电子病历证据资格的审查与管理

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电子病历审核与合格性评估制度

电子病历审核与合格性评估制度第一章总则第一条目的和依据1.为加强电子病历的管理和审核工作，确保电子病历的准确性、完整性和安全性，保障医疗质量和患者隐私，订立本制度。

2.本制度依据《中华人民共和国医疗机构管理条例》以及相关标准和规范订立。

第二条适用范围本制度适用于医院内全部科室的电子病历审核与合格性评估工作。

第二章电子病历审核管理第三条电子病历审核委员会1.设立电子病历审核委员会，负责组织、协调和监督电子病历审核工作。

2.电子病历审核委员会由医院质量管理部门负责人担负主任，各科室质量管理负责人和相关专家构成。

3.电子病历审核委员会每年至少召开两次会议，订立年度审核计划，评估和改进审核工作。

第四条电子病历审核人员1.电子病历审核人员应具备医学、信息技术等相关专业背景，并接受相应培训。

2.医院科室应配备专职或兼职电子病历审核人员，负责本科室电子病历的审核工作。

3.医院质量管理部门负责监督和引导电子病历审核人员的工作。

第五条电子病历审核流程1.电子病历录入完成后，科室负责人指定审核人员进行初步审核。

2.审核人员应依据临床规范要求，对电子病历进行全面、准确、有序的审核。

3.审核人员发现病历存在问题或遗漏情况时，应及时向医生和相关科室提出整改看法。

4.审核人员审核完成后，将电子病历交由电子病历审核委员会进行最终审核。

第六条电子病历审核内容1.电子病历审核应包含但不限于：患者个人基本信息、临床诊断、医嘱执行记录、手术操作记录、用药情况等内容的准确性和完整性。

2.电子病历审核人员应重点关注临床诊断和医嘱执行情况是否符合医学规范和临床路径要求。

第三章电子病历合格性评估第七条评估标准和方法1.电子病历合格性评估应参照国家和行业标准，订立相应的评估指标和评分体系。

2.评估方法采用抽样方式，每月随机选择肯定比例的电子病历进行评估。

3.评估结果以百分制评分形式进行，评估分数低于合格标准的科室需要订立整改措施，并报告电子病历审核委员会。

电子病历管理制度

电子病历管理制度为促进我院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》等,结合我院实际情况制定本制度。

一、电子病历的要求1电子病历采取统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。

2.电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。

3.电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写。

中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。

4.入院记录完成后，为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，需由患者本人或其家属签字予以确认。

5.为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失误和纠纷，要求患者出院前由科室重新审核后方可打印装订并送病案室统一保管6.电子病历3日内归档，归档后需要召回修改电子病历时，必须向医务部提出申请，申请审核通过后，方可召回病历。

