【调查表004】应征公民结构式心理访谈记录表

应征公民家庭成员走访调查表

应征公民家庭成员走访调查表
姓名
出生年月
家庭住址
根据《征兵政治考核工作规定》第五、八、九（政治条件兵）、二十条之规定，对应征公民家庭成员现实的政治表现、有无违法犯罪情况等进行走访调查，请予以证明。
称谓
姓名
身份证号
工作单位
现住址
称谓
姓名
身份证号
工作单位
现住址
日
年月
备注
此表有单位的在单位走访调查，无单位的在社区、村（居）委会走访调查。被调查人有问题的，直接填写问题，无问题的填写“现实表现、政治情况无问题，无违法犯罪情况”；被调查人去逝的，无问题的不填写，有问题的要注明去逝时间及原因。
称谓
姓名
身份证号
工作单位
现住址
单位或社区、
村
单位或社区、
村
（居）
（居）
委会领
委会领
导意见负责人签名：
导意见负责人签名：
年
年
月日
月日
单位或
单位或
社区、
社区、
村
村
（居）
（居）
委会领
委会领
导意见负责人签名：
导意见负责人签名：
年
年
月日
月日
此表有单位的在单位走访调查，无单位的在社区、村（居）委备注会表走现访、调政查治。情被况调无查问人题有，问无题违的法，犯直罪接情填况写”；问被题调，查无人问去题逝的的填，写要“现注实明
身份证
工作单位
称谓
工作单位
称谓
工作单位
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姓名
身份证号
现住址
姓名
身份证号
现住址

应征公民家庭成员走访调查表

应征公民主要社会关系成员走访调查表下面红色字体为赠送的个人总结模板，不需要的朋友下载后可以编辑删除！！！！xx年电气工程师个人年终总结模板根据防止人身事故和电气误操作事故专项整治工作要求，我班针对现阶段安全生产工作的特点和重点，为进一步加强落实安全工作，特制定了防止人身事故和防电气误操作事故的(两防)实施细则。

把预防人身、电网、设备事故作为重点安全工作来抓，检查贯彻落实南方电网安全生产“三大规定”情况，检查(两防)执行情况，及时发现和解决存在的问题，提高防人身事故和防电气误操作事故的处理能力，从源头上预防和阻止事故的发生，使安全管理工作关口前移，从而实现“保人身、保电网、保设备”安全生产目标收到一定的效果。

通过前段的检查和整改工作，现将我班到现时为止在此方面的情况总结如下一、在防止人身事故方面(重点防范高处坠落事故)在运行维护、施工作业过程中的防触电、防高空坠落事故。

我班通过对每周的安全会议和工作负责人对现场高处作业管理的检查，使得安全防范思想、工作、监督到位;使安全工作责任、措施及整改落实，从而安全工作得到保证。

1、作业前的准备工作和控制措施工作。

包括高空作业现场查勘，使工作人员对该任务的危险点(安全措施卡)有清晰、准确、全面的认识，采取相应的控制和安全措施，并正确派选合适胜任的工作负责人和工作班成员。

2、在开工前，工作负责人向作业人员交待工作内容、安全注意事项及该作业的危险点。

作业过程中明确监护人员，监护人实时监控高处作业人员动向，及时提醒和纠正作业中的不安全行为，使安全措施不折不扣地落实和执行到位。

3、认真落实高处作业人员的安全保护措施。

配备可靠的(按规定期限内检验合格的)安全工器具，如安全带(绳)、升降板、脚扣、竹(木)梯等，并能够正确使用此类工器具。

4、在高空作业的工作全过程中，强调工作人员自始至终确保自身安全行为：△定期对登高工具和安全工器具(安全带、安全绳、脚扣、升降板、竹木梯子等)进行试验，试验或外观检查不及格的立即报废，严禁留作备用。

征兵体检结构式心理访谈

征兵体检结构式心理访谈心理测试也是征兵的一个方面，但并不是达不到征兵要求就是患病。

那么，征兵心理测试如何进行征兵心理测试?征兵心理检测的心理访谈环节，“主要是看检测者有没有精神疾病的家族史，自己有没有精神疾病，或者最近有没有受过重大事件的刺激。

