第6讲痛觉的调制
痛与痛调制
痛与痛调制（一）基本概念1、疼痛是脑对急性或慢性组织损伤所引起的伤害性传入进行抽象化和概括后所形成的痛苦感受，并常伴有复杂的自主神经活动、运动反射、心理和情绪反应。
2、牵涉痛是内脏病变时，有时患者自觉疼痛部位不在内脏而在体表某一部位，这种因内脏疾患而引起体表发生疼痛或痛觉过敏的现象，称为牵涉痛。
3、痛觉过敏是指原来不引起疼痛的刺激引起了疼痛，或者损伤性刺激引起的痛觉比通常情况下剧烈的一种状态，通常是神经或组织受损导致伤害性感受持续传入的结果。
4、发条拧紧是指在严重和持续性损伤的情况下，C类纤维的重复放电使脊髓后角神经元对传入冲动的反应性呈现进行性增加的现象，又称为中枢敏感化。
（二）疼痛的原因作用于机体的各种伤害性刺激达到一定强度后都可引起疼痛，这些刺激通常包括以下三种：1、温度刺激温度过高或过低（>45 or <5℃）可兴奋温度性伤害感受器。
2、机械刺激对组织施加的挤压、切割、牵拉、摩擦、肌肉的强烈收缩等强烈机械刺激可兴奋机械性伤害感受器。
3、化学刺激外源性（如强酸、强碱等）和内源性（如胃酸、P物质等）致痛物质可兴奋多觉性伤害感受器。
（三）产生疼痛的组织及其疼痛的特点1、皮肤尖锐痛，定位明确，对各种致痛物均敏感。
2、深部组织躯体深部的肌肉、肌腱、关节及骨膜受到刺激时产生钝痛，定位不明确；肌腱、腱膜对针刺、挤压等敏感；关节内的滑膜对化学刺激敏感。
3、内脏一般产生钝痛，定位不明确，对于机械性牵拉、痉挛等刺激敏感，而对刀割、钳夹刺激不敏感。
4、血管尤其是血管外膜对机械扩张和化学刺激敏感，可产生强烈疼痛。
5、神经纤维超强刺激直接作用于神经纤维可引起明显的疼痛。
而且该神经支配的外周部位亦可出现疼痛，并可伴有循环及营养障碍。
（四）疼痛的基本发生环节各种伤害性刺激作用于机体，使特异性伤害感受器兴奋，发放神经冲动，经Aδ和C类神经纤维传至脊髓，终止在脊髓后角浅层和深层的中间神经元，这些神经元发出纤维经脊髓丘脑束等痛觉传导通路，将伤害性信息进一步上传至丘脑和大脑的感觉中枢，从而产生痛觉。
痛与痛调制
痛与痛调制（一）基本概念1、疼痛是脑对急性或慢性组织损伤所引起的伤害性传入进行抽象化和概括后所形成的痛苦感受，并常伴有复杂的自主神经活动、运动反射、心理和情绪反应。
2、牵涉痛是内脏病变时，有时患者自觉疼痛部位不在内脏而在体表某一部位，这种因内脏疾患而引起体表发生疼痛或痛觉过敏的现象，称为牵涉痛。
3、痛觉过敏是指原来不引起疼痛的刺激引起了疼痛，或者损伤性刺激引起的痛觉比通常情况下剧烈的一种状态，通常是神经或组织受损导致伤害性感受持续传入的结果。
4、发条拧紧是指在严重和持续性损伤的情况下，C类纤维的重复放电使脊髓后角神经元对传入冲动的反应性呈现进行性增加的现象，又称为中枢敏感化。
（二）疼痛的原因作用于机体的各种伤害性刺激达到一定强度后都可引起疼痛，这些刺激通常包括以下三种：1、温度刺激温度过高或过低（>45 or <5℃）可兴奋温度性伤害感受器。
2、机械刺激对组织施加的挤压、切割、牵拉、摩擦、肌肉的强烈收缩等强烈机械刺激可兴奋机械性伤害感受器。
3、化学刺激外源性（如强酸、强碱等）和内源性（如胃酸、P物质等）致痛物质可兴奋多觉性伤害感受器。
（三）产生疼痛的组织及其疼痛的特点1、皮肤尖锐痛，定位明确，对各种致痛物均敏感。
2、深部组织躯体深部的肌肉、肌腱、关节及骨膜受到刺激时产生钝痛，定位不明确；肌腱、腱膜对针刺、挤压等敏感；关节内的滑膜对化学刺激敏感。
3、内脏一般产生钝痛，定位不明确，对于机械性牵拉、痉挛等刺激敏感，而对刀割、钳夹刺激不敏感。
4、血管尤其是血管外膜对机械扩张和化学刺激敏感，可产生强烈疼痛。
5、神经纤维超强刺激直接作用于神经纤维可引起明显的疼痛。
而且该神经支配的外周部位亦可出现疼痛，并可伴有循环及营养障碍。
（四）疼痛的基本发生环节各种伤害性刺激作用于机体，使特异性伤害感受器兴奋，发放神经冲动，经Aδ和C类神经纤维传至脊髓，终止在脊髓后角浅层和深层的中间神经元，这些神经元发出纤维经脊髓丘脑束等痛觉传导通路，将伤害性信息进一步上传至丘脑和大脑的感觉中枢，从而产生痛觉。
痛觉的传递和调制
痛觉的传递和调制一、概述疼痛(pain)是一种复杂的生理心理活动，是临床上最常见的症状之一。
它包括伤害性刺激作用于机体所引起的痛感觉，以及机体对伤害性刺激的痛反应(躯体运动性反应和/或内脏植物性反应，常伴随有强烈的情绪色彩)。
