医学实习生大病历怎么写
实习病历格式及书写规范
三、病历书写内容
• 个人史：
• (1) 患者出生地及经历地区，是否到过自然疫
• 源地及地方病流行区，说明迁徙年月。
• (2) 居住环境和条件。
• (3) 生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特
• 点。
• (4) 职业及工作情况，粉尘、毒物、 放射性物
•
质、传染病接触史等。
实习病历格式及书写规范
实习生住院病历格式及书写内容
三、病历书写内容
• 体格检查
• 胸部：胸廓、乳房、肺脏、心脏、血管。
• 腹部：肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱。
• 二阴及排泄物：
• 脊柱四肢：脊柱、四肢、指(趾)甲。
• 神经系统：感觉、运动、浅反射、深反
•
射、病理反射。
• 经络与腧穴：经络、腧穴、耳穴。
实习病历格式及书写规范
实习生住院病历格式及书写内容
•
等)、湿啰音，分布及严重程度，是否随深呼吸
•
或咳嗽等动作而改变：有无胸膜摩擦音和语音
•
传导改变，注实意习上病历下格式、及左书写右规范的比较。
实习生住院病历格式及书写内容
住院病历内容
• 住院病案首页 • 入院记录 • 病程记录 • 手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知
情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、 病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告 单、体温单、医学影像检查资料、病理 资料等
实习病历格式及书写规范
（实习生）
住院病历格式及
书写内容
实习病历格式及书写规范
实习生住院习生住院病历格式及书写内容
二、病历书写格式
• 体格检查： • 实验室检查： • 辨病辨证据： • （中医鉴别诊断） • 西诊断依据：
实习病历格式及书写规范
• 西诊断依据：
•
（西医鉴别诊断）
实习生住院病历格式及书写内容
二、病历书写格式
• 入院诊断： • • • • 治法： • 方药：（和／或选穴、手法等） • • 实习医师：X X X 住院医师：X X X 西医诊断： 中医诊断：（疾病诊断） （证候诊断）
•
主治医师：X X X
实习生住院病历格式及书写内容
实习生住院病历格式及书写内容
四、各科病历书写要点
• 呼吸系统疾病病历书写要点： • [体格检查要点]
• 肺部检查：
• 视诊：呼吸运动的频率、节律、强弱及两侧是否 • • • 对称；呼吸困难是吸气性或呼气性。 有无胸膜摩擦感，有无皮下气肿(捻发感或 握雪感，特别在前胸壁和颈部)。
• 触诊：语颤强弱，上下、左右、前后进行比较。
• 二、病历书写格式 • 三、病历书写内容
• 四、各科病历书写要点
• 五、病历书写常见错误
实习生住院病历格式及书写内容
一、病历书写基本要求
1．病历是各种临床资料的总和。 2. 由实习生书写的病历是实习病历。 3. 病历应按规范书写。实习病历应按照国家中
医药管理局医政司2000年颁布的《中医病历
规范》。
三、病历书写内容
• 体格检查
• 胸部：胸廓、乳房、肺脏、心脏、血管。
• 腹部：肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱。
• 二阴及排泄物： • 脊柱四肢：脊柱、四肢、指(趾)甲。 • 神经系统：感觉、运动、浅反射、深反 • 射、病理反射。
• 经络与腧穴：经络、腧穴、耳穴。
实习生住院病历格式及书写内容
三、病历书写内容
– 入院时间
病史采集时间
实习生住院病历格式及书写内容
二、病历书写格式
实习生怎样写病历PPT课件
要求：围绕主要疾病描述，文字力求简 明扼要，具有高度概括性，一般不超过 20个字。主诉描述要准确，不能含糊其 辞，所列症状只要写出最主要的特点， 至于可能的诱因、演变，已采用过的治 疗措施应放在现病史中描述。
主诉