”他说，有明显的精神病、情绪不稳定、社会适应不良、情感幼稚等，是心理测试不合格的主要原因。

部队需要团结协作和服从命令，因此在心理测试试题的选择上，主要偏重测试应征者是否有心理疾病以及对部队生活的适应性。

往年也曾有过家长因为孩子在征兵时心理体检不合格，带着孩子四处去看心理医生，“心理体检不过关可能仅仅说明，测试者不适合部队，并不一定就是患有精神疾病”。

一、检测组人员组成心理检测科一般由4-5人组成，其中心理检测负责人1人(由心理访谈人员兼任)，计算机检测人员2-3人，心理访谈检测人员1人，纸笔智力测验人员1人。

心理访谈人员应由心理或精神专业的中级以上专业技术职务人员担任;计算机检测人员应熟悉心理检测软件安装、应用及卸载;纸笔智力检测人员要求具备初级以上专业技术职务。

心理检测开始前，应组织培训。

二、检测条件1、场地设置：心理检测科应设计算机检测室、纸笔智力测验室、心理访谈室。

计算机检测室要求整洁、明亮、安静、保暖，房间能宽松摆放检测计算机及配套桌椅，座位间保留足够空间;纸笔智力测验室和心理访谈室要求房间整洁、明亮、安静、摆放若干张桌椅。

2、计算机检测：计算机硬件最低配置应为：PⅢ1G、64M内存、1G 可用硬盘空间、USB接口、光驱、标准键盘(101/102键)，配置中文WINDOWS 98SE以上操作系统，心理检测软件安装前须查、杀病毒，计算机严禁安装“还原卡”，以防关机后新装程序和数据丢失。

日上站体检100名应征青年通常需配备10-15台计算机。

3、纸笔智力测验：提前备好足量数字运算测验、数字搜索测验和语词推理测验试卷，通常按日上站体验人数的20%准备;准备秒表1块和一定数量的铅笔、圆珠笔、钢笔。

应征公民走访调查表

年月日
入伍态度
本人自愿参军（签名）：
家长支持参军（签名）：
年月日
家庭成员、主要社会关系成员情况
政治情况
年月日
现实表现
年月日
违法犯罪
情况
年月日
走访调查情况
调查情况：
调查组成员（签名）：调查组负责人（签名）：
接兵部队负责人（签名）：基层武装部
（盖章）
年月日
备注
调查表留存县级征兵办公室备查，存查时间5年。
应征公民走访调查表
姓名
曾用名
性别
出生日期
政治面貌
民族
宗教信仰
户籍类别
婚姻状况
毕业（就读）学校
文化程度
身份证号码
本人爱好
专业特长
户籍所在地
报名
应征地
通信地址及邮编
联系方式
个人简历
年月日
政ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ思想
年月日
现实表现
年月日
出国（境）
留学、务工、
定居情况
年月日
病史情况
年月日
奖、惩情况、
不良行为、违
法犯罪情况

应征公民家庭成员走访调查表格范例

应征公民家庭成员走访检查表姓名出生年代家庭地址依据《征兵政治查核工作规定》第五、八、九（政治条件兵）、二十条之规定，对应征公民家庭成员现实的政治表现、有无违纪犯法状况等进行走访检查，请予以证明。

称谓姓名身份证号工作单位现地址称谓姓名身份证号工作单位现地址称谓姓名身份证号工作单位现地址称谓姓名身份证号工作单位现地址负责人署名：负责人署名：年月日年月日单位或单位或社区、社区、村（居）村（居）委会领委会领导建议导建议负责人署名：负责人署名：年月日年月日单位或单位或社区、社区、村（居）村（居）委会领委会领导建议导建议此表有单位的在单位走访检查，无单位的在社区、村（居）委会走访检查。

被检查人有备注问题的，直接填写问题，无问题的填写“现实表现、政治状况无问题，无违纪犯法状况”；被检查人逝世的，要注明逝世时间及原由，无问题的只写“已逝世”。

应征公民主要社会关系成员走访检查表1姓名出生年代家庭地址依据《征兵政治查核工作规定》第五、八、九（政治条件兵）、二十条之规定，对应征公民主要社会关系成员的现实政治表现，有无违纪犯法状况等进行走访检查，请予以证明。

