神经病理性疼痛与神经调制技术
神经病理性疼痛的药物治疗
普瑞巴林结构和作用与加巴喷丁相似,也是γ-氨基丁酸(GABA)的衍生物。 与加巴喷丁比较,普瑞巴林起始剂量150mg/d,即可起效,服药方便。不良反应较轻,主要有头晕、嗜睡和周围性水肿如脚踝水肿。FDA批准普瑞巴林的适应症有:糖尿病性外周神经痛、疱疹后神经痛、辅助治疗成人癫痫部分发作患者、纤维肌痛。2010英国NICE指南中,普瑞巴林为唯一治疗中枢、外周神经病理性疼痛均有效的一线药物。
其它药物
辣椒素(capsicin) 作用机制不详,目前认为是通过抑制一种叫作P物质的已知感受伤害的神经递质的释放及消耗的方式对传入感觉神经脱敏。辣椒素可缓和慢性骨骼肌或病理性疼痛,但效率较低,可以作为一种辅助治疗药物。局部辣椒素治疗神经病理性疼痛在国际指南中一般作为三线用药。
局 部 药 物-可乐定
谢 谢!
苯妥英钠(phenytoin) 剂量200-300mg/day。 缺点是其复杂的代谢、药物之间的相互作用、高剂量神经毒作用和对心脏传导作用的影响。 现在已很少使用 。
抗 癫 痫 药 物-非阻滞钠通道的抗癫痫药物
包括: 加巴喷丁(gabapentin) 丙戊酸(valproic acid) 普瑞巴林(Pregabalin)
异常性疼痛(allodynia)和痛觉过敏(Hyperalgesia)是对神经病理性疼痛病人进行物理检查所见的两项重要症状 。 总和(Summation)和感觉后效应(After sensation): 开始时病人可能不能感觉到针刺(感觉缺失),但是在针刺几次后,感觉变得特别疼痛,这种现象成为总和。如果针刺停止后疼痛感觉仍存留几秒钟到几分钟,这种现象称为感觉后。
阿片类药物治疗急性疼痛效果明确 。 阿片类药物治疗神经病理性疼痛,目前仍有争议,部分原因是缺乏对神经病理性疼痛的理解和不清楚其机制 。 长期给予阿片类药物引起耐药性和成瘾性、恶心呕吐和呼吸抑制等不良反应,也是限制其应用的原因之一。
神经病理性疼痛1
5.P2X受体 最近的研究证实,伤害性感受与P2X受体有关。
切断大鼠坐骨神经后,大约有50%的L4、5节段DRG的P2X3 受体亚单位表达减少,胶质细胞性神经营养因子可以逆转这 种受体下调现象。相反,慢性压迫损伤坐骨神经时,则可增 加中小型DRG神经元阳性P2X3亚单位的数量〔7〕。P2X受 体免疫反应性在脊髓后角同侧也增强,这与脊髓末端初级纤 维的受体上调有关。慢性压迫大鼠下牙槽神经也发现三叉神 经节P2X3受体免疫反应阳性数量增加,这可能是由于在神经 损伤位点,异位嘌呤能神经敏感性增强,导致P2X受体上调 所致。这种作用可被P2受体拮抗剂所阻滞。在神经病理性疼 痛时,交感神经可发新芽与DRG神经元接触,交感神经末梢 释放的ATP可激活DRG胞体P2X受体参与神经病理性疼痛, ATP能够与去甲肾上腺素、神经肽共释放,激活DRG感觉神 经元引发疼痛。另外,ATP与GABA共释放也可能与痛觉过 敏和神经病理状态有关。
3.解剖重构 初级感觉神经元外周感受器的功能特性、轴
突大小、有无髓鞘、脊神经节细胞的化学类型及其中枢末 梢在脊髓后角内的分布等是相对高度有序的。正常情况下, 无髓C类传入纤维大多是多觉伤害性感受器,其中枢末梢 终止于脊髓后角浅层(Ⅰ、Ⅱ层);细的有髓Aδ纤维主要 是高阈值机械感受器和机械-热感受器,其末梢分布在脊髓 后角第Ⅰ、Ⅲ和V层。粗大的有髓纤维则分布于Ⅲ~Ⅵ层。 Aβ和Aδ的中枢末梢均达不到第Ⅱ层。研究发现,周围神经 损伤可导致初级传入末梢在脊髓后角分布的改变,从而导 致神经元回路的重组。低阈值的Aβ纤维末梢可异常地进入 脊髓后角第Ⅱ层(胶质区),并与该层神经元建立突触联 系。这些改变是Aβ传入纤维致痛的解剖和化学基础。Aβ纤 维占据C纤维的突触部位和原本与C纤维构成突触的神经元 发生新的突触联系,激活原本仅对高阈值C纤维传入反应 的神经元,从而改变了脊髓后角神经元对感觉信息的传递 和整合,导致痛觉过敏和异常性疼痛。
神经调节与疼痛的关系
神经调节与疼痛的关系一直是医学界的研究热点之一。
疼痛是身体的一种警示机制,它提示我们身体正在发生问题,需要加以关注。
然而,如果疼痛长时间存在并影响到日常生活,就会成为一种疾病。
这种疼痛与神经调节有着千丝万缕的关系。
神经调节指的是神经系统对身体各器官、组织、细胞和分子之间的相互作用进行调控和协调的过程,包括神经元之间的互动、内分泌系统的调节等多个层面。
疼痛则是受体和神经系统对伤害刺激的反应,会引起局部组织炎症和肿胀等症状。
