十二章 凝血与抗凝血平衡紊乱

纤维蛋白原降解产物（FDP）概念：
纤溶酶水解纤维蛋白原（Fbg）或纤维蛋白（Fbn） 产生的多肽片段，称为纤维蛋白降解产物（FDP）。 A B肽 D Fb(g)n Y FDP X片段 E D 作用：抗凝 X.Y碎片：与FM聚合，抑制纤维蛋白多聚体的形成 Y.E碎片：抗凝血酶作用 D碎片：抑制FM聚合 大部分FDP：抑制血小板粘附、聚集
病例讨论
患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。 妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜 有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿； 血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏95次/分、细数； 尿少。 实验室检查（括号内是正常值）：Hb70g/L （110~150），RBC2.71012/L（3.5~5.0 1012/L）， 外周血见裂体细胞；血小板85 109/L（100~300 109/L），纤维蛋白原1.78g/L（2~4g/L）；凝血酶原 时间20.9秒（12~14S），鱼精蛋白副凝试验（3P试验） 阳性（阴性）。尿蛋白+++，RBC++。 4h后复查血小板75 109/L，纤维蛋白原1.6g/L。 诊断：胎盘早期剥离 弥漫性血管内凝血 休克
席-汉综合征(Sheehan syndrome) 微血栓导致垂体出血坏 死产生的功能障碍。 Waterhouse-Friderichsen
syndrome
3. 休克（Shock）
DIC是通过启动休克的3个始动环节引起休克的！
致病因素
激肽、补体、 纤溶系统激活
凝血系统激活 出血
回心血量
微血栓形成
心泵功能
第十二章 凝血与抗凝血平衡紊乱 (Coagulation and Anticoagulation Disturbance)
广西中医学院病理生理教研室 彭忠异
本章目的要求：
1 掌握DIC的概念、发病机制，机体变化和 临床表现。 2 熟悉影响DIC发生发展的因素，DIC的分 期、分型。 3 了解DIC的防治原则。
1）启动步骤：组织因子（tissue factor,TF）释放, 并与Ⅶ因子结合。 2）原因：组织损伤释放TF
二
病因和发病机制
2. VEC损伤
注： 细菌、病毒、螺旋体，持续的缺血、缺氧、酸中毒， 抗原抗体复合物以及内毒素在一定条件下均可损伤血管 内皮细胞。 1）一方面暴露内皮下胶原，激活内凝途径； 2）另一方面内皮细胞损伤，暴露或表达组织因子，也同时启 动外凝途径。 启动步骤：Ⅻ因子活化 ，启动内源性凝血系统 原 因：VEC损伤，胶原暴露，激活 Ⅻ
二
病因和发病机制
--发病机制 凝血
抗凝血
1.完整的血管内皮 2.血流速度相对较快 3.单核吞噬系统作用
4.生理性抗凝物质 5.纤溶系统
1.内源性凝血系统 （Ⅻ因子激活开始） 2.外源性凝血系统 （Ⅲ因子激活开始）
Ⅻ
固相激活 酶相激活
Ⅻa
Ⅲ
内源性 凝血系统
外源性 凝血系统
Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ ⅩⅩa
Ⅴ、Ⅶ、Ca2+
DIC的本质是凝血功能异常！
血液凝固性先升高----表现为微血栓形成；
再转变为血液凝固性降低----表现为出血。
二
病因和发病机制
--DIC的病因
一、急性感染
杆菌、变形杆菌）； 羊水栓塞、胎盘早期剥离、死胎滞留、感染流产。 革兰氏阳性菌（金黄色葡萄球菌、溶血性链球 三、恶性肿瘤 菌等）。 转移性癌、肉瘤、恶性淋巴瘤。 四、血液病 2.病毒：流行性出血热、急性重症病毒性肝炎等。 3.立克次体：斑疹伤寒。 白血病、溶血性疾病、真性红细胞增多 五、大量组织损伤 4.其它：恶性疟疾、黑热病、重度霉菌病。 症、异常蛋白血症。 严重创伤（挤压伤、烧伤、冻伤） 大手术（体外循环、器官移植、人工瓣膜置换、 门脉高压分流术等）。 1.细菌：革兰氏阴性菌（脑膜炎球菌、大肠杆菌、绿脓 二、妊娠并发症
Vocabulary
• disseminated intravascular coagulation (DIC; 弥散性血管内凝血) • prothrombin (凝血酶原), thrombin (凝血酶) • fibrinogen (纤维蛋白原)，fibrin (纤维蛋白)， • tissue factor pathway inhibitor (组织因子途 径抑制物) • protein C system (蛋白C系统) thrombinmodulin (血栓调节蛋白) • antithrombin Ⅲ (抗凝血酶Ⅲ)
二
病因和发病机制
3. 血细胞破坏
