肝移植病人的麻醉与管理
肝移植手术的麻醉与围术期管理
麻醉的准备
麻醉药物的准备
诱导药：依托咪酯、芬太尼/舒芬太尼、顺苯 维持药物：七氟烷、瑞芬太尼、顺苯、乌司他汀 急救药物准备要充分：肾上腺素和去甲肾上腺素（均需双稀）、麻黄素、阿托品、甲氧明、佩尔、艾司洛尔均需抽好备用，嘱护士急救车药物处备用状态（不建议使用多巴胺） 其他：碳酸氢钠、氯化钙、氯化钾、胰岛素、速尿。
活动情况：Ａ：家里；Ｂ：医院；Ｃ：ＩＣＵ；Ｄ：机械通气 蛋白、腹水及黄疸的程度 肝性脑病、低氧血症、肾功能不全以及缺血性心脏病
肝移植受体病人的严重程度
一级：病人能够在家保养 二级：病人需住院治疗，但病情稳定 三级：病人不仅需住院治疗，且病情不 稳定，并伴有不同程度的昏迷或肾功能不全 四级：病人需住ICU，并需机械通气
禁忌症
高龄 合并有严重的糖尿病感染 严重心肺疾患 合并有严重的局部或全身性感染经内科治疗无效者 肺结核者 肝胆恶性肿瘤已有远处转移
1
肝移植的种类
肝移植分为同种异体肝移植和异种肝移植。同种异体肝移植的术式可分为如下几种：
肝移植的种类
肝移植 原位肝移植 异位肝移植
肝移植的种类
原位肝移植：切除受体病肝，将供肝植入受体 原肝部位。
肝移植手术的分期
再灌注期（Reperfusion Stage）/新肝期+完成期（肝动脉吻合，胆道重建）：从开放下腔静脉和门静脉阻断钳使移植肝供血开始直至吻合肝动脉、胆总管及关腹结束手术为止。此期主要的问题是再灌注综合征（reperfusion syndrome） 和凝血问题。
肝移植受体病人的术前评估
八、电解质代谢的改变
低钠血症：水潴留是形成稀释性低钠血症的主要原因。水潴留往往与肝病时有效循环血量减少引起抗利尿激素分泌过多或与抗利尿激素灭活减少有关。低钠血症是机体濒于死亡的表现，常预示病人预后险恶。
成人肝移植围术期麻醉管理专家共识护理课件
免疫抑制患者的护理
免疫抑制患者的感染预防
肝移植手术后，患者需要长期服用免疫抑制剂以降低排挤反 应的风险。然而，免疫抑制患者的免疫力较低，容易感染。 因此，需要采取一系列措施预防感染，如加强手卫生、避免 接触感染源等。
免疫抑制患者的监测
免疫抑制患者的病情变化较快，需要密切监测其生命体征和 病情变化，及时发现和处理任何特殊情况。
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出血
密切视察患者出血情况，及时 补充血容量和止血治疗。
感染
严格执行无菌操作，公道使用 抗生素，预防感染。
肝功能不全
监测肝功能指标，及时发现和 处理肝功能不全。
其他并发症
如肺部感染、心血管疾病等， 根据具体情况制定相应的预防
和处理措施。
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肝移植围术期护理的 特殊问题
肝功能不全患者的护理
加强术后护理，采用多种护理 手段和方法，促进患者的康复 和提高生活质量。
重视患者的心理护理和康复指 点，帮助患者树立信心和积极 配合治疗，提高治疗效果和预 后。
THANKS
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高龄患者的护理
高龄患者的身体机能评估
高龄患者身体机能降落，手术风险较高。因此，需要在围手术期进行全面的身体机能评估，如心肺功 能、骨骼质量等，以制定个性化的护理计划。
高龄患者的心理护理
高龄患者可能存在焦虑、抑郁等心理问题，需要给予适当的心理护理和支持，如与患者沟通、提供心 理疏导等。
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肝移植围术期麻醉管 理的未来展望
和速度。
呼吸道管理
保持呼吸道通畅，定期吸痰，必 要时使用呼吸机辅助呼吸。
疼痛管理
疼痛评估