痛觉可作为机体受到伤害的一种警告，引起机体一系列防御性保护反应。
但另一方面，疼痛作为报警也有其局限性(如癌症等出现疼痛时，已为时太晚)。
而某些长期的剧烈疼痛，对机体已成为一种难以忍受的折磨。
因此，镇痛(analgesia)是医务工作者面临的重要任务。
人们在研究疼痛时，通常采用测定痛阈(pain threshold)的方法。
痛阈又可分为痛感觉阈和痛反应阈。
因此在研究痛觉时需要采用多指标进行综合性研究。
另外还可记录伤害性刺激引起的神经活动的电变化。
痛与镇痛的神经生物学研究，近三十年来有了非常迅速的发展。
在我国，有关针刺镇痛(acupuncture analgesia)神经机制的研究也促进了痛觉生理研究的深入发展，并具有良好的国际影响。
二、痛觉的传递(一)感受器和传入神经纤维一般认为，痛觉的感受器就是游离神经末梢，它广泛分布在皮肤各层、小血管和毛细血管旁结缔组织、腹膜脏层和壁层处。
任何外界的或体内的伤害性刺激(物理的或化学的)，均可导致局部组织破坏，释放各种内源性致痛因子。
有人将皮肤痛感受器分为，高阈机械痛感受器(HTM)和多觉型痛感受器(PMN)。
前者只对伤害性机械刺激发生反应。
多觉型痛感受器可对多种伤害性刺激发生反应。
在人身上找到的C纤维感受器多为多觉型痛感受器。
持续性伤害性刺激可使上述两种感受器的阈值降低，形成痛觉过敏(hyperalgesia)。
引起疼痛的内源性致痛因子一般有三个来源：①直接从损伤细胞中溢出，如K+、H+、5-HT、组胺等。
②由损伤细胞释放出有关的酶，然后在局部合成产生，如缓激肽、前列腺素等。
③由伤害性感受器本身释放，如P物质。
一般认为，传导痛觉冲动的纤维属于较细的Aδ和C纤维。
疼痛的概述
第十六章疼痛的概述本章要点1. 疼痛是一种由体外或体内的伤害性或潜在伤害性刺激所产生的一种不愉快的主观感觉和情感体验。
2.痛觉的形成过程中有4个独立步骤：换能、传递、整合和调控，每一个步骤都可成为疼痛治疗的潜在靶点。
3.疼痛的传导途径主要有脊髓丘脑侧束、三叉神经脊束、脊髓-网状-丘脑通路、脊颈束、二级后索通路、脊髓固有束和内脏痛通路等7个。
4.疼痛中枢包括：脊髓、脑干、丘脑、边缘系统和基底神经节、大脑皮质。
5.闸门控制学说的核心是脊髓背角对伤害性信息的节段性调制。
6.人类对疼痛的认识是一个由唯心到唯物的科学辩证过程。
7.疼痛对机体各个系统会产生不良影响，如不及时处理，会导致各种并发症。
8.疼痛会造成社会资源的巨大浪费，免除疼痛是医学的最大目标之一。
9.免除疼痛是患者的基本权利，是医生的神圣职责，然而疼痛治疗的现状不容乐观。
10.疼痛不仅是个人健康问题，还是关乎社会发展的一个问题。
对于疼痛，每个人都有自己的切身体验。
在漫长的人类发展史中，疼痛一直是被重视和研究的医学问题。
近年来，随着人们生活水平的明显提高，人们对待疼痛的态度也发生了改变。
多数人不再默默忍受疼痛，而是主动要求缓解或消除疼痛。
越来越多的人认识到：疼痛，尤其是持续的剧烈疼痛，不仅对机体各个器官和系统产生一定的危害性，甚至会阻碍国民经济建设和社会的发展。
因此，整个社会对疼痛的诊治要求也不断提高。
目前，随着疼痛科的建立和疼痛相关学科的不断发展，以及广大医务人员对疼痛认识程度的不断提高，各种慢性疼痛和急性疼痛将会得到更为合理的诊治，疼痛医学也将为人类和社会的发展做出新贡献。
第一节疼痛相关概念一、疼痛的定义疼痛（Pain）作为一个生理性概念，是指由体外或体内的伤害性或潜在伤害性刺激所产生的主观体验，并伴随躯体运动反应、植物神经反应和情绪反应等，是一种不愉快的感觉和情感体验，或用与此类损伤有关的词汇来描述的主诉症状。
疼痛是一种复杂的生理心理活动，它包括两个成分：一个是伤害性刺激作用于机体所引起的痛觉；另一个是个体对伤害性刺激的痛反应，并伴随有较强烈的情绪色彩，表现为一系列的躯体运动性反应和植物内脏性反应。
疼痛的基础理论与知识(图片)
（三）、脑干下行性调制功能失调 扩大的易化（加强）
脑干下行抑制调制系统和易化调制系统
主要递质: • 阿片肽 • 5-羟色胺 • 去甲肾上腺素
（阿片类镇痛药） （抗抑郁药）
（可乐定）
脑干
易
抑
化
制
下行抑制结构的强度与身体状态、应激状态等有关。 阿片肽下行调控中最重要的激活和调节因子。
（四）、脊髓背角结构重建
• 多为C 纤维伤害性感受器。
