循证医学2008

合集下载

信息检索-单选题

单选题1. 信息素质（Information Literacy）这个概念最先是由谁提出的？A.英国人B.美国人C.中国人D.印度人2. 情报属于：A.被激活的知识B.产生效用的信息C.AB均是D.AB均不是3. 文献属于：A.正式信息源B.非正式信息源C.AB均是D.AB均不是4. 非正式信息源包括：A.实物信息源B.口头信息源C.AB均是D.AB均不是5. 下列说法，不正确的是：A.信息是知识的源泉。

B.一般来说，信息要经过选择、综合、分析和研究加工等过程，才能变成情报。

C.文献就是正式发表的图书和期刊。

D.就外延而言，“信息”大于“知识”，“知识”大于“情报”。

6. 关于信息检索工具的描述，错误的是：A.用以报道、存储、查询知识信息的一切工具和设备。

B.也称检索系统。

C.数据库可认为是一种信息检索工具。

D.目前最常用的检索工具是卡片式检索工具。

7. 循证医学实践的基本要素包括：A.医生、证据、患者、医疗环境B.医生、证据、疾病、医院C.医生、患者、治疗方案、医疗单位D.最佳证据、医生、医院、疾病8. What is the correct order of Evidence-based practice?A.ask clinical questions, acquire the best evidence, apply the evidence, assess effectiveness, efficiency of EBM process, and appraise the evidence.B.ask clinical questions, appraise the evidence, acquire the best evidence, apply the evidence, and assess effectiveness, efficiency of EBM process.C.ask clinical questions, acquire the best evidence, apply the evidence, appraise the evidence, and assess effectiveness, efficiency of EBM process.D.ask clinical questions, acquire the best evidence, appraise the evidence, apply the evidence, and assess effectiveness, efficiency of EBM process.9. 循证医学实践的基本步骤不包括：A.提出问题B.查找证据C.诊断疾病D.应用证据10. 关于循证医学证据的可靠性，下列哪一种可靠性最高：A.Systematic ReviewB.Randomized Controlled TrialC.Case ReportD.Case Serials Report without a controlled group11. 关于搜索引擎的描述，不恰当的是：A.搜索引擎是通过互联网接受用户的查询指令的。

循证医学论文

浅谈循证医学观念的培养和医学领域的应用实践班级：预防（1）班学号：213100811 姓名：乐胜波摘要：本文章从循证医学的概念出发，简单介绍了医学生对循证医学的认知现状，通过现实情况来重点强调学习循证医学的重要意义以及学习循证医学的方法，并且说明了随着科学技术的发展，循证医学在临床医学中的重要应用及推广方向。

关键词：循证医学概念意义应用Abstract: This article starts from the conception of evidence-based medicine.It gives a brief introduction of medical students’cognitive status of evidence-based medicine. And through the reality situations ,it puts an emphasis on the importance of learning evidence-based medicine well.More of that, it indicates the important applications in clinical medicine of EBM and show the direction where it should be spread .Key words: Evidence Based Medicine Conception Important meaning Applications一、循证医学1、概念循证医学又称有据医学、求证医学或实证医学。

David L Sackett 将循证医学定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳研究证据，同时结合临床外科医生的个人专业技能，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出患者的治疗方案。

2、认知现状一份2008年春季对滨州医学院必修循证医学的三年级608名医学生调查报告显示，医学生在学习循证医学以后对循证医学知识的掌握程度明显提高，调查的11个项目中有8个项目的认知情况在80.76%--94.90%，但也有3个项目的结果在18.91%--48.85%，其中认为EBM不受临床实践场所的限制的学生有115人，占18.91%；认为现在用于病人的多数干预措施缺乏有力的证据支持的有297人，占48.85%；说明学生在循证医学的临床实践中还存在疑虑。

2008级医学文献检索综合报告

2008级医学文献检索综合报告课题名称:Y染色体上单核苷酸多态性（SNP）检测在个体识别中的应用关于该课题的选题过程从以法医物证学手段进行个体识别的工作开展以来，使用过的遗传指标很多，早期主要有血型，酶型，血清型等。

DNA分析技术面世后，首先使用的是限制性片段长度多态性（RFLP）分析，如DNA纹印，DNA指纹等。

随着PCR的发明和广泛使用，个体识别的重心逐渐转移到了扩增片段长度多态性分析（Amp-FLP）上来，早期进行的是小卫星VNTR基因座的多态性分型。

20世纪90年代中期后，主要利用PCR技术分析微卫星STR基因座的多态性。

而单核苷酸多态性在基因组中的分布更为广泛，因此检测的精确度更高。

故单核苷酸多态性检测在个体识别中的应用的研究已经成为热点。

本课题以“Y染色体上单核苷酸多态性检测在个体识别中的应用”为切入点，利用本学期所学的检索工具进行文献检索，获取相关的信息资源，撰写综述报告，以了解本专业研究热点及现状，存在的问题，为以后开展科研工作奠定基础总体检索思路本课题为“Y染色体上单核苷酸多态性检测在个体识别中的应用”，其中包括“Y染色体”，“单核苷酸多态性”和“个体识别”三个概念。