称呼姓名身份证号工作单位现地址称呼姓名身份证号工作单位现地址称呼姓名身份证号工作单位现地址称呼姓名身份证号工作单位现地址负责人署名：负责人署名：单位或年月日年月日单位或社区、社区、村（居）村（居）委会领委会领导建议导建议2负责人署名：负责人署名：年月日年月日单位或社区、村（居）委会领导建议单位或社区、村（居）委会领导建议此表有单位的在单位走访检查，无单位的在社区、村（居）委会走访检查。

被调备注查人有问题的，直接填写问题，无问题的填写“现实表现、政治状况无问题，无违纪犯罪状况”；被检查人逝世的，无问题的不填写，有问题的要注明逝世时间及原由。

3。

应征公民家庭成员走访调查表格范例

应征公民家庭成员走访调查表姓名出生年月家庭住址根据?征兵政治考核工作规定?第五、八、九〔政治条件兵〕、二十条之规定，对应征公民家庭成员现实的政治表现、有无违法犯罪情况等进行走访调查，请予以证明。

称谓姓名身份证号工作单位现住址称谓姓名身份证号工作单位现住址称谓姓名身份证号工作单位现住址称谓姓名身份证号工作单位现住址负责人签名：负责人签名：年月日年月日单位或单位或社区、社区、村〔居〕村〔居〕委会领委会领导意见导意见负责人签名：负责人签名：年月日年月日单位或单位或社区、社区、村〔居〕村〔居〕委会领委会领导意见导意见此表有单位的在单位走访调查，无单位的在社区、村〔居〕委会走访调查。

被调查人有备注问题的，直接填写问题，无问题的填写“现实表现、政治情况无问题，无违法犯罪情况〞；被调查人去逝的，要注明去逝时间及原因，无问题的只写“已去逝〞。

应征公民主要社会关系成员走访调查表姓名出生年月家庭住址根据?征兵政治考核工作规定?第五、八、九〔政治条件兵〕、二十条之规定，对应征公民主要社会关系成员的现实政治表现，有无违法犯罪情况等进行走访调查，请予以证明。

称谓姓名身份证号工作单位现住址称谓姓名身份证号工作单位现住址称谓姓名身份证号工作单位现住址称谓姓名身份证号工作单位现住址负责人签名：负责人签名：单位或年月日年月日单位或社区、社区、村〔居〕村〔居〕委会领委会领导意见导意见负责人签名：负责人签名：年月日年月日单位或社区、村〔居〕委会领导意见单位或社区、村〔居〕委会领导意见此表有单位的在单位走访调查，无单位的在社区、村〔居〕委会走访调查。

被调备注查人有问题的，直接填写问题，无问题的填写“现实表现、政治情况无问题，无违法犯罪情况〞；被调查人去逝的，无问题的不填写，有问题的要注明去逝时间及原因。

【调查表004】应征公民结构式心理访谈记录表

1
有抑郁症状或躁狂症状，影响社会功能
2
应激障碍
没有经受过严重的精神打击，或经受过严重精神打击但不影响社会功能
0
经受过严重的精神打击，轻度影响社会功能
1
经受过严重的精神打击，影响社会功能
2
访谈结论：访谈者签名：
应征公民结构式心理访谈记录表
ID编码
姓名性别年龄民族文化程度
住址：县（市、区）镇（乡、街道）
邮编联系电话访谈日期年月日
项目
内容
每项
标准分值
访谈得分
精神障碍家族史
①直系亲属无精神障碍现症病人
②直系亲属既往无明确精神障碍诊断史
③直系亲属无明确精神障碍治疗史
0
①直系亲属现有可疑精神症状
②直系亲属有可疑的精神障碍诊断史
③直系亲属有可疑精神障碍治疗史
1
①直系亲属有现症精神障碍病人
②直系亲属有明确精神障碍诊断史
③直系亲属有明确精神障碍治疗史
2
精神障碍病史
①无精神障碍史
②未因精神问题看过病
③无服用精神药物史
0
①可能在精神病院（科）看过病
②有可疑的精神障碍诊断史
③有可疑的精神障碍药物治疗史
1
①既往有肯定的精神症状
②有明确的精神障碍诊断史
③有明确精神药物治疗史
2
幻觉症状
没有幻觉症状，或有幻觉检验但不影响社会功能
0
有幻觉症状，轻度影响社会功能
1
有幻觉症状，影响社会功能
2
妄想和被动体验等症状
没有妄想和被动体验等症状
0
有妄想或被动体验等症状，轻度影响社会功能
1
有妄想或被动体验等症状，影响社会功能

