血液透析病历管理

血透室病历书写及管理制度

血透室病历书写及管理制度血透室是重要的医疗单位，为肾脏疾病患者提供血液净化治疗。为了确保患者的治疗效果和安全性，血透室需要建立一套科学规范的病历书写和管理制度。本文将介绍血透室病历书写及管理制度的要点。

一、病历书写规范

1. 病历封面

患者的病历封面应包含重要信息，如患者姓名、性别、年龄、住院号、过敏史等。此外，还需记录患者的主要病情、就诊日期及责任医生的姓名。

2. 主诉和现病史

患者到院后，医生需详细询问患者的主诉和现病史，并将其准确记录在病历中。主诉应具体描述患者的症状和不适感，现病史应包括该症状的起病时间、发展情况以及患者之前的相关治疗经历。

3. 既往史和家族史

医生应查询患者的既往史和家族史，包括过去的健康史、手术史、疾病史等，以及家族成员是否有类似疾病。这些信息有助于医生全面了解患者的病情。

4. 体格检查

病历中应包含对患者的体格检查结果。医生需要记录患者的体温、血压、心率、呼吸频率等生命体征，以及各系统的检查结果。例如，对于肾脏疾病患者，医生需特别重视肾功能指标的监测和记录。

5. 辅助检查

血透室通常会进行各种辅助检查，如血常规、尿常规、生化指标、钙磷代谢指标等。医生应详细记录这些检查结果，并在病历中标明检查日期、检查方法和结果。

6. 诊断和治疗方案

医生在明确诊断后，应在病历中明确记录，并详细描述患者的诊断依据和诊断过程。在制定治疗方案时，医生需综合考虑患者的病情、身体状况和治疗目标，将治疗方案准确而清晰地记录在病历中。

7. 治疗过程和效果评估

病历中应包含患者的治疗过程，包括手术、用药、血液透析等过程的详细记录。同时，医生还需定期对患者的治疗效果进行评估，包括检查结果、症状改善情况等。

血液透析室医疗文书管理制度

10、血液透析室医疗文书管理制度

1、透析文件应该包括血液净化治疗知情同意书，病人首次透析病历，透析

治疗记录单、病情变化记录、透析充分性评估记录、化验检查报告、长期和临时用药情况等。

2、首次透析记录是透析病人进入透析室后，医师详细询问病史、进行体格

检查和诊断之后，所做的记录。

3、透析治疗记录单用于记录患者每一次透析的医嘱和接受透析全过程的医

疗、护理、机器运转、各种监测记录。要求医师和护士认真填写好每一项记录。

4、在病人透析过程中，要注意观察病人的病情变化和治疗效果，及时做好病情记录。

5、血液透析室应该保存和管理好透析病人的资料和文件。建立病人资料登

记，以便能更好地评估透析质量，及时调整质量控制措施，不断完善管理机制。

6、为每一位病人建立透析档案，每月整理医护记录资料装入档案袋，再将

档案袋放入专用库房保存，保存时间3年以上。

7、危重病人血透或CRRT需填写危重病人透析登记表。

参考文献：《血液净化标准操作规程》（2010版）

绥阳县人民医院血液透析室

2016年4月

学术邀请函范文

血液透析中心病历档案管理制度

1、档案管理概述

病历档案是血液透析中心重要的管理资源之一，对于提供全面、个体化的医疗服务以及保证病人隐私安全至关重要。因此，建立科学严谨的病历档案管理制度对于血液透析中心至关重要。

