医学实习生大病历怎么写
实习病历格式及书写规范
实习病历格式及书写规范
实习生住院病历格式及书写内容
一、病历书写基本要求
1．病历是各种临床资料的总和。 2. 由实习生书写的病历是实习病历。 3. 病历应按规范书写。实习病历应按照国家中
•
治疗后病情有无变化？
• 现 在 症：结合“十问”了解当前与中医辩证有关的症状及饮食、二
•
便、睡眠情况。有无失眠、多梦、气短？
• 相关病史：有无高血压、心脏病史；有无失血史、手术史、寄生虫史
•
等；有无药物、食物过敏史？饮食是否正常？
实习病历格式及书写规范
实习生住院病历格式及书写内容
三、病历书写内容
三、病历书写内容
• 专科检查 • 实验室检查：
• 采集病史时已获得的本院及外院的重 要检查结果。
实习病历格式及书写规范
实习生住院病历格式及书写内容
三、病历书写内容 • 辨病辨证依据：
• 汇集四诊资料， • 运用中医临床辨证思维方法， • 得出中医辨病辨证依据，
• 包括中医鉴别诊断。
实习病历格式及书写规范
• 2.高热、寒战，伴腰痛、尿痛2天。
• 现病史:
• 主证特点: 体温高度和波动情况？尿痛的性质如何（灼痛、
•
关于实习医生书写入院病历的有关规定
关于实习医生书写入院病历的有关规定
鉴于各科医师人员普遍较为紧张的实际情况，应科室的要求，经讨论决定，同意允许实习医生经考核后书写住院病历，并作如下要求：
1.实习生正式书写住院病历前须先考核二份大病历，经科主任组织科室上级医师审核达90分以上的，由科主任签署意见到医务科复核，同意后方可书写。
2.实习生书写的病历要求既往史中必须有系统回顾内容，对实习生书写的病历，带教的上级医师应及时认真修改及签名，其评分结果作为该带教上级医师的病历评分结果，并与其绩效工资挂钩。
3.实习生如有两份病历评分达不到90分，则取消该实习生在该科的书写资格，并与实习考核评分挂钩，该医疗组病历由本院医师书写，取消该组实习生书写病历资格。
4.如科室一个月内有两名实习生病历书写达不到90分, 则取消该科实习生书写病历资格，改由本院医师书写。
5.入院记录不论是否实习生书写，但首次病程录一律仍由本院有处方权的住院医师或以上职称的医师书写。
内科大病历模板
内科大病历模板
篇一:内科大病历
学号
毕业实习住院大病历撰写
初步诊断:原发性高血压?级及高危组;颈椎病;脑萎缩
姓名
专业
班级
指导教师职称
实习单位
日期
填写说明
一、本住院大病历是指在临床实习过程中，由实习生独立完成, 毕业返校时以班为单位，统一提交手写版(打印空模板，手写填写病例各项目内容)和电子版(在电脑上按模板填写内容)各1份。
1
二、完成住院大病历书写，必须有实习指导老师评审意见和成绩。
三、分析报告一律用黑色钢笔(中性笔)填写，不得使用红色笔、
圆珠笔或铅笔填写。
四、个人基本信息一定要认真填写，做到准确无误。
五、分析报告必须由本人填写，不得委托他人代填。
六、报告书写时，字迹要工整、清晰;内容要客观、真实;分
析要具体、合理。
七、对所提供资料信息必须保证真实可靠，切忌弄虚作假、抄
袭等情况，一经查实将视为不合格，不予正常毕业。
医学院毕业实习住院大病历撰写
住院病历
患者基本信息
姓名: 杨某某出生地:
性别: 男性常住地址:
年龄: 73 岁入院时间:2014-03-21-10:00
婚况: 已婚病史采集时间: 2014-03-21-10:10
民族: 汉族职业: 务农
病史陈述者: 患者本人可靠程度: 可靠
2
过敏史: 无药物过敏及花粉史
主诉: 头昏1年，伴昏4天现病史: 1年前无明显诱因出现头晕，偶伴耳鸣，耳鸣以右侧较为明显，无畏寒、发热、头痛、黑曚及肢体功能障碍，无反酸、嗳气、恶心、呕吐，无心慌、胸闷、胸痛等不适，当