采用疼痛评分量表对患者的疼痛程度进行评估， 根据评估结果采取相应的疼痛控制措施。
《肝移植麻醉》课件
根据疼痛评估结果，给予适当的镇痛药物，如非甾体抗炎药、阿片类药物等。
物理治疗
如冷敷、热敷、按摩等，有助于缓解术后疼痛。
心理支持
为患者提供心理支持，减轻焦虑和疼痛感。
术后恢复与康复
监测生命体征
密切监测患者的生命体 征，如心率、血压、呼
吸等。
营养支持
根据患者的营养状况， 给予适当的营养支持， 如肠内营养、静脉营养
在处理并发症时，应保持冷静、迅速 果断，同时应密切关注患者的生命体 征和病情变化，以便及时调整治疗方 案和护理措施。
为了预防和处理并发症，应加强术中 监测，及时发现和处理异常情况，同 时应采取有效的治疗措施，如输血、 升压、抗心律失常等。
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肝移植麻醉的术后管理
术后疼痛管理
疼痛评估
根据患者的疼痛程度，采用适当的评估工具进行评估，如VAS评分。
评估患者的整体生理状况，为麻醉药物的剂量选 择提供依据。
患者的心血管系统
评估患者的心率、血压、心电图等指标，判断患 者的心血管功能是否正常。
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患者的呼吸系统
评估患者的呼吸频率、血氧饱和度等指标，判断 患者的呼吸功能是否正常。
患者的心理状况评估
患者的情绪状态
评估患者是否焦虑、抑郁等情绪 问题，以便采取相应的心理干预 措施。
疼痛管理
研究更加有效的疼痛管理方案，减轻患者术后疼痛， 促进康复。
提高肝移植麻醉的安全性与效果
标准化操作流程
制定和完善肝移植麻醉的标准化操作流程，提高手术的安全性和 效率。
围手术期监测与评估
加强围手术期的监测和评估，及时发现和处理潜在的风险和并发症 。
医护人员培训与交流
加强医护人员的培训和学术交流，提高肝移植麻醉的专业水平和团 队协作能力。
肝移植的麻醉管理
肝移植的麻醉管理Anesthetic Management During Liver Transplantation北京朝阳医院麻醉科田鸣原位肝移植（Orthotopic liver transplantation OLT）手术中病人会发生多系统复杂的、剧烈的病理生理改变。
这些病变的产生与晚期肝病的病理生理特征以及肝移植手术的创伤和干扰有内在的联系。
主要表现为血流动力学的剧烈波动和内环境与凝血功能紊乱，并累及重要器官的功能。
麻醉质量的高低是决定肝移植手术成败的关键因素。
术中进行多系统连续或定时的监测，有计划的预防和治疗术中可能发生的严重病变，提高麻醉管理的水平是本课讨论的重点。
晚期肝病的病理生理改变主要与肝脏的代谢功能低下和组织结构破坏有关。
可产生门脉高压，上消化道出血，加之造血功能下降而致贫血。
慢性高静脉压，白蛋白合成减少，以及因醛固酮和抗利尿激素的代谢减少而产生的水钠储留导致了腹水的形成。
利尿剂的使用可加重电解质和酸碱平衡的紊乱并减少了血管内容量。
由于肝脏具有多种合成和代谢功能，终末期肝病的临床表现实际上累及到全身所有的器官和系统（见下表）。
高动力循环肺通气血流比值（V/Q）失调有效血浆容量下降肝血流减少肾灌注不良和游离水清除下降电解质紊乱，如低血钠腹水和外周组织水肿，低血清白蛋白酸碱紊乱胃肠道出血低血糖凝血病脑病肺功能残气量（FRC）下降易感染肝移植手术的分期Ⅰ期—无肝前期（Pre Anhepatic Stage）：从切皮至病肝取出，此阶段以钳夹门静脉为终点。
包括了对病肝的游离和松解。
主要问题是术中出血。
Ⅱ期—无肝期（Anhepatic Stage）：从钳夹门静脉和肝动脉开始至新肝的腔静脉和门静脉吻合完毕并开放供血为止。
此期病肝被移除并吻合新肝。
主要问题是下腔静脉回流受阻，肠道和下肢瘀血。