7.医嘱由医师在医生工作站下达，护士站确认执行，下达医师及执行护士均要手写签字并注明执行时间。

二、电子病历的存储1电子病历的存储符合病历安全的要求，便于检索和调用。

8.电子病历的存储采用计算机信息中心备份和纸质病历储存二种形式。

三、电子住院病历的保管1.我院电子住院病历的保管由病案室及计算机信息中心负责，前者负责纸质电子住院病历的保管，后者负责数据形式的电子病历保管。

2.要妥善保护患者的电子病历，维护患者的隐私权。

对电子病历严格管理，避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏。

未经当事人许可，任何人不得以任何方式不正当地使用他人的个人信息，也不得以任何方式向第三者透露、公开他人的个人信息。

3.电子病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸质病历的存留年限。

4.电子病历的销毁必须得到上级主管部门的批准。

任何组织和个人不得自行销毁电子病历。

四、电子病历的查询、使用1.调用申请人有权通过电子病历查询系统调用电子病历,调用申请人包括下列人员或机构：(1)患者本人或其代理人。

电子病历管理办法

电子病历管理办法一、概述随着信息技术的快速发展，电子病历作为医疗信息化的重要组成部分，对于提高医疗服务质量、优化医疗流程、促进医患沟通起到了至关重要的作用。

为了确保电子病历的合法、规范使用，制定本电子病历管理办法，以便更好地管理和运用电子病历。

二、电子病历的定义电子病历是指通过电子手段记录、存储、传输和使用的医疗信息，包括患者的个人基本信息、病情描述、诊断结果、医学记录等内容。

三、电子病历的管理原则1. 法律合规原则：电子病历的管理应遵守相关法律、法规和政策，确保电子病历的合法性和规范性。

2. 安全保密原则：对于电子病历的存储、传输和使用，应采取有效的安全措施，保护患者隐私和医疗信息的安全性。

3. 数据完整性原则：电子病历的记录内容应准确、完整，不得删除、篡改或者伪造。

4. 可追溯性原则：电子病历应具备良好的追溯能力，能够查明病历的修改、查阅和使用情况。

5. 合作共享原则：电子病历的共享应遵循合作共享原则，在保证信息安全的前提下，实现医疗机构之间的信息互通和共享。

四、电子病历的管理内容1. 电子病历的建立与归档：医疗机构应按照规定统一建立患者电子病历，并进行归档管理，确保信息的完整性和一致性。

2. 电子病历的访问权限控制：医疗机构应根据实际需要设置不同级别的访问权限，确保只有获得授权的人员才能查阅和使用电子病历。

3. 电子病历的安全保密措施：医疗机构应加强电子病历的安全防护措施，采取技术手段对电子病历数据进行加密、备份和恢复，防止数据丢失和非法篡改。

4. 电子病历的质量控制：医疗机构应建立健全电子病历质量控制机制，包括对录入数据的验证、审核和纠错，确保电子病历的准确性和可靠性。

5. 电子病历的合作共享机制：医疗机构应建立电子病历的共享机制，通过信息互联互通，实现医疗机构之间的电子病历共享，提高医疗服务的效率和质量。

五、电子病历管理的技术要求1. 数据标准化：医疗机构应采用统一的数据标准和编码，确保不同系统之间的数据交互和共享。

电子病历证据资格的审查与管理

电子病历证据资格的审查与管理2010年，以电子病历为核心的全国范围内的医院信息化建设试点工作正式启动。

2011年5月卫生部下发通知，要求试点工作进一步推进，随之各地医疗机构的计算机系统得到普遍运用，使得医疗档案尤其是病历管理的电子化、信息化水平快速提高。

与这一发展趋势同步的是，电子病历“频频进入了诉讼领域”。

为此，2012年8月新修订的《民事诉讼法》赋予电子数据法定的证据种类地位，使得电子病历在医疗纠纷领域的证据资格和种类归属问题得到解决。

在新法施行以及医疗机构全面信息化建设背景下，如何保证电子病历的证据效力、如何对电子病历的证据效力进行审查等问题，再次成为法律和医务界关注的焦点。

一、电子病历作为证据种类的技术和法律界定病历是患者在医疗机构接受医疗过程中产生的并经过专门人员的收集、加工、整理最终形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗档案。

当前我国医疗信息化建设使得病历的制作、保存、利用工作对信息网络技术的依赖程度更高，电子病历逐渐为许多医疗机构所采用。

（一）电子病历作为电子证据的技术性定位卫生部在《电子病历基本架构与数据标准》中将电子病历定义为：“由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对1/ 16门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。

是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。

”国际电子病历协会对电子病历的定义为：“获取、存储、处理、保密、安全、传输、显示病人有关医疗信息的技术”，因此，电子病历又可被称为“计算机化的病案系统”，或者“基于计算机的病人记录（Computer-Based Patient Record，CPR）”。

但由于所涉专业领域不同，长期以来业界对电子病历的理解存在差异，比如：“美国国立医学研究所就认为，电子病历是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统有提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策的支持系统的能力；美国病案研究所则将电子病历定义为医疗储存病人信息的场所，得到数字化电脑输入的支持，并与其他信息源合为一体”。

电子病历的使用管理制度

电子病历的使用管理制度第一章总则第一条为加强医疗信息化管理，规范电子病历（EMR）的使用及管理，确保医疗质量和患者信息安全，制订本制度。

第二条本制度适用于全院范围内的电子病历使用及管理，包括相关医疗、技术人员和管理人员。

第三条电子病历是医务人员在诊断和治疗患者时，产生的一种电子文档，记录着患者病历、检验结果、诊断和治疗过程等信息。

第四条电子病历使用管理是指对电子病历的收集、记录、调取、使用、归档等全过程进行规范和管理，以确保信息的完整性、真实性和保密性。

第五条电子病历使用管理应遵循“便利、安全、准确、及时”的原则，做到信息共享、保密、便捷使用。

第六条电子病历使用管理应与其他医院信息系统紧密结合，实现信息的互联互通。

第二章电子病历的收集和录入第七条从临床操作系统中获取的电子病历信息，应完整、准确地反映患者的病情及医疗过程。

第八条医疗工作人员应严格遵循职业道德和法律法规，对电子病历信息进行真实、完整、准确的记录。

第九条在录入电子病历信息时，医务人员应遵循规范，不得对患者信息进行篡改或删除行为。

第十条临床操作系统应具备完善的权限管理功能，医务人员可根据不同的职责和需要拥有相应的权限。

第三章电子病历的调取和使用第十一条医疗机构应建立电子病历调取的规范流程，明确相关人员的权限范围和调取的目的。

第十二条医疗机构应定期对医务人员的电子病历调取情况进行审查，确保其合理合法。

第十三条医务人员在使用电子病历时应诚实守信，不得泄露患者隐私信息。

第十四条医务人员在使用电子病历时，应遵循医院制定的相关规定和流程，确保患者信息的安全和完整。

第四章电子病历的归档与保密第十五条医疗机构应建立完善的电子病历归档管理制度，对电子病历进行分类、整理和归档。

第十六条医疗机构应定期对电子病历进行备份和存档，确保信息的安全和可追溯性。

第十七条医疗机构应加强对电子病历的保密管理，严格控制医务人员的权限范围，防止信息泄露。

第十八条医疗机构应在规定条件下，根据患者的要求提供电子病历查询和复印服务。

电子病历使用管理规定

电子病历使用管理规定电子病历（Electronic Medical Records, EMR）是指以电子形式记录和储存患者的医疗信息，包括病历、就诊记录、诊断结果等。