疼痛的发生和传递涉及到神经和生物化学的许多方面,其中神经调节起着至关重要的作用。
首先,神经调节对于疼痛的感受组织具有重要的作用。
神经元的电信号会通过神经节后纤维把信息传递到脊髓,然后传到大脑皮层,这个过程中神经调节通过释放神经递质,对这些信息的传输和处理进行多方面的调节。
比如,促炎性细胞因子和抗炎性细胞因子在疼痛感受组织的神经元突触和glia细胞中均有表达,不同浓度的促炎性细胞因子和抗炎性细胞因子之间的平衡会对疼痛感觉的强度和持续性产生不同程度的影响。
其次,神经调节可以影响疼痛相关的神经元突触的可塑性。
当人体受到短暂的疼痛刺激时,身体会通过减弱神经元突触传递疼痛信息的能力产生疼痛缓解。
而当长时间反复接受相同刺激时,神经元突触适应性的变化就会发生,使得相同强度的刺激感觉更加强烈,这就是所谓的“吸收”现象。
神经调节可以通过产生神经递质,调节数千个神经元之间的相互作用,有效地影响这些突触的生理可塑性。
此外,大多数疼痛治疗药品也可通过神经调节的机制发挥作用。
比如,阿片类药物和非甾体抗炎药(NSAIDs)主要通过修复和调节神经调控系统,来达到减轻疼痛的作用。
阿片类药物能够刺激神经元内源性的吗啡类物质来增加神经元突触的可塑性,从而降低疼痛的感受强度。
而NSAIDs则能够通过抑制疼痛感觉组织中COX1/2表达,从而降低炎症的水平和疼痛的感受度。
最后,神经调节还可以影响疼痛的情感和行为反应。
疼痛不仅仅是一种身体的感受,同时也会对人的情感和行为产生作用。
临床神经病理性疼痛定义、分类、诊断评估和管理
临床神经病理性疼痛定义、分类、诊断评估和管理神经病理性疼痛可由多种疾病引起,包括疼痛性神经病变、带状疱疹、椎间盘突出、多发性硬化症、脊髓损伤、头部创伤或中风等。
定义和分类慢性神经病理性疼痛1994年,国际疼痛研究协会(IASP)首次定义神经病理性疼痛:由神经系统原发病变或功能障碍引发或诱发的疼痛。
2008年被修改为:由影响躯体感觉系统的损伤或疾病直接引起的疼痛。
2011年以来神经病理性疼痛被正式定义为:由躯体感觉系统损伤或疾病引起的疼痛。
由中枢神经系统功能障碍引起的疼痛,现被称为第三种疼痛类型,包括纤维肌痛、复杂区域疼痛综合征和肠易激综合征。
2017年,IASP对慢性疼痛提出了一种新的分类,包括神经病理性疼痛,现已纳入世卫组织的《国际疾病及相关健康问题分类》(ICD-11)。
神经病理性疼痛分为外周痛和中枢痛,包括9种情况,如神经原发性疼痛、疱疹后神经痛、神经痛病变或脊髓损伤痛(图1)。
图1 神经病理性疼痛部分分类每种疾病都是更详细的内容模型的一部分,该模型描述支持明确诊断的调查,包含疼痛严重程度、时间特征和社会心理因素的代码。
这急性神经病理性疼痛急性神经病理性疼痛(通常与炎症有关)包括术后疼痛,急性坐骨神经痛,或急性带状疱疹,以及其他少见的情况,如格林-巴利综合征。
COVID-19相关神经病理性疼痛在COVID-19大流行早期,除嗅觉和听力丧失外,还出现COVID-19相关的急性神经表现,包括癫痫、中风或脑炎。
尤其是在急性期,约70%的COVID-19感染者(包括轻度至中度病例)受到疼痛的影响,通常包括肌痛和头痛。
重症COVID-19的神经病理性疼痛机制包括全身性中枢神经系统炎症和通过神经侵犯造成的直接神经损伤,使人体缺失神经保护和神经免疫调节作用。
COVID-19的长期神经后遗症在非住院患者中也有提到,包括疼痛、偏头痛和认知障碍,甚至更严重的并发症,如中风、外周神经系统障碍、癫痫、锥体外系障碍和其他神经系统疾病。
0-神经病理性疼痛(NeP)诊断和治疗(更新模板)
伴随睡眠障碍
早诊断早治疗NeP,患者获益更多ຫໍສະໝຸດ 机体功能改善 心理状态改善
诊断 病因治疗/对症治疗
疼痛缓解
睡眠质量改善 整体生活质量改善
诊断越早,患者得到治疗的机会越多,患者获益更多
1. Meyer-Rosberg K. et al. Eur J Pain. 2001; 5(4): 379-89. 2. Nicholson B, et al. Pain Med. 2004; 5 Suppl 1: S9-S27. 3. Horowitz SH. Curr Opin Anaesthesiol. 2006; 19(5): 573-8. 4. Johnson L. Br J Nurs. 2004; 13(18): 1092-7. 5. Haanpää ML, et al. Am J Med. 2009; 122(10 Suppl): S13-21.