时于我院CT(未见报告单):脑萎缩，脑动脉粥样硬化，未予重视。1月前病情加重，伴有
眼花，行走不稳，于中医院住院治疗，CT提示(未见报告单):轻度脑脊液积水，治疗病情
内科大病历
学号
毕业实习住院大病历撰写
初步诊断：原发性高血压Ⅲ级及高危组；颈椎病；脑萎缩
姓名
专业
班级
指导教师职称
实习单位
日期
填写说明
一、本住院大病历是指在临床实习过程中，由实习生独立完成,毕业返校时以班为单位，统一提交手写版（打印空模板，手写填写病例各项目内容）和电子版（在电脑上按模板填写内容）各1份。
二、完成住院大病历书写，必须有实习指导老师评审意见和成绩。
三、分析报告一律用黑色钢笔（中性笔）填写，不得使用红色笔、圆珠笔或铅笔填写。
四、个人基本信息一定要认真填写，做到准确无误。
五、分析报告必须由本人填写，不得委托他人代填。
六、报告书写时，字迹要工整、清晰；内容要客观、真实；分析要具体、合理。
七、对所提供资料信息必须保证真实可靠，切忌弄虚作假、抄袭等情况，一经查实将视为不合格，不予正常毕业。
医学院毕业实习住院大病历撰写
住院病历
患者基本信息
姓 名： 杨某某 出 生 地： 性 别： 男 性 常住地址：
年 龄： 73 岁 入院时间： 2014-03-21-10:00 婚 况： 已 婚 病史采集时间： 2014-03-21-10:10 民 族： 汉 族 职 业： 务 农 病史陈述者： 患者本人 可靠程度： 可 靠 过 敏 史： 无药物过敏及花粉史
姓名
性别
出生 年月
1寸照片
政治 面貌
专业
班级
实习单位全称
实习单位地址
邮政编码
实习科（室）
实习时间
主诉：头昏1年，伴昏4天
现病史： 1年前无明显诱因出现头晕，偶伴耳鸣，耳鸣以右侧较为明显，无畏寒、发热、头痛、黑曚及肢体功能障碍，无反酸、嗳气、恶心、呕吐，无心慌、胸闷、胸痛等不适，当时于我院CT（未见报告单）：脑萎缩，脑动脉粥样硬化，未予重视。1月前病情加重，伴有眼花，行走不稳，于中医院住院治疗，CT提示（未见报告单）：轻度脑脊液积水，治疗病情好转后出院。4天前无明显诱因症状加重，出现头昏，院外未做任何处理，今为求系统治疗，遂就我院，门诊以“高血压、脑梗塞”收入我科，病来精神饮食睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显增减。
实习小白写大病历指导
实习小白写大病历指导
停更了一段时日，先给大家道歉。
想做的事情太多，却不知从何下手。今天，事情发生了变化。
开始着眼于当下事，才是最佳解决方案。
我觉得好的模板在前面，大家可以按需取用，仅供参考！
由于疫情，实习之前未接受过系统病历书写指导。考核一下来，一头雾水。
出这篇文章的目的
•认识病历是什么，包含哪些内容
•作用是什么，存在的意义
•有哪些书写规范
•又有什么书写经验
带着这些问题，我们一条一条来。
我挑出的重点（多看几遍）
有举例，提醒自己不要犯！
一、病历内容
•患者一般情况
•主诉
•现病史
•既往史
•系统回顾
•个人史
•婚育史
•月经史
•生育史
•家族史
二、病历的意义
写给其他医生，让其迅速了解病情。（总结语李俊杰的回答）写病历就是在写证据、打官司就是在打证据
三、病历书写规范
太多了（流汗），挑一些我觉得重要的。
•使用蓝黑墨水/碳素墨水（主任口袋里都是蓝黑的，我选择蓝黑的保险）
•用双线划在错字上，并注明修改时间，修改人签名
如记录时间：2016-04-20 10:00（24小时制）
四、经验分享
① 美托洛尔 1片 3次/日美托洛尔 25mg 3次/日
②涂改双横线③哮喘病史30年，具体诊治不详。
美托洛尔
（一）一般情况：不能空项
（二）病史
1.主诉：
2.现病史：
•时间
•病因与诱因
•主要症状
•病情发展
•伴随症状
•鉴别症状
•诊治经过
