血液透析病历管理 - 360文档中心

血液透析患者登记和病历管理制度

血液透析患者登记和病历管理制度第一章总则第一条为了规范血液透析患者的登记和病历管理，提高血液透析治疗质量，保障患者安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于我国境内从事血液透析治疗的医疗机构。

第三条医疗机构应当建立健全血液透析患者登记和病历管理制度，确保血液透析患者信息真实、完整、准确，提高医疗质量和病历管理水平。

第四条医疗机构应当加强对血液透析患者登记和病历管理工作的领导，明确各级人员职责，确保制度落实。

第二章患者登记管理第五条医疗机构应当设立血液透析患者登记制度，对所有新入透析患者进行登记。

第六条医疗机构应当如实登记新入透析患者的基本情况，包括姓名、性别、年龄、诊断、ID号、身份证号、单位、职业、住址等。

第七条医疗机构应当配备电脑及上网条件，在完成每例血液透析治疗后3天内，登录全国血液净化病例信息登记系统，按要求进行病例信息报送。

第八条医疗机构应当保证血液透析病历的完整性，一份完整的血透病历包括首次透析病程记录、血液净化记录单、病程记录、长期医嘱、临时医嘱、化验粘贴单、谈话签字单等。

第九条血透医师接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查，血透前必须签署血液透析治疗知情同意书。

8小时内必须书写病程记录，以后根据病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录，至少每月一次。

第十条血透护士必须按要求认真完整填写血液净化记录单，记录透析时生命体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等。

第三章病历管理第十一条医疗机构应当建立健全病历管理制度，确保病历资料的真实性、完整性、准确性和及时性。

第十二条医疗机构应当为血液透析患者建立长期病历，内容包括但不限于患者基本信息、诊断、治疗方案、治疗过程、药物过敏史、不良反应等。

第十三条医疗机构应当定期对血液透析病历进行审查，确保病历质量。

对存在的问题及时进行整改。

第十四条医疗机构应当加强病历资料的保存管理，确保病历资料的安全、保密，防止病历资料的遗失、损坏或者泄露。

患者血液透析病历登记和记录及资料保管制度

患者血液透析病历登记和记录及资料保管制度
一透析病历管理必须符合卫生部批准的中华医学会肾脏病学分会制定的透析登记管理要求。

二必须配备电脑及上网条件。

透析病历由医院（医疗机构）按相关要求统一保存。

三认真填写血液透析记录单每一项，填写者须签名。

四病人在透析过程中各种指标数据运行情况、生命体征、出现病情变化及特殊的治疗处理措施，应及时认真做好记录。

住院病人应同时做好病程护理记录工作。

五血液透析记录单由专人保管，定期装订归档。

六血液净化中心所有院内、院外的有关资料文件由护士长传达后保存归档。

血液透析病历及治疗记录单的书写管理

血液透析病历及治疗记录单的书写管理陈宏2018.101.所有在本透析中心接受血液透析治疗的患者均应建立血液透析病历2.根据病人病情不同，血液透析病历分为临时透析病历和长期透析病历，其各自病历要求如下:1)临时透析病历:要求包括中心静脉置管知情同意书、血液透析知情同意书(己归入住院病历者除外)及血液透析治疗记录单2)长期透析病历:要求包括中心静脉置管知情同意书(必要时入、血液透析知情同意书、病历首次病程日志、医嘱单、血液透析治疗记录单、所有化验检查及其它辅助检查报告单及血液透析月小结3.对于所有住院及急诊留观的透析患者，在每次血液透析结束后，应由透析中心的医生将患者的透析情况以透析记录单的形式记录于各自病历中4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家属均应签署血液透析知情同意书及中心静脉置管知情同意书(必要时)5.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，均应详细采集相关病史，包括导致肾衰竭的原发病因、既往病史、用药史、药敏史、首次查体结果及相关辅助检查结果，以及医疗付费方式等，并记录到首次病程记录中6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均应提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋相关病毒学检查结果，如近期末行上述检查者，应在血液透析开始前抽取血样做以_上相关检查，并将结果归入透析病历中。