应征公民走访调查笔录

应征公民走访调查笔录
走访时间：谈话人：
被调查人：
谈话内容：
1. 您了解本人是否有以下病史？（癫痫、精神病、梦游、遗尿症等，经常头痛、头晕、晕厥史，眩晕病，重度晕车、晕船史。

高血压、心脏病、血管疾病、肾炎、结核病、糖尿病、癌症。

近5年内患过肝炎，其它血液或免疫类疾病。

吸毒、性病及性传播疾病，皮肤病。

经常心口痛、胸闷、拉肚子、吐酸水、咳嗽、便血、哮喘、贫血。

慢性腰腿痛、关节痛、腰间盘突出、手术史、外伤史、骨折史。

慢性病，近1年内经常性病影响学习或劳动。

其它不适宜服役的疾病史）
2.您了解本人是否有参军意愿，家庭是否支持、有无家族遗传病史？直系亲属是否患有传染病、癫痫、精神病、其它神经系统疾病及后遗症？
3.您了解本人在上学期间的表现吗？有无不良行为及违纪情况、犯罪等。

工作期间现实表现、奖惩情况，有无违法犯罪和不良行为等情况。

4.您了解家庭成员、主要社会关系成员的现实表现和政治情况，有无违法犯罪情况等。

被谈话人签字：。

应征公民家庭成员走访调查表格范例

应征公民家庭成员走访调查表姓名出生年月家庭住址根据?征兵政治考核工作规定?第五、八、九〔政治条件兵〕、二十条之规定，对应征公民家庭成员现实的政治表现、有无违法犯罪情况等进行走访调查，请予以证明。

称谓姓名身份证号工作单位现住址称谓姓名身份证号工作单位现住址称谓姓名身份证号工作单位现住址称谓姓名身份证号工作单位现住址负责人签名：负责人签名：年月日年月日单位或单位或社区、社区、村〔居〕村〔居〕委会领委会领导意见导意见负责人签名：负责人签名：年月日年月日单位或单位或社区、社区、村〔居〕村〔居〕委会领委会领导意见导意见此表有单位的在单位走访调查，无单位的在社区、村〔居〕委会走访调查。

被调查人有备注问题的，直接填写问题，无问题的填写“现实表现、政治情况无问题，无违法犯罪情况〞；被调查人去逝的，要注明去逝时间及原因，无问题的只写“已去逝〞。

应征公民主要社会关系成员走访调查表姓名出生年月家庭住址根据?征兵政治考核工作规定?第五、八、九〔政治条件兵〕、二十条之规定，对应征公民主要社会关系成员的现实政治表现，有无违法犯罪情况等进行走访调查，请予以证明。

称谓姓名身份证号工作单位现住址称谓姓名身份证号工作单位现住址称谓姓名身份证号工作单位现住址称谓姓名身份证号工作单位现住址负责人签名：负责人签名：单位或年月日年月日单位或社区、社区、村〔居〕村〔居〕委会领委会领导意见导意见负责人签名：负责人签名：年月日年月日单位或社区、村〔居〕委会领导意见单位或社区、村〔居〕委会领导意见此表有单位的在单位走访调查，无单位的在社区、村〔居〕委会走访调查。