随着信息技术的快速发展，电子病历的使用得到了广泛的推广和应用，对于提高医疗服务的质量和效率起到了重要的作用。

为了规范和管理电子病历的使用，许多国家和地区都制定了相应的管理规定，以下将介绍一些常见的规定内容。

一、电子病历的创建和管理权限医院或医疗机构应根据职能和需要，设立相应的电子病历创建和管理权限。

在这些权限的基础上，明确各个岗位和人员对于电子病历的查看、修改、录入等操作权限。

同时，还应有相关的安全措施，确保只有授权人员才能访问电子病历，并能够对其进行操作。

二、电子病历的存储、备份和迁移医疗机构应设立完善的电子病历存储、备份和迁移机制。

电子病历数据应定期进行备份，以防止数据意外丢失或损坏。

同时，电子病历的迁移应满足相关法律法规和监管要求，在保护患者隐私的前提下，确保数据的完整性和安全性。

三、电子病历隐私和安全保护医疗机构和其相关工作人员应严格遵守与电子病历相关的法律法规和隐私保护规定，保护患者的隐私权和个人信息安全。

禁止未经患者同意，私自泄露、传播或使用患者的电子病历信息。

同时，应采取相应的措施，保护电子病历数据的机密性和完整性，防止非法访问、篡改或丢失。

四、电子病历的合规性和规范性电子病历的创建和使用应符合相关法律法规和专业标准。

医疗机构应明确并完善电子病历的标准化、规范化要求，确保电子病历的内容准确、完整和可读性。

此外，还应定期进行电子病历的审核和评估，提高电子病历的质量和可信度。

五、电子病历的合法保存期限电子病历的保存期限应依据相关法律法规和医疗机构的规定。

一般情况下，电子病历的保存期限不低于纸质病历的保存期限。

超过保存期限的电子病历应按规定进行销毁或转移。

六、电子病历的数据共享和互联互通为了提高医疗服务的效率和质量，医疗机构应推动电子病历数据的共享和互联互通。

病历书写和电子病历审核管理制度

病历书写和电子病历审核管理制度第一章总则第一条目的和依据本制度旨在规范医院病历书写和电子病历审核的管理，确保病历书写的准确性和完整性，提升病历质量和医疗服务水平。