对乙肝和丙肝患者的排班表、病历及相关文件等作明确标识。

7.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，应用医嘱单详细记录患者的用药情况，根据病情变化调整药物的使用，并如实记录在医嘱单上8. 所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，在我院所做所有化验结果及其他辅助检查结果应完整保存于血液透析病历中，并标注检查时间及检查项目9. 血液透析中心的医生每月应根据患者的临床表现及相关辅助检查结果，对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗患者的透析质量做出月小结。

月小结内容应包括: 患者透析充分性评估、透析方案的修改建议、并发症的防止建议及相应的饮食生活指导10.透析记录单需要记录内容包括:1)患者姓名、性别、年龄、病例号、床号及病人来源2)透析日期、时间，透析次数3)应用的透析机及透析器的型号4)透析方式(血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流等)及透析通路5)抗凝方式6)干体重、透前及透后体重，设定脱水量及实际脱水量7)透析液流量或血液滤过置换液量;透析液或置换液中钾离子、钙离子及碳酸氢盐的浓度8)透析中血流量、静脉压、动脉压、跨膜压及单位时间超滤量监测结果9)透析中其它特殊治疗及处理:应用可调钠、可调超滤、在线尿素监测、血容量监测、再循环测定、内瘘血流量测定等，紧急通路溶栓，吸氧、换药等操作，所有透析过程中及透后即可给予的药物治疗10)监测并记录患者在透析过程中血压、心率情况，对于透析过程中患者出现的各种症状给予相应的描述，并记录处理措施及其结果11)由护士记录透析过程中透析通路的相关情况所有透析患者的病历资料均由透析中心负责统一保管，所有透析病历资料概不外借。

血液透析患者登记及病历管理制度

潜山县中医院王河分院血液净化中心
血液透析患者登记及病历管理制度
一、每位接受透析治疗的患者应建立透析病历，包括首次病历、透
析记录、化验记录、用药记录等。

二、首次透析患者要填写首次病历，全面了解患者的病史和现状，
做出疾病及并发症的诊断。

急诊及时完成，常规在24小时内完成。

三、常规血液透析患者由医生下透析医嘱，并填写在血液透析记录
单的相应项目，患者凭血液透析记录单入室，治疗开始后，由护士详实整洁填写各项观察指标或参数，治疗结束后，放入病历夹内保存。

四、病情平稳的常规透析患者一个月记一次病程记录，危重病人或
病情变化患者需及时记录病情、抢救情况及用药情况。

五、医嘱单及时记录用药情况。

六、肾功能、电解质、血常规等检查每3个月检查一次，肝功能、
乙肝、丙肝及梅毒、艾滋病等相关病原学检查每半年一次，特殊检查根据病情需要。

检查报告单粘贴在化验回报单上，检查结果履行告知手续。

七、建立良好的医患沟通渠道，对于与血液透析相关的有创操作，
按照规定对患者履行告知手续，并签署知情同意书。

八、透析病历档案保存至少5年以上。

血液透析室管理制度

血液透析室管理制度血液透析室管理制度11.透析文件应该包含血液净化治疗知情同意书，病人首次透析病历，透析治疗记录单、病情变化记录、透析充分性评估记录、化验检查报告、长期和临时用药情况等。

2.首次透析记录是透析病人进入透析室后，医师详细询问病史、进行体格检查和诊断之后，所做的记录。

3.透析治疗记录单用于记录患者每一次透析的医嘱和接受透析全过程的医疗、护理、机器运转、各种监测记录。

要求医师和护士认真填写好每一项记录。

4.在病人透析过程中，要注意观察病人的病情变化和治疗效果，及时做好病情记录。

5.血液透析室应该保存和管理好透析病人的资料和文件。

建立病人资料登记，以便能更好地评估透析质量，及时调整质量控制措施，不断健全管理机制。

6.为每一位病人建立透析档案，每月整理医护记录资料装入档案袋，再将档案袋放入专用库房保存，保存时间3年以上。

7.危重病人血透或CRRT需填写危重病人透析登记表。

血液透析室管理制度21医院感染控制及消毒隔离制度一.血液透析室应当环境整洁、安静，按实际需要合理布局，严格区分清洁区和污染区。

二.病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后浸泡消毒、清洗、晾干后备用；有污染的物体表面随时用消毒液擦拭消毒。