二线治疗
• 曲马多 • 阿片类镇痛药
三线治疗
• 其他抗抑郁药
✓ 安非他酮、西酞普 兰、帕罗西汀
• 其他抗癫痫药
✓ 卡马西平、拉莫三 嗪 、奥卡西平等
• 其他局部用药
✓ 辣椒素、右美沙芬、 美金刚等
TCAs:三环类抗抑郁药 SSRIs:选择性5-羟色胺再摄取抑制剂
1. Robert H, et al. Mayo Clin Proc. 2010; 85(3 Suppl): S3-14.
钙离子通道调节剂缓解疼痛及伴随症状
间接作用
SF-36多维度分值变化 (总体治疗效果)
间接作用
睡眠改善
直
直
接
中枢敏化 脊髓水平以上的变化 大脑相关区域的变化
• 指中枢神经系统对刺激的敏感 性增强,脊髓及脊髓上(如丘 脑、脑干、大脑皮层)疼痛传 递反应的放大
神经病理性疼痛中神经生长因子的作用及其相关镇痛药物研发进展
神经病理性疼痛中神经生长因子的作用及其相关镇痛药物研发进展神经病理性疼痛是躯体感觉神经系统损伤或功能紊乱而导致的疼痛,全球约有6% ~8%的人患有神经病理性疼痛。
神经病理性疼痛病程短则数月长则数年,常伴随睡眠障碍、焦虑、抑郁,严重影响患者的生存质量。
神经生长因子(nerve growth factor,NGF)是神经营养因子家族成员之一,广泛分布于外周及中枢神经系统、骨骼肌以及腺体中,在胚胎发育、免疫调节、造血等方面具有重要作用。
近年来,NGF及其受体已成为治疗神经病理性疼痛的新靶点,人源化NGF单克隆抗体已进入临床试验阶段,具有良好的临床应用前景。
本文就目前NGF参与调节神经病理性疼痛的具体机制和调节NGF的镇痛药物的研发进展进行综述,以期为疼痛研究和相关药物研发提供参考。
1 神经生长因子参与调节神经病理性疼痛的作用机制1.1 神经生长因子的异常表达在胚胎和幼年动物体内,NGF主要由靶组织(包括皮肤、肌肉和血管组织)内神经合成分泌,促进神经纤维生长、分化和损伤修复;正常成年机体内中枢和外周神经纤维的生存不依赖于NGF,神经系统内NGF蛋白水平极低,而损伤、炎症等情况下炎症细胞及神经胶质细胞、施旺细胞(Schwann cell)、成纤维细胞、上皮细胞、内皮细胞、结缔组织、肌肉细胞等可大量分泌NGF,调节免疫反应,促进损伤修复,维持机体稳态。
研究发现,NGF的异常表达与神经病理性疼痛密切相关。
在坐骨神经慢性压迫损伤(chronic instruction injury,CCI)[1]、脊神经结扎(spinal nerve ligation,SNL)[2]、紫杉醇[3]等诱导的神经病理性疼痛动物模型中NGF蛋白水平异常升高,临床神经病理性疼痛患者[4] NGF表达上调。
其中,在CCI诱导的神经病理性疼痛模型中术侧坐骨神经[5]、背根神经节(dorsal root ganglion,DRG)[6]、脊髓背角[7] NGF蛋白或转录水平均显著增高。
慢性疼痛治疗的新方法——神经调节技术
慢性疼痛治疗的新方法——神经调节技术随着生活水平的提高,人们更加注重健康与保健,但慢性疼痛却成为困扰许多人的问题,严重影响着他们的身体和心理健康。
而神经调节技术作为慢性疼痛治疗的一种新方法,正受到越来越多医学专家和患者的关注。
1、究竟什么是慢性疼痛?慢性疼痛是指持续时间超过3个月以上的疼痛症状,与急性疼痛不同的是,慢性疼痛不仅仅是一个症状,更是一种疾病状态。
因为慢性疼痛不易治愈,且会对身体产生一系列综合症状,如疲劳、抑郁、焦虑等,可能会对患者的生活和工作造成很大的影响。
2、传统治疗方法存在的问题传统的慢性疼痛治疗方法主要为药物治疗、物理治疗和手术治疗等。
但在实际治疗过程中,药物治疗的副作用、依赖性和耐受性成为治疗的瓶颈,个体差异和局部治疗缺乏策略,而物理治疗和手术治疗又存在费用昂贵、难以保证长期疗效和治愈率低等问题。
传统的治疗方法未能对慢性疼痛治疗产生持续的疗效,并不能真正解决患者的痛苦。
3、什么是神经调节技术?神经调节技术是指通过刺激或调节神经传递的途径来治疗疾病。
其主要分为电刺激和神经阻滞两种方式。
电刺激是利用电流刺激神经来抑制神经对疼痛的敏感性。
在电刺激过程中,用于刺激神经的电极通过患者皮肤被放置在身体上,电刺激的强度和频率由医生通过调控来保证治疗效果。
神经阻滞是通过注射局部麻醉剂或荷尔蒙类物质来使本来巨痛神经失去活动能力,不再传递疼痛感觉。
这种治疗方式需要严密的观察患者的病情和可能产生的副作用后进行。
4、神经调节技术的治疗原理神经调节技术的治疗原理是慢性疼痛可以通过神经系统传递信息来形成,而神经调节技术可以干扰神经系统的传递过程,抑制神经系统传递的疼痛信号,从而产生止痛的效果。
神经调节技术不像药物治疗,通过摄入药物来达到止痛的效果,也不像手术治疗,需要进行手术切除或治疗,它通过刺激身体自身的神经来达到治疗效果。
5、神经调节技术的优势首先,神经调节技术治疗慢性疼痛不需要药物治疗,从而避免了药物治疗所带来的副作用以及药物的耐受性问题。
神经病理性疼痛中西医诊疗
神经病理性疼痛中西医诊疗神经病理性疼痛的基本定义为“由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛”,是由多种不同疾病和损害诱发的综合征,包含了一百多种临床疾病,一旦发病,会对患者身心造成严重损伤,导致其生活质量大幅下降。
由于其病理机制复杂,患者因个人机体及其他因素影响发病机理更是复杂,在临床中经常出现诊断不明确、治疗不恰当、不充分等问题,患者不能明确知晓问题产生原因,对治疗依从性较差。