由于单核苷酸多态性的研究比较新颖，所以主要选取一些比较有名的研究机构的学术资源，以及核心期刊，同时年限控制在5年以内。

由于本文主要是了解该课题目前的研究进展，所以主要选取综述类文献，其次是学术报告和论文等。

因此主要应用的检索工具为CBM，VIP，Pubmed，BIOSIS Previews以及Elsevier Science，检索年限为2004－1至2008－12，收集相关资料后撰写综述报告并做简单评价。

检索工具及检索过程（一）、CBM数据库关键的检索词有：Y染色体、单核苷酸多态性、SNP、个体识别。

方法如下：基本检索：＃1、缺省＝＝Y染色体命中文献数：1277＃2、缺省＝＝单核苷酸多态性命中文献数：1611＃3、缺省＝＝SNP 命中文献数：1984＃4、缺省＝＝个体识别命中文献数：340＃5、限定检索＝＝核心期刊＃6、限定检索＝＝综述直接检索：＃7、＃1＋＃2＋＃4＋＃5＋＃6 命中文献数：0＃8、＃1＋＃3＋＃4＋＃5＋＃6 命中文献数：0＃9、＃2＋＃4＋＃5＋＃6 命中文献数：0＃10、＃2＋＃4＋＃5 命中文献数：9＃11、＃3＋＃4＋＃5 命中文献数：11最终采用的检索策略为：＃10与＃11题目列举：（1）、标题：用基因芯片检测单核苷酸多态性反应原理著者：张小燕; 左明雪; 张占军; 王忠; 李瑶著者单位：北京师范大学生命科学院100875出处：中国生物工程杂志2005.11.15; 25(11): 52-56（2）、标题：用dHPLC技术检测线粒体DNA编码区单核苷酸多态性著者：刘雅诚(1); 郝金萍(1); 严江伟(1); 唐晖(1); 王静(2); 任嘉诚(2)著者单位：(1)北京市公安局法医检验鉴定中心,北京100085; (2)公安部物证鉴定中心,北京100038出处：中国法医学杂志2006; 21(3): 142-146（二）、VIP检索关键的检索词有：Y染色体、单核苷酸多态性、SNP、个体识别。

第一章循证医学3.2

• 循证医学是当今世界医学领域最重要、最活跃、最前沿的新兴学科。 • 《The lancet》将其誉为医学实践领域的人类基因组计划。 • 《The New York Times》将它成为80个震荡世界的伟大思想之一。 • 《The Washington post》称之为医学史上又一最杰出成就。
• 实践循证医学将加速低廉有效的医疗卫生措施的推广，淘汰现行医学实践中无效的干预措施，防止新的无效的措施进入医学实践，从而不断增加医学实践中有效措施的比例，充分利用有限的医疗卫生资源，提高医疗卫生服务的质量界各国提高医疗卫生服务质量和效率以及控制医疗卫生费用攀升的新的重要举措。
循证医学的提出 • 1992年David Sackett及其同事在长期的临床流行病学实践的基础上正式提出了循证医学的概念和术语。 • 1992年底，Cochrane的学生和合作者Iain Chalmers博士在英国国家卫生服务部(Natioal Health Service，NHS)资助下，成立了英国 cochrane中心（世界第一个Cochrane 中心），”，旨在促进和协调世界范围医疗保健方面的随机对照试验（RCT）系统评价的生产和保存，为循证医学实践提供证据，为世界各国临床医疗、卫生管理和高层决策的制定提供最佳证据来源。
David Sachett
• 慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，同时结合临床医师个人专业技能和多年的临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合起来，制定每个病人最佳的诊治措施。（ David Sachett 2000年）
循证医学是遵循证据的医学，是遵循最佳科学依据的医学实践模式。其核心思想是临床医生对患者的诊断和治疗应基于当前可得的最佳研究证据，结合自己的临床实践经验和专业知识技能，并尊重患者的选择和意愿做出临床诊治决策，从而保证患者获得当前最好的治疗效果。

循证医学-11-EBP-2008

循证公共卫生是指把以科学为基础的干预项目同社区的优先选择结合起来以提高人群健康的过程。
循证医学11—EBP
教师：孙奕
10
以科学为基础（science based）
1.
两层意思：学科的范围，包括流行病学（循证公共卫生的基础学科）、社会学、心理学、毒理学、分子生物学、人类学、营养学、工程学、经济学、政治学等等；获得科学资料的途径或方法，包括运用定性和定量方法获得可能影响公共卫生实践的信息。
循证实践
Evidence-Based Practice
公共卫生学院
孙奕
一、循证医学（ＥＢＭ）