•一般情况
3. 既往史
•健康状况
•曾患疾病
•传染病
•手术、外伤
•过敏史
•预防接种
•输血史
4.其他病史
⑤前正中线（三）体格检查（四）辅助检查（五）病历摘要
•一段文字
•简洁明了
•主诉、现病史
•简单的体格检查
实习生病历书写新规范
实习生可以利用现代技术如电子病历系统等 提高病历书写效率，减轻工作负担。
06 新规范下的实习生病历书 写实践案例
案例一：电子病历的实践与应用
电子病历的优势
电子病历具有存储容量大、检索方便、传输速度快、共享 性强等优势，能够提高病历书写效率和医疗质量。
电子病历的实践
实习生应熟练掌握电子病历系统的操作，能够快速准确地 录入患者信息、病程记录、医嘱等内容，并确保信息的准 确性和完整性。
持续改进
实习生应关注病历书写质量的持续改进，通过反 馈和经验总结，不断完善自己的病历书写技能。
案例三：实习生在病历书写中的角色与贡献
实习生的角色
实习生在病历书写中扮演着重要角色，既是病历的直接书写者，也 是医疗活动的参与者和观察者。
实习生的贡献
实习生通过规范的病历书写，为医疗工作提供了真实、准确的资料， 为医生诊断和治疗提供了重要依据。
实习生病历书写新规范
contents
目录
• 引言 • 实习生病历书写新规范概述 • 实习生病历书写的基本要求 • 新规范中实习生病历书写的要求 • 新规范对实习生的影响与应对策略 • 新规范下的实习生病历书写实践案例
01 引言
实习生的角色与职责
01
实习生的职责是参与临床工作， 通过实践提高自己的医疗技能和 知识水平。
制定过程
实习生怎样写病历
不真实与不准确记录的示例
4 主治医师查房、科主任查房记录，正 主治医师查房、科主任查房记录， 副主任医师查房记录与经治医师的查 房记录毫无差别； 房记录毫无差别； 5 儿童患者的既往史、个人史记录出现 儿童患者的既往史、 否认冠心病”“否认高血压” ”“否认高血压 “否认冠心病”“否认高血压”； 6 在女性患者的病历中出现了“提睾反 在女性患者的病历中出现了“ ”“在男性患者的病历中出现了双 射”“在男性患者的病历中出现了双 侧 乳房发育及各项检查的详细记录” 乳房发育及各项检查的详细记录”；
病历书写的基本原则
18 所有病历均应有“三大常规”医嘱，因故未查， 所有病历均应有“三大常规”医嘱，因故未查， 在病程记录中说明原因（ 在病程记录中说明原因（不能在检验单上写无标 未查），所有化验单均应贴在化验粘贴单上， ），所有化验单均应贴在化验粘贴单上 本，未查），所有化验单均应贴在化验粘贴单上， 右上角标明检查项目名称， 右上角标明检查项目名称，正常结果用兰墨水笔 异常结果用红墨水笔记录， （异常结果用红墨水笔记录，标记时首字要上下对 不允许丢失，缺失检验单， 齐，不允许丢失，缺失检验单，不能使用复印件替 代）； 19 各种法定传染病一经确诊，立即填报传染病卡（结 各种法定传染病一经确诊，立即填报传染病卡（ 核等）； 核等）； 20 各种记录的每个自然段，起始行必须空二格，以后 各种记录的每个自然段，起始行必须空二格， 逐行需顶格书写； 逐行需顶格书写；
临床医学实习生必备-大病历模板
主诉：20字左右，症状及持续时间.
现病史：本次就诊主要疾病的首次发作情况，包括它的诱因，性质，阵发性或持续性，程度，与进食或体位的关系，是否影响活动，伴随症状等，采用何种措施,是否缓解等。有意义的阴性体征，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号）,效果。(时间不能用英文缩写来代替,必须用文字表述。）做过何种检查及结果。患者自发病以来,食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变.