本制度依据相关法律法规和医院管理要求订立。

第二条适用范围本制度适用于本医院全部临床科室、辅佑襄助科室和研究科室，全部医务人员和相关管理人员应遵守本制度。

第三条定义1.病历书写：医务人员在对患者就诊过程中，对患者病情、诊断和治疗等情况进行文字记录的行为。

2.电子病历审核：医务人员对电子病历进行审核和管理的行为。

3.医务人员：指在医院从事临床医疗活动的医生、护士及其他医务人员。

第二章病历书写管理第四条基本要求1.全部医务人员应依照规定标准和要求书写病历，包含患者基本信息、主诉、既往史、体格检查、诊断和治疗方案等内容。

2.病历书写应准确、规范、完整、可读，不得显现涂改或修改痕迹。

3.病历应及时、详尽记录患者每次就诊情况，特别是手术、重症监护、新生儿科等重点科室的病历应更加认真。

第五条病历格式1.病历应采用统一的格式和模板，包含基本信息、就诊日期、主诉、病史、体格检查、辅佑襄助检查、初步诊断、治疗方案和随访计划等。

2.不同科室和病种可能有特殊要求，相关科室应依据需要订立相应的病历格式。

第六条病历记录1.医务人员应将患者每次就诊的重要内容和紧要信息书写在病历中，并签名确认。

2.医务人员书写的病历内容应客观、真实、科学，并遵守医疗伦理和保密规定。

第七条病历审核1.医院设立病历审核科室，负责对病历进行日常审核，确保病历的规范性和准确性。

2.病历审核科室应由具备临床经验的医生担负，审核过程应严格依照审核标准和程序进行。

第八条病历归档1.病历归档应依照规定的时间和流程进行，确保病历的完整性和安全性。

2.病历归档应定期进行检查和整理，确保归档文件的次序和完整性。

3.就诊期间显现病历遗失或丢失的情况，应及时报告，并采取增补措施补录相关信息。

第三章电子病历审核管理第九条电子病历手记1.医务人员应娴熟掌握电子病历手记系统的使用方法和操作流程。

电子病案资料管理制度

电子病案资料管理制度一、总则为加强医院病案管理，提高病案质量，提升医疗服务水平，便于医务人员查阅历史病例及临床资料，避免信息丢失或错误，特制定本制度。

二、管理原则1. 法规依从原则：严格遵守相关法律法规，确保病案的合法性和真实性。

2. 保密原则：严格遵守患者隐私保密原则，确保患者个人信息不泄漏。

3. 完整性原则：病案应当内容完整、详实，能够真实反映患者病情及治疗情况。

4. 及时性原则：将病案信息及时录入电子系统，确保医护人员及时查阅。

5. 准确性原则：确保病案信息准确无误，避免错误信息导致误诊误治。

6. 效率性原则：尽量减少重复劳动，提高工作效率，提升医疗服务质量。

7. 可追溯性原则：病案信息应当能够追溯到原始记录，确保信息来源可信。

三、管理职责1. 医务部负责整体病案管理工作，并落实到各科室。

2. 医务人员应当依法、依规、依章处理病历文书。

3. 护理部门应当对患者信息保密，并及时记录相关护理信息。

4. 信息科室应当负责病案电子化工作，确保信息安全、完整、准确。

5. 质控科室应当对病案进行审查，确保质量合格。

四、病案管理流程1. 患者就诊后，医务人员应当及时完善病历记录，确保信息准确。

2. 医务人员应当将完善后的病历信息录入电子系统，确保信息传递无误。

3. 医生、护士应当根据病历信息进行诊断和治疗，确保治疗效果。

4. 医务部门应当定期对病历信息进行审核，确保信息真实可靠。

5. 病案完成后，应当及时存档，并建立电子病案数据库。

六、违规处罚1. 未按规定记录或记录不实者，将给予警告；情节严重者，将记入档案。

2. 故意篡改病历信息，涉嫌违法者，将追究法律责任。

3. 未按规定存档者，将给予通报批评；多次违规者，将严肃处理。

4. 违反保密原则，泄露患者隐私，将给予开除处分。

七、附则1. 本制度自发布之日起生效，如有修改，应经审批。

2. 未尽事宜，可根据需要进行适当调整。

3. 本制度解释权归医务部门负责人所有。

电子病历应用管理制度

无锡渤海医院电子病历应用管理制度根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、原卫生部《电子病历基本规范（试行）》、《江苏省实施<电子病历基本规范（试行）>细则》等规定要求，为进一步规范我院电子病历应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，制定本制度。

一、实施电子病历系统的管理部门1、医务科、护理部负责电子病历系统医疗规范的制定、应用、质量监督、质控检查和封存。

2、病案室负责出院病历的管理，包括：归档、保管、调阅和复制。

同时协助出院病历的质控检查。

3、信息科负责电子病历系统建立、运行、维护、培训与变更。

二、电子病历系统使用身份获取1、本院工作的医护人员可以获得电子病历使用身份，一个用户名对应一名操作人员。

2、本院执业医师申请电子病历使用身份，由本人提出申请，填写相关申请表，经所在科室主任同意，报医务科批准备案后，由信息科发放用户名和初始密码。

3、进修医师、实习医师申请电子病历使用身份，由科教科提出申请，填写相关申请表，明确在各专科学习工作的时限，交医务科批准备案后，由信息科发放用户名和初始密码。

4、护理人员申请电子病历使用身份，由本人提出申请，经护理部批准备案后，由信息科发放用户名和初始密码。

5、来院进修学习1个月以内人员暂不授予电子病历使用身份。

6、获取电子病历使用身份后，可以在申请的专科范围内使用电子病历；如因工作需要调动到其他临床专科工作，需重新办理电子病历使用身份申请审批手续。

7、电子病历的使用权限实行分级管理。

住院医师有病历书写、浏览和修改等操作权限，主治医师有病历书写、浏览、修改和病历质量控制等操作权限，（副）主任医师有病历书写、浏览、修改、病历质量控制和病历检索等操作权限。