涉及到静脉－静脉体外转流（veno-venous bypass VVB）的应用。
Ⅲ期—再灌注期（Reperfusion Stage）：从开放下腔静脉和门静脉阻断钳使移植肝供血开始直至吻合肝动脉、胆总管及关腹结束手术为止。
肝脏移植术的麻醉管理
肝脏移植术的麻醉管理【中图分类号】R826.2+4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）38-0128-02近年来，随着国内移植技术的进步以及经济的发展，肝移植手术在各大医学中心迅速开展，肝移植的麻醉已经成为麻醉医师面临的重大挑战。
正如同医学的其他领域一样，肝移植的麻醉在近年来也有迅猛的发展。
不论肝病的病因是什么，到了终末期都会对机体产生严重影响。
实际上，终末期肝病几乎对全身所有器官都可能产生严重影响[1]。
了解这些影响，对肝移植手术围手术期的处理非常重要。
1肝脏移植术麻醉要点由于肝移植手术通常为急诊手术或非计划性手术，往往没有充足的时间进行术前准备，所以对于麻醉医师来说更加具有挑战性。
最重要的麻醉前准备是仔细复习病史，全面掌握各种实验室检查结果，进行肝、肾、心、肺和脑等重要生命器官功能和气道评估，并制定科学的麻醉方案。
对于术前肝功能较好，病人清醒并且存在明显的焦虑者，术前可以口服镇静催眠药物。
对于已经存在肝性脑病的病人，通常不主张给予这一类药物。
术前有急性上消化道出血的病人，属于误吸高危病人，应在术前放置胃管，术前还应给予西咪替丁等制酸剂。
术前存在严重贫血的病人应针对性地输血，包括浓集红细胞和血小板。
术前存在严重肝肺综合征、肝性脑病以及血流动力学不稳定的病人应在监测和必要的抢救设施存在下进行转运。
对于那些因为患原发性肝癌无法手术切除病灶，肝功能和全身情况较好，没有严重合并疾病的病人，其麻醉诱导的方法与普通肝脏手术时诱导方法并无区别。
2无肝前期在门静脉阻断之前为无肝前期。
此期主要的手术操作是游离肝脏。
主要的可能病理生理改变是开腹后大量放腹水，手术出血以及低体温开始，三者均可造成严重影响。
分离和搬动肝脏时可能造成下腔静脉的扭曲，使回心血量波动。
此期麻醉的维持与普通的肝脏手术类似。
麻醉用药主要是避免使用减少内脏血流的药物。
常用异氟烷加芬太尼维持，也可以单凭静脉麻醉维持，持续静脉注射丙泊酚和麻醉性镇痛药。
成人肝移植围术期麻醉管理
术中麻醉管理
▪ HRS是一种可逆性功能性的肾功能损害，常发生于晚期肝硬化患 者或暴发性肝功能衰竭患者，其特征是在没有其他肾衰竭原因的 情况下肾小球滤过率和肾血流量显著降低。HRS的病理生理改变 特点是强烈的肾血管收缩并伴有外周动脉血管扩张。
与肝脏功能衰竭相关的病理生理改变
▪ 血液系统肝脏移植的患者术前凝血功能存在巨大差异，从凝血功 能正常（肝细胞癌）到严重异常（暴发性肝衰竭）都可能发生。 急性或慢性肝功能不全患者术前有不同程度的凝血功能异常，凝 血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）以及活化部分凝血 酶时间（APTT）均可延长。
术前评估与准备
术前访视 ▪ 患者入院后，由肝脏移植专科的麻醉科医师按照医疗常规，在术
前１天至数天到患者病房访视对病情做出充分评估，开具必要的 检查项目，调整术前用药方案，与术者进行沟通，和患者及其家 属充分交流并签署麻醉知情同意书。 ▪ 手术开始前２ｈ通知具体负责该例肝脏移植的麻醉医师。手术开 始前1.5 ｈ将患者送入确定的肝脏移植手术间。
▪ 同时，由于供体器官的短缺导致一些扩大潜在供体库的技术持续 兴起，以及等待移植的患者的年龄范围变得越来越宽，因此，对 于这些复杂患者的围术期管理，麻醉科医师的作用显得愈发重要。
与肝脏功能衰竭相关的病理生理改变
▪ 无论何种原因引起的慢性或急性肝脏损害，一旦出现肝脏功能失 代偿，都会导致多个器官及系统的病理生理改变。