既往史:平素身体健康状况较好，无冠心病、高血压、糖尿病、肝炎、胆囊炎等病史,(若既往患病则要表述出年限，高血压、糖尿病等应写明极值。)无传染病史，否认结核接触史,无疫区、疫水接触史，无输血史，无外伤或手术史，预防接种史不详,无药物及食物过敏史。
系统回顾：
呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无胸闷、呼吸困难,无发热、盗汗,无结核患者密切接触史。
循环系统:无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化,无风湿热病史。
消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血,无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛,无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿,无血尿，尿潴留或尿失禁史。无肾毒性药物应用史.无下疳、淋病、梅毒等性病史。
造血系统：无苍白乏力、眼花、耳鸣等,皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。
内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、烦渴,无头痛或视力障碍,无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀,第二性征无改变,性格及智力无改变。
神经精神系统:无头痛、失眠、嗜睡,无喷射性呕吐、记忆力改变,无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变,无狂躁、抑郁及幻觉等.
实习期间的病历撰写总结
实习期间的病历撰写总结
一、引言
在医学实习期间，我主要负责病历的撰写工作。病历是医生诊断和
治疗患者的基本依据，对于确诊、病情评估、治疗过程和病案管理等
都起到至关重要的作用。本文将从撰写规范、病情描述、临床问题探
索以及协同合作等方面进行总结和经验分享。
二、撰写规范
撰写规范是病历的基础要求，合理和规范的病历记录对患者的诊疗
具有重要意义。在实习期间，我积极学习并遵循病历撰写的规范要求。首先，注重病历的完整性，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家
族史等相关内容；其次，要注意病历的清晰可读性，尽量使用规范的
医学术语和缩写，避免模糊性；此外，病历的书写要具有时序性，例
如按照入院时间和检查时间顺序撰写。规范撰写的病历有助于医疗团
队更好地了解患者情况，提供准确的诊疗依据。
三、病情描述
准确地描述患者的病情是病历撰写的关键环节之一。在实习期间，
我努力培养了观察和总结的能力，力求详细、全面、客观地描述患者
的症状和体征。首先，我学会了仔细收集患者的病史和症状描述，包
括起病时间、部位、性质、程度、伴随症状等。其次，我注意到病历
中体征的详细记录也非常重要，如体温、呼吸、血压等检查结果。最
后，对于化验检查和影像学检查结果，我要注意准确描述并结合临床表现进行分析和解读，以提供更全面的病情描述。
四、临床问题探索
病历撰写不仅仅是为了记录患者的病情，更重要的是作为医生进行思考和问题探索的重要工具。在实习期间，我学会了结合已有知识和经验，提出一些临床问题并尝试解决。例如，对于一个复杂的病例，我要从不同专科的角度进行思考，分析可能涉及的疾病和排查方案。另外，我还能通过对病历的回顾和总结，反思自己的诊疗决策是否合理，并学会不断改进和提高。
实习病历格式及书写规范
实习生住院病历格式及书写内容
一、病历书写基本要求
1．病历是各种临床资料的总和。 2. 由实习生书写的病历是实习病历。 3. 病历应按规范书写。实习病历应按照国家中
医药管理局医政司2000年颁布的《中医病历 规范》。
实习生住院病历格式及书写内容
一、病历书写基本要求
• 4． 客观、真实、准确、及时、完整、文字 • 工整、字迹清晰，语句通顺，标点正确。 • 5. 错字时，应用双划线在错字上，并在 旁边
三、病历书写内容
• 体格检查
• 胸部：胸廓、乳房、肺脏、心脏、血管。
• 腹部：肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱。
• 二阴及排泄物：
• 脊柱四肢：脊柱、四肢、指(趾)甲。
• 神经系统：感觉、运动、浅反射、深反
•
射、病理反射。
• 经络与腧穴：经络、腧穴、耳穴。
实习生住院病历格式及书写内容
三、病历书写内容
• 专科检查 • 实验室检查：
住院病历内容
• 住院病案首页 • 入院记录 • 病程记录
• 手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知 情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、 病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告 单、体温单、医学影像检查资料、病理 资料等
（实习生）
住院病历格式及
书写内容
实习生住院病历格式及书写内容
• 一、病历书写基本要求 • 二、病历书写格式 • 三、病历书写内容 • 四、各科病历书写要点 • 五、病历书写常见错误
医学实习生大病历怎么写
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住院病历
姓名：籍贯：
性别：民族：
年龄：入院日期：
婚姻：记录日期：
职业：病史陈述者：
单位或住址：可靠程度：
主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。
现病史：
既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。
系统回顾：
呼吸系统：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。
循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。
消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。
泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。