（二）伤害性感觉传入纤维—Aβ、Aδ和C纤维
传导纤维： Aβ大直径、有髓鞘、传导速度最快，低阈值机械感受器 Aδ直径小、薄髓鞘、传导速度较慢，低或高阈值的机械和温度感受器 C小直径、无髓鞘、传导速度最慢，高阈值机械、温度和化学感受器
（二）伤害性感觉传入纤维—Aβ、Aδ和C纤维
Aβ 纤维： 有髓、最快、局
Aδ纤维： 薄髓、较快、较泛
C 纤维： 无髓、最慢、泛 理论-临床：刺痛（快痛）、 灼痛（慢痛）和酸痛临床表现 差异？
（三）背根神经节：一级神经元胞体 角：
二级神经元胞体
脊髓背
从前至后观
（四）丘脑：各种感觉通路的最后中转站
（五）中脑导水管周围灰质： 脑干下行性抑制系统主要起点
提问
1. 伤害性感受器特点？ 2. Aβ 、Aδ和C纤维主要差异是什么？ 3. 那些致痛物质由受损局部合成——（缓激肽、5-羟色胺、 乙酰胆碱、组织胺、前列腺素、钾离子） 4.外周处病灶注射消炎镇痛药的镇痛机制？ 5.痛觉调控中起抑制作用的主要有哪两个系统 ？ 6.外周敏感化主要可能机制？
7.形成中枢敏感化机制？ 8.背角中阿片类药和非甾体抗炎药镇痛机制？ 9.兴奋性/抑制性神经递质主要有哪些？ 10.什么是痛觉过敏、痛觉超敏，机理？ 11.致痛因子致敏初级传入神经机理？
疼痛的机制传导途径
疼痛的机制传导途径疼痛由能使机体组织受损伤或破坏的刺激作用所引起，是一种对周围环境的保护性适应方式。
这种致痛刺激在疼痛感受器接收之后，经过不同水平的痛觉传导路，最后达到脑,引起疼痛感觉三大学说：特异学说，型式学说，闸门控制学说基本传导途径（一）感受器和传入神经纤维痛觉的感受器为游离神经末梢，它广泛分布在皮肤各层、小血管和毛细血管旁结缔组织、腹膜脏层和壁层、粘膜下层等处，任何外界的或体内的伤害性刺激（物理的或化学的），均可导致局部组织破坏，释放K+、H+、组胺、缓激肽、5－HT、Ach和P物质等内源性致痛因子。
这类游离神经末梢对缓激肽等化学刺激特别敏感，称之为化学性感受器（chemoceptor）。
传导痛觉冲动的纤维属于最细的Aδ和C纤维，并认为Aδ纤维传导刺痛，而C纤维则传导灼痛。
但必须指出，并非所有的Aδ纤维和C 纤维仅传导伤害性刺激，它们也传导触、压、温、冷等感觉信息。
而痛觉也并非仅由细纤维（Aδ或C纤维）传导，也可由达到一定的空间和时间构型的粗纤维（Aα纤维）传导。
（二）疼痛在中枢神经系统中的传导途径痛觉传导通路比较复杂，至今仍不很清楚。
一般认为，与痛觉的传导有关的脊髓上行通路有：1.躯干、四肢的痛觉通路1）新脊-丘束外周神经的细纤维由后根的外侧部进入脊髓，然后在后角换元，再发出纤维上行，在中央管前交叉到对侧的前外侧索内，沿脊髓丘脑侧束的外侧部上行，抵达丘脑的腹后外侧核（VPL）。
此神经纤维束在种系发生上出现较晚，故称新脊-丘束。
该束传递的信息可经丘脑的特异感觉核群（即VPL）投射到大脑皮质的中央后回上2/3处，具有精确的分析定位能力，这和刺痛（快痛）的形成有关。
2）旧脊-丘束或脊-网-丘束也是由后角细胞的轴突组成，交叉后沿脊髓丘脑侧束的内侧部上行。
旧脊-丘束的纤维分布弥散，长短不一。
在上行途中多数纤维终止在脑干的内侧网状结构、中脑被盖和中央灰质区等处，再经中间神经元的多级转换传递而达到丘脑的髓板内核群以及下丘脑、边缘系统等结构。
疼痛与疼痛门控理论（闸门学说）
疼痛与疼痛门控理论（闸门学说）痛觉是有机体受到伤害性刺激所产生的感觉，是有机体内部的警戒系统，能引起防御性反应，具有保护作用。
和其他感觉相比,痛觉有其特殊的属性。
它的出现总是伴随着其他一种或多种感觉，例如刺痛、灼痛、胀痛、撕裂痛、绞痛等，是一种复合感觉。
其次，痛觉往往伴有强烈的情绪反应，如恐怖、紧张不安等。
此外，痛觉还具有“经验”的属性。
同样一个伤害性刺激，对不同的人员，可以产生在程度上甚至性质上差别很大的痛感觉。
这是由于各个人的生活经验不同所造成的。
疼痛的分类①刺痛，又称快痛或第1痛。
其特点是：感觉鲜明，定位明确，感觉迅速产生又迅速消失，引起较弱的情绪变化。
②灼痛，又称慢痛或第2痛。
它表现为：痛觉缓慢地加剧，呈烧灼感,定位较差，持续时间较久，感觉难以忍受，常伴有较强的情绪反应。
③内脏痛和躯体深部痛，多半是酸痛、胀痛、绞痛等。
有时很难描述，感觉定位很差，可引起强的情绪变化和内脏、躯体反应，如恶心等。