病房和走廊地面每天湿式拖地三次，有污染时用消毒液擦拭消毒。

用循环风紫外线空气消毒机消毒室内空气每日三次，每次30分钟以上；自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。

三.清洁区物体表面、环境表面、医务人员的手以及室内空气的消毒标准必须达到GB15982—1995中对Ⅲ类环境的要求，每月必须进行一次卫生学监测。

当检查结果超过规定标准值时，必须进行复查。

当怀疑透析液污染或有严重感染病例时，必须增多采样点。

四.医生和护士在对病人进行有创性诊断和治疗性操作时，应当严格执行无菌操作规程；对不同病人进行操作时，必须更换手套。

医护人员在操作中一定要注意自我防护，上岗前应检查身体并注射乙肝疫苗，建立定期体检制度。

血液透析质量管理PDCA方案

血透室质量管理模式由医生（医疗主任、主治医、住院医），护士（护士长、护士）组成。

管理流程：组建团队、设立分组、建立质量指标、方法培训、每月汇总、每季度总结汇报。

血透室质量指标：基本情况（住院率、死亡率）、血管通路组（AVF/CVC比例，并发症的发生率），透析充分性（KT/V）, 肾性贫血（HgB、铁蛋白、TSAT），肾性骨病（Ca、P、iPTH、ALP），营养（ALB、胆固醇、BMI），容量负荷（IDWG、BP），感染组（感染率、手卫生、感筛完成情况），不良事件（不良事件发生率），糖尿病肾病（血糖、HA1c、DM 并发症）、满意度（各级满意度）、工程组（水/透析液质量、机器完好率）。

方法培训：首次培训（基础数据统计），第二次培训（图标的制作、PPT的制作），第三次培训（PDCA），第四次培训（新的统计方法培训）。

特点：1.护士参与透析患者质量管理，2.分组、分工、明确质量指标、工作内容，3.数据分析→主要问题→要因→改进→效果评价。

质量管理的概念：20世纪50年代末，美国通用电气公司的费根堡姆和质量管理专家朱兰提出了“全面质量管理”（Total Quality Management，TQM）的概念，认为“全面质量管理是为了能够在最经济的水平上，并考虑到充分满足客户要求的条件下进行生产和提供服务，把企业各部门在研制质量、维持质量和提高质量的活动中构成为一体的一种有效体系”。

PDCA循环是由美国戴明博士提出来的，它反映了质量管理活动的规律。

包括: 四个阶段: P（Plan）-计划，根据任务的目标和要求，制定科学的计划；D（Do)-执行，实施计划；C（Check)-检查，检查计划实施的结果与目标是否一致；A（Action)-反馈，处理，对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总结，未解决的问题放到下一个PDCA循环里。

八个步骤：P阶段：1.分析现状、找出问题，2.分析各种影响因素或原因，3.找出主要因素，4.针对主要原因，制定措施计划；D阶段：5.执行、实施计划；C阶段：6.检查计划执行结果；A阶段：7.总结成功经验，制定相应标准，8.把未解决或新出现的问题进入下一个PDCA循环。

血液透析规范

血液透析规范第一条为指导和加强医疗机构血液透析室的规范化建设和管理，提高血液透析治疗水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律法规，制定本指南。