主诉一般用症状学名词，不能用检查、检验结 果代替症状。但在某些特定条件下，也可将异 常检验结果作为主诉。查体发现异常而就诊， 而患者确无临床症状时，也可将异常检验结果 作为主诉。为“3天前体检发现高血压”“3天 前体检发现右肝占位病变”“右肺癌术后1个 月，为行首程化疗入院”“右肝癌介入治疗后 1个月，为行第2次介入治疗入院”。
载， 不得加以主观揣测或评论。
④ 与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的 其 他疾病情况，可另起一段，在现病史中
首次病程记录
首次病程记录书写要求 1 首次病程记录由有执业证书的经治医师或值
班医师书写，是第一次病程记录。 内容包括：病例特点、初步诊断、诊断依
据 及鉴别诊断，诊疗计划等。
病情谈话的内容及家属签字，同时注明 谈话
日期并签署谈话医师全名。
日常病程记录
日常病程记录书写要求 1 严格按照日常病程记录的主要内容书写。 2 由执业医师书写，无执业证医师书写，
必须有上级医师的审改和签名。 3 格式：按规定要求。
日常病程记录
4 时间要求：对危重患者应根据病情变化随时记录，每天至 少 1次，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记 录1 次。对病情稳定患者，至少3天记录1次。对病情稳定的 慢 性病患者，至少5天记录1次。手术前1天记录术前准备 情况 和病人情况，术后前3天应至少每天记录1次（主刀医师 必 须在术后24小时内完成手术记录书写，特殊情况由第一 助 手书写，但必须由主刀医师审查后签字，与此同时至少
实习期间的病历撰写总结
实习期间的病历撰写总结一、引言在医学实习期间，我主要负责病历的撰写工作。
病历是医生诊断和治疗患者的基本依据，对于确诊、病情评估、治疗过程和病案管理等都起到至关重要的作用。
本文将从撰写规范、病情描述、临床问题探索以及协同合作等方面进行总结和经验分享。
二、撰写规范撰写规范是病历的基础要求，合理和规范的病历记录对患者的诊疗具有重要意义。
在实习期间，我积极学习并遵循病历撰写的规范要求。
首先，注重病历的完整性，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等相关内容；其次，要注意病历的清晰可读性，尽量使用规范的医学术语和缩写，避免模糊性；此外，病历的书写要具有时序性，例如按照入院时间和检查时间顺序撰写。
规范撰写的病历有助于医疗团队更好地了解患者情况，提供准确的诊疗依据。
三、病情描述准确地描述患者的病情是病历撰写的关键环节之一。
在实习期间，我努力培养了观察和总结的能力，力求详细、全面、客观地描述患者的症状和体征。
首先，我学会了仔细收集患者的病史和症状描述，包括起病时间、部位、性质、程度、伴随症状等。
其次，我注意到病历中体征的详细记录也非常重要，如体温、呼吸、血压等检查结果。
最后，对于化验检查和影像学检查结果，我要注意准确描述并结合临床表现进行分析和解读，以提供更全面的病情描述。
四、临床问题探索病历撰写不仅仅是为了记录患者的病情，更重要的是作为医生进行思考和问题探索的重要工具。
在实习期间，我学会了结合已有知识和经验，提出一些临床问题并尝试解决。
例如，对于一个复杂的病例，我要从不同专科的角度进行思考，分析可能涉及的疾病和排查方案。
另外，我还能通过对病历的回顾和总结，反思自己的诊疗决策是否合理，并学会不断改进和提高。
五、协同合作病历撰写是医疗团队协同工作的重要环节。
在实习期间，我学会了与主治医生、护士、实验室和影像科等多个专业人员进行有效的合作与沟通。
通过与他们进行交流，我更好地理解了临床信息的获取和表达方式。
与此同时，我也积极参与团队讨论和病例讨论，向他人学习和借鉴经验，不断提升自身的专业素养和团队合作精神。
完整大病历书写规范模板范文
完整大病历书写规范模板范文
临床医学大病历记录是当代医学服务质量提高的重要保证，也是临床责任体系的重要组成部分。
医生是记录完整大病历的主要执行者，在书写大病历时必须遵守专业要求，使其能够充分反映病情，便于重现病历。