2. 肝性胸水 ▪ 在肝硬化患者中，排除由心肺或胸膜疾病引起的前提下，若胸腔
积液超过500 ml，称为肝性胸水。这种并发症被认为是腹水通过 小的膈肌缺损迁移而引起的，多达10％的腹水患者可并发肝性胸 水，通常为右侧。患者可表现为呼吸短促或咳嗽，并伴有低氧血 症。
与肝脏功能衰竭相关的病理生理改变
肝移植术围麻醉期的管理
Ｐ＜００ ， ．５ “Ｐ＜００ ；均为与麻醉前期 比较 ； ａ ５ ．１ｔ １ ｍＨ０＝００ ８ｋ ａ ．９ Ｐ
２ 结果
术 中 出 血 量 （ ３ ±５ １ｍ ， 液 量 为 晶 体 液 （ ８ ± １２ ８ ６ ） Ｌ 补 ２０ １
相 比 ， Ａ 、 Ｒ及 Ｃ Ｐ差 异 无统 计 学 意 义 ，但 血 ｐ Ｂ Ｍ ＰＨ Ｖ Ｈ、 Ｅ仍
显著 的血流动力学变化１１ ３ 。此外 ， ・ ４ 由于此类 患者原有高动力 循环 及低蛋 白血症 、 丰富的侧支循 环 、 易于 出血等病 理生理 基础也是造成血压下降 的因素１ 因此 ， 门静脉和下腔静脉 ５ ］ 。 在 阻断前 ， 应适当输血输液 ， 同时适量静脉滴注碳酸氢钠 、 氯化 钙 等药物维持循环稳定和血液酸碱平衡。 血流动力学 的相对 稳定 与术前准备 、 手术技 巧 、 当补充 血容量 和及时 纠正 血 适 生化 的异常等 因素密切相 ｑ 。
１ 一般 资料 ． １
肝移植患者 ３ ， ２ Ｏ例 男 ５例 ， ５例 。年龄 女
表 １ ０例 患 者 肝 移 植 术 麻 醉 各 时 期 病 理 生 理 变化 （ ３ ±ｓ ）
监测项目 Ｍ Ｐｍ ｇ Ｒ ￣／ｉ）Ｃ Ｐｃ ２） Ａ （ ｍＨ ）Ｈ （ ｍｎ Ｖ （ｍＨ０ ｐ Ｈ Ｂ （ｍ１ Ｅｍ ｏ）
ｍ ／ｇ 芬 太 尼 ５ｔ ／ 、 库 溴 胺 Ｏ１ ／ｇ 异 丙 酚 ２ｍ ／ｇ ｇ 、 ｋ ｇ ｇ 维 ｚｋ ． ｍｇ 、 ｋ ｇ ， ｋ
行快速诱导气管 内插管 ， 全麻 维持采用静吸复合麻醉 。诱导
后 行 桡 动 脉 及 颈 内静 脉 穿刺 建 立 有 创 监 测 。 中 以 多 功能 监 术
(整理版)肝移植麻醉
三、新肝期：从开放下腔静脉和门静脉阻断钳使
移植肝供血开始直至吻合肝动脉、胆总管及关腹 结束手术为止。 主要的问题是再灌注综合征和凝血病。术中死亡 多发生在此期。 再灌注综合征：大多学者认为供肝血管开放后，将原
积存于供肝内带有高钾、酸性代谢物、低温的血带入循环 造成心脏抑制。
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终末肝硬化病人麻醉特点
速度必须控制）。
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五、术中用药：（参考用药）
（一）无肝期前麻醉原则：
阻断门静脉前： 注意血容量的急剧变化：及时补充血、血浆、红细胞（自体血）、白蛋白。注意 大剂量血浆的应用。 同时应注意离子的变化：及时补充Ca（1~2g）。 注意凝血功能的改变：抑肽酶、必要时可输注血小板
100~200ml
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（1）控制静脉压＜5cmH2O （2）每1000ml腹水补白蛋白10~20g （3）补充血浆1000ml （4）输入新鲜全血或红细胞 （5）根据Sonoclot 凝血和血小板功能分析仪分析情况补充
血酶原复合物和纤维蛋白原 （4）循环稳定后，控制静脉压＜5cmH2O （5）纯氧吸入 （6）补充碳酸氢钠和钙离子 （7）纠正电解质 （8）维持尿量2ml/kg/h
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(三)新肝期： 此期主要的问题是再灌注综合征和凝血病。