只有对神经病理性疼痛病因、分类、临床表现等有一个基本了解,知晓中西医诊疗方法,才能更好地进行诊断和治疗。
一、神经病理性疼痛分类及主要症状神经病理性疼痛是临床中较为常见的症状, 2008国际疼痛学会神经病理性疼痛特别兴趣小组提出,神经病理性疼痛患病率为3.3%至8.2%,但其发病机制复杂,包含组织、细胞结构改变和功能异常,如感染中毒、血管病变、自身免疫异常、肿瘤、营养代谢异常等,不同疾病发病率各不相同,目前我国并没有相关性的系统性研究。
按照其病因及病区可知神经病理性疼痛可分为周围性和中枢性两种,周围神经病理性疼痛在临床中较为普遍,一般主要表现为带状疱疹后神经痛、糖尿病性周围神经病变及三叉神经痛等;中枢性神经病理性疼痛主要有脑卒中后疼痛、缺血性脊髓病疼痛、幻肢痛等。
神经病理性疼痛的病程较为漫长,一般在三个月以上,在治疗过程中,及时有效去除病因,疼痛症状仍然会持续一段时间,存在痛觉过敏、自发性疼痛、感觉异常等表现,其中,痛觉过敏较为常见,有阵发性和持续性两种,具体疼痛表现较为多样,包含电击样、烧灼样、针刺样及牵拉样等,给患者日常生活和工作带来极大痛苦。
二、神经病理性疼痛诊断标准(1)病史显示存在因神经损害导致的感觉异常;(2)疼痛区域在神经解剖分布范围内;(3)至少有一次检查证明疼痛区域符合神经分布;(4)至少存在一项辅助检查证实患者存在神经损害。
以上四种皆包含在内,可确定为该病;包含三种,则说明有可能,需要进行更加全面细致的检查和诊断;符合前两种,也说明有可能,需要再次检查和诊断。
中国神经病理性疼痛诊疗专家共识【可编辑全文】
首剂应睡前服用,12.5~25mg/次根据患者反应可逐渐加量最大剂量150mg/d
5-HT和NE再摄取抑制剂(SNRIs)
选择性抑制5-HT和NE再摄取主要在疼痛传导通路中的下行通路发挥作用
四、发病机制
五、临床表现
多数超过3个月
感觉异常感觉迟钝瘙痒感或其它不适感10
失眠抑郁焦虑
疼痛部位:通常与受损区域一致疼痛种类:自发痛:没有任何外伤、损伤性刺激情况下,局部出现疼痛9痛觉超敏:非伤害性刺激如接触床单,或温度微小变化诱发疼痛10,11痛觉过敏:正常致痛刺激的痛反应增强9疼痛性质:牵扯样痛、电击样痛、针刺样痛、撕裂样痛、烧灼样痛、重压性痛、膨胀样痛及麻木样痛较多见9多数原有致痛因素消除或得到控制后仍存留疼痛。
通过对穴位区域神经电刺激,激发脑、脊髓中阿片肽和其它递质的释放, 从而缓解疼痛刺激频率不同,对应产生的效应不同
TENS(经皮神经电刺激)
针对传导疼痛信息有关的不同神经进行电刺激,减少疼痛信息的传导和接收,从而缓解疼痛多用于周围神经损伤后神经病理性疼痛的辅助治疗
深部神经刺激技术
包括运动皮层电刺激、脑深部电刺激、脊髓电刺激脊髓电刺激(SCS)在神经电刺激领域应用最广泛15
七、治疗——3.微创治疗
临床常用疗法治疗用药:局麻药、糖皮质激素、阿片类、神经毁损药等21,22注意事项23充分评估患者病情,把握阻滞适应症熟悉阻滞部位解剖结构、阻滞用药作用机制规范穿刺及操作准确评价神经阻滞效果了解可能的并发症及其预防
神经阻滞
射频治疗
包括射频热凝术和脉冲射频特点:能靠近神经辨别神经的性质,并能评估针尖与神经的距离对神经纤维解剖结构无破坏作用
神经调制技术在慢性疼痛中的应用课件(1)
IASP 定义:周围或中枢神经病理性疼痛
神经性疼痛 神经系统的原发病灶或损害导致的疼痛
周围神经性疼痛 周围神经系统的 原发病灶或损害 导致的疼痛
中枢神经性疼痛 中枢神经系统 的原发病灶或损害 导致的疼痛
周围 带状疱疹后神经痛 三叉神经痛 糖尿病性周围神经痛 手术后神经痛 创伤后神经痛 中枢 中风后神经痛 疼痛特征 灼烧感 麻刺感 对针刺觉或温度觉的超敏反应
常用的神经调制技术
神经阻滞技术
交感神经阻滞技术为主 常用方法 SGB 胸交感神经阻滞 腰交感神经阻滞 静脉内局部神经阻滞 硬膜外阻滞 蛛网膜下腔阻滞 局部痛点阻滞
神经病理性疼痛的发展
神经病理性疼痛
自发性疼痛
刺激诱发痛
机制
代谢
外伤
中毒
缺血
遗传
卡压
感染
免疫介导
综合症
症状
病理生理
病因
神经损伤
Hale Waihona Puke 神经病理性疼痛根本机制外周: 细胞膜兴奋性增高 异常放电 外周高敏化
中枢 细胞膜兴奋性增高 异常放电 Wind up 中枢高敏化 去神经性超敏感现象 抑制丢失
神经病理性疼痛在人群中大约占3% 欧洲成年人大约5个人中有1个有慢性疼痛 。 大约25%的糖尿病患者有神经病理性疼痛,其中1型糖尿病54%,2型糖尿病45% 。 大约25-50%的带状疱疹患者遗留疱疹后神经痛。
治疗药物推荐
类型
一线推荐
二线推荐
痛性多神经病
加巴喷丁 普瑞巴林 三环抗抑郁药
拉莫三嗪 阿片类 文拉法辛 度洛西汀 曲马多
带状疱疹后神经痛
加巴喷丁 普瑞巴林 局部用利多卡因 三环抗抑郁药
神经调控技术在疼痛治疗中的应用研究
神经调控技术在疼痛治疗中的应用研究神经调控技术在疼痛治疗中的应用研究摘要:疼痛是人类常见的生理反应,也是许多疾病的主要症状。
传统的疼痛治疗主要依赖于药物治疗,但长期使用药物容易产生不良反应和依赖性。
为了寻求有效、安全的疼痛治疗方法,神经调控技术逐渐引起了广泛关注。
本文综述了近年来神经调控技术在疼痛治疗中的应用研究,包括脑电刺激、脑磁刺激、经颅磁刺激、经皮电刺激和经皮磁刺激等。