一、完整大病历的书写要求
1、病历开始处应注明患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、
籍贯、职业、家庭住址、电话等；
2、病历中应详细记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史及
其他相关史情况；
3、正常体征、异常体征和血、尿检查结果，应按照检查项目及
实验室报告单书写；
4、病历中应详细记录临床诊断、治疗措施、转归及出院医嘱；
5、病历结尾要核对患者基本信息，签名日期要在每页重新签署。
二、完整大病历书写标准
1、记录应完整、准确；
2、记录必须与临床病情一致，不能跳跃式书写；
3、语言应简明、准确、逻辑性强，不得使用模糊的名词；
4、书写病历必须使用医学术语，具有规范性书写，避免个人风格；
5、诊断要有明确理由，不得把疾病名称串联起来；
6、治疗方案必须客观有理，应考虑病人的年龄、家庭经济状况
等因素；
7、出院医嘱要明确、完整，必须注明检查及复诊时间、复诊医
院等信息。
以上是完整大病历书写的规范模板范文，基于发展当代医学服务质量的需要，大病历书写质量的提高也是必不可少的，好的医生必须对自己书写的大病历进行全面检查，以确保每一个细节都编写得准确、完整，确保完整性及时性、真实性，提供有效的判断依据，确保临床诊疗质量，提高医疗服务质量。
病历书写基本规范
2
病历书写基本规范——基本要求
01
第十八条 各种表格内容应项认真填写，每张记录纸均应完整填写楣栏如病人姓名、住院号、科别、床号、页码。 第十九条 各医院病历应有统一规格，使用表格式的专科病历可以参照附录1的“表格式病历”进行设计。病历纸规格大小，以国家档案管理规定和要求为准。（旧）实习生及临床工作未满三年的医生不能使用表格病历。
02
主治医师应及时审阅进修医师及住院医师书写的各项记录（旧：每页修改5处以上或字迹潦草不可认的应令其重抄后才签名）。
03
正、副主任医师要经常督促检查病案质量，并对与自己的有关记录亲自修改并签名。
04
病历书写基本规范——基本要求
入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡病倒讨论记录等重要记录应有主治医师或以上医师签名。 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写时间，如2010年12月29日下午3时25分写成2010-12-29 15：30。（旧：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明）
病历书写基本规范——基本要求
第十二条各种记录结束时应签全名并清楚易认。 第十三条 凡药物过敏者应在病历的既往史中注明药物的名称。（不用红色） 第十四条 入院不足24小时出院的病人（包括死亡者）不能随意取消住院号，但可不书写入院记录，而应详细书写24小时入出院（死亡）记录。病人未办入院手续在送病房中或病房、手术室死亡，接诊或参加抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上书写记录，病人按门诊急诊死亡统计。
02
病历书写基本规范
大病历书写范文
大病历书写范文
《大病历书写》
病历书写是医生日常工作中不可或缺的一环，它记录了患者的病史、诊断、治疗和预后等重要信息，对于医生做出正确的诊断和治疗决策至关重要。
然而，许多医生在书写病历时存在着不规范、不清晰、不完整的情况，这不仅影响了医疗质量，也增加了医患沟通的障碍。
规范的病历书写应当包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容。
在书写病历时，医生要注意使用规范的医学术语、逻辑清晰，避免使用缩写和笔记本式书写，尤其是在关键信息的记录上要格外小心。
另外，医生在书写病历时还应该尊重患者的隐私权和保密原则，不应该将患者的敏感信息泄露给他人。
同时，医生还应该在书写病历时客观、真实地记录患者的病情，避免夸大或缩小病情的情况发生。