第二条设置肾病内科的二级以上医院可以设置血液透析室，并参照本指南建设和管理。

第三条血液透析室是利用血液透析的方式，对因相关疾病导致慢性肾功能衰竭或急性肾功能衰竭的患者进行肾脏替代治疗的场所。

通过血液透析治疗达到清除体内代谢废物，排出体内多余的水分，纠正电解质和酸碱失衡，部分或完全恢复肾功能。

第四条各级卫生行政部门应当根据当地医疗服务需求，做好血液透析室设置规划，加强对血液透析室的指导和监督。

第五条医院应当加强血液透析室的建设和管理，不断提高血液透析治疗水平，保障医疗质量和安全。

第六条血液透析室应当具备与其功能和任务相适应的场所、设施、设备和人员等条件。

第七条血液透析室应当包括透析治疗区、水处理区、治疗区、候诊区、接诊区、库房和患者更衣室等基本功能区域。

各功能区域应当合理布局，区分清洁区与污染区，清洁区包括透析治疗区、治疗区、水处理区和库房等。

第八条透析治疗区由若干透析单元组成。

每个透析单元由一台透析机和一张透析床(椅)组成，每个透析单元面积不少于3.2平方米，床(椅)间距不小于0.8米。

第九条血液透析室应当设置4个以上透析单元。

第十条水处理区面积应为水处理机占地面积的 1.5倍以上,地面承重应符合设备要求,水处理设备应避免日光直射。

第十一条血液透析室应当设置护士站，护士站应当便于对患者实施观察及技术操作。

第十二条血液透析室应当配备符合规定的透析机、水处理装置、抢救基本设备、供氧装置、中心负压接口或可移动负压抽吸装置、双路供电系统和通风设备。

第十三条血液透析室应当满足透析患者，配备足够数量、经过卫生行政部门指定机构不少于6个月的透析专业培训并考核合格的医护人员。

第十四条独立建制的血液透析室应当至少配备3名执业医师，并实行三级医师负责制；设置在相关科室内的血液透析室，其医师可由相关科室统一安排，应当有至少1名主治医师负责血液透析室的日常工作。

血液透析(滤过等)管理标准操作规程

血液透析（滤过等）管理标准操作规程一、血液净化室（中心）建立及资格认定1.开展儿童血液透析治疗的单位必须是经过县级或县级以上卫生行政部门批准的医疗机构，并通过该级卫生行政部门定期校验。

2.新建的儿童血液净化室（中心）应向县级或县级以上卫生行政部门提出申请，并经该级卫生行政部门认可的专家委员会审核合格后经县级或县级以上卫生行政部门审批后准入。

二、血液净化室（中心）结构布局儿童血液净化室（中心）应该合理布局，清洁区和污染区及其通道必须分开。

必须具备的功能区包括：①清洁区：医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房；②半清洁区：透析准备室（治疗室）；③污染区：透析治疗室、候诊室、污物处理室等。

有条件应设置专用手术室、更衣室、接诊室、独立卫生间等。

（一）候诊室候诊室大小可根据透析室（中心）的实际患儿数量决定，以不拥挤、舒适为度。

患儿更换拖鞋后方能进入接诊区和透析治疗室。

（二）更衣室工作人员更换工作服和工作鞋后方可进入透析治疗室和透析准备室。

（三）接诊室（区）由医务人员分配透析单元，给患儿称体重、测血压和脉搏，确定患儿本次透析的治疗方案及开具药品处方、化验单等。

（四）透析治疗室1.应当达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的Ⅲ类环境，并保持安静，光线充足。