(1) RBC的大量破坏 动因：溶血，异型输血，自身免疫病 作用： RBC破坏释放ADP pt 激活 暴露出磷脂，促进DIC发展 (2) WBC的大量破坏 组织因子（tissue factor,TF）释放 (3)血小板在DIC发病中一般起继发作用。
二
病因和发病机制
RBC悬挂在纤维蛋ห้องสมุดไป่ตู้索上 （扫描电镜，左2000，右5200）
六 DIC治疗的病理生理基础 Pathophysiological Basis of DIC Treatment
一、防治原发病 二、改善微循环 1.扩容 2.解痉 3.纠酸 4.抗血小板聚集 三、重建凝血纤溶的动态平衡 1.抗凝疗法 ⑴肝素 ①指征：能迅速除去病因的DIC ②原则：宜早不宜晚 ③剂量：遵循个体化原则 ④无效时考虑：病因未去除、血小板因素、AT- Ⅲ减少 ⑤慎用范围：DIC晚期继发纤亢、肝肾功能 ⑵AT- Ⅲ 在肝素治疗开始后即刻用AT- Ⅲ； 但在DIC后期伴继发纤亢时应慎用或不用。 2.DIC恢复期 酌情输新鲜血、或补充凝血因子、血小板。
出血 器官功能障碍 休克 贫血
1. 出血 (Bleeding)
DIC出血的临床特点：
1. 广泛、多个部位出血，不能 用原发疾病解释； 2.常伴有DIC的其 它临床表现， 如休克等；
3.常规的止血药无效。
• 凝血因子、血小板过度消耗
• 纤溶系统激活(子宫，前列腺，肺富含 纤溶酶原激活物；应急，缺氧→内皮细 胞释放纤溶酶原激活物↑) • 纤维蛋白原降解产物(FDP)形成,对凝血 酶，血小板聚集及纤维蛋白交联抑制
FDP的检查
1 血浆鱼精蛋白副凝试验
正常：（－） DIC：（+）
（plasma protamin paracoagulation test，3P试验）
意义：检查FDP X片段的存在。
2
D—二聚体检查
D—二聚体（D-dimer ，DD）是纤溶酶分解纤维蛋白 （Fbn）的产物 DIC诊断的重要指标 ， 是反映继发性纤溶亢进的重要 指标
凝血酶原激活物形成 凝血酶形成
(Ⅴ+Ca2+) 凝血酶原凝血酶
纤维蛋白形成
纤维蛋白原纤维蛋白
二
病因和发病机制
启动内外源性凝血途经 1. 组织损伤 2. VEC损伤 3. 血细胞破坏 4. 促凝物质入血
二
病因和发病机制
1 组织损伤，大量TF( tissue factor)入血 凝血酶Ⅲ--（组织因子），为跨膜糖蛋白，体 内分布广，脑、肺、胎盘、内皮细胞、肿瘤细胞 等丰富，内皮细胞、单核巨噬细胞也有表达。
失代偿型：凝血因子和血小板消耗占优势，数
量减少；临床表现：出血、休克；多见于急性型 DIC。
代偿型：凝血因子和血小板的生成和消耗基本
平衡，临床表现不明显或轻微；多见于轻度DIC。
过度代偿型：凝血因子和血小板生成超过消耗；
临床表现不明显；多见于慢性或恢复期DIC。
五
DIC的临床表现、功能 代谢变化
1. 2. 3. 4.
根据代偿情况： 1. 失代偿型 2. 代偿型 3. 过度代偿型
各型DIC的特征 Characteristics of Different DIC Types
急性型：常在数小时到一、二天内发生，临床表现以 休克和出血为主，病情迅速恶化，分期不明显。 多见于严重感染、急性溶血、严重创伤、急性移植 排斥反应等。
因微血管发生病理变化而导致红 细胞破裂引起的贫血，称为微血管 病性溶血性贫血。外周血涂片中发 现较多schistocyte（超过红细胞数 2%），是诊断DIC的重要参考指标。
裂体细胞 (schistocyte)
RBC碎片
机制： 1.RBC挂在纤维 蛋白丝上，不断受血 流的冲击而引起红细 胞破裂； 2.红细胞变形能 力下降，脆性增加。
Vocabulary
• tissue plasminogen activator (t-PA；组织纤溶 酶原激活物) • plasminogen (纤溶酶原)，plasmin (纤溶酶), fibrinolysis (纤维蛋白溶解) • fibrin degradation products(FDP, 纤维蛋白降 解产物) • Waterhouse syndrome (华-佛综合征) Sheehan syndrome (席-汉综合征) • microangiopathic hemolytic anemia (微血管 病性溶血性贫血) • schistocyte (裂体细胞)
4. 促凝物质入血
急性胰腺炎(胰蛋白酶) 羊水栓塞 异常颗粒物质(肿瘤细胞) 外源性毒素（蛇毒、蜂毒） 蛋白酶、羊水、肿瘤细胞、蛇毒等物 质进入血液，直接或间接激活凝血酶或其 它凝血因子，促进DIC发生、发展。
三 影响DIC发生发展的因素 Predisposing Factors for DIC
1 单核吞噬系统功能受损 2 肝功能障碍 (体内单核吞噬系统的主要脏器,制造凝血因子,抗凝血 酶Ⅲ,蛋白C,蛋白S) 3 血液高凝状态 (妊娠后期:凝血因子含量↑; 酸中毒:肝素活性↓,凝 血因子活性↑,血小板聚集性↑) 4 微循环障碍 (血液淤滞,血小板聚集,酸中毒:内皮细胞损伤) 5 纤溶功能降低 (高龄、吸烟、糖尿病和妊娠后期，体内的纤溶功能常 明显降低)