肾功能不全病人手术的麻醉 ppt课件

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麻醉前评估
✓ （五）血钾可因使用利尿药、激素、呕吐或用含钾偏低的 透析液而下降，补钾务必小心缓慢地进行。术前血钾如超 过7mmol／L，应尽力使之降至5mmol／L以下，可静脉注 射高渗葡萄糖、胰岛素，或加用钙剂和碳酸氢钠，乃至采 用透析。纠正酸中毒忌碳酸氢钠逾量，以免液体过多和造 成细胞内脱水。
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系统回顾 —— 血液系统
✓ 贫血
正细胞正色素性贫血 肾生成EPO减少 骨髓抑制 RBC寿命缩短 胃肠道慢性失血
✓ 尿毒症性凝血病
血小板功能异常 出血时间延长 血小板凝集功能受损
✓ 血栓形成倾向
动静脉内瘘易阻塞
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系统回顾 —— 代谢和免疫系统
✓ 高血糖，高甘油三酯血症
外周胰岛素抵抗，脂蛋白脂酶活性降低
✓ 蛋白质 营养不良
蛋白饮食限制，长期蛋白尿 CAPD蛋白丢失 (经腹膜10-40 g/dl)
✓ 低蛋白血症，低胶体渗透压
周围组织水肿，肺水肿
✓ 淋巴细胞趋化性和免疫球蛋白反应性受损
易感染
✓ 尿毒症分解代谢效应
伤口不愈，瘘，褥疮
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系统回顾 —— 消化系统
✓ 表现最早、最突出 ✓ 厌食，呃逆，恶心，呕吐 ✓ 自主神经系统病变 ✓ 胃排空延迟
✓ 高磷血症
骨钙沉积增加 ，低钙血症 肾合成 vitD 减少
✓ 低钙血症
继发性甲旁亢 肾性骨营养不良综合征
✓ 低磷血症
过度透析， 氢氧化铝治疗 磷耗竭 对肌松药敏感性增加, 机械通气撤机困难, CNS 功能障碍
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系统回顾 —— 心血管系统
✓ 高血压 ✓ 左室高电压 ✓ 高脂血症
加速动脉粥样硬化
✓ （二）控制好心律失常，矫正心容量不足及贫血，使心功能得 到最大限度的改善。由于这些病人大多体质衰弱，蛋白质丢失 很多，耐药极差，容易用药逾量。
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麻醉前评估
✓（三）严重肾功能障碍使水与钠的调节逐渐减退而终于丧失， 只得依靠摄入来调整。如果处理不当则易发生水肿或脱水。
✓（四）有高血压、水肿和稀释性低钠时，则应限制入水量。因 此，输液必须是在明确损害严重程度以及过去24小时液体出入 量的基础上进行，注意不能过急、过多，以免引起水中毒。
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
肾功能评估
肾小球滤过功能与肾血流量是临床上了解肾功能的重要指标。
1、肾小球滤过与许多代谢产物排泄有重要关系，肾脏疾病过程 中，或多或少都会影响肾小球的形态或功能，从而导致代谢产 物滤过减少并在血中潴留，严重时可产生许多临床症状。
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肾功能减退分期
✓ 肾贮备力下降期（肾功能不全代偿期）
Ccr > 50%
✓ 氮质血症期（肾功能不全失代偿期）
Ccr 25-50% sCr < 221µmol/L
✓ 肾功能衰竭期 尿毒症早期
Ccr 10-25% sCr 221- 442 µmol/L
✓ 终末期肾病 尿毒症晚期
Ccr <10% sCr > 442 µmol/L
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术前准备 —— 透析
✓一、透析治疗的应用
透析治疗是一种抢救和治疗肾功能衰竭的有效治疗方法，其原理简 述为采用透析方法清除血液中的有害代谢产物而达到治疗目的。目前临 床常用的透析治疗技术主要是血液透析、血液滤过和腹膜透析三种。三 种透析技术的临床比较与选择，可根据各自的优点和缺点，选择用于不 同临床背景的肾功能衰竭治疗。
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术前准备 —— 透析
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麻醉处理
一、麻醉药物的选择
术前已有肝肾功能障碍的病人，麻醉用药应权衡利弊，特 别要警惕术毕的残余作用。最好采取不依赖肝脏代谢和肾脏清 除的一些药，如七氟醚、肌松药顺式阿曲库铵等。
✓ 贫血
循环储备受损 心肌缺血
✓ 尿毒症性心包炎，心包填塞 ✓ 心功能不全
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系统回顾 —— 呼吸系统
✓ 早期肺活量减低，限制性通气障碍和氧弥散能力下降
✓ 气促
✓ 尿毒症性肺
胸片：以肺门为中心向两侧放射的对称型蝴蝶状阴影 病理：肺水肿 肺毛细血管通透性增加 PCWP增加 ✓ 尿毒症性胸膜炎
肾功能不全病人手术的麻醉
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肾功能不全
✓ 急性肾功能不全
各种原因引起肾功能急骤、 进行性减退出现的临床综合征
✓ 慢性肾功能不全
指所有原发病或继发性慢性肾脏疾病所致进行性肾功能损害所出现的一系列症 状或代谢紊乱组成的临床综合征
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精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
2、肾血流量包括肾血流量（RBF）及肾血浆流量（renal plasma low，RPF）。临床上一般不作为常规检查要求，但也 是肾功能的一个重要指标，特别是通过RPF与GFR测定，可以 计算出滤过分数（filtration fraction，FF），这对了解许多生理 和病理生理情况有重要意义。
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系统回顾 —— 水和酸碱平衡紊乱
✓ 无尿患者
只有不感失水 钠摄入过量 水摄入过量
✓ 多尿患者
尿浓缩功能障碍 急性失水
✓ 代谢性酸中毒
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系统回顾 —— 电解质紊乱
✓细胞外钾
高钾血症（或低钾血症） 高分解代谢, 酸中毒
保钾利尿剂 输注RBC
→ 急速致命的高钾血症
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系统回顾 —— 电解质紊乱
麻醉诱导易反流误吸
✓ 消化道溃疡
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系统回顾 —— 神经系统
中枢神经系统
周围神经病变
✓ Baidu Nhomakorabea期为功能抑制
淡漠，疲劳，记忆力减退
✓ 下肢不安综合征
下肢疼痛，灼痛，痛觉过敏， 运动后消失
✓ 加重
记忆力，判断力，定向力，计 算力障碍 欣快感，抑郁症，妄想，幻觉， 扑翼样震颤
✓ 嗜睡，昏迷
✓ 肢体无力，步态不稳，深肌 腱反射减退
✓ 运动障碍
自主神经功能障碍
✓ 体位性低血压，发汗障碍， 神经源性膀胱
✓ 病理改变
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麻醉前评估
✓ （一）在术前根据了解病史、检查结果和肾功能评估，对机体 承受麻醉及手术刺激的反应潜力作出正确估价。尤其是对伴有 高血压、心脏病以及水电、酸碱平衡失调的病人，应尽最大可 能予以纠正。慢性肾衰病人容易出现感染，除用具、操作要求 严密无菌外，需用抗生素时，要选择对肾功能影响最小的药。