具备空气消毒装置、空调等，保持空气清新，必要时应当使用通风设施。

地面应使用防酸材料并设置地漏。

2.应配备供氧装置、中心负压接口或配备可移动负压抽吸装置。

一台透析机与一张床（或椅）融为一个透析单元。

每一个透析单元应当有电源插座组、反渗水供给接口、废透析液排水接口。

3.应当具备双路电力供应。

如果没有双路电力供应，则停电时血液透析机应具备相应的安全装置，使体外循环的血液回输至患儿体内。

4.配备操作用的治疗车（内含血液透析操作必备物品）、抢救车（内含必备抢救物品及药品）及基本抢救设备（如除颤仪、简易呼吸器等）。

（五）透析准备室（治疗室）1.应达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的Ⅲ类环境。

血液透析中心病历档案管理制度

3.跟踪国内外病历档案管理的新动态，不断吸收和借鉴先进经验，提升中心的管理水平。
血液透析中心病历档案管理制度是一项系统性、全面性的管理工作，涉及病历书写、归档、保管、使用、质量控制、隐私保护、应急处理、法律责任等多个方面。通过实施以上各项措施，确保病历档案的完整性、安全性和可靠性，为患者提供高质量的服务，同时促进医疗质量和效率的提升。血液透析中心将持续改进病历档案管理制度，以适应不断变化的医疗环境和行业发展需求，为构建和谐、安全的医疗环境贡献力量。
3.建立病历档案管理奖惩制度，对表现优异的医护人员给予奖பைடு நூலகம்，对违反规定的人员进行处罚。
十一、病历档案培训与宣传
1.开展病历档案管理知识培训，提高医护人员对病历档案管理的认识。
2.通过内部宣传栏、会议等形式，加强病历档案管理政策的宣传和解读。
3.鼓励医护人员积极参与病历档案管理改进和创新，提高病历档案管理水平。
2.定期接受上级卫生行政部门的检查和指导，及时整改存在的问题。
3.建立内部监督机制，鼓励员工相互监督，共同维护病历档案管理的合规性。
十八、病历档案的伦理审查
1.建立病历档案伦理审查机制，确保病历档案的收集、使用、保管和处理符合伦理要求。
2.对涉及患者隐私的病历档案项目进行审查，确保患者权益不受侵犯。
血液透析中心病历档案管理制度
一、病历档案管理原则
1.血液透析中心病历档案管理遵循保密性、完整性、连续性、及时性原则。
2.严格执行国家有关病历档案管理的规定，确保病历档案的规范化和标准化。
二、病历档案归档范围
1.住院病历：包括患者基本信息、入院记录、病程记录、检查检验报告、治疗记录、护理记录、医嘱执行情况、费用清单等。
3.病历档案不得随意携带出血液透析中心，确需携带时，应经中心主任批准，并采取安全措施。

血液透析室管理制度

血液透析室管理制度血液透析室管理制度11、透析文件应当包含血液净化治疗知情同意书，病人首次透析病历，透析治疗记录单、病情变动记录、透析充分性评估记录、化验检查报告、长期和临时用药情况等。

2、首次透析记录是透析病人进入透析室后，医师认真询问病史、进行体格检查和诊断之后，所做的记录。

3、透析治疗记录单用于记录患者每一次透析的医嘱和接受透析全过程的医疗、护理、机器运转、各种监测记录。

要求医师和护士认真填写好每一项记录。

4、在病人透析过程中，要注意察看病人的病情变动和治疗效果，及时做好病情记录。

5、血液透析室应当保管和管理好透析病人的资料和文件。

建立病人资料登记，以便能更好地评估透析质量，及时调整质量掌控措施，不绝完善管理机制。

6、为每一位病人建立透析档案，每月整理医护记录资料装入档案袋，再将档案袋放入专用库房保管，保管时间3年以上。

7、危重病人血透或CRRT需填写危重病人透析登记表。

血液透析室管理制度21.全部在本透析中心接受血液透析治疗的患者均应建立血液透析病历2.依据病人病情不同，血液透析病历分为临时透析病历和长期透析病历，其各自病历要求如下：1、临时透析病历：要求包含中心静脉置管知情同意书、血液透析知情同意书（已归入住院病历者除外）及血液透析治疗记录单2、长期透析病历：要求包含中心静脉置管知情同意书（必需时）、血液透析知情同意书、病历首次病程日志、医嘱单、血液透析治疗记录单、全部化验检查及其它辅佑襄助检查报告单及血液透析月小结3.对于全部住院及急诊留观的透析患者，在每次血液透析结束后，应由透析中心的医生将患者的透析情况以透析记录单的形式记录于各自病历中4.全部首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家属均应签署血液透析知情同意书及中心静脉置管知情同意书（必需时）5.对全部在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，均应认真手记相关病史，包含导致肾衰竭的原发病因、既往病史、用药史、药敏史、首次查体结果及相关辅佑襄助检查结果，以及医疗付费方式等，并记录到首次病程记录中6.全部首次于本透析中心接受血液透析患者均应供应近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病相关病毒学检查结果，如近期未行上述检查者，应在血液透析开始前抽取血样做以上相关检查，并将结果归入透析病历中。

血液透析科病历资料管理制度

血液透析科病历资料管理制度
1、血液透析科资料是保存医疗证据，总结透析效果，提高透析质量的需要，科室必须保留各种记录资料。

2、保存记录的资料有：透析患者病历，各种血液净化记录单、化验单及其他实验室检查结果等。

一般要求保存至少3年，所有资料不得随意涂改。

3、如条件允许可利用计算机进行资料管理和定期汇总分析，为质量改进提供决策依据。

4、所有资料要做到专人管理，并有固定保存地点。

5、严格履行保密及借阅登记制度，透析病历及记录单一般不外借，有特殊需要者需到医务科办理借阅登记及复印手续，外来人员参观或查阅资料需经医院及科室主任同意。

透析患者的管理及监测制度

透析患者的管理及监测制度加强维持性血液透析患者的管理及监测是保证透析效果、提高患者生活质量、改善患者预后的重要手段，包括建立系统而完整的病历档案和透析间期患者的教育管理，定期监测、评估各种并发症和合并症情况，并作出相应处理。