ＥＢＭ是最佳的证据、临床经验和病人价值的有机结合。即任何临床医疗决策的制订仅仅依靠临床经验是不够的，应当基于当前最佳的科学研究成果，并充分考虑病人对治疗的选择、关注和期望，此即所谓的循证临床决策。
循证医学11—EBP
教师：孙奕
25
4.1 严格评价临床指南

临床指南以循证医学为基础，由专科学会组织专家组制定，将规范化医疗与个体化医疗相结合，对提高医疗质量起了重要的推动作用。不同的疾病临床指南也可以在网上找到。英国St.George’s医院的健康保健评价中心与多个部门合作，发展了一套评价指南的工具，其目的就是为了鼓励临床指南能够在英国得到一个系统全面的发展，同时为临床指南的评价工作提供了大致的框架和一条清晰的思路。
2.
3.
循证医学11—EBP
教师：孙奕
14
循证公共卫生与循证医学的区别
循证公共卫生与循证医学的区别特性证据质量循证医学随机对照试验流行病学研究较多循证公共卫生横截面研究、准试验设计、时间序列分析等观察和准试验研究较少较长

循证医学

医学教育端，加拿大、美国、英国、澳洲和其他国家的医学院成立教授实证医学的课程。一个2009年针对英国课程的研究发现，半数以上的英国医学院有某种实证医学训练课程，尽管授课的方法和内容差异很大，教学受课程时间不足限制，缺乏训练有素的导师和教材。已发展许多项目协助个别医师更便利地取得实证。如，在 1990年代开发的 UpToDate。考科蓝合作组织自 1993年起发表证据评论。
科克伦协作（The Cochrane Collaboration）于1993年在英国成立。为了纪念循证医学思想的先驱、已故的科克伦，协作决定以他的名字命名该团体。
科克伦协作的实体包括科克伦中心、协作评价组、方法学组、领域和络组。已在全世界建立了包括中国在内的14个科克伦中心。
费恩斯坦
第二位循证医学的创始人费恩斯坦(Alvan R.Feinstein,1925～)，是美国耶鲁大学的内科学与流行病学教授，也是现代的临床流行病学（clinical epidemiology）的开山祖之一。
推荐等级
推荐等级
对临床服务提供建议的指引和其他出版品，在平衡风险与效益，考量信息所依据的证据等级进行分类。美国预防服务工作小组使用：
GRADE指引小组成员可根据其它标准提出强烈或薄弱建议。一些重要条件，包括：平衡好处和不良反应（不考虑费用），证据品质，价值、偏好及费用（耗费的资源）。
尽管各评量系统存有差异，但宗旨一致：指导临床研究信息的使用者，哪些研究可能最可信。然而，个别研究仍需经过严格评读。
简介
简介
1992年，加拿大皇家科学院院士、麦克马斯特大学医学中心临床流行病学和生物统计学系教授戈登·盖亚特（Gordon Henry Guyatt）以第一作者在JAMA杂志上撰文，首次提出“循证医学”一词。

periodicalsxzysxzy20080810pdf081035

ｏｆＡｌｔｅｒｎａｔｉｖｅ０９４．
ｌｏｇｉｃａｌｍａｎｉｆｅｓｔｏ．ＮＩＨ
Ｍｅｄｉｃｉｎｅ［Ｊ］．Ｍｅｄ
Ｃａｒｅ，１９９７，３５（１１）：１［４］
李幼平，程峰，冯莉．关于中医药疗效评价和机理研究的思
考［Ｊ］．世界科学技术——中医药现代化，２００３．５（２）：１７—
２２．
［５］
詹恩远，唐金陵，谢立砸，等．中侠药学术期刊随机对照临床试验文章评阅及建议［Ｊ］．中国中西医结合杂志，１９９９，１９
［１］王吉耀．循证医学与临床实践［Ｍ］．北京：科学出版社，
２００６：１．
应针对中医药的治疗特点，建立切实可行的中医疗效
评价体系：从中医褴体观念出发，在遵照常规的疗效评定标准的同时，建立突出中医特色的疗效评定体系，包括：① 对中医病的疗效的评定标准；②对中医证候的疗效评定标准；③研究建立符合中医特点的生存质量评定标准，如病死率、生活自理能力、生命质量、心理情志变化等…。４．２建立中医证候的评估体系：证候的标准化、客观化研究是对中医药临床疗效进行客观、科学评价的前提和基础。但由于中医的某一证候往往涉及西医多个系统的变化，而西医的多种疾病又可见于中医的同一证候，治疗上相应的就有“同病异治”、“异病同治”的区别。如何使中医证候标准化和客观化，我们认为在不同的具体疾病中，中医证候的分布和变化的规律是不一致的。因此，应该以具体的疾病研究为切人点，借助循证医学的桥梁，通过大样本的ｌ临床流行病学调查研究，探求具体疾病中中医证候的分布和动态变化规律。着重研究中医证候的生理、病理基础，明确中医证候与西医疾病的关联，寻找与现代医学疗效评价指标的结合点。建它中医证候客观化的诊断标准，规范某些模糊的中医证候和概念。建立起一整套科学的临床证候诊断标准，使临床识证准确，辨证有据，有法可循。确立客观化和鼍化中医证候疗效评价指标的方法和体系。提高中医证候疗效评价的可操作性和重复性。使之得到医学界的认町以及与国际的接轨。４．３医学文献的系统评价对于临床疗效评价和指导临床决策具有重要意义：不同于传统的描述性综述。循证医学强调的医学文献的系统评价是在对某一课题或项目相关的所有研究文献进行全面、系统地质量评价和定性分析的同时，对符合条件的文献进行定量的Ｍｅｔａ分析，以期较全面地掌握该治疗措施的真实性程度及其可应用性。系统评价是中医药临床疗效评价与国际接轨的最可能最有效的表达方式＂Ｊ。我们认为可以选择中医药治疗具有显著