对于医院管理者来说，他们也应该加强对医生病历书写的规范化培训和监督，建立起一套科学的病历书写评估机制，以提高病历书写的规范性和质量。
总之，规范的病历书写对于医生来说是一项基本的工作技能，它关系到医疗质量和患者安全，也反映了医生的职业素养。
希
望通过不懈的努力，医生们可以提高病历书写的规范性和质量，为患者提供更加安全和优质的医疗服务。
实习病历格式与书写规范
实习生住院病历格式及书写内容
四、各科病历书写要点
• 呼吸系统疾病病历书写要点： • [病史询问要点]
• 胸痛患者应询问起病缓急、胸痛部位和性质、
胸痛发展及影响因素。
• 呼吸困难应区分吸气性、呼气性和混合性三种
类型。
实习生住院病历格式及书写内容
四、各科病历书写要点
• 呼吸系统疾病病历书写要点： • [病史询问要点]
三、病历书写内容
• 体格检查
• 胸部：胸廓、乳房、肺脏、心脏、血管。
• 腹部：肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱。
• 二阴及排泄物： • 脊柱四肢：脊柱、四肢、指(趾)甲。 • 神经系统：感觉、运动、浅反射、深反 • 射、病理反射。
• 经络与腧穴：经络、腧穴、耳穴。
实习生住院病历格式及书写内容
三、病历书写内容
实习生住院病历格式及书写内容
三、病历书写内容
• 现病史（要点）
起病情况。围绕主诉书写发病到就诊前疾病发生、发展 变化及诊治的详细经过。包括发病的时间、地点、起病 形势、先兆症状、原因或诱因。 主要症状特点及发展变化，伴随症状，有鉴别意义的阴 性症状。
诊治情况。如果入院前经过诊治，应按时间顺序记录与 本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法 (药 物治疗应记录药物名称、用量、用法等)及其使用时间、 效果。诊断名称应加引号。
• 听诊：呼吸音(强弱、性质) ；有无干(哮鸣音、鼾音
•
传导改变，注意上下、左右的比较。
实习生住院病历格式及书写内容
四、各科病历书写要点
• 呼吸系统疾病病历书写要点： • [体格检查要点]
• 呼吸困难者应记录神志情况，有无紫绀[注明紫绀
是在呼吸空气或吸氧(如3．0L／min)条件下存在
医学实习生临床实习记录
医学实习生临床实习记录
日期: [日期]
实地点: [实地点]
实时间: [实开始时间 - 实结束时间]
实内容:
- 病历记录: 在实期间，我负责记录患者病历信息，包括病情描述、治疗方案、用药情况等。
通过记录病历，我能够更好地了解患者的病情和病史，对他们的治疗提供准确的参考。
- 患者观察: 在实期间，我有机会观察各种不同病情的患者，并与他们进行交流。
通过观察患者的病情变化和与他们的沟通，我能够提高我的诊断和沟通能力，更好地与患者建立良好的医患关系。
- 医疗操作: 在实期间，我参与了各种医疗操作，如给予患者注射、静脉输液和拔除针管等。
通过实践这些操作，我学会了正确使
用医疗器械，提高了自己的操作技能，并加深了对各种医疗操作的理解。
- 科研研究: 在实期间，我有机会参与科研项目，包括疾病的研究和临床试验。
通过参与科研研究，我能够了解最新的医学研究进展，掌握科学研究的方法和技巧，为将来的临床工作打下坚实的基础。
实心得:
在这段实期间，我深刻体会到医学实的重要性和挑战性。
通过与患者的接触和实践操作，我不仅学到了许多医学知识和技能，还锻炼了自己的工作能力和人际交往能力。
在未来的临床工作中，我将继续努力研究，提高自己的专业水平，为患者的健康贡献自己的力量。
签名: [你的名字]。
叙事医学平行病历范文怎么写
叙事医学平行病历范文怎么写医学平行病历范文：病例一：患者，女性，53岁，主诉腹痛、恶心。
现病史：患者近2天来出现腹痛，疼痛位于左下腹，性质为隐痛，伴有恶心。
无呕吐、发热、腹泻等症状。
患者无慢性疾病史，无手术史。
个人史：患者平时胃口一般，没有饮食习惯的特别。
平时经常食用外卖食品，并未食用过过期食品。
家族史：无特殊家族史。
体格检查：患者体格检查未见明显异常，腹部触诊可触及轻度压痛点于左下腹。
辅助检查：血常规检查未见异常，大便隐血试验阴性。
