血液透析导管相关性感染PPT课件

病死率为8%～25% 感染复发率为14.5%～44%
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致病菌
20世纪80年代引起CRB的病原菌主要为革兰阳性球 菌，常见的有凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌 、肠球菌、微球菌和念珠菌等。
人体皮肤上的表皮葡萄球菌对塑料导管有特殊选择性 黏附力，是引起导管感染的最常见的致病菌。其次是 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌。
Hung等报道，168例
次临时性导管
平均留置27.8(9～73) 天,导管相关性菌血症发 生率为2置2个月时则超过 50%
涤纶套 1990年Moss等报道， 4年随访，永久性导管 ，平均留置时间为18.5 个月,CRB发生率为0.7 次/1000导管天
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诊断
导管皮肤出口处周围分泌物的涂片染色：此法简单易 行，对局部感染具有直接的诊断与病原菌鉴定作用。 对高热（伴或不伴寒战）但未发现任何感染灶的患者 ，阳性结果有重要参考价值，但绝大多数导管感染此 项结果检查为阴性，故实际价值较小。
导管的细菌培养：将拔出的导管尖端留取标本进行细 菌培养是最为可靠的方法，是诊断导管感染的金标准 。
导管感染是带管血透病人住院的常见原因，也是导致 透析病人导管拔除和死亡的主要危险因素之一。
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流行病学
2005年美国肾脏病资料库的资料，因导管感染而住 院的患者是20世纪的2倍，感染是血液透析患者的第 2位死亡原因，败血症发生率持续增长。
导管内感染发生率为3.4-6.5次/1000导管日，每年 可发生22000-100000例，一年的平均花费5亿美元
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管内壁 生物膜
发生机制
生 物 膜 ＋ 细 菌
细菌植入生物膜
菌血症 畏寒 发热 全身用药无效导管拔除
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体外细菌植入导管内壁血浆蛋白生物膜过程 共聚焦显微镜观察比较
Plasma protein biofilms Bacterial implanted plasma protein biofilms
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临床表现
导管皮肤出口感染：导管周围皮肤红肿、疼痛、压痛 、局部渗出或脓性分泌物等，临床很易识别。
中心静脉导管腔外感染则表现为菌血症，少有局部症 状和体征，寒战发热可能是唯一的临床表现。
导管腔内感染是导管感染的常见形式，具有较特殊的 临床表现，常常表现为透析开始1-2h后寒战、发热 ，持续5-12h，即多于当日消退，下次透析时又开始 发热及寒战等，此时应高度怀疑管腔内感染。
老年病人、糖尿病患者、器官移植等免疫力低下者的 增多增加了导管真菌感染的机会。
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感染途径
导管感染的原因是病原微生物侵入了血液，其途径与 导管有关，体表的细菌寄生于导管皮肤外口周围，静 电作用使之粘附于导管外壁，定植后沿导管周围蔓延 入血，导致感染。
血液透析导管相对留置时间长，每次透析时需要把导 管与血液透析管路连接，反复的断开与连接可使致病 菌直接进入导管腔，导致感染的发生率较高。
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诊断
血培养：在临床工作中，没有达到拔管指征时不宜轻 易拔管，因此，血培养是最常用的诊断手段。 采用血培养的细菌定量对比方法，分别从外周静脉 和中心静脉导管内抽取5-10ml血液进行培养并行定 量分析，当为同一种细菌时，且导管血的细菌数是外 周血的5-10倍时便可诊断为导管腔内感染。
血液透析导管相关性感染
湖北航天医院内四科 严秀红
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内瘘是维持性血透患者首选 的血管通路，但部分长期血液透 析病人内瘘血管功能逐渐丧失， 致使血管通路难以建立。
血管通路是进 行血液透析的 前提
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长期深静脉留置导管会导致相关感染吗？
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概述
根据导管感染部位不同可大致分为三类：1、导管皮 肤出口感染，2、皮下隧道感染，3、导管相关性菌 血症（CRB），后者常常表现为高热、寒战，严重者 可以出现休克而危及患者生命。
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体外导管内壁血浆蛋白生物膜形成过程共聚焦显微镜观察
CMS x50
culture one day days
culture two days culture three days culture four
culture five days culture six days culture seven days blank control 12
发生机制
导管出口受到污染或细菌经导管入口的皮肤创面入侵 导管，细菌进入导管后，与血浆蛋白生物膜发生特异 性的结合，细菌粘附并定植在导管内壁上的血浆生物 膜内，进行繁殖并分泌胞外基质，最终在导管内壁上 形成细菌植入血浆蛋白生物膜。在细菌植入血浆蛋白 生物膜内，细菌逃避机体的免疫攻击，抵抗抗生素的 杀菌作用，并在细菌植入血浆蛋白生物膜内长期存活 ，细菌植入血浆蛋白生物膜内的细菌释放入血液，则 引起血液透析导管相关性菌血症。
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发生机制
血浆蛋白生物膜：液体在管腔内流动，因为管壁对流 体有吸附作用和摩擦力，其管腔内不同深度的质点的 运动速度是不一致的，管腔的中心处最快，紧贴管壁 处最慢。静脉导管的口径为2-3mm，长度为1620cm，血浆蛋白与导管管壁长期接触，其产生的摩 擦阻力足以让血浆成分留滞在导管内壁上，在导管内 壁摩擦阻力下，血浆蛋白吸附在导管内壁上，形成一 层血浆蛋白膜状结构，称之为血浆蛋白生物膜。
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相关危险因素
全身因素 免疫功能低下、使用免疫 抑制剂 营养不良：低白蛋白血症 贫血 铁负荷过大 糖尿病 皮肤或鼻腔带菌
局部因素 置管部位：股部较颈、胸 部置管更易发生感染 留置时间 使用不透气敷料 出口周围潮湿者感染率高 体外循环 皮下涤纶套
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相关危险因素
留置时间
带cuff的中心静脉导管的应用并未引起导管感染发生 率的下降
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流行病学
在中国，随着血液透析人群的逐年增加，血管通路带 来的问题越来越多，许多病人需要通过临时或带cuff 的中心静脉插管建立血管通路，导管感染随之也越来 越多，但尚无明确的患病率的统计。
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流行病学
48%～73%的血透患者菌血症是因血管通路感染诱 发
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致病菌
近年来革兰阴性杆菌引起的导管感染有增多趋势，包 括肠道杆菌科属细菌（大肠杆菌、克雷伯菌属阴沟杆 菌）、非发酵菌（铜绿假单胞菌、不动杆菌）。
由于抗生素的不合理应用，导致机会致病菌比例增高 和细菌耐药性迅速增大，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄 球菌和抗万古霉素肠球菌越来越多，成为重要机会致 病菌。