循证医学-2-提问题找证据-2008

循证医学2--提问题找证据
教师：孙奕
6
The clinical question should incorporate three elements: a. Patient b. Intervention c. Expected Outcome – Ask the following questions: What can I hope to accomplish? Have all clinically relevant options been considered? What could the intervention really affect?

循证医学2--提问题找证据
教师：孙奕
17
Novice Searcher

Expert Searcher
At all stages you ask both kinds of questions, but as experience increases the foreground questions increase. It is essential that you understand the background question before attempting to answer the foreground ones.
循证医学2--提问题找证据
教师：孙奕
16
三、问题的种类和构建
(一)问题的种类

1．Background Questions: asked for general knowledge about a disorder. 背景问题：关于疾病一般知识的问题，可涉及到人类健康和疾病的生物、心理及社会因素等方方面面。 2． Foreground Queations: asked for specific knowledge about managing patients with a disorder. It has 4 components (PICO analysis). 前景问题：关于处理、治疗病人的专门知识的问题，也涉及到与治疗有关的病人的生物、心理及社会因素等方方面面。

循证医学PICO

[结果]疗效评价按实体肿瘤的疗效评价标准（Response EvaluationCriteria In Solid Tumors RECISTl.1）标准进行。手术组总有效率（CR+PR）： 96.8%。非手术组总有效率：93.0%。1、2、3年生存率为93.2%、85.1%、 63.5%。手术组与非手术组1、2、3年生存率分别为93.54%、87.09%、 77.41%，93.02%、83.72%、55.82%，手术组内观察：pI期、pIIa期、 pIIb期1、2、3年生存率分别为：100%、90.90%、90.90%，100%、 88.88%、88.88%，81.81%、63.63%、54.54%。手术组与非手术组1、2 年生存率无明显差异，3年生存率手术组优于非手术组（P＜0.05）。手术组内分析：pI期~pIIa期生存率无差异，IIb期生存率明显降低。差异有统计学意义（P＜0.05）。[结论]在早期小细胞肺癌患者治疗方案的选择中：单纯化、放疗相比，手术治疗联合化疗或联合化疗+放疗的治疗手段，能明显延长小细胞肺癌患者生存时间。肿瘤TN分期对早期小细胞肺癌的预后均有明显影响。
证据3
来源数据库：PubMed Journal DOI：10.3390/ijms160511439 关键词：CC chemokine ligand 2 (CCL2); SCLC; blood–brain barrier (BBB); brain metastasis; transendothelial migration; visfatin; 摘要：Small-cell lung cancer (SCLC) is characterized as an aggressive tumor with brain metastasis. Although preventing SCLC metastasis to the brain is immensely important for survival, the molecular mechanisms of SCLC cells penetrating the blood-brain barrier (BBB) are largely unknown. Herein, we present evidence that elevated levels of visfatin in the serum of SCLC patients were associated with brain metastasis, and visfain was increased in NCI-H446 cells, a SCLC cell line, during interacting with human brain microvascular endothelial cells (HBMEC). Using in vitro BBB model, we found that visfatin could promote NCI-H446 cells migration across HBMEC monolayer, while the effect was inhibited by knockdown of visfatin. Furthermore, our findings indicated that CC chemokine ligand 2 (CCL2) was involved in visfatin-mediated NCI-H446 cells transendothelial migtation. Results also showed that the upregulation of CCL2 in the co-culture system was reversed by blockade of visfatin. In particular, visfatin-induced CCL2 was attenuated by specific inhibitor of PI3K/Akt signaling in NCI-H446 cells. Taken together, we demonstrated that visfatin was a prospective target for SCLC metastasis to brain, and understanding the molecular mediators would lead to effective strategies for inhibition of SCLC brain metastasis.