护理人员可对应相应层次参照执行。

8、领取电子病历用户名和初始密码后，应及时修改初始密码，并对本人身份标识的使用负责；使用过程中如遇密码遗忘，可向计算机中心申请办理密码重新设置事项。

医院电子病历管理制度范文

医院电子病历管理制度范文一、背景随着信息技术的发展，传统的纸质病历逐渐被电子病历所取代。

电子病历的引入，可以极大地提高医院的服务效率和信息管理能力。

然而，电子病历管理也面临着各种安全与隐私问题。

为了规范医院电子病历的管理，确保患者隐私安全，制定本文档，明确医院电子病历管理的制度和流程。

二、管理目标1. 确保电子病历的完整性和准确性，避免病历数据发生错误。

2. 保护患者隐私，严格控制病历信息的访问权限。

3. 提高电子病历的使用效率，节约医院资源。

4. 建立可追溯的电子病历审查和修改记录。

三、管理制度1. 电子病历的建立1.1 严格按照患者的医疗需求建立电子病历，包括基本信息、诊断结果、治疗方案等。

1.2 电子病历的内容应准确、完整、规范，必要信息不得缺失，并遵循法律法规和医学伦理的要求。

1.3 电子病历的建立应当由医务人员负责，确保专业技术的准确性和可靠性。

2. 电子病历的访问与授权2.1 电子病历的访问权限应分级设置，根据不同的工作职责和责任层级划定各类人员的访问权限。

2.2 严格限制非授权人员对患者电子病历的访问，避免信息泄露和滥用。

2.3 严禁医务人员私下转让、销毁或出售患者电子病历，一经发现将依法追究相应的法律责任。

3. 电子病历的保存与备份3.1 建立电子病历的安全备份和恢复机制，确保电子病历数据的完整性和可靠性。

3.2 对电子病历进行定期备份，并保存备份数据的完整性和可靠性。

3.3 严格按照法律规定的时间保留电子病历数据，确保患者在合理时间内能够查询和获取自己的病历数据。

4. 电子病历的修改和审查4.1 电子病历的修改应严格按照规定的流程和权限进行，必须由授权人员进行操作，并在修改后留下清晰的修改记录。

4.2 电子病历的审查应定期进行，确保病历数据的准确性与及时性。

4.3 严禁删除或篡改已经签名的电子病历，一经发现将依法追究相应的法律责任。

5. 电子病历的传输与共享5.1 电子病历的传输应使用安全加密的方式进行，防止信息在传输过程中被窃取或篡改。

电子病历管理规范

电子病历管理规范引言概述：随着信息技术的快速发展，电子病历管理已成为现代医疗系统中的重要组成部份。

电子病历管理规范的制定和遵守对于提高医疗质量、保护患者隐私和促进医疗信息共享具有重要意义。

本文将详细介绍电子病历管理规范的相关内容。

一、电子病历的创建和记录1.1 电子病历的创建方式：电子病历可以通过手动输入、医疗设备自动记录或者扫描纸质病历等方式进行创建。

医务人员应确保记录的准确性和完整性。

1.2 电子病历的内容要求：电子病历应包括患者基本信息、病史、诊断结果、医嘱、检查结果等内容。

医务人员应遵循标准化的术语和格式进行记录，确保信息的一致性和可读性。

1.3 电子病历的时间戳和签名：每次对电子病历进行修改或者添加新内容时，应记录时间戳和医务人员的签名。

这样可以确保电子病历的可追溯性和责任明确性。

二、电子病历的存储和保护2.1 电子病历的存储方式：电子病历可以存储在本地服务器、云端服务器或者分布式存储系统中。

医疗机构应根据实际情况选择合适的存储方式，并确保数据的安全性和可靠性。

2.2 电子病历的备份和恢复：医疗机构应定期对电子病历进行备份，并建立完善的数据恢复机制。

这样可以有效防止数据丢失和损坏，保障病历信息的完整性和可用性。

2.3 电子病历的隐私保护：医疗机构应采取措施保护患者的隐私信息，如加密存储、访问权限控制等。

医务人员也应严格遵守保密规定，不得将患者信息泄露给未经授权的人员。

三、电子病历的共享和交流3.1 电子病历的共享方式：医疗机构之间可以通过安全的网络连接实现电子病历的共享。

共享的范围应在患者授权的前提下进行，并确保数据传输的安全和完整性。

3.2 电子病历的标准化：为了实现电子病历的互通性，医疗机构应遵循国家和行业标准，统一病历的数据格式和编码规范。

这样可以减少数据转换的复杂性，提高信息的可用性和可比性。

3.3 电子病历的交流和协同：医务人员可以通过电子病历系统进行实时交流和协同工作，提高医疗团队的工作效率和协同能力。

电子病历权限审批制度【精选文档】

电子病历权限应按下列原则设置医务人员审查、修改和管理制度一、权限划分原则：1．实习医师、进修医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改等操作，需要上级医师的签名。

2．住院医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改等操作。

3．主治医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改、病历质量控制等操作。

4．主任可执行病历书写（录入）、浏览、修改、病历质量控制、管理、封存归档等操作。

5．质控办、病案管理科可执行病历管理、浏览、封存、解封、质量监控等操作。

二、医务人员权限设定：1．医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性，必须妥善保管好自己的用户名及密码及电子签章，建议定期更改密码，不允许泄露给他人使用。

医生个人对电子病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任。

2．电子住院病历系统设立四级权限，分别包括实习医师（到医院实习的学生、进修医师）、住院医师级、主治医师、主任，权限逐级降低。

相应级别的权限仅限于修改本人生成的病历及同一科室低于自己级别的病历。

3．新获得本院处方权医师由医务处负责将人员名单、起止时间、科室等内容报送信息中心，由信息中心进行权限维护。

4．本院新入职医师未完成执业医师注册前，由人事处将人员名单报医务处，医务处报信息中心进行维护；每年人事处将职称聘用人员名单报质控办进行相应职称权限的调整。

5．科室发现医师权限与实际情况不符由本人提出书面申请，经科主任签名、质控办审核后报质控办进行权限的调整。

6．调离本院、取消或暂停处方权的人员由人事处、医务处出具书面通知报质控办，质控办及时取消权限或调整相应权限。

三、护理人员权限设定：取得护士执业证书的护士可执行护理电子病历的书写（录入）、浏览、修改等操作；护士长或护士长指定的护士可执行护理电子病历的书写（录入）、浏览、修改、病历质量控制等操作；护理、病案管理部门可执行护理电子病历管理、浏览、质量监控等操作。

2012/1/16以下是附加文档，不需要的朋友下载后删除，谢谢高二班主任教学工作总结5篇高二班主任工作总结1本学期，我担任高二(14)班班主任。

医院电子病例评审制度范本

医院电子病历评审制度一、总则第一条为了规范医院电子病历评审工作，提高医疗质量和病历管理水平，根据《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于各级各类医疗机构进行的电子病历评审工作。

第三条电子病历评审应当坚持客观、公正、公开的原则，确保评审结果的权威性和准确性。

第四条电子病历评审内容包括：病历的完整性、准确性、及时性、规范性和可用性等方面。

第五条医疗机构应当建立健全电子病历评审组织体系，明确评审机构、评审人员和评审程序，确保评审工作的有序进行。

二、评审机构与人员第六条医疗机构应当设立电子病历评审机构，负责本机构的电子病历评审工作。

第七条电子病历评审机构应当具备以下条件：（一）设有医疗管理部门和病历管理部门；（二）具有丰富的医疗管理经验和病历管理经验；（三）有专门的评审人员和评审程序；（四）有完善的评审标准和评审方法。