专门感受痛觉的感受器① Aδ纤维-机械-痛感受器，Aδ纤维是一种细的有髓鞘神经纤维。
它对伤害性机械刺激发生反应，而热痛刺激、冷痛刺激、酸、缓激肽均不能引起反应。
②C纤维-机械-痛感受器，C纤维是无髓鞘神经纤维。
它对不同刺激的反应和Aδ类一样。
③C纤维-热-机械-痛感受器,它对伤害性机械刺激、热痛刺激、酸均发生反应，对冷痛刺激则仅发生弱反应，对常温变化无反应。
④C纤维-冷-机械-痛感受器,它对伤害性机械刺激、冷痛刺激发生反应,对酸和热痛刺激无反应，对常温变化也无反应。
一般认为感受伤害性刺激的感受器是一种游离神经末梢，是一些没有形成特殊结构的感受器。
在皮肤、肌肉和血管壁上都分布有大量的游离神经末梢。
其中估计有相当部分是感受痛觉的。
传导痛觉冲动的神经纤维，一般认为是较细的神经纤维，包括Aδ纤维和C纤维。
Aδ纤维传导快痛，C纤维传导慢痛。
但这两种纤维中有相当数量是传导非痛觉冲动的（如触觉、温觉等），只有一部分是传导痛觉冲动的。
第6讲痛觉的调制
不用任何麻醉药物，可无痛进行剖
（2）世界范围脑内寻找镇痛结构
热潮
2.脑干内源性下行痛觉抑制系统的主要结构
1）中脑导水管周围灰质（PAG）
接受广泛脑区的痛觉传入 腹外侧区“纯粹镇痛”：选择性抑制痛觉， 并在情绪与逃避作用中发挥作用 电针或吗啡高度抑制痛反应 【中缝核群NRM及邻近的网状结构】 接受PAG的传入 传出至脊髓背角 电刺激也有选择性痛抑制 【蓝斑核（LC）、臂旁外侧核即KF核】 上连PAG 下连脊髓背角 刺激该部减弱痛行为
（三）脊髓痛觉调制的主要机制 -闸门学说
古今中外的生活体验-轻揉可以镇痛。 1.经典闸门学说（60‘）： ----Melzake and Wall (1965)
细的Cf的释放物可抑制II-抑制性（中间） 神经元（SG）的抑制痛作用，闸门打开痛冲动涌入-痛加强
粗的Aβ的大量释放（轻柔），可兴奋SG 的抑制痛作用，闸门关闭-痛冲动减少-痛 减轻
（4）Ca2+激活的CI-通道：
20c70’,在鸡DRG发现： 增加胞内的 CI-时，在动作电位后记录到 一个长达数百毫秒的后去极化电位。 Ca2+启动特有 （5）Ca2+激活的非选择 在大约50%DRG上可记录到这一情况 性阳离子通道： 但其功能尚待研究 20c80’报道，DRG上有一种类似 在心肌细胞和神经胚源细胞 上的Ca2+激活的非选择性阳离 子通道，该通道对所有阳离 子无选择性的通透。
久入芝兰之室,久而不闻其香
2.感受器参与痛觉调制 的日常体验
【1】减轻疼痛 局部按摩 局部刺激-针刺/ 韩式仪 局部药物 【2】加剧疼痛 各种体表损伤
3. 激活痛感受器的理化因素与分子物质基础
第6讲人体解剖学生理学(二)(1)
（五）神经系统的感觉功能1.特异投射系统和非特异投射系统根据丘脑各部分向大脑皮层投射特征的不同，将丘脑分为两大系统：特异投射系统和非特异投射系统(1)特异投射系统：皮肤浅感觉、深感觉、视觉、听觉及味觉等一些经典的传导束，经脊髓或脑干上升到丘脑感觉接替核（包括后腹核、外侧膝状体及内侧膝状体等），再向大脑皮质特定感觉区投射，主要终止于大脑皮质的第四层细胞。
由于每种感觉的传导投射途径都是专一的，并具有点对点的投射关系，故称为特异投射系统。
其主要功能是引起特定的感觉，并激发大脑皮质发出传出神经冲动。
2.脑干网状结构上行激动系统具有上行唤醒作用。
主要通过丘脑非特异投射系统而发挥作用，其作用是维持与改变大脑皮质的兴奋状态。
此系统是一个多突触接替的上行系统，因此易受药物的影响而发生传导阻滞。
例如巴比妥类催眠药的作用可能是由于阻断了上行激动系统的传导，一些全身麻醉药（如乙醚）也可能是首先抑制了上行激动系统和大脑皮质的活动而发挥麻醉作用的。
3.内脏痛与牵涉痛（1）内脏痛指内脏本身受到刺激所产生的疼痛。
内脏痛的传入神经大部分是交感神经干内的传入纤维；通过后根进入脊髓，然后和躯体神经基本上走着同一上行途径。
但食管、气管的痛觉是通过迷走神经干内的传入纤维进入中枢而上传的；部分盆腔器官（如直肠、膀胱三角区、前列腺及子宫颈等）的痛觉传入神经纤维是沿盆神经进入骶髓的。
内脏痛与皮肤痛相比较有下列特征：①缓慢、持续、位不精确和对刺激的分辨能力差②使皮肤致痛的刺激（切割、烧灼等），作用于内脏一般不产生疼痛；而机械性牵拉、缺血、痉挛和炎症等刺激作用于内脏，能产生疼痛(2)牵涉痛内脏疾病往往引起身体远隔的体表部位发生疼痛或痛觉过敏的现象，称为牵涉痛。