此阶段就是开放大血管及再灌注供体肝，可能会 出现低血压、高钾血症、乳酸酸中毒、体温过低及凝 血功能障碍。
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1、开放时处理麻醉原则：
（1）开放前使用微量泵硝酸甘油5μg/kg/min静注或PGE15 ～ 10 ng/kg/min静注，预防肺动脉高压。
3
肝移植患者心功能评价重要性：
术前肝硬化和门脉高压常伴有肺动脉异常,包括低氧血症 和肺分流、损伤的缺氧性肺血管收缩和肺动脉高压，目前 其发生机制尚不清楚。术中移植肝脏再灌注时肺动脉高压， 又是麻醉中常见现象，如果不及时处理可直接导致移植肝 脏灌注和肝功能恢复，还可出现右心衰竭，甚至死亡。所 以，术前准确评估右心功能和肺动脉压力，术前、术中准 备扩血管药物如前列腺素I2、前列腺素E1、硝酸酯类药物， 可有效预防肺动脉高压和右心衰竭。
肝移植手术麻醉常规
第三十篇肝移植手术麻醉常规一、麻醉前准备1. 麻醉物品准备11号手术室铺好电热毯，准备Ohmeda Excel 210型麻醉机，Phsio-Control VSM4型监护仪，Datex Ultema气体监护仪，9号手术室准备水浴，并开始加温，水浴中放入LR液及0.9%NS液。
2. 麻醉前用药肌肉注射杜冷丁50 mg，氟哌啶5 mg，阿托品0.5 mg。
二、麻醉穿刺按顺序：左右桡动脉穿刺（20 gauge），左贵要静脉穿刺置管（双腔导管和16F静脉针各一根），左颈内静脉置双腔导管一根，右颈内静脉穿刺置7F扩张鞘一根，双腔导管一根。
三、麻醉诱导诱导前连接心电图，脉搏氧饱和度。
诱导用药：芬太尼 6 (g/kg硫喷妥钠 5 mg/kg 或咪唑安定0.2 mg/kg琥珀胆碱 2 mg/kg哌库溴铵0.1 mg/kg诱导后放置鼻胃管、测温电极和导尿管四、麻醉维持及术中处理麻醉维持：安氟醚—O2—空气混合气体持续吸入（安氟醚1%）芬太尼3—5 (g/kg/hr 连续静脉输注哌库溴铵0.02 mg/kg/hr 连续静脉输注特殊药物：5%GS 1 ml/kg/hr i.v.25%Mannitol 0.1 g/kg/hr i.v.术中处理1. 病肝切除期（1）注意补充血容量，补充失血（可用海脉素、全血、晶体液等）（2）检查血气、电解质，并加以调整（3）判断是否需要静脉—静脉转流（4）病肝切除前静脉输注多巴胺3—5 (g/kg/min）（5）尿量减少时加用速尿（6）静脉注射罗氏芬2 g + 生理盐水20 ml（7）肌肉注射高价免疫球蛋白（乙肝免疫球蛋白）2 ml（8）电热毯加温，所有液体均需加温输入2. 无肝期（1）抽血查血气、电解质、血糖、肝肾功能、HCT、血小板计数、血栓弹力图Q.1hr（2）维持血流动力稳定，必要时加用去甲肾上腺素0.5 (g/kg/min （3）判断出血量，及时输注全血、血浆、血小板、白蛋白和血浆冷沉淀物；大量输血后注意补充钙剂（4）持续输注甲基强的松龙500 mg（5）静注PAMBA 0.2 g +Vit K1 20 mg，必要时重复（6）血糖过高时静脉输注正规胰岛素（7）尿量减少时加用速尿（8）继续保温3. 新肝血流再通期（1）保持体温（2）维持循环，保持血压有利于彻底止血（3）判断出血量，决定是否需要补充血制品（4）静脉输注甲基强的松龙500 mg（5）静脉注射罗氏芬2 g + NS 20 ml，（6）静脉注射甲硝唑0.5 g（7）纠正酸碱和水、电解质平衡紊乱手术结束，此时应注意：1.继续升温，直至体温>35℃2.保持血流动力学稳定3.全面检查血气、电解质、血糖、血渗透压、HCT、血液学检查、肝肾功能等4.护送病员回术后监护病房肝移植术后监护治疗医嘱项目内容入ICU时诊断OLT病情危重生命体征观察和记录生命体征Q 15 min，直至平稳后改为Q 1 hr。