这些技术通过干扰疼痛信号的传递、改变神经系统的活动来缓解疼痛症状,具有非侵入性、无药物副作用等优点。
然而,神经调控技术在疼痛治疗中也存在局限性,如治疗效果不稳定、适应症限制等。
因此,进一步的研究和技术改进将有助于提高神经调控技术在疼痛治疗中的应用效果。
关键词:神经调控技术;疼痛治疗;脑电刺激;脑磁刺激;经颅磁刺激;经皮电刺激;经皮磁刺激引言:疼痛是人类常见的生理反应,也是许多疾病的主要症状。
根据疼痛的发生机制可以将其分为痛觉性疼痛和神经病理性疼痛。
痛觉性疼痛是由疼痛刺激传导至大脑的正常疼痛途径引起的,如烧伤、切割等。
而神经病理性疼痛则是由神经系统病变引起的疼痛,如神经损伤后的痛觉过敏。
传统的疼痛治疗主要依赖于药物治疗,包括非处方药和处方药。
非处方药如非甾体类抗炎药、酮康唑等,通过抑制炎症反应和降低局部神经兴奋来缓解疼痛症状。
处方药如吗啡、芬太尼等,通过作用于脊髓或中枢神经系统的镇痛受体来缓解疼痛症状。
然而,长期使用药物容易产生不良反应,如恶心、呕吐、便秘等,且容易产生药物依赖性。
为了寻求有效、安全的疼痛治疗方法,神经调控技术逐渐引起了广泛关注。
一、脑电刺激在疼痛治疗中的应用脑电刺激(Electroencephalogram Stimulation, ES)是一种通过外部电刺激改变大脑活动的技术。
脑电刺激主要通过刺激和改变大脑皮层的电活动来影响疼痛信号的传递。
研究表明,脑电刺激可以通过影响大脑皮层的神经元活动来缓解疼痛症状。
目前在脑电刺激领域应用较多的技术有直流电刺激、交流电刺激和脑电生物反馈等。
神经性病理疼痛机制及AGAP镇痛机理研究进展
神经性病理疼痛机制及AGAP镇痛机理研究进展【关键词】神经病理性疼痛agap镇痛机理神经病理性疼痛(neuropathic pain)是神经系统损伤或病变而导致的急性疼痛。
其基本过程是:伤害性刺激在外周初级感觉神经元换能,转变成电信号,经脊髓、脑干和丘脑的传递和调制,最后在大脑皮层产生痛觉。
蝎毒素是一类具有很高实用价值和应用前景的天然药物或药物导向物质,国内有关学者用醋酸扭体法、辐射热甩尾法、电热板法等动物模型充分证明蝎毒粗毒及镇痛有效成分对躯体痛、内脏痛均有较强的抑制作用。
近几十年来,已经有约200个神经毒素多肽单体成分从20多种蝎毒中分离纯化出,并得到了不同程度的生化和毒理学等方面的研究。
1 神经性病理疼痛机制研究进展1.1 神经性病理疼痛概念疼痛在广义上分成三种:伤害性疼痛、炎症性疼痛和神经性病理疼痛[1]。
国际疼痛研究会(iasp,1994)将神经病理性疼( neuro-pathic pain, npp)定义为: 由于神经系统受到损伤或产生病变而导致的疼痛。
可由多种周围神经障碍相关的疾病以及其他获得性和遗传性疾病引起。
其主要特征是: 自发的持续性或多变性疼痛(自发痛,spontaneous) 以及痛觉过敏和/或痛觉超敏[2]。
其中自发性疼痛多表现为钝痛或搏动性疼痛、灼痛、发作性撕裂样疼痛; 痛过敏表现为对外界轻微伤害性刺激有不同程度高敏感性; 痛超敏表现为非伤害性刺激(生理刺激)引起伤害性反应。
1.2 神经性病理疼痛机制神经病理性疼痛的病理生理机制复杂,不同机制可能导致同样症状;同种机制可能导致多样症状;患有同一疾病的患者其疼痛可能由不同机制介导,由此产生的症状和体征也随之有所差异。
根据神经系统损害的部位,神经病理性疼痛可分为周围性神经病理性疼痛和中枢性神经病理性疼痛。
(1)神经病理性疼痛外周机制①沿感觉神经的异常放电:在正常情况下,没有受到任何刺激的神经纤维不会自发放电。
而当神经受到损伤以后,轴突的损伤区及背根节(drg)胞体膜上na+通道的密度开放特性发生改变,这使得外周传入纤维表现出兴奋性增高和传导特性的改变,从而产生异常的电冲动,导致异位放电,传向脊髓[3]。
《神经病理性疼痛》课件
体格检查
医生需要通过感觉和观察无法获得的信息 进行体格检查,帮助他们更好地了解神经 病理性疼痛。
影像学检查
医生可能会使用影像学检查,例如核磁共 振和CT扫描等,以获得更准确的信息。
神经生理学检查
这种检查可以帮助医生了解神经病理性疼 痛的类型及其严重程度。
神经病理性疼痛的治疗
药物治疗
有许多不同的药物可以用于治疗神经病理性 疼痛,包括镇痛剂、抗抑郁剂等。
物理治疗
物理治疗可以帮助提高患者的身体机能,从 而缓解神经病理性疼痛的症状。
靶向治疗
这种治疗方法可以帮助减轻特定类型的神经 病理性疼痛,例如针灸治疗可以缓解神经炎 性疼痛。
病ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ治疗
有些患者必须通过治疗疾病的根本原因来缓 解神经病理性疼痛。
神经病理性疼痛的预防
1
注意姿势和运动方法
了解正确的姿势和运动方法,可以帮助预防神经病理性疼痛。
神经损伤性 疼痛
由于组织损伤等原 因引起的疼痛,例 如创伤后遗症引起 的疼痛。
神经压迫性 疼痛
由于神经被压迫引 起的疼痛,例如坐 骨神经受压疼痛。
神经缺血性 疼痛
由于血液循环不良 等原因引起的疼痛, 例如心绞痛引起的 胸痛。
神经病理性疼痛的诊断
症状及疼痛史的收集
医生在进行诊断时需要了解患者的病史、 以及疼痛的持续时间、性质和强度等信息。
《神经病理性疼痛》PPT 课件
神经病理性疼痛是一种极具挑战性的疾病,对患者的身体和心理健康造成了 巨大影响。本课件旨在提供关于疼痛的各种信息,以帮助患者更好地了解神 经病理性疼痛。
什么是神经病理性疼痛?