第八条电子病历评审人员应当具备以下条件：（一）具有医师、药师、护士等相应专业技术职称；（二）具有丰富的临床经验和病历管理经验；（三）熟悉电子病历的相关法律法规和标准规范；（四）具备客观、公正、严谨的职业素养。

三、评审程序第九条电子病历评审程序分为：病历抽取、病历评审、评审报告撰写、评审结果反馈和评审整改等环节。

第十条病历抽取：医疗机构应当根据评审需求，合理确定评审病历的范围和数量，采用随机抽取的方式进行。

第十一条病历评审：评审人员应当根据评审标准，对抽取的病历进行逐项评审，填写评审记录表，并提出评审意见。

第十二条评审报告撰写：评审人员应当根据评审记录表，撰写评审报告，对评审结果进行分析和总结。

第十三条评审结果反馈：医疗机构应当及时向被评审科室或个人反馈评审结果，对存在的问题进行说明和解释。

第十四条评审整改：被评审科室或个人应当根据评审结果，及时进行整改，提高电子病历质量。

四、评审标准与方法第十五条电子病历评审标准主要包括：病历的完整性、准确性、及时性、规范性和可用性等方面。

电子病历管理规范

电子病历管理规范标题：电子病历管理规范引言概述：随着医疗信息化的发展，电子病历已经成为医疗机构中不可或者缺的一部份。

然而，电子病历管理的规范性对于提高医疗质量、保障患者隐私、提升医疗效率至关重要。

本文将从电子病历管理规范的角度出发，介绍电子病历管理的重要性以及规范管理的具体措施。

一、电子病历的建立和保存1.1 电子病历的建立：- 医疗机构应建立标准化的电子病历建立流程，确保信息的准确性和完整性。

- 医疗人员应按照规范操作流程填写电子病历，避免信息遗漏或者错误。

- 电子病历的建立应当遵守相关法律法规，保障患者隐私和信息安全。

1.2 电子病历的保存：- 医疗机构应建立完善的电子病历保存系统，确保电子病历的安全性和可靠性。

- 电子病历的保存应符合相关法规要求，包括备份、加密等措施。

- 医疗机构应定期对电子病历进行备份和归档，以应对数据丢失或者损坏的情况。

二、电子病历的访问和使用2.1 访问权限管理：- 医疗机构应建立健全的电子病历访问权限管理制度，确保惟独经授权的人员可以访问电子病历。

- 不同级别的医疗人员应有不同的访问权限，避免信息泄露或者滥用。

- 医疗机构应定期审核和更新访问权限，及时调整权限范围。

2.2 电子病历使用规范：- 医疗人员在使用电子病历时应严格遵守规定，不得私自修改或者删除信息。

- 电子病历的使用应当记录和留痕，以便追溯和审查。

- 医疗机构应加强对医疗人员的培训和监督，提高其对电子病历管理规范的意识。

三、电子病历的共享和交换3.1 电子病历的共享：- 医疗机构之间应建立标准化的电子病历共享机制，方便患者就医和医疗信息交换。

- 电子病历的共享应当遵守相关法规和隐私保护原则，确保患者信息安全。

- 医疗机构应加强对电子病历共享的监管和管理，防止信息泄露和滥用。

3.2 电子病历的交换：- 医疗机构之间在电子病历交换过程中应确保信息的准确性和完整性。

- 电子病历的交换应采用安全的通信方式，避免信息被篡改或者泄露。

电子病历应用管理制度

电子病历应用管理制度随着科技的发展，电子病历的应用已成为现代医疗事业中不可或缺的一环。

为了确保电子病历的使用安全、有效和合规，建立电子病历应用管理制度至关重要。

本文将针对电子病历应用管理制度进行全面探讨，以确保医疗机构在电子病历应用过程中的合法性和规范性。

一、制度背景与目的电子病历是以电子方式记录、存储、传输和管理患者医疗信息的工具。

电子病历应用管理制度的制定旨在规范和保障电子病历的使用，保护患者个人信息的安全和隐私，提高医疗卫生服务的质量，降低医疗错误风险，促进医疗信息化的进一步发展。

二、管理制度的要求及流程1. 电子病历使用范围与权限为确保电子病历的使用范围和权限符合法规要求，医疗机构应明确规定电子病历的使用对象、使用权限和使用场所等，并制定相应的权限管理措施。