肝移植病人的麻醉与管理
OLT病人的术前准备
# 利尿剂及相关药物的准备
大剂量速尿（至少500mg) 丁尿胺（2.0mg,0.5mg/支）（商品名：利了） 可力新（2.0g) 尼卡地平（10mg-20mg) 前列腺素E（剂量范围：0.05-0.25ug/kg/min)
# 免疫抑制剂
甲强龙（500mg); 抗乙肝免疫球蛋白； 舒来（抗白介素-2制剂）
# 抗菌素
广谱抗菌素，如特治星（两支）
肝移植病人的保温措施
@ 术间温度调节系统 @ 血液加温仪 @ 变温毯 @ 用于输液保温的恒温箱
肝移植病人输液通路的建立
@ 外周建立两条粗大静脉输血通路 （14号或16号套管针）
@ 锁骨下放置粗内径中心静脉导管（8.5F) @ 颈内静脉粗大通路（S-G导管侧路）
2.容量补充的类型各中心仍存在差异 选择补充类型时应考虑的问题： （1）OLT前病人的白蛋白水平 （2）是否存在胸腹水？ （3）是否使用利尿剂（肝肾综合症）？ （4）是否存在低氧血症（年龄校正）（肝肺综合症）？ 核心问题：组织间质和细胞内是否存在水分潴留？
无肝前期的麻醉管理
# 无肝前期的容量管理
临床推荐（经验）： 1. 容量补充类型： 以胶体和FFP为主；胶体液最好选用血定安 晶体液应严格限制 推荐不含乳酸的平衡盐液 用量控制在2000ml以内 2. 白蛋白补充 围肝移植期，补充白蛋白量应使预计的血白蛋白
推荐浓度：0.05-0.5ug/kg/min 增加血管张力（动脉或静脉张力，以期增加回心血量， 并增加血压）
目标：通过适当补液或输血，给予血管活性药物，达到
肝移植病人的麻醉监测
# 循环系统监测
常规监测：动脉血压，心率，心电图，SpO2，尿量 特殊监测：S-G导管— PAP，CVP，CCI/SVI，PCWP， RVSWI/RSWI，PVRI/SVRI，RVEDVI/EF等
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无肝前期的麻醉管理 # 无肝前期的容量管理
目前容量管理存在的问题：
1.对于晚期肝硬化病人： 传统容量指标CVP、PCWP已失去监测意义 （肝肺综合症，NO分泌过多等） 新的监测指标-右心室舒张末期容量指标（RVEDVI） 正常人标准：60-100 ml/m2/min 肝移植病人：均超过100ml/m2/min 何为最佳仍有待建立 建议标准（经验）：<150ml/m2/min 2.容量补充的类型各中心仍存在差异 选择补充类型时应考虑的问题： （1）OLT前病人的白蛋白水平 （2）是否存在胸腹水？ （3）是否使用利尿剂（肝肾综合症）？ （4）是否存在低氧血症（年龄校正）（肝肺综合症）？ 核心问题：组织间质和细胞内是否存在水分潴留？
肝移植病人的麻醉与管理
北京大学人民医院麻醉科 王天龙 教授
概
要
肝移植麻醉病人的术前评估与准备 肝移植病人的保温措施 肝移植病人输液通路的建立 肝移植病人的麻醉监测 肝移植病人的麻醉诱导与药物准备 无肝前期的麻醉管理 无肝期的麻醉管理 新肝期的麻醉管理 肝移植病人围术期病人的容量管理
重点：
切皮前输入足够的凝血物质，将凝血时间控制在正常高限
原则：预防出血，而非大量出血后输入凝血物质 实施方法：
1.切皮前开始输入FFP 2.切皮前输入完血小板（如果血小板<7万/dL) 3.切皮前输入足够的凝血酶原复合物和纤维蛋白原（根据术前基础增减） PT时间每超过15秒以上1秒，给予凝血酶原复合物和纤维蛋白原2对， 切皮前输完。 4.术前凝血很差的病人，在输入足够的凝血物质后，如果切皮后仍然外 科出血没有控制，可给予第七因子（2-4支） 5.考虑到晚期肝硬化病人的侧枝循环丰富，以及大的外科创面； 肝分离期间，可消耗大量凝血物质： 根据外科情况，仍应继续补充凝血物质
OLT病人的术前评估 # 病人的肝功能及门脉系统