如心肌缺血，可发生心前区、左肩，左上臂的疼痛；胆囊病变，右肩区疼痛；阑尾炎：上腹部或脐区疼痛。
（六）中枢神经系统对躯体运动的调节1.脊休克指脊髓与高位中枢离断后，断面以下的脊髓暂时丧失反射活动的能力，进入无反应状态的现象。
痛觉及其调制
(二)脊髓背角突触传递的可塑性变化 1.C- 纤维诱发电位的长时程增强 (long-term potentiation, LTP) (1) C 纤维诱发电位的特征 :高阈值;长潜伏 期;受到上位中枢的强烈抑制。 (2) C 纤维诱发电位 LTP 的诱导 :1-100Hz 的刺激均可引起 LTP,但以 100Hz 的刺激 效率最高。 (3) 阻断 NMDA、NK1 或 NK2 受体可防治 LTP 的产生
交叉对侧外侧上行 背根进入脊髓后根外侧部 痛、温传入纤维（细）
后内侧腹核
三叉神经脑桥、中脑核 三叉丘系 三叉神经脊束核（痛、温）
二.痛觉的分类
生理性疼痛和病理性疼痛 快痛和慢痛 体表痛和深部痛
生理性痛和病理性痛
生理性疼痛: 特点是阈值高、持续时间短，属 于机体的防御反应。 病理性疼痛：又称临床疼痛伴有损伤、炎症等病 理变化，其特点是痛阈低、对痛刺激异常敏感和 伴有自发性疼痛。 Good pain：生理性疼痛和持续较短的病理性疼 痛，一般组织修复后痛觉过敏消失。 Bad pain：伤口愈合数月乃至数年后疼痛仍然持 续，如幻肢痛等，对机体无任何益处。
快痛和慢痛
按性质分为 快痛(fast pain)和慢痛(slow pain)
快痛
时相 迅速发生
慢痛
发生较慢 0.5 – 1S
刺激终止
性质
消失
尖锐而定位清楚
持续几秒钟
定位不清、强烈
传入纤维
投射部位 发生部位
Aδ类纤维
第一、二体感区 浅表组织
C类纤维
扣带回 深部组织
慢痛常伴有情绪和心血管、呼吸等内脏功能变化；
痛觉及痛觉的调制
痛觉的定义及痛觉感受器 痛觉的分类 内脏痛和牵涉痛 痛觉的调制 痛觉过敏的机制
痛觉传导探索痛觉信息在神经系统中的传导途径
痛觉传导探索痛觉信息在神经系统中的传导途径痛觉是一种人体对于外界刺激的生理反应，它是一种重要的保护机制，告诉我们身体受到了伤害或危险。
研究痛觉的传导途径对于理解疼痛的机制，以及发展新的疼痛治疗方法具有重要的意义。
本文将探索痛觉信息在神经系统中的传导途径。
神经系统是痛觉传导的主要路径，它包括周围神经系统和中枢神经系统。
其中，周围神经系统负责感知和传递痛觉信号，中枢神经系统负责加工和解读这些信号。
痛觉信号的传导起始于痛觉受体，也称为痛觉纤维。
这些受体分为两类：快速传导的Aδ纤维和慢速传导的C纤维。
Aδ纤维是粗大的、有髓鞘的纤维，传导速度较快，通常与急性或剧烈的疼痛相关。
C纤维是细小的、无髓鞘的纤维，传导速度较慢，通常与慢性或隐痛相关。
这些痛觉纤维散布在全身的组织和器官中，被称为“痛觉网络”。
刺激物质如温度变化、压力、化学物质等能够刺激痛觉纤维，引发痛觉信号的传导。
当痛觉纤维受到刺激后，痛觉信号向脊髓传递。
脊髓是神经系统中的重要结构，起到连接周围神经系统和中枢神经系统的桥梁作用。
痛觉信号通过脊髓的背根进入中枢神经系统，并经过多个处理阶段。
第一阶段是脊髓后角，痛觉纤维的轴突在此处与脊髓的神经元相连，形成突触连接。
在这个阶段，痛觉信号被传递给脊髓的第二个处理站点——脊髓背角。
第二阶段是脊髓背角。
在这里，痛觉信号被加工和调节，然后再次传递到大脑。
脊髓背角主要由两种类型的神经元组成：传入神经元和传出神经元。
传入神经元接收来自痛觉纤维的信号，并将其转发给传出神经元。
传入神经元和传出神经元之间的连接形成了“痛觉通路”。
第三阶段是痛觉信号的传递到大脑。
经过脊髓背角的加工和调节，痛觉信号被传送到中枢神经系统的上级结构，包括脑干、丘脑和大脑皮层。
这些结构在痛觉的感知和调控中发挥重要作用。
在大脑皮层，痛觉信号被解读和感知。
大脑皮层负责形成疼痛的主观体验，包括疼痛的强度、持续时间和质量等。
同时，大脑皮层还能够通过抑制痛觉信号的传导，起到调节疼痛的作用。
疼痛的其他治疗方法PPT课件
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小针刀
机制： ①针刺效应： ②手术效应：松解粘连组织，切开压力增高、 组织水肿的关节囊，切断挛缩肌纤维或筋膜， 切碎瘢痕、钙化组织块或痛性硬结，切削磨 平刺激神经引起疼痛的骨刺等。