2、档案管理流程

2.1 病历档案管理流程

（1）收集：血液透析中心应设立专门的档案室，负责收集病人病历档案，并定期向相应的医务部门进行登记。

（2）整理：档案室应对收集到的病历档案进行整理和编目工作，确保档案的完整性和准确性。

（3）储存：病历档案应储存在安全、防火、防潮、防虫等合适的环境中，以保证档案的安全性和完整性。

（4）使用：血液透析中心的医务人员在提供医疗服务时，需根据需要及时使用相关病历档案，以确保医疗服务的连续性和个体化。

2.2 病历内容管理流程

（1）记录：医务人员应根据病人的具体情况和诊疗过程，在病历中详细记录病情、诊断、治疗计划、观察结果等内容。

（2）审查：医务人员应定期审查病历内容的准确性和完整性，发现错误或缺漏应及时更正。

（3）归档：完成每次治疗的病历需及时归档，以便未来的参考和跟踪，同时保证档案的安全存储。

3、档案保密管理

3.1 保密责任

血液透析中心的医务人员需承担保守病人隐私的责任，严格遵守相关法律法规、规章制度，确保病历档案的保密性。

3.2 保密措施

（1）人员限制：只有经过相关培训并获得授权的医务人员才能查看和处理病历档案，未经授权人员严禁进入档案室。

（2）访问控制：建立严格的访问控制措施，通过密码、指纹等技术手段限制非授权人员对电子病历的访问。

（3）传输加密：在网络传输中，应采用加密技术保障病历档案的安全性，防止信息泄露。

患者血液透析病历登记和记录及资料保管制度

一、前言

二、血液透析病历登记和记录

1.患者基本信息登记

2.病程和治疗记录

每一次血液透析治疗前后，医务人员应详细记录患者的病程和治疗过程。包括血液透析前的生命体征、透析器型号、透析液配制情况、透析过程中的血液流速、超滤量、置换率、透析时间、透析器血栓发生情况等。对透析过程中发生的异常情况进行详细的记录和描述。

3.输液、用药和护理记录

对于透析过程中的输液、用药和护理措施，医务人员应进行详细的记录。包括输液种类、剂量和速度，用药种类、剂量和给药途径，护理措施的执行情况等。确保患者在透析过程中的用药和护理安全。

4.患者观察记录

对于透析过程中患者的生命体征和症状变化，医务人员应进行及时观察和记录。包括心率、血压、体温、呼吸情况等生命体征的变化，以及患者是否出现头晕、恶心、呕吐等不适症状。记录患者在透析过程中的不适症状及处理情况。

1.纸质病历的保管

透析中心应设立专门的病历保管室，配备专人负责纸质病历的保管工作。确保病历的安全性和完整性。病历应根据患者的透析号进行分类，以

方便患者信息的查找和使用。病历室内应保持良好的通风和防潮设施，避

免病历受潮或损坏。

2.电子病历的保管

透析中心使用电子病历系统进行患者病历记录时，应确保系统的稳定

性和安全性。进行定期的数据备份，以确保数据的完整性和可靠性。同时，设立专门的电子病历维护人员，定期对系统进行检查和维护，确保病历数

据的安全和隐私。

3.保密措施

透析中心应建立完善的患者信息保密制度，确保患者的个人隐私不被

泄露。医务人员在使用患者病历时，应进行身份确认，并遵守相关的保密

患者血液透析病历登记和记录及资料保管制度

一透析病历管理必须符合卫生部批准的中华医学会肾脏病学分会制定的透析登记管理要求。

二必须配备电脑及上网条件。透析病历由医院（医疗机构）按相关要求统一保存。

三认真填写血液透析记录单每一项，填写者须签名。

四病人在透析过程中各种指标数据运行情况、生命体征、出现病情变化及特殊的治疗处理措施，应及时认真做好记录。住院病人应同时做好病程护理记录工作。

五血液透析记录单由专人保管，定期装订归档。

六血液净化中心所有院内、院外的有关资料文件由护士长传达后保存归档。

血液透析病历及治疗记录单的书写管理

陈宏

2018.10

1.所有在本透析中心接受血液透析治疗的患者均应建立血液透析病历

2.根据病人病情不同，血液透析病历分为临时透析病历和长期透析病历，其各自病历要求如下:

1)临时透析病历:要求包括中心静脉置管知情同意书、血液透析知情同意书(己归入住院病历者除外)及血液透析治疗记录单

2)长期透析病历:要求包括中心静脉置管知情同意书(必要时入、血液透析知情同意书、病历首次病程日志、医嘱单、血液透析治疗记录单、所有化验检查及其它辅助检查报告单及血液透析月小结

3.对于所有住院及急诊留观的透析患者，在每次血液透析结束后，应由透析中心的医生将患者的透析情况以透析记录单的形式记录于各自病历中

4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家属均应签署血液透析知情同意书及中心静脉置管知情同意书(必要时)

5.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，均应详细采集相关病史，包括导致肾衰竭的原发病因、既往病史、用药史、药敏史、首次查体结果及相关辅助检查结果，以及医疗付费方式等，并记录到首次病程记录中

6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均应提供近期乙肝、

丙肝、梅毒及艾滋相关病毒学检查结果，如近期末行上述检查者，应在血液透析开始前抽取血样做以_上相关检查，并将结果归入透析病历中。对乙肝和丙肝患者的排班表、病历及相关文件等作明确标识。

7.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，应用医嘱单详细记录患者的用药情况，根据病情变化调整药物的使用，并如实记录在医嘱单上