循证医学-4-SR-2008

研究原著系统评价报告实践指南其他针对治疗指南的综合研究证据专家意见

研究的选择

按照纳入、排除标准
教师：孙奕
循证医学4—系统评价（SR）
纳入、排除标准的内容
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
研究的设计方案研究对象干预措施或暴露因素主要研究结果对照随机化样本量、随诊率、随诊时间研究的年代研究多次发表
内部的真实性

研究的科学性（设计、实施、分析）临床试验的误差：随机误差、系统误差系统误差 —— 偏倚

选择偏倚实施偏倚测量偏倚随访偏倚
循证医学4—系统评价（SR）
教师：孙奕
外部真实性

实用价值：研究结果在多大程度上可应用于其他环境

取决于纳入试验病例的特征、研究背景、试验的治疗方案以及评估的结局
循证医学4—系统评价（SR）
一般综述的格式

前言：

撰写综述的理由、目的、意义、背景对论述的问题分析归纳，按时间顺序纵向描述或按国际、国内横向论述或纵横结合得出结论，指出有待解决的问题

正文

总结

循证医学4—系统评价（SR）
教师：孙奕
系统综述的格式

题目摘要：结构式前言方法

循证医学4—系统评价（SR）
教师：孙奕
二、重要性

全世界每年出版 ( 年增长率约7％) 1万7干种生物医学专著 3万种生物医学杂志内科医师：

每天阅读19篇本专业文献才能基本掌握本学科的新进展和新研究结果。 Sackett等调查一周之内内科临床医师阅读医学文献的时间，阅读时间的Md<90分钟。高年资住院医师以上的各级医师中，有15％--40％在过去一周内未阅读过任何医学文献。

循证医学-8-临床指南-2008

教师：孙奕

美国血液学会采用RAND积分法，设计1300个以上的临床问题组成41页的调查表，由工作组专家单独完成，不进行讨论，对ITP的诊断和治疗意见征求是否“应当给予”、“可给，也可不给”、“不需要给予”或“不应当给予”，由工作组专家打分。从1－9分，1分表示强烈不同意，9分表示强烈同意，中间分数表示同意或不同意的程度。平均积分：
教师：孙奕

由专家们无记名投票获得最佳治疗意见未成年人ITP患者内科治疗无效成为难治性病例，到底多久应考虑切脾治疗，从图 1-11-2示极大多数专家认为是4-6周，并且和血小板减少的严重度有关，血小颇数以50×l09/L以上多数专家不主张切脾。
循证医学8—临床指南
教师：孙奕
4. 考虑所形成的诊断冶疗意见在实施过程中的政策问题和临床心用的实际问题。一项好的临床指南不但应具有科学性，同时还应具有实用性。需要考虑政策、医疗保险政策、伦理问题、患者和社会的反应及接受能力、成本－效益、各种医疗机构条件、患者依从性等。
循证医学8—临床指南
教师：孙奕
表1
推荐级别 A
循证医学分类分级水平及依据
B
C
D
证据病因、治疗、预防的证据类别 1a RCTs 的系统评价 1b 单项 RCT（95％可信区间较窄） 1c 全或无，即必须满足下列要求： a. 用传统方法治疗，全部患者残废或治疗失败；而用新的疗法后，有部分患者存活或治愈（如脑膜炎的化学治疗）；或 b. 应用传统方法治疗，许多患者死亡或治疗失败；而用新疗法无一死亡或治疗失败（如用青霉素治疗溶血性链球菌感染） 2a 队列研究的系统评价 2b 单项队列研究（包括质量较差的 RCT）（如随访率＜80％） 2c 结局研究 3a 病例－对照研究的系统评价 3b 单项病例－对照研究 4 系列病例分析及质量较差的病例－对照研究

循证医学完整版(1)

章节测试11 简述循证医学与临床流行病学的关系。

循证医学的诞生和临床流行病学有直接的关系。

循证医学产生的方法学背景和流行病医学发展的背景密不可分。

流行病学是关于传染病流行的学问，研究其流行及其病因然后进行预防。

上世纪传染病得到控制后，基于传统流行病学科学研究的概念，随机对照试验诞生用于评估干预措施的效果，前瞻性队列研究开始用于研究病因及预防。

现代流行病学在应对慢性病中诞生，是一种定量地研究疾病、健康和医疗卫生服务问题一般规律的方法论。

当它作为研究临床问题的研究方法时，即临床流行病学。

临床流行病学是研究临床实践问题的方法论，其结果可以反过来影响医学实践。

我们需要应用临床应用性研究进行医学实践，依据证据进行实践就是循证医学最核心的思想。

2 试述初筛临床研究证据的真实性和相关性的方法。

以下列指标作为参照，对研究证据的真实性做出初步的判断：该研究证据是否来自经同行评审杂志、产生证据的机构是否与自己所在的机构相似、该证据是否由某个组织所倡议且其研究设计或结果是否因此受影响等。

以下列指标作为参照，对研究证据的相关性作出初步的判断：1.若该研究证据提供的信息是真实的，是否为自己的患者所关心的问题及其健康有无直接影响；2.该研究证据是否为临床实践中常见问题，其涉及的干预措施或实验方法在自己所在机构是否可行；3.若该研究证据提供的信息是真实的，是否将改变现有的医疗实践。