血生化相关指标：白蛋白含量，血胆红素水平等。 是否存在腹水和下肢水肿？ Child-Pugh肝病分级
A级 B级 C级
营养状况 腹水 脑病 PT时间 胆红素 白蛋白
营养正常 无 无 超过对照0-2秒 0-2mg/dL > 3.5g/dL
中度营养不良 使用利尿剂控制良好 1级 超过对照2-4秒 2-3mg/dL 2.5-3.5g/dL
判断：外科创面渗血情况
TEG结果（大约30分钟出结果） 凝血全项结果（等候时间较长）
无肝前期的麻醉管理 # 无肝前期的血流动力学管理
原则：维持全身充分的氧供（DO2>1000ml/min)
维持适当的动脉血压，即组织灌注压 （平均动脉压至少应大于70mmHg) （合并高血压、糖尿病时，应提高标准）
晚期肝硬化病人的血流动力学特征：
高排低阻型（类似于感染性休克）
实施方法：
根据监测结果，如果CCI<4.5l/m2/min 可给予多巴酚丁胺（改善预后，抗炎作用） 如果CCI达到目标，而平均动脉血压低于70mmHg: 1. 检查容量是否足够 2. 给予钙剂增加血管张力 3. 上述方法仍难于维持，给予小剂量去甲肾上腺素 （外周血管阻力多较低）
# 无肝前期抗过敏药物的使用
地塞米松10-20mg；苯海拉明：20-40mg,I.V
无肝期的麻醉管理
# 无肝期的血流动力学特征
门静脉阻断直至门静脉开放为无肝期
1.门静脉阻断将导致回心血量减少CCI血压下降 门静脉阻断肠道系统静脉端血液回流受阻静脉端静水压力 组织灌注压（如果动脉压力不变）内脏无氧代谢发生肠腔内毒 素迁移激活全身炎性反应 2.下腔静脉部分阻断（背驮OLT）或完全阻断（经典OLT） 下腔静脉阻断回心血量减少血压严重下降 下腔静脉阻断下肢、肾静脉血液回流受阻或完全阻断下肢、肾 脏静脉端静水压力组织灌注压力肾脏低灌注性少尿或无尿； 组织无氧代谢发生，乳酸蓄积。 3.门静脉与下腔静脉阻断CCI血压
肝移植病人的麻醉诱导
# 液体类型的选择原则
对于晚期肝硬化病人，主要以血液制品和胶体 溶液为主。 严格控制晶体溶液用量（不超过2000ml) 晶体液体类型应选用不含乳酸的平衡液体 如Ring’s液体，0.9%N.S。 通过输入白蛋白，提高胶体渗透压力，实现自体 输液
肝移植病人的麻醉诱导
# 肝移植病人的机械通气参数设置
肝移植病人麻醉前的药物准备
# 血管活性药物
阿托品：0.5mg+N.S5ml(0.1mg/ml) 苯肾上腺素：1mg+N.S20ml (50ug/ml) 或去甲肾上腺素：0.1mg+N.S20ml(5ug/ml) 多巴胺：20mg+N.S20ml(1mg/ml) 去甲肾上腺素：kg0.03+N.S50ml (1ml/hr~0.01ug/kg/min) 多巴酚丁胺：kg3+N.S50ml (1ml/hr~1ug/kg/min) 尼卡地平：kg0.3+N.S50ml (1ml/hr~0.1ug/kg/min)
选用适当的潮气量，避免肺压力伤 (PAWpeak< 35 cmH2O),推荐：8-10ml/kg 调节通气频率，保持PaCO2:35-40mmHg 给予PEEP，开始5 cmH2O,根据PaO2/FiO2指数， 增益PEEP 2-3cmH2O,直至氧合指数>400mmHg
无肝前期的麻醉管理
# 无肝前期凝血的管理
OLT病人的术前评估 # 病人的循环系统
常规指标：血压，心率。 超升心动图（UCG）结果： 房室大小，瓣膜状况，EF值。 心导管检查： 肺动脉压力，肺血管阻力指数 肺动脉高压：高排低阻 拟或 低排高阻 心脏病病史及治疗史。
# 病人的呼吸系统
常规指标：呼吸频率；呼吸节律；过度通气？ 血气结果：PaO2,PaCO2,pH值等 PA-aO2(>27mmHg,诊断肝肺综合症？） 胸部X-光片：有无肺感染，肺不张，胸水等 肺功能检查：有肺病病史病人必须
无肝前期的麻醉管理 # 无肝前期的麻醉维持
麻醉方式：