1 定义
神经病理性疼痛指的 是因神经系统结构和 功能异常所导致的疼 痛疾病,与初始刺激 无关,可以持续很长 时间。
神经病理性疼痛评估与管理中国指南(2024版)要点
神经病理性疼痛评估与管理中国指南(2024版)要点神经病理性疼痛(NP)是损伤或疾病累及躯体感觉系统所导致的疼痛,是临床上的常见病、多发病,严重影响患者生活质量。
NP全程评估与管理在其诊治过程中起着无法替代的作用,对疾病的反复评价和再认识能够有效地帮助医患双方及时了解疾病走势,把握疾病诊治方向,提升治疗效果。
目前各地各级医疗机构NP评估方法不一,管理手段各异,同质化程度较低。
一、神经病理性疼痛的评估(一)量表评估1.DN4、I-DN4量表专家组推荐意见:采用DN4、I-DN4量表进行NP评估证据级别为高质量,推荐级别为强推荐。
NSS、S-LANSS量表专家组推荐意见:采用LANSS、S-LANSS量表进行NP评估证据级别为高质量,推荐级别为强推荐。
3.P ain D ETECT量表(PD-Q)专家组推荐意见:采用PD-Q量表进行NP评估证据级别为高质量,推荐级别为强推荐。
4.NPQ量表专家组推荐意见:采用NPQ量表进行NP评估证据级别为高质量,推荐级别为强推荐。
5.ID P ain量表专家组推荐意见:采用ID P a in量表进行NP评估证据级别为中等质量,推荐级别为强推荐。
6.其他专家组推荐意见:采用VAS、NRS、VRS评分评估NP强度证据级别为高质量,推荐级别为强推荐。
采用BPI、MPQ和SF-MPQ量表进行NP 评估证据级别为中等质量,推荐级别为中等推荐。
(二)电生理检查电生理检查对鉴别NP的病因有重要的意义,常用的电生理检查包括神经传导功能、F波和H反射、定量感觉检查、皮肤交感反应等。
(三)影像学检查影像学检查也是鉴别NP病因的重要方法之一,包括计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)等技术。
这些方法能够提供神经系统结构和功能状态的详细视图。
功能磁共振成像(fMRI)是一种先进的成像技术,它可以监测大脑在进行特定任务时的活动。
这种技术有助千更好地理解疼痛对大脑功能的影响,常用千对NP机制的研究。
慢性疼痛管理的新疗法神经调控技术
慢性疼痛管理的新疗法神经调控技术慢性疼痛管理的新疗法:神经调控技术慢性疼痛是一种持续性的疾病,严重影响着患者的生活质量。
许多传统的疼痛管理方法如药物治疗和物理疗法存在一定的局限性,因此科学家们不断探索和研发新的疗法。
神经调控技术作为一种新的疼痛管理方法,近年来备受关注。
本文将介绍神经调控技术的原理、技术分类以及其在慢性疼痛管理中的应用。
一、神经调控技术的原理神经调控技术是通过刺激或调节神经系统的活动,来改善或缓解疼痛症状。
其基本原理是通过干预痛觉信号的传递和处理,降低或消除疼痛感知。
具体而言,神经调控技术可以分为电刺激、药物输送和神经介入等多种方式。
这些方法可以直接影响疼痛相关的神经途径,达到疼痛管理的效果。
二、神经调控技术的分类1.电刺激技术电刺激技术是一种通过电流刺激神经细胞、神经纤维或者脑部区域,改变神经系统功能的方法。
常用的电刺激技术包括经皮电刺激(Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation,简称TENS)、脊髓电刺激和深部脑刺激等。
这些技术通过刺激特定的神经途径,干扰疼痛信号的传递和处理,从而减轻或消除患者的疼痛感。
2.药物输送技术药物输送技术是一种将药物直接输送到疼痛发生部位或者神经系统的方法,以提高疗效和减少不良反应。
目前常用的药物输送技术包括脊髓镇痛药物输送系统、植入性阿片类药物输送系统和局部药物输送系统等。
这些技术将药物输送到神经途径,通过直接作用于疼痛源或调节神经系统活动,来达到治疗疼痛的效果。
3.神经介入技术神经介入技术是一种通过介入器材,直接作用于神经途径的方法。
常见的神经介入技术包括神经阻滞和神经射频消融。
这些技术通过刺激或破坏疼痛神经,阻断疼痛信号的传递,从而减轻或消除疼痛感。
三、神经调控技术在慢性疼痛管理中的应用神经调控技术在慢性疼痛管理中有着广泛的应用。
以下是一些常见的应用领域:1.脊髓电刺激(Spinal Cord Stimulation,简称SCS)脊髓电刺激是一种通过植入电极刺激脊髓,从而干扰疼痛信号传递的方法。
神经病理性疼痛发生机制的研究进展
神经病理性疼痛发生机制的研究进展为了获得高效治疗神经病理性疼痛的方法,本研究对近几年国内外神经病理性疼痛机制与治疗方面的研究进行分析。
大量动物模型实验研究证实,脊髓背角星形胶质细胞激活、C-纤维的敏化调节、嘌呤受体信号的激活以及TNF-α细胞因子释放等途径或机制共同作用导致神经病理性疼痛的发生。
针对这些机制的研究可指导临床从不同途径阻断疼痛的发生及发展过程,从而治疗该类疼痛,并可為通过减少外周刺激、提高疼痛阈值、阻断疼痛感觉传导等相应手段治疗神经病理性疼痛提供重要理论依据。