3 简述最佳证据的特性。

真实性、重要性、实用性、物美价廉。

4 请简述对循证医学中证据的理解。

证据，和依据一起作为循证医学的核心，是学习循证医学和进行循证实践必不可少的。

要了解证据，必须了解与决策有关的证据属性：1.相关性，证据必须与临床医学应用具有相关性；2.研究结果的可信性，随机对照试验的质量最高，可作为其他条件相同时的最优选择；3.可接受性，在临床实践中我们需要考虑研究结果对病人的重要性及其效果的大小；4.适用性，即我们的决策场景和研究场景的相似程度；5.我们在判断证据的属性时，并不会得出绝对的结论，这也决定了证据的不确定性。

循证医学分级

循证医学分级引言循证医学（evidence-based medicine，EBM）是指医疗决策与临床实践过程中基于最新有效的、科学研究所提供的证据而进行的医学实践方法。

在循证医学的实践中，医生需要对不同类型的研究证据进行分级，以评估其权威性和可靠性。

本文将介绍循证医学分级的概念、目的以及常用的分级标准。

循证医学分级的概念循证医学分级是指根据研究的方法学质量和结果的可信度，将不同类型的研究证据进行分类和分级。

分级的目的是为了评估研究的可靠性和决策的依据性，以指导临床实践和医疗决策。

循证医学分级使医生能够根据研究证据的等级来确定其权威性，并决定是否采用相关的治疗方法或医疗方案。

循证医学分级的目的循证医学分级的目的主要有以下几点：1.评估研究证据的可靠性：通过分级，医生可以判断研究证据的质量和方法学的可靠性，从而决定是否可以将其作为临床实践的依据。

2.指导临床实践和医疗决策：循证医学分级可以为医生提供科学的、基于证据的指导，帮助他们在治疗和决策过程中做出更加符合患者实际情况的选择。

3.促进研究质量和方法学的提高：通过对研究证据进行分级，可以鼓励研究者进行更加科学、可靠的研究，提高研究的方法学质量和可信度。

常用的循证医学分级标准在循证医学实践中，常用的循证医学分级标准有以下几种：1.系统评价与Meta分析：这是最高级别的证据。

系统评价是对多个研究的全面搜集、评估和综合分析，其目标是提供最可靠的证据，Meta分析是对多个研究的统计方法分析，以获得更精确的估计效应和结果。

2.随机对照试验：这是循证医学中的黄金标准，是通过随机分组和对照组设计来评估治疗效果的研究。

随机对照试验提供了较高水平的证据，但也存在一些局限性。

3.队列研究：队列研究是一种观察性研究方法，通过追踪一组人群进行观察，并收集相关的暴露和结果数据。

队列研究可以提供中等水平的证据，但也存在一些偏倚的可能性。

4.病例对照研究：病例对照研究是一种观察性研究方法，通过回顾性的方式对病例组和对照组进行比较，以评估暴露因素与结果之间的关系。

2008年欧美国家部分新指南

4．血清D-二聚体的检测对静脉血栓的诊断有很高的敏感性，但特异性较低。因此，推荐其用于低中度可疑静脉血栓的患者。若D-二聚体检测阴性，则可排除PE或深静脉血栓。
5．新指南建议，对于临床上PE可能性较小且单排CT扫描阴性的患者，必须同时行超声检查予以排除；多排CT扫描则可单独用于排除PE患者。对于临床高度怀疑PE但多排CT扫描阴性的患者，新指南并未明确提出诊疗方案，而是建议请相关专家共同会诊决定。
3．联合应用阿司匹林与抗凝药物（包括华法林、普通肝素和低分子量肝素）可以显著增加有临床意义的出血事件的危险性，其中多数为上消化道出血。因此这种联合用药方式需要严格掌握适应证，且患者需要同时应用质子泵抑制剂。若同时应用华法林与阿司匹林以及氯吡格雷，推荐将其INR控制在2.0-2.5范围内；
9．对于接受双重抗血小板治疗的高危心血管病患者，发生溃疡出血后可能需要内镜治疗。在此情况下，需要心脏科专家与内镜专家共同评估停用双重抗血小板治疗的时限；
10．总之，对于心血管高危患者，长期口服抗血小板药物可以有效降低缺血事件的危险性，但可能增加出血性并发症的风险。对于这些患者应认真评估其获益与风险的平衡情况，并在必要时采取相应的预防或治疗措施。
8．新指南建议依据上述临床表现（低血压或休克，右室功能不全，肌钙蛋白水平升高）对PE进行危险分层并以此指导治疗。对于高危PE患者，若超声心动图示右室功能不全应当立即进行CT扫描。如条件不允许进行CT扫描，可立即开始经验治疗。对于临床怀疑PE且CT扫描阳性的高危患者，应立即启动包括溶栓在内的相关治疗。
7．有溃疡病使的患者，在开始启动长期抗血小板治疗之前，建议首先检查幽门螺杆菌，若结果阳性应首先进行杀灭幽门螺杆菌治疗；
8．对于发生急性溃疡出血的患者，必须根据患者具体情况决定是否停用阿司匹林。此时需要认真评估患者的心血管系统与胃肠道系统的风险，权衡血栓形成倾向与出血性并发症风险的大小，然后决定是否需要停药；