8. 所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，在我院所做所有化验结果及其他辅助检查结果应完整保存于血液透析病历中，并标注检查时间及检查项目

血液透析患者登记及病历管理制度

潜山县中医院王河分院血液净化中心

血液透析患者登记及病历管理制度

一、每位接受透析治疗的患者应建立透析病历，包括首次病历、透

析记录、化验记录、用药记录等。

二、首次透析患者要填写首次病历，全面了解患者的病史和现状，

做出疾病及并发症的诊断。急诊及时完成，常规在24小时内完成。

三、常规血液透析患者由医生下透析医嘱，并填写在血液透析记录

单的相应项目，患者凭血液透析记录单入室，治疗开始后，由护士详实整洁填写各项观察指标或参数，治疗结束后，放入病历夹内保存。

四、病情平稳的常规透析患者一个月记一次病程记录，危重病人或

病情变化患者需及时记录病情、抢救情况及用药情况。

五、医嘱单及时记录用药情况。

六、肾功能、电解质、血常规等检查每3个月检查一次，肝功能、

乙肝、丙肝及梅毒、艾滋病等相关病原学检查每半年一次，特殊检查根据病情需要。检查报告单粘贴在化验回报单上，检查结果履行告知手续。

七、建立良好的医患沟通渠道，对于与血液透析相关的有创操作，

按照规定对患者履行告知手续，并签署知情同意书。

八、透析病历档案保存至少5年以上。

血透室病历管理制度

透析病历管理必须符合卫生部批准的中华医学会肾脏病学分会制定的透析登记管理要求。必须配备电脑及上网条件。透析病历由医院（医疗机构）按相关要求统一保存。

一、血液透析室必须建立血液透析患者登记及病历管理制度。透析

病历档案保存至少5年以上。

二、血液透析患者须按实名制管理，建立完整的病历记录。

三、首次透析患者要填写首次病历，全面了解患者的病史和现状，

做出疾病及并发症的诊断。

四、透析病历包括透析治疗病人知情同意书、首次病历志、透析记

录、化验单、用药记录等。

五、争取建立电子病历。

(完整的登记记录，包括姓名、年龄、有效证件号码、联系电话、住址、工作单位等。透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录、知情同意书等。对于与血液透析相关的有创性操作，例如动脉-静脉内瘘成型术、中心静脉置管术及患者进行血液透析治疗之前，血液透析室（中心）应当向病人及家属讲明该操作或治疗的目的、可能出现的并发症及其措施，并签署知情同意书。)

六、认真做好透析资料的登记及年度上报工作。

血液透析患者登记和病历管理制度

一、目的

保证患者透析治疗安全性，避免和减少医疗事故隐患，提高透析质量。

二、原则

1.严格执行医院规章制度。

2.严格执行血液净化中心透析患者登记和病历管理制度。

三、管理程序

1.所有透析患者在我院透析期间必须在血透患者信息管理中登记，包括姓名，性别，年龄，身份证号码，家庭住址和联系电话等。

2.给每一例患者分配1个固定透析号，根据患者入院透析时间进行连续编号，再次入院时根据身份证核对，继续使用同一编号。

3.每一例血液透析患者均建立有透析档案（纸质文档）。

4.透析病历包括透析病史，阶段评估，长期医嘱、临时医嘱、签字单，化验单和检查报告单和透析记录单。

5.透析病史是透析患者进入透析中心后，医生详细询问病史和进行体格检查，作出疾病和并发症的诊断书写。

6.阶段评估：每季度对患者病情进行评估，评估内容包括透析频率、干体重、抗凝剂及各种常规监测指标。

7.透析记录单记录患者每一次透析的医嘱和接受透析全过程的医疗、护理、各种检测记录。医生、护士均需签名。

8.病历在本院血液净化中心保存30年。

透析患者的管理及监测制度

加强维持性血液透析患者的管理及监测是保证透析效果、提高患者生活质量、改善患者预后的重要手段，包括建立系统而完整的病历档案和透析间期患者的教育管理，定期监测、评估各种并发症和合并症情况，并作出相应处理。

（一）建立系统完整的病历档案

应建立透析病史，记录患者原发病、并发症和合并症情况，并对每次透析中出现的不良反应、平时的药物及其他器械等治疗情况、患者的实验室和影像学检查结果进行记录。有利于医护人员全面了解患者病情，调整治疗方案，最终提高患者生活质量和长期生存率。

