解释清楚后，使原本紧张的气氛得到缓解，加强了医院与患者之间的沟通，使病人不但消除了对医院的误会，而且还增强了病人家属对医院的信任。

发生医患纠纷时，病历档案是一个对医院与患者都公平公正的取证材料。

某医院在2008年12月发生了一起医疗纠纷。

患者龙XX，因肺原性心脏病入院治疗，由于病情变化较快于数小时后死亡，病人家属对此结果思想上不能接受，要求医院给个说法，并提出巨额赔偿。

病案管理在防范医疗纠纷中的作用探讨

病案管理在防范医疗纠纷中的作用探讨发表时间：2018-01-25T14:25:33.337Z 来源：《中国医学人文》(学术版)2017年7月第14期作者：杨永芳刘洪辰[导读] 医疗纠纷事件发生中，很大程度受病案管理问题影响，需在病案管理方面强化。

山东省威海市立医院 264200【摘要】目的：对医疗纠纷防范中病案管理方法的应用效果进行分析。

方法：选取医院医疗纠纷事件65例资料做回顾性分析，统计因病案管理问题引起的纠纷情况，总结病案管理问题具体表现，提出相应的病案管理方法。

结果：65例医疗纠纷事件中，因病案管理闻问题所引起纠纷的事件29例，占44.62%（29/65）。

同时，对病案管理问题研究，主要涉及首页基本信息填写不全、质量控制环节问题、漏签或签字不及时以及医护记录不统一等。

结论：医疗纠纷事件发生中，很大程度受病案管理问题影响，需在病案管理方面强化，以此达到预防医疗纠纷问题的目的。

【关键词】医疗纠纷；病案管理；防范医疗体制深化改革背景下，对整体服务质量提出更高的要求。

然而从当前实际状况，医疗纠纷问题仍屡见不鲜，产生这种情况的原因包括许多，以病案为例，本身作为有法律效应的文档，将整个诊断、治疗与转归流程融入其中，若管理不当，便可能引起纠纷事件。

而解决该问题的关键在于加强病案管理，降低医疗纠纷发生的可能性。

本次研究将就医疗纠纷事件防范中病案管理的应用效果进行分析。

1资料与方法1.1一般资料选取医院2015年1月-2017年1月医院纠纷事件65例进行回顾分析，病案资料情况，患者男42例、女23例，年龄26-65岁，平均（40.5±6.0）岁，所有患者均无认知障碍、精神病史等情况。

1.2方法采用回顾性分析方法，对因病案管理问题引起的医疗纠纷事件统计，分析病案管理问题的具体表现，提出相应的解决策略。

2结果65例医疗纠纷事件中，因病案管理问题所引起纠纷的事件29例，占44.62%（29/65）。

同时，对病案管理问题研究，主要涉及首页基本信息填写不全、质量控制环节问题、漏签或签字不及时以及医护记录不统一等，具体如表1。

病历资料对医疗事故处理的影响

病历资料对医疗事故处理的影响病历资料在医疗纠纷中是最重要的证据材料，是医疗事故的处理的重要书证，因此病历资料的作用也就不言而喻了，对于医疗机构来说规范病历书写，及时补记病历资料并注明，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料是其减少医疗纠纷的重要手段，对于患者来说提高维权意识，保管好病历资料是其正当、合法维护自身权利的手段。

而病历资料的真实性往往是影响医疗事故处理后果的重要因素，所以，在审判中必须要对病历资料的真实性进行认定。

标签：病历资料;医疗纠纷;证据真实性在医疗纠纷中，病历资料是最重要的第一手的证据材料。

掌握病历资料，是对医疗纠纷作出正确鉴定与判断其性质以便作出正确处理的前提条件。

病历资料也是判断医疗机构和医务人员在医疗活动中是否存在医疗过失行为，以及医疗过失行为在医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间有无因果关系以及因果关系程度的依据。

可见，病历资料在医疗纠纷中意义重大。

1病历资料的含义和分类根据2002年8月2日卫生部、国家中医药管理局发布的《医疗机构病历管理规定》第2条的规定，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。

包括门诊病历和住院病历，其中门诊病历是指门诊、急诊的各种记录和有关检查报告单。

在电脑及互联网已经相当普及的当今社会，病历资料也电子化，出现了所谓的电子病历，从广义理解，病历资料也包括此种形式的病历。

根据《医疗事故处理条例》规定，病历资料还可以分为客观性病历资料和主观性病历资料。

客观性病历资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料，还包括为患者进行手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交代情况、患者及近亲属签字的医学文书资料；主观性病历资料是指医疗活动过程中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的资料，多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识。

2医疗机构对于病历资料的法定义务2.1病历书写规范病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

病案管理在防范医疗纠纷中的作用探讨

病案管理在防范医疗纠纷中的作用探讨目的探讨加强病案管理在防范医疗纠纷中的应用价值。

方法随机选取我院于2010年1月～2014年6月收治128例住院患者作为观察组，加强病案管理；另选取我院于2010年1月之前的128例患者作为对照组，未加强病案管理；比较两组患者的医疗纠纷发生情况。