例如，只有特定的医护人员才能访问和编辑电子病历，患者也可以根据个人需求查看自己的电子病历。

2. 电子病历的存储与备份为了确保电子病历的安全性和完整性，医疗机构应实施电子病历的定期备份和持久存储，并建立应急恢复机制。

同时，对于电子病历存储设备和服务器等硬件设施，应加强维护和管理，定期检测和更新。

3. 电子病历的准确性与完整性医疗机构应建立电子病历书写规范和质量控制标准，倡导医务人员在填写电子病历时注重准确性和完整性。

必要时可以设置审核机制，对关键信息进行审核和校验，以防止错误或重复的记录。

4. 电子病历的传输与共享在电子病历的传输和共享过程中，医疗机构应采取加密和防护措施，防止未经授权的访问和数据泄露。

同时，医疗机构可以与其他医疗机构建立合作关系，实现电子病历的互联互通，提高医疗服务的连贯性和效率。

5. 电子病历的审核与追溯为确保电子病历使用的合规性和安全性，医疗机构应建立电子病历的审核和追溯机制。

通过对电子病历的审查和日志记录，可以及时发现和纠正违规行为，并保留相关资料以备查证。

三、应用管理制度的监督与反馈为了监督电子病历应用管理制度的有效实施，医疗机构应建立巡查和检测机制，定期对电子病历应用进行评估和反馈。

电子病历管理规定

电子病历管理规定第一章总则第一条目的和依据1.为保障医疗服务的质量和安全，提高医院信息化管理水平，特订立本规定。

2.本规定依据《中华人民共和国医疗法》和相关法律法规。

第二条适用范围本规定适用于医院全部相关部门，包含但不限于医务、信息技术、护理、行政等部门。

第三条定义1.电子病历：指通过电子化方式记录病人的医疗信息，包含病历文书、诊断记录、医嘱、检验结果等内容。

2.电子病历管理系统：指为医院供应电子病历记录、查询、统计等功能的信息系统。

3.电子病历管理负责人：指负责医院电子病历管理工作的相关责任人。

第二章电子病历的创建与归档第四条电子病历的创建1.医院全部门诊、住院病人应当通过电子病历管理系统创建电子病历。

2.电子病历应当真实、准确地记录患者的就诊信息，包含个人基本情况、诊断过程、治疗方案等。

第五条电子病历的归档1.电子病历应当依照病历的内容和时效性进行分类归档。

2.普通门诊病历和住院病历应当分别归档，并依照就诊时间进行有序排列。

第六条电子病历的查询和使用权限1.医院工作人员应当依照岗位权限和工作需要进行电子病历的查询和使用。

2.医院工作人员不得超出职责范围查询、使用与其工作任务无关的电子病历。

第七条电子病历的保密1.医院工作人员应当严格遵守相关法律法规和职业道德，保护患者的隐私和个人信息安全。

2.未经患者同意，医院工作人员不得向外部机构或个人供应电子病历。

第八条电子病历的备份和恢复1.医院应当建立电子病历的定期备份制度，保证电子病历的安全性和完整性。

2.在电子病历系统发生故障或数据丢失时，医院应当及时采取措施进行数据恢复，并进行原因分析和风险评估。

第四章电子病历的维护与更新第九条电子病历的维护1.医院应当建立健全电子病历数据完整性和准确性的检查机制。

2.医院工作人员在使用电子病历时，应当及时矫正和更新错误或缺漏的信息。

第十条电子病历的规范化记录1.医院工作人员应当依照规定的格式和规范要求记录电子病历，确保病历内容的完整和统一、2.电子病历的记录应当包含患者的基本信息、主诉、病史、体检、检验结果、诊断、治疗及预后等内容。

医院电子病历管理制度

（2）开展系统性能优化，提高电子病历系统的响应速度和用户体验。
20.2升级管理
（1）制定电子病历系统升级计划，确保系统功能的持续更新和技术升级。
（2）在升级前进行充分测试，确保新版本系统的稳定性和兼容性，减少对医疗服务的影响。
二十一、电子病历系统的监督与评估
21.1监督机制
（1）建立电子病历系统监督机制，对系统运行情况进行实时监控。
5.1培训
（1）对新入职医务人员进行电子病历系统操作培训。
（2）定期对在岗医务人员进行电子病历相关知识的培训。
5.2考核
（1）设立电子病历操作考核制度，确保医务人员熟练掌握操作技能。
（2）考核结果纳入医务人员年度考核，作为评优评先依据。
六、电子病历质量控制与改进
6.1质量控制
（1）建立电子病历质量评价标准，定期对电子病历质量进行评价。
16.2信息共享
（1）推动电子病历系统与其他医疗信息系统间的数据交换和共享，提高医疗信息利用效率。
（2）建立信息共享平台，实现患者病历在不同部门、不同医疗机构之间的无缝对接。
十七、电子病历系统的质量控制指标体系
17.1指标体系建立
（1）制定涵盖电子病历完整性、准确性、及时性等方面的质量控制指标体系。
（2）设立质量改进小组，对电子病历存在的问题进行梳理和分析，制定整改措施。
6.2质量改进
（1）根据质量评价结果，对医务人员进行针对性培训和指导。
（2）建立持续改进机制，跟踪整改措施的实施效果，不断提升电子病历质量。
七、电子病历隐私保护与合规性审查
7.1隐私保护
（1）加强医务人员隐私保护意识，签订保密协议，明确隐私保护责任。
11.2证据保全
（1）建立电子病历证据保全制度，确保在法律诉讼中能够提供完整、有效的电子病历证据。