病例二：患者，男性，32岁，主诉腹痛、恶心。
现病史：患者近2天来出现腹痛，疼痛位于右上腹，性质为持续性疼痛，伴有食欲不振、恶心。
无呕吐、发热、腹泻等症状。
患者无慢性疾病史，无手术史。
个人史：患者平时胃口一般，没有饮食习惯的特别。
无过度饮食或暴饮暴食史。
家族史：患者有家族性疾病史，父亲在40岁时被确诊为脂肪肝。
体格检查：患者体格检查未见明显异常，腹部触诊可触及轻度压痛点于右上腹。
辅助检查：血常规检查未见异常，肝功能检查显示轻度异常，胸腹部CT检查未发现腹部肿块和异常结构。
病例三：患者，女性，45岁，主诉腹痛、恶心。
现病史：患者近1周来出现腹痛，疼痛为阵发性剧痛，位于上腹部，每次发作持续数分钟至十几分钟，伴有恶心、呕吐。
无发热、腹泻等症状。
患者无慢性疾病史，无手术史。
个人史：患者过去有胆囊结石病史并曾接受胆囊切除手术。
平时经常食用辛辣食物。
家族史：无特殊家族史。
体格检查：患者体格检查未见明显异常，腹部触诊未发现明显压痛点。
辅助检查：血常规检查未见异常，肝功能检查显示正常，腹部B超检查未见异常。
以上是三例不同患者的平行病历范文，详细记录了患者的基本信息、现病史、个人史、家族史、体格检查和辅助检查等内容，为医生提供了初步的诊断参考。
病历书写规范(最
●第一条说明病历本质的定义和病历范围。
●病理切片是不能复制和复印。
●病理切片归属病理科管理，病理报告归属病案科管理。
第二条：病历是指医务人员通过问诊、查体、 辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 获得有关资料，并进行归纳、分析、整理 形成医疗活动记录的行为
病历书写规范（最新版)
个旧市妇幼院医务科 张国苍
卫生部文件 卫医政发[2010]11号 卫生部关于印发 《病历书写规范基本规范》的通知 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保 障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关 规定，2002年我部印发了《病厉书写基本规范》（试行）》 （以下简称《规范》），《规范》实施7年多来，在各级 卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病 历质量有了很大提高。 在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前 医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我 部对《规范》即行了修改和完善，制定了《病历书写基本 规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况 及问题，及时报我部医政司。 二0一0年一月二十二日
实习生病历书写新规范
13、病历系拷贝行为导致的严重错误。
病历书写基本要求及注意事项
基本要求
1. 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完 整、规范。
2. 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需 复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆 珠笔。 删除了门诊病使历用圆珠笔的规定。 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
3. 病历书写应规范使用医学术语，文字工整， 字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
强调 规范使用医学术语。
4. 病历书写过程中出现错字时，应当用双线 划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注 明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写