结果观察组患者的医疗纠纷发生率为1.56%，显著低于对照组的17.97%，有统计学意义（P＜0.05）。

结论对住院患者实施病案管理，能有效增强医务人员的法律意识及医疗服务质量，能有效减少医疗纠纷的发生。

标签：住院患者；病案管理；医疗纠纷医疗纠纷是指医患双方对医疗机构的诊断、治疗及护理等行为引起的后果所产生的分歧，且需要经司法程序解决的医疗事件[1]。

近年来，由于医疗机构管理松懈、医患沟通不当及医务人员法律意识薄弱等因素的存在，导致医疗纠纷的发生。

病案是反映患者主观病情描述、医护人员对患者病情的客观检查结果、诊疗与转归过程的全记录，也是具有法律效应的文件。

在医疗活动中，优质的病案能有效避免或减少医疗纠纷的发生。

为了分析病案管理对预防医疗纠纷的应用效果，我院对256例住院患者进行分析，现报道如下。

1资料与方法1.1一般资料选取我院于2010年1月～2014年6月收治128例住院患者作为观察组，男79例，女49例，年龄20～73岁，平均年龄为（45.6±4.6）岁。

另选取我院于2010年1月之前的128例患者作为对照组，男76例，女52例，年龄18～76岁，平均年龄为（45.7±4.3）岁。

两组患者的年龄、病程等一般资料相比较，无统计学意义（P>0.05），可进行比较。

1.2方法对照组未加强病案管理，只是对患者的病情及恢复情况进行简单的记录。

观察组给予病案管理，具体措施如下：①增强医务人员的法律意识。

医院要加强医护人员的法律教育，以增强其责任心及法律意识，提高对病案书写的重视程度，要求医护人员必须要规范书写病案书。

病案在医患纠纷处理中的重要作用及其规范化管理

病案在医患纠纷处理中的重要作用及其规范化管理在医患纠纷频发的当今社会，规范的病案管理体系成为医院应对危机、维护权益的必要保障。

要实现病案规范化管理，既要建立完善的保管制度，又要提高病案管理人员的从业素质。

完善的病案管理制度能够帮助医院顺利处理医患纠纷，维护医院的合法权益，推进医院诊疗工作的有序开展。

标签：病案管理；医患纠纷；规范[Abstract] In the nowaday society，medical disputes occurred frequently，the standard of medical record management system become the hospital crisis，maintain the rights and interests of the necessary protection. In order to realize the standardized management of medical record should establish perfect custody system，and to improve the working quality of medical record management. Perfect medical record management system must be able to help hospitals dealing with medical disputes，safeguard the legitimate rights and interests of the hospital，promote the orderly conduct of hospital diagnosis and treatment work.[Key words] Medical record management；Medical disputes；Specification人民群众对健康的要求、渴望与医疗条件、医疗技术等的现实情况出现了矛盾，使得医疗纠纷成为转型时期社会矛盾的典型代表。