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第五节 疼痛的心理学
心理治疗也称精神治疗，是应用心里学的原 则和方法，通过语言、表情、姿势、行为， 以及周围环境来影响及改变病人原来不健康 的认识、情绪和行为等，从而改善达到改善 其心理状态，端正对疾病的认识，解除顾虑， 增强战胜疾病的信心，消除或缓解病人现有 症状的目的。
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一、电疗法
电疗法是应用电能作为治疗疾病的一种方法， 每种电能由于其物理性质不同，当它们作用 于人体时，在组织中产生不同的物理化学过 程，使机体产生特有的生理效应。
电能分为：直流电、静电和交流电
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直流电疗法
作用特点 ①离子浓度的改变：在直流电作用下机体同时进行 电解、电泳和电渗，使神经兴奋性降低，达到镇静 和减少渗出的作用 ②改善末梢血液循环： ③对组织的营养和代谢的影响：有利于改善局部营 养，加速代谢产物的排除。 ④神经系统的反应：调节自主神经功能，使组织血 液循环加强，代谢提高，改善组织营养。
第四节 微创疗法
射频热凝疗法 小针刀疗法
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射频热凝疗法
作用机制：周外感觉神经存在两种不同直径的神经 纤维，一类是有髓鞘的Aδ纤维和无髓鞘的C纤维， 主要司痛、温觉的传递，对热的耐受性差，当温度 高于60℃时易受破坏；另一类是 Aα、Aβ纤维，主 司触觉传递，对热的耐受性强，即使温度达75 ℃ 80 ℃仍能保持其传导功能。设法将神经阻滞局部 温度加热到70-75 ℃ ，使其中传导痛、温觉的Aδ 纤维和无髓鞘的C纤维破坏而传导触觉的Aα、Aβ 纤维的功能仍保存，既能缓解疼痛有能保持触觉。
疼痛控制的催眠式做法
疼痛控制的催眠式做法在处理疼痛方面，催眠式做法在性质上有很多种。
其中第一种是对全部的疼痛消除都使用直接的催眠性暗示，这种做法应用最为广泛却并不真的适用。
第二种是间接催眠暗示法，对有限数量的患者来说，这是一种最为有效的做法；但更多的情况下，它是失败的，使患者产生气馁，并妨碍患者治疗中进一步的催眠应用。
同时，即使他们不错，但其效果有时在持久性上极为有限，这会限制许可式间接催眠性疼痛消除的效果。
尽管从性质上看，后者与直接暗示本质上是类似的，但后者常常是更为有效的，它以一种更适合于患者感受性和反应性的方式被用言语表达和提供出来。
催眠控制疼痛的第三种做法是利用遗忘。
在日常生活中，我们可以看到疼痛遗忘的情形，无论何时，只要更具威胁性或更引人注目的体验牢牢抓住患者的注意力就行。
有个例子是已经被援引过的实例，一个忍受极端疼痛的妈妈，当看到她的婴儿严重受伤时，她会在对她的孩子的焦虑担心中忘记她自己的疼痛。
此外，具有截然相反心理特征的是，在电影屏幕上观看一个引人入胜充满悬疑的戏剧性事件时，会忘记痛苦的关节炎、头痛、或牙痛。
但催眠师可以以各种各样的方式利用与疼痛相关的遗忘进行催眠。
催眠师可以依据患者描述时所选择的疼痛复合体的感觉的主观特性和属性，或整体的疼痛体验，来使用部分的、有选择的或完全的遗忘。
第四种催眠式做法是应用催眠性痛觉缺失，它可以是局部的、整体的或有选择的。
你可以再患者的疼痛体验上加入某种并不丧失触觉或压力感的麻木感觉，这样，即使痛觉缺失并不完全，完整的疼痛体验也会变得缓和和不同，并给患者一种减轻和满意的感觉。
麻木感、增加的温暖感和沉重感、放松感等这些感觉插入到患者主观体验中所引起的感觉缓和，有助于将催眠性痛觉缺失强化到越来越完全的程度。
催眠麻醉师第五种处理疼痛的方式。
这通常是比较困难的，尽管有时可以直接实施，但更多时候，它最好是通过建构与疼痛体验相反的心理和情境简介地完成，这些情境有助于建立一种可由后催眠暗示来维持的麻醉反应。
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3.Insular Cortex and Pain
【1】Structural bases
【2】参与痛的调制
Rhinal fissure