血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。
内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。
肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。
神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。
个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。
月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。
家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。
体格检查
体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg
医学院实习生病历书写规范
医学院实习生病历书写规范
篇1:医学院实习生病历书写规范
都成医学院实习生病历书写规范
病历是患者诊治过程和各级医师临床工作的全面记录和总结，是医疗、教学、科研、司法等必不可少的重要法定资料。病历书写是临床医学、儿科学等专业实习学生必须掌握的临床基本技能。
1.实习学生应负责分管患者的住院病历、病程记录、出院记录、病历首页、医嘱、检查单等各种医疗文书的书写。
2.医疗文书的书写必须执行卫生行政管理部门颁布的《病历书写基本规范》，按要求逐项书写，内容真实，描述准确，切忌弄虚作假，要在规定时间内完成。
3.住院病历的书写应在患者入院后次日上级医师查房前或在
患者入院24小时内完成。实习学生在每个实习病区至少要书写2份以上合格住院病历(手写大病历)，实习期间书写完整病历30份。
4.实习学生在书写病历前，必须对患者进行详细问诊、全面体格检查及有关资料的收集。
5.带教老师对实习学生书写的各种医疗文书要加强指导，及时审查，并用红笔修改和签字，对修改5处以上的病历或存在是明显错误的医疗文书，实习学生要按带教老师的意见重新书写，至符合要求。
6.未经上级医师特别授权，实习学生无权对特殊处理、手术、
抢救、危重患者救治等重要医疗过程进行记录。
2011年实习生病历书写规范及要求
“西医鉴别诊断”举例
急性肾盂肾炎与慢性肾盂肾炎相鉴别：急性 肾盂肾炎与慢性肾盂肾炎均属于尿路感染， 两者的鉴别不以发作的时间长短或者发作的 次数多少而区分。急性肾盂肾炎起病急、病 程短、症状明显，达到尿路感染的诊断；慢 性肾盂肾炎有反复发作表现，但关键是以影 像学检查（如肾脏CT或造影）发现有局灶粗 糙的肾皮质瘢痕，伴有相应的肾盏变形为金 标准。本患者肾脏CT检查未发现异常，因此 诊断为急性肾盂肾炎。
举 例4
周围血管：股动脉搏动有力；足背动脉可扪及； 枪击音（－）。 腹部：平坦；腹壁静脉未显露；全腹软，无压 痛、无反跳痛，未扪及包块；腹部叩诊鼓音； 肠鸣音4次/分；移动性浊音（－）。 肝脏：右肋下未及，无触痛。 脾脏：左肋下未及。 肾脏：未扪及，双肾区无叩击痛。
举 例5
外生殖器、肛门、会阴：未见异常。 脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，四肢活动自如，四肢 肌力肌张力正常。 神经系统： 脑膜刺激征：颈抵抗（－），布氏征（－），克氏征（－）。 病理反射：巴氏征（－），奥本海姆征（－）。 生理反射：膝腱反射（＋）；跟腱反射（＋）。
一、住院病历：现病史
2．注意点
(1)内容要求全面、完整、系统。
(2)描述要确切，用词要恰当。
(3)搜集和记录现病史时，力求客观、如实记载。
(4)记述病程不宜期限和月份混用，不要用无法了解患
病时限的词句。
(5)现病史应与主诉一致，不能各说各的或互相矛盾。
大病历书写范文
大病历书写范文
《大病历书写》
病历书写是医生日常工作中不可或缺的一环，它记录了患者的病史、诊断、治疗和预后等重要信息，对于医生做出正确的诊断和治疗决策至关重要。然而，许多医生在书写病历时存在着不规范、不清晰、不完整的情况，这不仅影响了医疗质量，也增加了医患沟通的障碍。
规范的病历书写应当包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容。在书写病历时，医生要注意使用规范的医学术语、逻辑清晰，避免使用缩写和笔记本式书写，尤其是在关键信息的记录上要格外小心。
另外，医生在书写病历时还应该尊重患者的隐私权和保密原则，不应该将患者的敏感信息泄露给他人。同时，医生还应该在书写病历时客观、真实地记录患者的病情，避免夸大或缩小病情的情况发生。
对于医院管理者来说，他们也应该加强对医生病历书写的规范化培训和监督，建立起一套科学的病历书写评估机制，以提高病历书写的规范性和质量。
总之，规范的病历书写对于医生来说是一项基本的工作技能，它关系到医疗质量和患者安全，也反映了医生的职业素养。希
望通过不懈的努力，医生们可以提高病历书写的规范性和质量，为患者提供更加安全和优质的医疗服务。
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住院病历
姓名：籍贯：
性别：民族：
年龄：入院日期：
婚姻：记录日期：
职业：病史陈述者：
单位或住址：可靠程度：
主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。
现病史：
既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。
系统回顾：
呼吸系统：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。
循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。
消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。
泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。
血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。
内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。
肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。
神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。