病历在医疗纠纷处理中的证据作用

病历在医疗纠纷处理中的证据作用病历在医疗纠纷处理中的证据作用xx省医学会 zhzhdy医疗纠纷是医疗单位经常要涉及和面对的问题。

近日，对再次鉴定纠纷案例鉴定情况进行了统计分析。

从统计情况看，因医疗单位病历瑕疵而败诉的案件占很大比例，在认真执行《中华人民共和国侵权责任法》、《病历书写基本规范》的今天，规范病历档案显得尤为重要。

一、6年再次鉴定医疗纠纷案例情况6年，再次受理医疗纠纷鉴定案件456例，一是医疗活动的特殊性及医患矛盾诱发医疗纠纷增多。

医疗活动是面对许多未知领域的高风险服务，对医疗的不同需求及对疗效过高的期望值和对医疗风险的认知不够，引发了许多医疗纠纷。

二是患者的法律意识增强，依法运用诉讼程序维权。

最高法院明确“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。

”这一规定，有利于患者主张权利。

三是医疗单位及医护人员医疗技术服务质量低造成患者权利受到侵害。

在刘某诉一乡卫生院医疗侵权案件中，医院在出现较严重情况时，明知所属医院没有相应的急救设备而挽留患者，最后延误最佳抢救治疗时机，造成患者死亡的后果。

四是医护人员的规范意识、服务意识和证据意识、风险意识淡漠是医疗纠纷案件败诉率居高的主要原因。

在李某诉一镇卫生院医疗侵权案件中，护理人员未认真查看医嘱（病历的组成部分），将本应用盐水注射误用葡萄糖水给一糖尿病人注射而形成纠纷。

二、病历档案存在的主要问题病历所反映的医疗信息是医疗侵权诉讼最为关键的证据。

医疗技术鉴定主要依据病历来进行，医疗侵权诉讼实行医疗过错和因果关系的举证责任倒置，也主要是要求医疗机构提供其病历。

要按照《病历书写基本规范》的要求来书写病历，按照《医疗机构病历管理规定》来保管病历。

病历作为证据，具有真实性、合法性、关联性的基本特征．在鉴定的案例中，58．6％的病历档案存在瑕疵，主要表现在：1、不符合客观和真实的原则。

鉴定的案例中，原告对病历真实性提出质疑，认为病历有涂改、伪造嫌疑的有12例（其中有2例到高院进行笔录勘验，审验字迹和前后书写时间差。

病历在医疗纠纷中的作用幻灯片课件

1.5护理记录与医生病程记录，内容矛盾或不一致，内容不规范，被患者作为医疗举证，造成医方败诉。
1.6病人请假回家，体温表T、R、P、BP仍有记录，说明病历作假，不可信，一票否认，败诉。
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医疗事故技术鉴定的主要依据----病历
♬ 一个骨科医疗纠纷案例，依据病历记载内容，鉴定为医疗事故
♬ 某医院收治骨折病人发生猝死案例 ♫ 患者胫腓骨骨折就诊于某三甲医院，等待手术的过程中死亡。 ♫ 鉴定认为医院存在3项过失： 1. 心电图提示T波异常 2. 抢救中多巴胺用法不当 3. 抢救中心脏除颤器用法不当 ♫ 结论：一级甲等医疗事故，次要责任
1.3忽视药物过敏史，闯大祸有病人因肺炎人院，对青霉素有过敏史，医生曾询问过，但无记录药物过敏史，结果在临床上出现青霉素过敏，经抢救过了危险关，但全身皮肤出现剥脱性皮炎，住院一个多月，结果家属提出争议，医院主动减免药费处-病历
1.4抢救时药物医嘱错写剂量增大1000倍如抢救时用阿托品0.5mg写成0.5g；肾上腺素lmg写成0.1g。若抢救失败，检查抢救措施时，家属或律师可以指证用药剂量过大而致死，有医嘱记录为证。由于大意书写剂量错误造成不必要的医疗败诉很不值得。
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医疗事故技术鉴定的主要依据----病历
病历文书种类和内容要完整
♬ 病历文件种类齐全 ♬ 疾病过程、医疗行为过程的各环节及相关内容记录要齐备
♫ 病史：时间顺序、病情发展变化、就诊经过 ♫ 患者病情变化的时间、处置及效果 ♫ 注意医疗行为的“印证”
♪ 比如，病程中提到某具体辅助检查，有相应医嘱，有相应检查报告单
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医疗事故技术鉴定的主要依据----病历
♬ 医疗事故技术鉴定、司法鉴定，都以病历作为鉴定的主要依据 ♬ 鉴定的实质

刘永梅病历管理在医疗纠纷处理中的作用详解.介绍共47页文档

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29、在一切能够接受法律支配的人类的状态中，哪里没有法律，那里就没有自由。— —洛克
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30、风俗可以造就法律，也可以废除法律。 ——塞·约翰逊
作用详解.介绍
谢谢！
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙
刘永梅病历管理在医疗纠纷处理中的
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26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为了生存，我们不得不为自己编织一个笼子，然后把自己关在里面。 ——博莱索
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27、法律如果不讲道理，即使延续时间再长，也还是没有制约力的。— —爱·科克
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28、好法律是由坏风俗创造出来的。 ——马克罗维乌斯

37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯
39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子

病历管理制度的功能

病历管理制度的功能
首先，病历管理制度可以提高医疗质量。

通过规范的病历管理制度，医护人员可以及时、准确地记录患者的病史、体征、检查结果、诊断和治疗方案等重要信息，便于医疗团队进行全面分析和判断。

同时，病历管理制度能够保障病历的完整性和真实性，减少医疗差错的发生，提高诊疗水平和效果。

其次，病历管理制度可以提升医疗工作效率。

规范的病历管理制度可以使信息存储和检索更加方便快捷，减少冗余工作，节省医护人员的时间和精力。

在紧急情况下，医护人员可以快速查阅患者的病历信息，及时了解患者的病情和治疗情况，做出正确的决策。

第三，病历管理制度有助于保障患者的权益和安全。

遵循规范的病历管理制度，可以有效保护患者的隐私和信息安全，防止患者病历信息被泄露或滥用。

同时，医护人员通过病历的准确记录和及时更新，可以提供连续性的医疗服务，保障患者的治疗和护理质量。

最后，病历管理制度可以促进医疗与研究的相结合。

通过规范的病历管理制度，医疗机构可以建立起完善的病历数据库，为临床研究和医学教育提供大量数据支持。

医护人员在实际工作中积累的丰富病历资料，可以为医学科研提供宝贵的参考和素材，推动医学科学的发展。

综上所述，病历管理制度在医疗机构中扮演着至关重要的角色，其多功能性不仅提高了医疗质量、工作效率，也保障了患者的权益和安全，促进了医疗与研究的结合。

因此，医疗机构应该高度重视病历管理制度的建设和完善，不断优化管理流程和技术手段，以更好地服务于患者和社会大众。