•慢性痛 the activation of ERK增加，且选择性分 布在嘴侧 layers II–III and VI. • NMDA receptor with its NR2B subunit also contribute to insular cortex while Np
久入芝兰之室,久而不闻其香
2.感受器参与痛觉调制 的日常体验
【1】减轻疼痛 局部按摩 局部刺激-针刺/ 韩式仪 局部药物 【2】加剧疼痛 各种体表损伤
3. 激活痛感受器的理化因素与分子物质基础
（1）热 --感受器【TRP超家族】 >43°Cf 激活辣椒素敏感受体TRPV1 >53°Af 激活辣椒素敏感受体TRPV2 15-20° 激活辣椒素敏感受体TRPV3 （2）冷-感受器 8-15[cold],15-28[cool]激活薄荷醇敏感冷 觉感受器TRPM8。 （3) 酸-感受器—ASIC （4)与痛相关的分子物质 加重痛 1） BK，2）PGs，3）ATP，4）NO，5）NA， 6）5HT， 7）HA，8）细胞因子（白介素IL1-10，TNF，NGF）等， 减轻痛 如阿片肽类
•Visceral pain, activity significantly increases. NMDA receptor antagonist can reverse the hypersensitivity of visceral pain •切除术能改变痛觉的情绪和情感。 刺激前部能提高痛阈 刺激后部痛阈下降
麻醉与镇痛的神经生物学
张励才
徐州医学院麻醉学院
Lectures 7
痛觉的调制
Modulation For Pain
概述
调制与调控(节）的区别 调制与传导密不可分 参与调制的结构与机制更复杂
一、感受器的痛觉调制
1.感受器的生理特性
(1)感受器各具适宜刺激； (2)感受器具有换能作用； (3)感受器对刺激的质和量以及 其它属性多具编码能力； (4)各类感受器都具有适应现象 上述特点说明感受器具有调制功能
2.现代闸门学说
将所有致痛与抑 痛因素（生理 【外周、脊髓、 脊髓上】、社会、 环境。。。）都 纳入其中，因此 闸门学说没有最 终解释
致痛因素
抑痛因 素
四、脑干对痛觉的调制作用
下行抑制
下行易化
1.脑干内源性痛觉下行抑制系统的概念
(1)我国学者邹刚60’的重大发现
吗啡--3V周和PAG 弱电—PAG 腹手术
•感觉运动 情感认知
•决策安慰
内脏运动
•安慰剂镇痛需要双侧mPFC与 扣带回(opioid system）环路 的完整性
2.前扣带回与疼痛 Anterior cingulate cortex and Pain
【1】Structural bases 【2】参与痛的调制
• During chronic pain states, the expression of Erk significantly increased within ACC
3.受体
G 蛋白耦联受体：一种细胞表面受体。其成
员达1000余种，与配体结合可激活不同的细 胞信号通路并产生不同的生物学效应。
2012 年 诺 贝 尔 化 学 奖 Robert Joseph ， Lefkowitz and Brian Kent Kobilka，以表彰他们在 G蛋白偶联受体方面的研 究贡献。
（一 ）背根节神经元的传统认识
仅具感觉【传入】功能
（一）背根节神经元参与痛调制的细胞机制
（二）背根节神经元参与痛调制的分子机制
1.递质、调质、神经活性物质、 基因等 【1】张旭等：173种信号分子物 质高度改变 【2】2005.8.15 Cell: 提出SP前体是直接调控阿 片系统镇痛功能和吗啡耐受的 关键分子。
（4）Ca2+激活的CI-通道：
20c70’,在鸡DRG发现： 增加胞内的 CI-时，在动作电位后记录到 一个长达数百毫秒的后去极化电位。 Ca2+启动特有 （5）Ca2+激活的非选择 在大约50%DRG上可记录到这一情况 性阳离子通道： 但其功能尚待研究 20c80’报道，DRG上有一种类似 在心肌细胞和神经胚源细胞 上的Ca2+激活的非选择性阳离 子通道，该通道对所有阳离 子无选择性的通透。
低-背角痛敏神经元-LTP抑制
2.阿片肽类物质：
大量脑啡肽和强啡肽中间神经元及阿片受体
（I-V)，与Cf分布高峰重叠，与脊丘束神经
元树突有大量轴树突触(前/后抑制机制均
有).