[Abstract] In order to obtain a highly effective method of treating neuropathic pain,the research of neuropathic pain mechanisms and treatment at home and abroad in recent years are analyzed,a large number of animal models of experimental study confirmed that the activation of cornu dorsale medullae spinalis astrocytes,sensitization regulation of C-fiber,the activation of purinergic receptor signal and release of TNF-α cytokine and other ways or mechanisms effecting jointly lead to the occurrence of neuropathic pain.Researches on these mechanisms can guide clinic to block the occurrence and development process of pain from different ways to treat this kind of pain,and it provide the important theoretical basis for treating neuropathic pain through the reduction of peripheral stimulation,increase of pain threshold,blocking of pain feeling conduction with the corresponding means and so on.[Key words] Pain;C-fibre;Astrocyte;P2X4 receptor;Tumor necrosis factor-α国际疼痛研究会(International Association for the Study of Pain,IASP)于2011年将神经病理性疼痛重新定义为“周围或中枢神经系统原发或继发性损害或功能障碍引起的疼痛”[1]。
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各种神经病理性疼痛的ห้องสมุดไป่ตู้性
11
刺痛/刀割痛
刺痛(发麻) 搏动痛(跳痛)
烧灼痛
电击痛 麻木 射痛,闪痛
自发性疼痛 (休息尤其夜晚加 重)
持续性灼痛 间歇性刺痛 电击样、跳动样疼痛等
感觉异常(paresthesias) -皮肤上无客观原因异常感觉
主要机理:
刺激脊髓后索产生逆行性神经冲动, 在脊髓后角产生“闸门”,也可刺 激脊髓后根产生“闸门” 刺激脊髓后索上行性通路在皮层及 丘脑、脑干产生干涉作用 刺激脊髓后索引起逆行性神经冲动 与顺行性冲动冲突,并能活化脊髓 后索顺行性冲动的下行性抑制通路
蛛网膜下腔刺激 硬膜下刺激 硬膜外电刺激
• 临床上多用硬膜外电刺激
脊神经后根毁损
脊髓丘脑外侧束毁损
作用机理 神经保护机制 治病机制 临床应用
机理 激活内源性阿片肽镇痛 刺激粗纤维通过闸门机制镇痛 改变感觉冲动传入中枢神经系统 减轻慢性疼痛 终止继发性生理/病理反应
仪器 经皮电刺激仪
• 机理:刺激与中枢镇痛物质释放的关系
• 作用:镇痛,解痉,戒毒
韩氏穴位刺激仪 (HANS)
(肌肉、骨骼、皮肤、内脏)
周围
• 带状疱疹后神经痛 • 三叉神经痛 • 糖尿病性周围神经痛 • 手术后神经痛 • 创伤后神经痛
中枢
• 中风后神经痛
疼痛特征
• 灼烧感 • 麻刺感 • 对针刺觉或温度觉的超敏反应
• 腰椎病 • 颈椎病 • 癌性疼痛 • 腕管综合症
疼痛特征
• 多种组合
• 炎性疼痛 • 骨折后患肢痛 • 关节炎 • 术后内脏疼痛
感觉迟钝(dysesthisias) -在皮肤麻木区感到疼痛 (很 难受)
痛觉超敏 (Allodynia) -对正常无痛刺激感到疼痛
痛觉过敏 (Hyperalgesia) -对疼痛剌激反应增高或持久剧
痛
不同患者,以上特征有 不同组合
与刺激无关症状 -病人描述 与刺激有关,在检查期间引出
神经病理性疼痛治疗
Short- and Long-term Side Effects: Systemic vs. Intrathecal Opioids
副作用 便秘 恶心 呕吐 搔痒 尿潴留 勃起障碍 镇静 呼吸抑制
內分泌改变
短期
全身性给药 ++ ++ + (+) (+) (+) + -
-
鞘内给药 (+) (+) (+) (+) (+) (+) -
Ø 创伤性疼痛和周围神经性疼痛并存
常见疾病 颈腰痛合并神经根病:
颈椎病 腰椎病 多发性神经根病 癌痛: 转移灶 浸润灶
综合症 症状 病理生理
病因
神经病理性疼痛
自发性疼痛
刺激诱发痛
机制
代谢
外伤
缺血
中毒
遗传
感染
卡压
免疫介导
神经损伤
Ø不同疾病导致的NP机制可能相同 Ø一种机制可以解释多种症状 Ø不同病人的相同症状可能由不同机制引起 Ø多种机制可在一个病人身上共存,或患者 不同时期的症状可由不同机制引起
◦ 其中感觉异常由 Aβ , Aδ 或 C 型纤维传导
外周:
◦ 细胞膜兴奋性增高 异常放电
◦ 外周高敏化
中枢
◦ 细胞膜兴奋性增高 异常放电
◦ Wind up ◦ 中枢高敏化 ◦ 去神经性超敏感现象 ◦ 抑制丢失
神经病理性疼痛在人群中大约占3% 欧洲成年人大约5个人中有1个有慢性疼痛 。 大约25%的糖尿病患者有神经病理性疼痛,其中1型糖
EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol. 2006 Nov;13(11):1153-1169.