医务人员电子病历权限管理制度

医务人员电子病历权限管理制度
一、电子病历权限管理原则
1.医务人员应遵循合法、合规、合理的原则，按照工作需要获取相应的电子病历查阅、修改、打印等权限。
2.医务人员电子病历权限分为查阅权限、修改权限、打印权限和管理权限，各级权限应明确划分，确保数据安全。
3.医务人员电子病历权限管理应遵循最小权限原则，即医务人员仅能获取完成本职工作所需的最小权限。
3.定期组织电子病历权限管理经验交流，推广先进做法，提高管理水平。
十四、电子病历权限管理的技术支持
1.医院应采用先进的电子病历管理系统，确保系统稳定可靠，满足权限管理需求。
2.技术支持团队应提供24小时在线服务，及时解决医务人员在使用电子病历过程中遇到的技术问题。
3.定期对电子病历系统进行升级和优化，提高系统性能，确保权限管理措施得到有效执行。
十五、电子病历权限管理的跨部门协作
1.医院各相关部门应加强协作，共同推进电子病历权限管理工作。
2.信息管理部门与医务部门、护理部门、质控部门等应定期召开协调会议，解决权限管理中的跨部门问题。
3.建立跨部门协作机制，对电子病历权限管理中的重大问题进行联合审查和处理。
十六、电子病历权限管理的监督与评价
1.医院应设立独立的电子病历权限管理监督机构，对权限管理制度的执行情况进行监督和评价。
2.应急预案应包括权限泄露、数据篡改、系统故障等情况的处理流程，明确责任人和处理时限。
3.医务人员应熟悉应急预案，并在实际工作中严格执行。
七、电子病历权限审计与追溯
1.医院应建立电子病历权限审计机制，对医务人员的权限操作进行记录和监控。
2.审计记录应包括操作时间、操作人员、操作内容、操作结果等信息，确保可追溯性。
2.应急预案应包括但不限于权限泄露、数据丢失、系统故障等情况的处理流程，以及相应的沟通协调机制。

电子病历审查的流程优化

电子病历审查的流程优化随着科技的进步和医疗信息化的发展，电子病历（Electronic Medical Record，简称EMR）逐渐取代了传统的纸质病历，成为医疗机构记录和管理患者信息的重要工具。

然而，病历的审查一直是医疗安全的重要环节，如何优化电子病历审查的流程，提高审查效率和准确性，是当下急需解决的问题。

一、背景介绍随着医疗机构数量的增多和患者量的上升，传统的手工审查方式已经无法满足快速和准确审查的需求。

而且，传统的审查方式容易出现漏审、审查结果不一致等问题。

因此，优化电子病历审查的流程显得尤为重要。

二、流程优化1. 核对病历信息在电子病历审查之前，首先需要核对病历信息的准确性和完整性。

核对的内容包括患者基本信息、诊断信息、药物治疗方案等。

通过利用信息化系统提供的辅助工具，可以快速定位和纠正病历信息的错误。

2. 自动检测借助先进的人工智能技术和自然语言处理技术，可以实现对电子病历的自动检测。

系统可以根据临床指南、医疗政策以及医疗机构制定的规则，对病历进行自动审核，发现潜在错误和不合理之处，提高审查的准确性和效率。

3. 异常报警电子病历审查系统应该具备异常报警功能，能够及时发现患者病情变化、用药错误或潜在的不良反应等问题，并向医生或病房护士提供及时的提醒和建议。

这样可以避免因审查漏洞而造成的医疗事故，提高患者的安全性。

4. 数据分析与反馈通过对电子病历审查的数据进行收集、分析和挖掘，可以发现医药管理中存在的问题和不足，并进行改进。

医疗机构可以根据数据的反馈，以提高电子病历的质量和准确性，优化流程并提升医疗服务质量。

三、挑战与对策1. 技术支持不足在电子病历审查流程的优化过程中，技术支持是关键。

医疗机构需要与信息技术部门紧密合作，共同开发和改进电子病历系统，确保系统的稳定性和功能完备性。

2. 安全性保障电子病历包含患者的隐私信息，因此在优化流程的过程中，必须加强数据的安全保护措施。

制定完善的数据保护政策和规范，引入数据加密技术，确保患者信息的安全性和隐私性。

电子病历管理规定

电子病历管理规定电子病历管理规定电子病历管理规定一、为促进我院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》及配套文件，结合我院实际情况制定本规定。

二、电子病历必须由取得执业医师或助理执业医师资格的医生和取得相应资格的护士填写，由医院分配登录编号和个人密码，登录和使用电子处方的开具，并妥善保管个人的登录信息。

严禁将个人登录信息泄漏给他人，造成不良后果的，按有关规定进行处理。

三、电子病历采取由信息科设定好统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。

四、电子病历要按相关规定及时和保质完成，各科质控小组要定期抽查，发现问题要及时向科室反馈，必要时要向质控科及医务科汇报。

五、各种知情同意书打印后由患者或家属签名，但必须要有医生手写签名。

六、电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。

七、电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文。

中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。

八、入院记录完成后为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，需填写《患者个人和病史资料确认书》由患者本人或其家属签字予以确认。

九、为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失误和纠纷，各科质控小组要认真履行职责，检查审核后才归档，质控科负责督促各科质控小组工作和抽查归档病历。

十、电子病历打印归档后，原则上不允许借出，如需借出的由科主任签名，并于三天内归还。

十一、各医护人员在使用电子病历过程中，若发现有存在缺陷或认为需改进的，要及时向信息科反馈，使电子病历逐步完善。

十二、电子病历的保管由信息科与病案室共同负责，前者负责数据形式的电子病历保管，后者负责纸质电子病历的保管。

十三、归档后的电子病历禁止进行修改、伪造、隐匿、和删除。