（二）透析间期的患者管理

1．加强教育，纠正不良生活习惯。包括戒烟、戒酒、生活规律等。

2．饮食控制。包括控制水和钠盐摄入，使透析间期体重增长不超过5％或每日体重增长不超过1kg；控制饮食中磷的摄入，少食高磷食物；控制饮食中钾的摄入，以避免发生高钾血症。保证患者每日蛋白质摄入量达到1.0～1.2g/kg，并保证足够的糖类摄入，以避免出现营养不良。

3．指导患者记录每日尿量及每日体重情况，并保证大便通畅；教育患者有条件时每日测量血压情况并记录。

4．指导患者维护和监测血管通路。对采用动静脉内瘘

者每日应对内瘘进行检查，包括触诊检查有无震颤，也可听诊检查有无杂音；对中心静脉置管患者每日应注意置管部位出血、局部分泌物和局部出现不适表现等，一旦发现异常应及时就诊。

（三）并发症和合并症定期评估与处理

常规监测指标及其检测频率如下。

1．血常规、肾功能、血电解质（包括血钾、血钙、血磷、HCO3-或CO2CP等）等指标建议每月检测1次。一旦发现异常应及时调整透析处方和药物治疗。血糖和血脂等代谢指标，建议有条件者每1～3个月检测1次。

血液透析室病历管理制度

血液净化中心管理制度——

血液透析中心病历资料管理制度

1.所有在本透析中心接受血液透析治疗的患者均应建立血液透析病历

2.根据病人病情不同，血液透析病历分为临时透析病历和长期透析病历，其各自病

历要求如下：

1)临时透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书、血液透析知情同意书（已

归入住院病历者除外）及血液透析治疗记录单

2)长期透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书（必要时）、血液透析知情

同意书、病历首次病程日志、医嘱单、血液透析治疗记录单、所有化验检查及其它辅助检查报告单及血液透析月小结

3.对于所有住院及急诊留观的透析患者，在每次血液透析结束后，应由透析中心的

医生将患者的透析情况以透析记录单的形式记录于各自病历中

4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家属均应签署血液透析知情同

意书及中心静脉置管知情同意书（必要时）

5.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，均应详细采集相关病史，包

括导致肾衰竭的原发病因、既往病史、用药史、药敏史、首次查体结果及相关辅助检查结果，以及医疗付费方式等，并记录到首次病程记录中

6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均应提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋

病相关病毒学检查结果，如近期未行上述检查者，应在血液透析

开始前抽取血样做以上相关检查，并将结果归入透析病历中。对乙肝和丙肝患者的排班表、病历及相关文件等作明确标识。

7.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，应用医嘱单详细记录患者的

用药情况，根据病情变化调整药物的使用，并如实记录在医嘱单上

血液透析室病历管理制度

1.

血液净化中心管理制度——

血液透析中心病历资料管理制度

所有在本透析中心接受血液透析治疗的患者均应建立血液透析病历

2.根据病人病情不同，血液透析病历分为临时透析病历和长期透析病历，其各自病

历要求如下：

1)临时透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书、血液透析知情同意书（已

归入住院病历者除外）及血液透析治疗记录单

2)长期透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书（必要时）、血液透析知情

同意书、病历首次病程日志、医嘱单、血液透析治疗记录单、所有化验检查及其它辅助检查报告单及血液透析月小结

3.对于所有住院及急诊留观的透析患者，在每次血液透析结束后，应由透析中心的

医生将患者的透析情况以透析记录单的形式记录于各自病历中

4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家属均应签署血液透析知情同

意书及中心静脉置管知情同意书（必要时）

5.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，均应详细采集相关病史，包

括导致肾衰竭的原发病因、既往病史、用药史、药敏史、首次查体结果及相关辅助检查结果，以及医疗付费方式等，并记录到首次病程记录中

6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均应提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋

病相关病毒学检查结果，如近期未行上述检查者，应在血液透析开始前抽取血样做以上相关检查，并将结果归入透析病历中。对乙肝和丙肝患者的排班表、病历及相关文件等作明确标识。

7.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，应用医嘱单详细记录患者的

用药情况，根据病情变化调整药物的使用，并如实记录在医嘱单上

8.所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，在我院所做所有化验结果及其

医院血液透析中心患者登记管理制度

1.为每位血液透析患者建立个人透析病历，包括血液透析首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。

（1）对初次血液透析患者进行乙肝、丙肝、梅毒艾滋病标记物检查并登记，每半年进行复查。

（2）首次血液透析患者应填写首次病历，医生全面了解患者的病史和症状后，做出疾病及并发症的诊断。

（3）未开展电子病历系统时，血液透析中心设立专门的血液透析记录单，每位透析患者每次行血液透析时，由医生填写透析治疗方案护士进行相关透析治疗参数的记录，每两个月收集存档。开展电子病历系统时，护士在电子信息系统上详细记录每次透析参数，每月打印最后一次透析记录单存档。