一些新近受到关注的药物
n氟吡洛酚酯 n前列地尔 n牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物 n草乌甲素 n科达德隆
照组效应后,某种防治措施导致绝对危险度降低,防治一定数量的患 者就会有1例得到有利的结果或避免不利的结果
举例:使一例患者疼痛减轻50%,所需要治疗的患者数量 Ø NNH(Number Needed to Harm):在事件属性为不利时,扣除对
照组效应后,某种防治措施导致绝对危险度增加,防治一定数量的患 者就会有1例出现有害的结果
樊碧发
神经性疼痛
神经系统的原发病灶或损害导致的疼痛
周围神经性疼痛
周围神经系统的 原发病灶或损害
导致的疼痛
中枢神经性疼痛
中枢神经系统 的原发病灶或损害
导致的疼痛
神经病理性疼痛
神经系统原发病灶或损害 导致的疼痛
(中枢和周围神经系统)
混合性疼痛
伤害性疼痛 和神经性疼 痛同时存在
伤害感受性疼痛
躯体组织受损 导致的疼痛
ØNP是各种不同疾病的共同病理生理学结果 ØNP的病理生理学机制有待进一步研究 Ø针对机制治疗前景…
◦ Aβ 纤维 较粗,有髓鞘,传导速度快 对非伤害性的机械刺激(触碰)起反应
◦ Aδ 纤维 较粗,有髓鞘,传导速度居中 对伤害性刺激(锐痛)起反应
◦ C 型纤维 较细,无髓鞘,传导速度慢 对伤害性刺激 (灼烧、酸痛)起反应
运动皮层刺激 深部脑刺激 脊髓背跟进入区切开术 立体定向脑内靶点毁损
急性疼痛 ↓
慢性疼痛 ↓
功能障碍 ↓
心理负担↑,QOL↓ 介入精神心理方面的治疗必要 如认知疗法、松静疗法、生物反 馈疗法、催眠…
-
长期
全身性给药 + (+) (+) (+) (+) -
鞘内 (+) -
+
+
++ = S ide effect occurs in most patients
+ = Side effect occursin some patients
(+) = Side effect occurs, but tolerance develops - = Side effect does not occur
疼痛类型
A级证据
B级证据
C级证据或较A/B级证据弱/矛盾
痛性多神经病 (PPN)
加巴喷丁;阿片类; 普瑞巴林;SNRI; 拉莫三嗪 TCA;曲马多
辣椒素,局部;卡马西平;左旋 多巴;美西律;MNDA拮抗剂;奥 卡西平;SSRI;托吡酯;丙戊酸
带状疱疹后神经 痛(PHN)
加巴喷丁 阿片类 普瑞巴林 TCA
类型
一线推荐
二线推荐
痛性多神经病
加巴喷丁 普瑞巴林 三环抗抑郁药
带状疱疹后神经痛
三叉神经痛 中枢性疼痛
加巴喷丁 普瑞巴林 局部用利多卡因 三环抗抑郁药 卡马西平 奥卡西平
阿米替林 加巴喷丁 普加巴林
拉莫三嗪 阿片类 文拉法辛 度洛西汀 曲马多 辣椒素 阿片类 曲马多 丙戊酸盐 巴氯芬 拉莫三嗪
大麻素 拉莫三嗪 阿片类
•莱姆病是一种由伯氏疏螺旋体(Borrelia burgdorferi)所引起,经硬蜱(tick)为主要 传播媒介的自然疫源性疾病。
•临床表现为慢性炎症性多系统损害,除 慢性游走性红斑和关节炎外,还常伴有心
脏损害和神经系统受累等症状。
•病例
枕神经刺激
适应症
骶丛刺激
适应症
Adverse Events
三叉神经痛(TN) 卡马西平
中枢性疼痛
辣椒素,局部; NMDA拮抗剂 利多卡因,局部; 劳拉西泮 曲马多;丙戊酸 美西律
奥卡西平
巴氯芬 拉莫三嗪
大麻素类;加巴 喷丁;普瑞巴林; 阿米替林;拉莫 三嗪
美西律 阿片类 丙戊酸
EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol. 2006 Nov;13(11):1153-1169.
n…
常用的神经调制技术
交感神经阻滞技术为主 常用方法 SGB 胸交感神经阻滞 腰交感神经阻滞 静脉内局部神经阻滞 硬膜外阻滞 蛛网膜下腔阻滞 局部痛点阻滞
Ø 脊神经阻滞 脊神经神经根、干、丛、末梢阻滞 硬膜外腔阻滞 蛛网膜下腔阻滞
Ø 颅神经阻滞 三叉神经阻滞 舌咽神经阻滞 迷走神经阻滞
化学性:无水乙醇、酚甘油等 物理性:射频、冷冻、加压等
举例:一例患者由于副作用的原因被撤出时所治疗的患者数量。 Ø NNT越小越好,NNH是越大越好 Ø 对同一试验中有利和不利事件进行评价,可以求出该防治措施的受益
风险比(LHH),即NNH/NNT,以综合评价防治措施给受试者带来 的受益与风险关系,LHH>1时,利大于弊;反之,LHH<1时,弊大 于利
• 首先应尽可能探明病因,进行有效的对因治疗 • 疼痛应强调综合治疗原则 • 首选无创(药物等)治疗 • 神经调制技术的应用
循证医学证据 药物治疗应充分考虑安全性、顺应性和经济性 不同类型的NP,药物疗效不尽相同 必要时考虑联合用药。
NNT和NNH
Ø 评价防治措施效果中常用的一对指标 Ø NNT(Number Needed to Treat):在事件属性为有利时,扣除对
疼痛特征
• 锐痛 • 搏动样跳痛
外周神经性疼痛:
◦ 创伤
– 手术、截肢
◦ 代谢紊乱
– 糖尿病、尿毒症
◦ 感染
– 带状疱疹、 HIV
◦ 中毒
– 化疗、饮酒
◦ 血管病
–SLE、结节性动脉炎
◦ 营养障碍