（一）建立系统完整的病历档案应建立透析病史，记录患者原发病、并发症和合并症情况，并对每次透析中出现的不良反应、平时的药物及其他器械等治疗情况、患者的实验室和影像学检查结果进行记录。

有利于医护人员全面了解患者病情，调整治疗方案，最终提高患者生活质量和长期生存率。

（二）透析间期的患者管理1．加强教育，纠正不良生活习惯。

包括戒烟、戒酒、生活规律等。

2．饮食控制。

包括控制水和钠盐摄入，使透析间期体重增长不超过5％或每日体重增长不超过1kg；控制饮食中磷的摄入，少食高磷食物；控制饮食中钾的摄入，以避免发生高钾血症。

保证患者每日蛋白质摄入量达到1.0～1.2g/kg，并保证足够的糖类摄入，以避免出现营养不良。

3．指导患者记录每日尿量及每日体重情况，并保证大便通畅；教育患者有条件时每日测量血压情况并记录。

4．指导患者维护和监测血管通路。

对采用动静脉内瘘者每日应对内瘘进行检查，包括触诊检查有无震颤，也可听诊检查有无杂音；对中心静脉置管患者每日应注意置管部位出血、局部分泌物和局部出现不适表现等，一旦发现异常应及时就诊。

（三）并发症和合并症定期评估与处理常规监测指标及其检测频率如下。

1．血常规、肾功能、血电解质（包括血钾、血钙、血磷、HCO3-或CO2CP等）等指标建议每月检测1次。

一旦发现异常应及时调整透析处方和药物治疗。

血糖和血脂等代谢指标，建议有条件者每1～3个月检测1次。

2．铁指标建议每3个月检查1次。

一旦发现血清铁蛋白低于200ng/ml或转铁蛋白饱和度低于20％，需补铁治疗；如血红蛋白（Hb）低于110g/L，则应调整促红细胞生成素用量，以维持Hb于110～120g/L。

3．iPTH监测建议血iPTH水平每3个月检查1次。

血液透析病人的病历模板

血液透析病人的病历模板摘要：一、血液透析病人病历的重要性1.病历记录病人病情变化2.病历为治疗提供依据3.病历保障医疗安全二、血液透析病人病历模板的结构1.基本信息a.姓名、性别、年龄b.联系方式c.住址2.透析治疗信息a.透析方式b.透析频率c.透析剂量d.透析通路3.病情描述a.肾功能状况b.并发症c.实验室检查结果d.透析前症状e.透析后效果4.治疗计划与措施a.药物治疗b.饮食建议c.康复锻炼d.定期检查5.医嘱与注意事项a.透析过程中的观察与调整b.生活中的护理与保健c.药物服用及复查时间正文：血液透析病人的病历模板对于病人的治疗和管理具有重要意义。