被调备注查人有问题的，直接填写问题，无问题的填写“现实表现、政治情况无问题，无违法犯罪情况〞；被调查人去逝的，无问题的不填写，有问题的要注明去逝时间及原因。

应征公民心理检测登记表

每项标准分值 0 1
2
0 1 2 0 1 2
访谈得分
障
碍应没有经受过严重的精神打击，或经受过严
重精神打击但不影响社会功能激经受过严重的精神打击，轻度影响社会功
能障经受过严重的精神打击，影响社会功能
碍
军转干考试
0 1 2
访谈结论：
访谈者签名：
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镇（乡、街道）
邮编
联系电话
访谈日期月日
项目
内容
精 ①直系亲属无精神障碍现症病人
神 ②直系亲属既往无明确精神障碍诊断史
③直系亲属无明确精神障碍治疗史障 ①直系亲属现有可疑精神症状
每项标准分值访谈得分 0 1
碍家 ②直系亲属有可疑的精神障碍诊断史 ③直系亲属有可疑精神障碍治疗史
庭 ①直系亲属有现症精神障碍病人史 ②直系亲属有明确精神障碍诊断史
③直系亲属有明确精神障碍治疗史 ①无精神障碍史
精 ②未因精神问题看过病
神 ③无服用精神药物史 ①可能在精神病院（科）看过病
障 ②有可疑的精神障碍诊断史
碍 ③有可疑的精神障碍药物治疗史
病 ①既往有肯定的精神症状
史 ②有明确的精神障碍诊断史
③有明确精神药物治疗史
军转干考试
2 0 1 2
项目
内容
幻没有幻觉症状，或有幻觉检验但不影响社
ID 编码
军转干考试
应征公民心理检测登记表年月日
姓名体检编号家庭住址机检结果纸笔结果访谈结果综合结论
性别
年龄
民族
文化程度
县（市、区）
乡（镇、街道）
签名
签名签名Βιβλιοθήκη 签名备注：请将该表粘贴在体检表辅助检查项目栏中。

应征对象谈话记录

本记录共页第页应征对象谈话记录时间：年月日时分至年月日时分地点：谈话人：单位：应征对象：性别：出生日期：年月日文化程度：政治面貌：宗教信仰：居民身份证号码：家庭住址：问：我们是大金派出所的民警（出示工作证件），今天就你应征服兵役一事特向你了解情况，希望你能如实地反映，根据有关规定，作伪证或隐藏事实真相，是要负法律责任的,你听明白了吗？答：问：谈一下你的简历？证明人是谁？答：应征对象签名：第页问：你是否有犯罪前科或受过公安行政处罚？答：问：你是否有违法乱纪行为未被公安行政机关发现？答：问：你是否有外出打工的经历（如有，在什么地方打工、是什么时间外出、有无违法犯罪行为）？答：问：你的家庭成员有哪些、是否受过法律处罚、是否是法轮功习练者？答：应征对象签名：第页问：你的主要社会关系有哪些、是否受过法律处罚、是否是法轮功习练者？答：问：请你谈一下对当兵的想法？答：问：你的父母对你报名应征入伍有什么想法？答：问：你还有什么要说明的情况？答：问：你以上所说是否属实？答：本记录共页第页应征对象父母谈话笔录时间：年月日时分至年月日时分地点：谈话人：单位：谈话对象：性别：出生日期：年月日文化程度：政治面貌：宗教信仰：问：你儿子叫什么名字？他个人的基本情况？答：问：你的儿子是否外打过工？（如有，什么时间外出？在什么地方打工？有无违法行为？）答：问：你和你家人是否受过法律处罚？答：谈话对象签名：第页问：你是否是法轮功习练者？答：问：你家里有哪些社会关系？是否受过法律处罚？是否是法轮功习练者？答：问：你对你的儿子应征入伍有什么看法？答：问：你以上所说的话是否属实？答：本记录共页第页班主任谈话笔录时间：年月日时分至年月日时分地点：谈话人：单位：谈话对象：性别：出生日期：年月日文化程度：政治面貌：宗教信仰：工作单位：问：我们是武穴市公安局大金派出所征兵政审工作人员，现依法向你询问的有关情况，请你如实地回答我们的提问，不得说假话，否则将承担法律责任，你听清楚吗？答：问：是你的学生吗？答：问：他是什么时间段在你的班上学习的？答：问：他在学校学习期间表现怎么样？答：问：他在学校学习期间有违法行为吗？答：谈话对象签名：第页问：他是否是正常完成学业？答：问：他是否取得学校颁发的毕业证（初中、高中或大学）？答：问：你还有什么补充说明的情况？答：问：你以上所说的话是否属实？答：村干部谈话笔录时间：年月日时分至年月日时分地点：谈话人：工作单位：被谈话人：性别：出生日期：文化程度：个人身份政治面貌：问：应征对象是你村的人吗？答：问：他在村的表现怎样？是否有违法违纪的行为发生？答：问：他的家庭成员和社会关系中是否受过刑事或治安处罚？答：问：他的家庭成员和社会关系中是否有法轮功或其他邪教习练者？答：问：你以上所说是否属实？答：被谈话人：。