切断Cf能减少50%u受体
3.其他：甘丙肽、甘氨酸。。。
（三）脊髓胶质细胞参与痛觉调制的证据
1.具有与神经元一样的辣椒素受体 （TRPV1） 2.具有特异性ATP受体亚型P2X4 3.神经病理性疼痛早期胶质细胞MAP家 族（ERK）明显上调 4.损伤和炎症时，胶质细胞炎症原因 子（TNF，IL1，6合成释放增加 5.外源性药物抑制胶质细胞功能活动， 可阻止疼痛敏化脊髓LTP增强 6.吗啡镇痛耐受形成时，胶质细胞肥 大，GFAP明显上调。 7.恶化疼痛过程
【1】Structural bases
【2】参与痛的调制 刺激核前区---痛阈明显提高 临床疼痛患者明显缓解，对晚 期癌痛效果满意 刺激中心区---降低痛阈 能接受内外感受器传来的感觉 冲动，并与丘脑、脑干网状结 构及边缘系统等有着广泛的联 系。 刺激能抑制大脑皮层的电活动 对上行网状激活系统的作用。
（三）脊髓痛觉调制的主要机制 -闸门学说
古今中外的生活体验-轻揉可以镇痛。 1.经典闸门学说（60‘）： ----Melzake and Wall (1965)
细的Cf的释放物可抑制II-抑制性（中间） 神经元（SG）的抑制痛作用，闸门打开痛冲动涌入-痛加强
粗的Aβ的大量释放（轻柔），可兴奋SG 的抑制痛作用，闸门关闭-痛冲动减少-痛 减轻
2.离子通道 （1）Na+通道
TTX敏感 TTX不敏感 双模式 （TTXs （TTXr） (TTXs/TTXr
神经切断和炎症都可致DRG神经元TTXr-Na+通道蛋白的表达 局麻药如利多卡因（类）是典型的钠通道阻断剂。 抗痉挛药苯妥英、卡马西平和丙戊酸有阻断钠通道的作用。 这些药对疼痛也有效。 电压门控Nav1.8是特异性高表达在背根神经节小神经元中， 它与疼痛的产生有密切的关系。 电压门控Nav1.7【杨】与红斑狼疮痛特异性相关。
2）延髓头端腹内侧核群
3) 脑桥背外侧网状结构
4）脊髓背角（DH）
脑干内源性下行痛觉抑制系统的主要结构模式图
3.参与下行抑制系统调制的主要递质
（1）阿片肽:脑啡肽、内啡肽、强啡肽末梢在下行抑制系统广 泛分布 （2）5-HT:产生于PAG，与脊丘束神经元既有单突触联系，也有 通过背角脑啡肽能神经元介导的多突触联系，以突触前抑制 的方式直接抑制痛信息的上行传递 （3)NA： 产生于LC，5-HT的镇痛效应有赖于NA系统的完整性
其它物质参与：SP、VIP、ENK、GABA、SOM、NPY等.
4.内源性致痛下行易化系统的感念
（1）概念：近年研究发现在脑干内 还可能存在一个与下行抑制系统 作用相反的核团结构：--（2）主要结构：前扣带皮质 （ACC）、延髓头端腹内侧区 （RVM），巨细胞网状核（Rgc） 和延髓网状背侧核（DRN）等 （3）主要物质：5-HT/NA的双向作 用 椎管小剂量NA激动剂—止痛 排空NA或NA拮抗剂-减弱下行抑 制 椎管5-HT减弱NA引起的镇痛 （4）研究还是初步的，但概念的 提出对了解脑的下行调制机理无 疑是有益的。
4.感受器参与痛觉调制的可能机制
1）加剧疼痛（理化因素-分子物质-激活-急性 痛-持续-慢化-周围-中枢敏化） 2）减轻疼痛 痛感受器的阈值升高 非伤害性的Aβ信号＞伤害性Aδ,C信号 如，外、内源性镇痛物质施加或释放 2Hz---脑啡肽 100Hz---强啡肽 确切机制尚待研究
二、背根节神经元的痛觉调制
不用任何麻醉药物，可无痛进行剖
（2）世界范围脑内寻找镇痛结构
热潮
2.脑干内源性下行痛觉抑制系统的主要结构
1）中脑导水管周围灰质（PAG）
接受广泛脑区的痛觉传入 腹外侧区“纯粹镇痛”：选择性抑制痛觉， 并在情绪与逃避作用中发挥作用 电针或吗啡高度抑制痛反应 【中缝核群NRM及邻近的网状结构】 接受PAG的传入 传出至脊髓背角 电刺激也有选择性痛抑制 【蓝斑核（LC）、臂旁外侧核即KF核】 上连PAG 下连脊髓背角 刺激该部减弱痛行为
磷酸酯酶耦联受体，辣椒素受体，等
对信号起放大和精细的微调作用 对信号初步鉴别、分类甚至适当的调制
（三）背根神经元参与痛觉调制 的可能机制
１.通过递质＼受体＼离子通道的综合作用对传入 纤维的兴奋性（冲动）发挥影响（Aδ，C） ２.Aβ神经元的可塑性促进触诱发痛 正常不合成SP的Aβ神经元炎症刺激可致放 电多样化/合成SP/SP受体增加/逆向促进感受器 释放痛物质，加剧疼痛。 3.初步鉴别与分类，对信号精细微调（放大或缩小）
皮层损伤能产生类似丘脑
痛的症状 彻底揭示尚待时日
•在痛觉形成及反应过程中发挥不可或缺的作用。 •通过对感觉、运动和内环境稳定等各种生理功能的影响而 影响痛觉。
1. Prefrontal Cortex and Pain
【1】Structural bases 【2】参与痛的调制 •影像学与尸体解剖研究表明 慢性痛患者 mPFC 功能减退或 特异性的萎缩 •神经病理性疼痛条件下，该 区神经元的GABA与NMDA受体表 达发生显著改变