1.静吸复合麻醉 异丙酚泵入+异氟醚吸入+氧气 2.全静脉麻醉 异丙酚泵入+瑞芬太尼泵入
肌松药的使用：
1. 可根据TOF监测结果给予追加 2. 也可根据二氧化碳监测趋势图监测，给予追加
# 无肝前期利尿剂的使用
1.血流动力学平稳是根本 2.术前已使用利尿剂维持尿量的病人，可给予速尿50-100mg 必要时丁尿胺1.0-2.0mg
# 抗菌素
广谱抗菌素，如特治星（两支）
肝移植病人的保温措施
@ 术间温度调节系统 @ 血液加温仪 @ 变温毯 @ 用于输液保温的恒温箱
肝移植病人输液通路的建立
@ 外周建立两条粗大静脉输血通路 （14号或16号套管针） @ 锁骨下放置粗内径中心静脉导管（8.5F) @ 颈内静脉粗大通路（S-G导管侧路）
肝移植病人的麻醉监测
# 循环系统监测
常规监测：动脉血压，心率，心电图，SpO2，尿量 特殊监测：S-G导管— PAP，CVP，CCI/SVI，PCWP， RVSWI/RSWI，PVRI/SVRI，RVEDVI/EF等
# 呼吸系统监测
常规监测：Vt, Paw, PETCO2, PEEP,肺顺应性，血气等。
# 组织氧合指标监测
血乳酸含量（应慎重），剩余碱（BE）水平监测（血气结果）。 胃黏膜pHi监测；氧供（DO2）监测。
# 肾功能监测
血肌苷，血尿素氮水平，NAG（肾小管损伤酶） 尿常规监测，2-微球蛋白含量（尿或血）（指示肾小管损伤）
# 血渗透压和血白蛋白含量监测
胶体渗透压（血气结果），白蛋白含量（血生化）
# 抗心律失常药物
利多卡因：2% 5ml( Bolus:1-1.5mg/kg) 乙胺碘呋酮：150mg,静脉推注10分钟以上；维持量： 60mg/hr
肝移植病人麻醉前的药物准备
# 抗过敏反应药物
地塞米松：10-20mg 苯海拉明（抗组织胺药物）：20-40mg
# 钙剂
氯化钙：3.0-5.0 g
# 利尿剂
无肝前期的麻醉管理
# 无肝前期的容量管理
临床推荐（经验）： 1. 容量补充类型： 以胶体和FFP为主；胶体液最好选用血定安 晶体液应严格限制 推荐不含乳酸的平衡盐液 用量控制在2000ml以内 2. 白蛋白补充 围肝移植期，补充白蛋白量应使预计的血白蛋白 含量达到50g/dL。（50kg病人，每补充10g纯白蛋白， 可使血白蛋白水平上升2.0g/dL) 白蛋白补充的重心应放在无肝前期 作用：提高胶体渗透压-自体输液 抗自由基产生 抗炎作用
OLT病人的术前准备
# 利尿剂及相关药物的准备
大剂量速尿（至少500mg) 丁尿胺（2.0mg,0.5mg/支）（商品名：利了） 可力新（2.0g) 尼卡地平（10mg-20mg) 前列腺素E（剂量范围：0.05-0.25ug/kg/min)
# 免疫抑制剂
甲强龙（500mg); 抗乙肝免疫球蛋白； 舒来（抗白介素-2制剂）
无肝期的麻醉管理
# 无肝期血流动力学的维护策略
1.适当输血或胶体溶液，补充容量 2.给予血管活性药物-多巴酚丁胺（增加心肌收缩力，增 加心率以增加CCI） 3.给予去甲肾上腺素（低SVRI-<1900dyn/m2/cm3) 推荐浓度：0.05-0.5ug/kg/min 增加血管张力（动脉或静脉张力，以期增加回心血量， 并增加血压）
速尿：100mg (可根据病人的术前情况增减） 丁尿胺：1.0-2.0 mg (2-4支）
# 抗纤溶制剂
抑肽酶（大剂量：负荷量-100万单位，维持：50 万单位/hr) (小剂量：25万单位/hr) 乌司它丁（200万单位-400万单位）
肝移植病人的麻醉诱导
# 麻醉诱导原则 1.选择对心脏抑制最小的静脉麻醉药 如：依托咪酯，芬太尼等 2.首选非经肝、经肾代谢的肌肉松弛剂 如：卡肌宁。 也可选择中效肌松剂，如万可松等。
严重营养不良 使用利尿剂控制较差 2或3级 超过对照4秒以上 >3mg/dL < 2.5g/dL