（4）医生随时记录用药情况。因抢救急、危重患者未能及时书写文书的，须在抢救结束后6小时内据实补记录，并加以注明。

2.严格登记管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

3.血液透析中心设置病历档案管理员负责病历数据的录入和保存，病历档案施行统一管理。

4.定期核查病历档案，发现问题及时补充、改正。

5.血液透析病历保存至患者去世15年后方可销毁。

6.复印病历按医院病历复印管理制度执行。

维持性血透病人按照家庭病床病历要求管理

《血液净化治疗网录资料》（住院和急诊患者）

《血透病历首页》

《维持性血液透析患者透析治疗、用药及病程记录》

《检查结果》

《病程记录》

《血液透析及滤过治疗知情同意书》

《出院证》

《医保卡及身份证复印件》

《检查结果》

科室自己保存，便于随时抽取进行患者的既往调查。

保存年限我们还真没有规定，按照医院的能力尽可能保存所有的病历。

我们血透室病历在库房已经占满一面墙呵呵。

估计我们新楼搬迁全部结束会有更多的空间保存既往病历的，科室仅存近几年的患者为主，因为绝大多数患者预后时间不会超过10年。

血液透析中心病历档案管理制度

3.定期对病历档案管理中的伦理问题进行讨论，提高医护人员的伦理意识。
十九、病历档案的跨区域协作
1.积极参与跨区域病历档案协作，实现病历信息共享，提高医疗服务效率。
2.建立跨区域病历档案协作机制，明确协作流程和责任分工。
3.在跨区域协作中严格遵守病历档案管理相关法律法规，确保患者隐私保护和病历信息的安全。
2.实施严格的病历档案访问控制，仅允许授权人员接触和操作病历。
3.定期对病历档案管理系统进行安全检查和升级，防范网络攻击和数据泄露。
二十二、病历档案的意外应对
1.制定详细的病历档案意外应对预案，包括火灾、水灾、盗窃等紧急情况的处理流程。
2.定期组织病历档案管理应急演练，提高管理人员应对突发事件的能力。
3.建立病历档案管理奖惩制度，对表现优异的医护人员给予奖励，对违反规定的人员进行处罚。
十一、病历档案培训与宣传
1.开展病历档案管理知识培训，提高医护人员对病历档案管理的认识。
2.通过内部宣传栏、会议等形式，加强病历档案管理政策的宣传和解读。
3.鼓励医护人员积极参与病历档案管理改进和创新，提高病历档案管理水平。
3.远程会诊应遵循患者知情同意原则，保障患者权益。
十五、病历档案的统计与分析
1.定期对病历档案进行统计和分析，掌握血液透析中心的医疗质量和运行状况。
2.分析结果应用于医疗质量的改进、医疗资源的配置和医疗服务水平的提高。

血液透析室病历管理制度

血液净化中心管理制度——

血液透析中心病历资料管理制度

1.所有在本透析中心接受血液透析治疗的患者均应建立血液透析病历

2.根据病人病情不同，血液透析病历分为临时透析病历和长期透析病历，其各自病

历要求如下：

1)临时透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书、血液透析知情同意书（已

归入住院病历者除外）及血液透析治疗记录单

2)长期透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书（必要时）、血液透析知情

同意书、病历首次病程日志、医嘱单、血液透析治疗记录单、所有化验检查及其它辅助检查报告单及血液透析月小结

3.对于所有住院及急诊留观的透析患者，在每次血液透析结束后，应由透析中心的

医生将患者的透析情况以透析记录单的形式记录于各自病历中

4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家属均应签署血液透析知情同

意书及中心静脉置管知情同意书（必要时）

5.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，均应详细采集相关病史，包

括导致肾衰竭的原发病因、既往病史、用药史、药敏史、首次查体结果及相关辅助检查结果，以及医疗付费方式等，并记录到首次病程记录中

6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均应提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋

病相关病毒学检查结果，如近期未行上述检查者，应在血液透析开始前抽取血样做以上相关检查，并将结果归入透析病历中。对乙肝和丙肝患者的排班表、病历及相关文件等作明确标识。

7.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，应用医嘱单详细记录患者的

用药情况，根据病情变化调整药物的使用，并如实记录在医嘱单上

8.所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，在我院所做所有化验结果及其