月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。
家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。
体格检查
体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg
身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求）
一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。
皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。
淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。
头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均匀。眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在
耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，鼻窦区无压痛无压痛。
口腔：口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，舌苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。
颈部：双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。
胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张。
肺脏：
视诊：双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。
触诊：胸廓扩张度对称，语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
叩诊：叩诊清音，肺下界在右锁中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋间，肺下界移动度7厘米。
听诊：双肺呼吸音清，未闻干湿罗音及哮鸣音。语音传导对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦音。
心脏：
视诊：心前区无异常搏动及隆起，未见明显心尖搏动。
触诊：心尖搏动位于第五肋间左锁中线内0.5cm处，范围1.5cm，无弥散。无抬举样心尖搏动。各瓣膜区未及震颤，无心包摩擦感。
听诊：心率次/分，律齐，心音有力，A2=P2 ,未闻及额外心音及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。
周围血管：双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常，脉搏次/ 分。无交替脉，无水冲脉，无脉搏短绌，无奇脉。毛细血管搏动征阴性。未闻及大血管枪击音。腹部：
视诊：腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无疤痕，无胃肠型及蠕动波，无疝。
触诊：腹软无紧张，无异常包块，无压痛、反跳痛。剑下肋下未触及肝。脾未及。胆囊未及，Morphy’s征阴性。肾未及。
叩诊：全腹叩鼓音，无肝、脾、肾区叩击痛，移动性浊音阴性。
听诊：肠鸣音正常，5次/分，无气过水声。未闻腹部血管杂音。
肛门、外生殖器：（未查）
脊柱四肢：脊柱外形正常无侧凸，各向活动度正常，无压痛，无直接、间接叩击痛。四肢外形正常，各向活动度正常，肌力正常对称，肌张力正常，双侧无下肢静脉曲张及水肿，浮髌试验阴性，无杵状指/趾。
神经系统：腹壁浅反射存在，双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射存在。双侧膝腱反射及跟腱反射存在。Brudzinski征及Kernig征阴性，双侧Babinski征、
Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征阴性。
专科检查
辅助检查
病历摘要
患者姓名，性别，年龄、。因“【主诉】”于【入院时间】入院。【现病史】，查体体温℃，呼吸次/分，脉搏次/分，血压 mmHg，皮肤黏膜正常，全身浅表及局部淋巴结未及肿大，肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心音有力，心律齐，心率次/分，各听诊区未闻及异常心音及杂音，腹平软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾未及，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。【辅助检查】。
入院诊断
签名
中医住院病历范文
住院病历
姓名：*** 性别：男年龄：**岁民族：* 出生地：***
婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：******
常住地址：************************
入院时间：20**年**月**日**时病史采集时间：20**年**月**日**时
病史陈述者：******可靠程度：基本可靠发病节气：****
主诉：反复发热、咳嗽5天
现病史：****** 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：
家族史：父母健康。否认家族遗传病史。
体格检查
T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp
整体状况：
望神：神志清楚，精神疲倦，********。
望色：正常面容，色泽偏白******。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦********。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常********。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，********。
气味：无特殊气味******。