一个完整的病历记录了病人的病情变化，为医生提供了治疗依据，并保障了医疗安全。

血液透析病人病历模板主要包括五个部分。

首先是基本信息，包括病人的姓名、性别、年龄等基本信息，以及联系方式和住址，以便于医生和病人保持联系。

第二部分是透析治疗信息，详细记录了病人的透析方式、透析频率、透析剂量和透析通路，这些信息有助于医生了解病人的透析状况，为调整治疗方案提供依据。

第三部分是病情描述，包括肾功能的状况、并发症、实验室检查结果、透析前的症状以及透析后的效果。

这部分信息全面反映了病人的身体状况，有助于医生评估治疗效果和调整治疗计划。

第四部分是治疗计划与措施，包括药物治疗、饮食建议、康复锻炼和定期检查等。

这些措施有助于病人更好地配合治疗，提高治疗效果。

最后一部分是医嘱与注意事项，包括透析过程中的观察与调整、生活中的护理与保健，以及药物服用及复查时间等。

这部分内容为病人提供了实际操作的指导，帮助他们在日常生活中更好地照顾自己。

总之，血液透析病人的病历模板是一个全面记录病人病情、治疗方案及生活护理的重要工具。

血液透析病人的病历模板

血液透析病人的病历模板病历模板是医学领域中一种常用的记录和管理病人信息的工具。

对于血液透析病人来说，病历模板的重新表述可以帮助医生更好地理解和管理患者的病情。

在本文中，我将深入探讨血液透析病人病历模板重新表述的重要性，解释其在提高病人护理质量和医疗效果方面的作用，并分享我对这一主题的观点和理解。

血液透析是一种透过人工装置替代肾脏功能的治疗方法，用于处理肾功能衰竭或无法正常工作的患者。

透析治疗需要进行全面的医学评估和监测，以确保患者的安全和治疗效果。

这就需要有效的病历模板来记录和管理患者的信息。

然而，传统的病历模板可能存在一些问题。

首先，由于透析病人的复杂性和多样性，传统的病历模板对于涉及透析治疗的特定信息可能不够全面和详细。

其次，由于透析病人的透析治疗需要长期进行，病历模板在记录和追踪患者的治疗历史和效果方面可能不够便捷和实用。

再者，由于透析治疗的特殊性，病历模板可能需要与透析机器等医疗设备进行数据交互，以便实现更精确和及时的记录和分析。

为了解决这些问题，重新表述血液透析病人病历模板变得至关重要。

重新表述的病历模板应综合考虑透析病人的特殊需求和治疗过程中可能的复杂情况，以提供更准确和全面的病人信息。

在重新表述的病历模板中，应包含以下内容：1. 患者信息：包括患者的基本信息、家族病史、既往病史等。

这些信息有助于医生对患者进行综合评估，了解患者的疾病背景和可能的风险因素。

2. 透析治疗信息：包括透析模式（如血液透析、腹膜透析等）、透析频率、透析时间、透析机器参数等。

这些信息对于评估患者的透析治疗需求和效果至关重要。

3. 透析过程中的生命体征和指标：包括患者的血压、体重、尿量、血液化学检查结果等。

这些指标可以反映患者的疾病进展和治疗效果，帮助医生及时调整治疗方案。

4. 透析并发症和不良反应记录：包括透析过程中出现的血液感染、低血压、肌肉抽搐等不良反应。

这些记录有助于医生了解患者的治疗风险和并发症情况，采取相应的措施。

血液透析上报管理制度

血液透析上报管理制度一、概述血液透析是一种重要的治疗方法，主要用于慢性肾功能衰竭患者。

为了确保透析治疗的有效性和安全性，建立透析上报管理制度是非常必要的。

本文旨在详细介绍血液透析上报管理制度的重要性、内容和实施步骤，以期为临床实践提供指导。

二、制度目的1.规范透析数据的上报流程，确保数据的准确性和完整性。

2.便于及时发现和解决透析中的问题，保障患者的治疗效果和安全。

3.促进医护人员之间的沟通和协作，提高透析团队的工作效率和质量。

4.为临床研究和管理决策提供可靠的数据支持。

三、制度内容1.数据上报内容（1）基本信息：患者姓名、性别、年龄、住院号等；（2）透析过程数据：透析时间、透析器型号、透析膜型号、透析器原液流速、透析液流速、透析时间、置换量等；（3）透析效果指标：透析前后血液检测指标、超滤量、副反应记录等；（4）透析设备运行情况：透析机器型号、透析机器运行参数、异常报警记录等。

2.数据上报方式（1）书面报告：透析作业单、透析效果评价表等；（2）电子报告：以电子病历系统、透析数据管理系统等为载体进行自动化数据采集和处理；（3）口头报告：透析团队会诊或透析交接时进行口头汇报。

3.上报频率（1）透析过程数据应当实时记录和上报；（2）透析效果指标应当在透析结束后及时填写和上报；（3）透析设备运行情况应当每日进行检查和记录，出现异常情况时要及时上报。

四、实施步骤1.建立透析数据上报流程（1）明确透析数据的上报内容和方式；（2）明确上报责任人员和时间节点；（3）建立数据上报的审核和确认机制，确保数据的准确性和合法性。