2008年三大里程碑式降压治疗临床试验

2008年三大里程碑式降压治疗临床试验2008年美国心脏病学会（ACC）年会发布了三大里程碑式的降压治疗临床研究结果，给高血压治疗策略带来最新启示，为高血压优化治疗和指南更新提供了有力循证医学证据。

对象都是高危高血压患者、都使用了血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），反映了ACEI在高血压药物治疗中的基础地位，并为四类降压药物[ACEI、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙离子拮抗剂（CCB）和利尿剂（D）]都提供了重要证据。

起始就采用ACEI和CCB的联合降压治疗方案是合理有效的，这是一种更加优化的证据，反之，ACEI和ARB的联合降压治疗意义不大；高龄老年高血压患者不仅可以治疗，而且更值得去治疗。

1 收缩期高血压患者联合治疗避免心血管事件试验（Avoding Cardiovascular events through COMbination therapy in Patients Living with Systolic Hypertension，ACCOMPLISH）ACCOMPLISH是迄今最大规模以ACEI贝拉普利为联合治疗核心，以心血管事件为终点的临床研究。

高危收缩期高血压患者11 462例一改初始单药不达标再联合用药，开始即联合治疗，随机分为每日ACEI贝拉普利10 mg+CCB氨氯地平5 mg组（AC组，5721例）及ACEI贝拉普利10 mg+D氢氯噻嗪(HTCZ)12.5 mg组（AD组，5741例），平均随访39个月，两组降压幅度相当，血压控制率高达80%，但在心血管事件方面，AC组明显优于AD组，主要终点心血管事件（卒中、心梗）发生率和心血管死亡率降低20%，提示对减少心血管事件方面更具优势。

当前指南多推荐高血压起始采用单药治疗，且推荐使用D作为初始治疗药物之一，在联合治疗方案中，D也被推荐为重要的组成成分。

而ACCOMPLISH 研究显示，ACEI/ CCB联合治疗可降低高危高血压患者心血管事件发生率和死亡率。

2008循证医学(1、绪论)

回归中位作用治疗开始
治疗的特异作用时间
治疗的非特异安慰作用疾病结局年龄、性别等影响转归的因素的作用
疾病自然转归的结果
影响治疗后疾病转归的因素
治疗组: 治疗+其他因素时间
好转不变或恶化好转
非治疗组: 其他因素
不变或恶化
对照研究及混杂问题
临床转归
对照组
治疗组
临床转归

出路：只有根据科学证据制定出的决策才能达到这样的目的。
什么是循证保健？

利用循证医学的思想方法解决病人群体及人群的卫生问题，随即出现了EBHC。 EBHC强调对个人、群体的任何保健策略和措施的制定不仅要考虑资源和价值，还要以当前科学研究的最佳成果为依据。
循证保健循证政策循证采购循证管理循证实践循证病人选择
准确性、可靠性和相关性差，不易总结和传播
研究证据和临床经验在决策中的互补关系
医学基础知识和技能，临床经验：用来综合分析
、做出判断和决策
研究证据和临床经验在决策中的互补关系
循证宏观医疗卫生决策
EVIDENCE-BASED HEALTHCARE 循证医疗卫生决策是遵循研究证据制订关于一组病人、一个社区或一个国家医疗卫生法规、政策和方针的决策方式。广义的循证医学：
循证医学: 医学实践的新模式
南昌大学公共卫生学院姜红英副教授
循证医学
遵循科学证据进行医学实践的学问。
遵循科学证据进行医学决策的科学。
遵循证据，进行决策。
一个极少被人关注的重要问题
临床知识的主要范围：病因、诊断、治疗、转归是谁第一次把这些知识放到教科书里的？他们是依据什么标准选择记载了这些知识？这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗？