2.加强医护人员培训（1）开展透析数据上报相关知识培训，提高医护人员的数据录入和上报能力；（2）加强透析专业技能培训，提高医护人员的透析操作水平和安全意识。

3.建立数据上报质量监控机制（1）定期对透析数据和上报流程进行审核和监督，发现问题及时纠正；（2）建立透析数据质量评价指标，对数据录入和上报的及时性、准确性、完整性等进行定期考核。

血液净化室医疗文书管理制度

血液净化室医疗文书管理制度Ⅰ 目的加强血液净化医疗质量管理与控制工作，规范血液透析患者的信息管理，指导血液净化技术临床应用。

Ⅰ 范围血液净化室医师。

Ⅰ 制度一、值班医师对新患者检查、诊断明确后，同意在我科进行血液净化时，须查验患者的身份证及医保卡，核对无误。

二、第一次在血液净化室透析时，值班医师为患者建立血液透析病历，书写病历中相关信息，如：住址、电话、联系人、原发病、过敏史、血管通路情况、首次透析时间、既往透析时间及每周次数、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果等。

三、开具长期透析医嘱，制定治疗方案，包括：每周透析次数、透析器、肝素化方案、降压药物、促红素及铁剂应用等。

四、患者的透析方案改变时及时在长期医嘱单及网络上修改；更换透析器及吸氧、抢救、临时用药等治疗及时记录于临时医嘱单。

五、患者的所有化验单及时粘贴于报告粘贴单上，包括：初次在我科进行血液透析治疗前的乙肝五项、丙肝病毒抗体、艾滋病病毒抗体、梅毒血清检测；每半年复查上述八项结果；在外院血液透析后再次来我科透析前复查上述八项结果；血常规、肝功能、肾功能、甲状旁腺激素水平、电解质等。

六、患者好转、行肾移植术后、转至外院透析、死亡等原因停止透析，应及时将病历完善后封存，交由专人管理。

七、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。

因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。

阅后应当立即归还。

不得泄露患者隐私。

八、病历因医疗活动或保险等原因需复印病历时，应由指定专人负责携带和保管。

Ⅰ 参考依据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）。

病历档案管理制度档案管理相关制度

病历档案管理制度档案管理相关制度北京________医院肾内透析中心 2021版病历档案管理制度血液透析病历档案分为四部分一、病人一般情况登记二、每次透析记录包括异常查体发现透析中不良反应及相应处理透析用药如EPO等。

三、每月化验检查结果及相应用药调整特殊并发症的处理等。

四、利用透析登记网络系统建立电子档案。

五、 1.医院应加强病历管理严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规保证病历资料客观、真实、完整严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

2.医院必须设置专门部门或者配备专兼职人员负责全院病案门诊、急诊、住院的收集、整理和保管工作。

至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。

有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。

3.对病历应有适宜的编号系统病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

4.医院要求医师按照《病历书写基本规范试行》的规定书写病历并加强病历的内涵质量管理重点是住院病历的环节质量监控为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。

5.病员出院死亡时由医师按规定的格式填写首页后由病案管理人员在出院死亡后24 至72 小时内回收病历并注意检查首页各栏及病历的完整性不得对回收的病历进行任何形式修改同时要做好疾病与手术名称的分类录入依序整理装订病历并按号排列后上架存档。

6.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历借阅病案要办理借阅手续按期归还应妥善借用病历保管和爱护不得涂改、转借、拆散和丢北京________医院肾内透析中心2021版失。

除公、检、法、医保、卫生行政单位外其它院外单位一般不予外借持介绍信经医疗管理部门核准可以摘录病史7.有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位病历封存或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。

血液透析患者接诊、登记制度

血液透析患者接诊、登记制度
1、血液透析患者在医院指定区域就诊。

2、进入就诊区患者更换病号服和拖鞋在接诊区称量体重、测血压和脉搏等。

3、由医务人员确定病人本次透析的治疗方案及药品处方、化验箪等。

4、血液透析患者实行实名制管理，建立完整的病历记录，及有效身份证件、联系电话、详细住址、工作单位等。

5、血液透析前测量相关指标、并作好记录。

6、新血液透析患者严格询问接触史，进行乙肝、丙肝及艾滋病感染等相关检测；对于HCV抗体阳性的患者应进一步进行HCV-RNA及肝功能指标的检查。

7、每半年应对透析患者进行上述感染指标复查，慢性乙肝感染患者可每年进行上述感染指标的复查。