循证医学-10-HTA-2008

医学技术评估
1990年法国、英国、加拿大、澳大利亚
建立了国家医学技术评估规划和相应机构为国家卫生技术的开发、应用、推广与淘汰提
供科学、可靠的依据
循证医学10—HTA
教师：孙奕
一、国际卫生技术评估机构和组织 ——机构
1972 1980 1997 1984
1987 1989 1990
1992 1994 1995
循证医学10—HTA
教师：孙奕
被评估的卫生技术可处于其产生、传播和应用的不同时期。
如技术的设计或试验阶段、新产生的技术、刚进入应用的技术、已经广泛应用的技术等。
可在卫生技术应用的整个周期中，随时根据需要为卫生决策者提供决策依据。
卫生技术的评估不是一次性的评估，应根据需要在不同阶段反复进行。
此外还有学术活动、会议、交流、出版等 (据CAHTA l999年统计数据)。
43％要求紧急咨询服务 (多以短篇报告形式提交结果) 25％是各种技术咨询
18％是评估报告(其中与公众利益有关者常常公开发表)
9％为咨询服务
5％为研究活动
二、各卫生技术评估机构和组织的评估项目和活动
各组织和机构开展的HTA项目
包括药物、医疗器械、卫生材料、医疗方案、技术程序、后勤支持系统和行政管理组织，或泛指一切用于疾病预防、筛查、诊断、治疗和康复及促进健康、提高生存质量和生存期的技术手段。
循证医学10—HTA
教师：孙奕
Components of HTA
卫生技术的组成
Procedure 程序
Drugs 药物
Medical Device 医学装置
公布结果
循证医学10—HTA
教师：孙奕
需要评估的卫生技术

循证医学相关资源2008

期刊
• 一、中国循证医学杂志（/） • 月刊，四川大学华西医院中国循证医学 Cochrane中心主编，2001年创刊，发表循证决策，临床医学研究、医疗、教育、中医学、药学、公共卫生等方面论文，从创刊至今网上全文免费。
• 二、*美国内科医师学会杂志俱乐部（ACP Journal club）/ • 双月刊，1991年创刊。由各学科临床专家从100 余种重要临床杂志中，按严格标准选取内科学各领域内论述病因、病程、诊断、临床预测、预防治疗、经济学、质量改善、继续医学教育措施试验等方面最佳原始论文与综述论文。按结构式文摘形式，以可以复制、准确与可以直接应用的方式报告这些论文的目的、方法、结果与循证结论。在结论之后附有该文结果的重要数据、专家评论与参考文献。该刊每期都设治疗学、诊断、预后、病因学、质量改善、读者来信等栏目。每篇论文文题之后星号多少表示和内科各分支学科相关度。用户点击该刊首页的Search，然后输入主题词，就可综合检出历年有关文献。 • 该刊要求交费订阅，但2006年论文现在尚能免费利用。
• Cochrane有以下专题综述组：急性呼吸道感染，气道（airway），麻醉，背脊骨关节与肌肉创伤，乳癌，结肠直肠癌，消费者（用户）与交流，囊性纤维化与遗传病，痴呆与认知改善，抑郁焦虑与神经官能症，发育，精神社会与学习困难，药物与酒精，耳鼻喉病，有效医疗与医护组织，癫痫，眼与视力，节育（fertility regulation），妇科癌，血液恶性病，心脏，肝胆，HIV/艾滋病，高血压，失禁，传染病，炎性肠病与功能性肠病，损伤，肺癌，月经失调与低生育，代谢与内分泌病，方法学，运动疾病，多发性硬化，肌肉骨骼，新生儿，神经肌肉病，口腔卫生，疼痛，姑息与支持治疗，外周血管病，妊娠与生育，前列腺与泌尿系癌，肾病，精神分裂，性传播疾病，皮肤，中风，吸烟与瘾嗜，上消化道与胰腺病，创伤，共50组。

循证医学-7-证据的评价-2008

循证医学
——证据的严格评价
公共卫生学院孙奕
主要内容

概念真实性的严格评价临床意义的严格评价临床适用性的严格评价
循证医学7—证据的评价
教师：孙奕
概念

严格评价指的是对一个研究证据的质量作科学的
鉴别，分析它的真实性的程度，即看是否真实可靠。如果是真实可靠的话，要进一步评价临床医疗是否有重要价值；如果既真实又有重要的临床价值，最后要看这种(些)证据是否能适用于具体的临床实践，即是否能应用于自己的病人的诊治实践以解决病坝实际问题。
循证医学7—证据的评价
教师：孙奕
评价临床意义的效果指标
2．绝对危险降低率 (absolute risk reduction；ARR) 即试验组的事件发生率与对照组事件发生率的绝对差值。

例如：试验组的病死率10%，对照组为15%，则绝对危险降低率 ARR= |CER-EIR| =15％一10％＝5％。
循证医学7—证据的评价
教师：孙奕

其次为前瞻性的队列研究（cohort study)设计或源于队列研究的巢式病例－对照研究设计 (net case-control study)；

前瞻性的非随机对照临床试验(non-randomized controlled clinical trial) 所获得的达据则不如上列的研究设计，这是因为受有关煽倚因素影响的机会较大之故。
循证医学7—证据的评价
教师：孙奕
评价临床意义的效果指标
6．相对危险增高率 (relative risk increase，RRI) 即为ARI被EER去除所获商值的百分率： BRI＝(EER-CER)／EER 7．治疗多少例患者才发生一例副效 (number needed to harm，NHH) 用AMI的倒数表示：NNH＝1／ARI