况；(全面且要有重点，并记录阳性体征)； D、初步印象或诊断；处理意见及医师签名。
3、急诊留观病历书写要求：
A、急诊观察病人应建立病历。各项记录内容同门 诊病历。
B、留观病人须在48小时内收住院。危重病人院内 外转运须有医护人员陪护。
C、出留观室应有出室小结，格式同出院小结，并 记录入出留观室的时间、去向(入院、出院、转 院)及注意事项。
2.入院记录应在患者入院24小时内完成。
A.各级医师必须按卫生部要求，书写完整的入院记 录及完整的住院病历。
B.试用期的住院医师书写的入院记录，不受法律保 护不能做为法律依据，必须有本院合法执业医师 审阅、修改、签字。
C.实习医师书写的病历，做为考评带教的一项内容， 应由带教老师审阅、修改、签字，实习生不能代 写入院记录，若实习生代写入院记录，以缺入院 记录看待，不能列入病历质量考评。
主指患者从起病到就诊时疾病发生、发展 及其演变、诊疗等情况,应当按时间顺序书 写。
医院实习经历怎么写
医院实习经历怎么写医院的实习对于医学生来讲是必不可少的过程，只有通过临床实习，他们才有可能一步步向真正的医生走进。
下面小编为大家整理了医院实习经历，欢迎参考。
医院实习经历篇一实习医生接到新入院病人入院的通知后，应立即去病房检查病人的病情，在次日查房前写好完整病历，晚间8时以后入院病人的病历应在24h内完成。
实习医生必须保证病历质量，要求格式正确、内容全面、准确、字迹清晰工整，上级医师修改超过3～5处，应重新抄写，对再入院或他科转入的病人应于次日查房前写出再入院(或转科)记录。
对一般病人入院前3d的病情应每天记录一次，以后2～3d记录一次;重病人做到每天记录，危急病人病情应随时记录。
实习医生离科时应同新来的实习生作好交接，遇有特殊情况应床边交班。
实习医生应根据病人病情需要，填写化验单、__线检查申请单及一般医嘱、处方，必须请上级医师签字(凡贵重、麻醉药品的处方及在门诊实习期间处理病人的处方及诊断书、特殊检查申请单，需经上级医师复查、签字后方有效)。
各种检查报告要及时按规定贴上，保证病史资料的完整清晰。
每日上班应提前10-15分钟进入病房，对所经管的病人巡视检查、了解病情。
按时参加医护人员交班;随同上级医师查房，查房时，实习医生应报告病人病历并提出诊断意见及治疗计划，听取上级医师对病情的分析和处理要求。
查房后应及时记录上级医师查房的意见，并在上级医师的指导下完成所要求的各项工作。
实习医生应遵守病房、门诊的各项规章制度，实行12h值班制，24h在医院负责制，并跟随带教医师参加病房的夜间值班、节假日值班及危重病人的抢救值班。
值班期间应经常深入病房，处理病人一般问题和病情变化，及时请示上级医师处理。
实习医生分管的病人需要请他科会诊时，实习医生应陪同会诊医师前往诊视。
病人出院前应写出院记录，并在门诊病历或门诊卡上做摘要记录。
实习医生在完成医疗工作的同时，应学习护理知识。
参加科内的有关病历分析、临床病历讨论、学术报告以及必要的会议等。
医院实习经历怎么写
医院实习经历怎么写 医院的实习对于医学⽣来讲是必不可少的过程，只有通过临床实习，他们才有可能⼀步步向真正的医⽣⾛进。
下⾯店铺为⼤家整理了医院实习经历，欢迎参考。
医院实习经历篇⼀ 实习医⽣接到新⼊院病⼈⼊院的通知后，应⽴即去病房检查病⼈的病情，在次⽇查房前写好完整病历，晚间8时以后⼊院病⼈的病历应在24h内完成。
实习医⽣必须保证病历质量，要求格式正确、内容全⾯、准确、字迹清晰⼯整，上级医师修改超过3～5处，应重新抄写，对再⼊院或他科转⼊的病⼈应于次⽇查房前写出再⼊院(或转科)记录。
对⼀般病⼈⼊院前3d的病情应每天记录⼀次，以后2～3d记录⼀次;重病⼈做到每天记录，危急病⼈病情应随时记录。
实习医⽣离科时应同新来的实习⽣作好交接，遇有特殊情况应床边交班。
实习医⽣应根据病⼈病情需要，填写化验单、X线检查申请单及⼀般医嘱、处⽅，必须请上级医师签字(凡贵重、⿇醉药品的处⽅及在门诊实习期间处理病⼈的处⽅及诊断书、特殊检查申请单，需经上级医师复查、签字后⽅有效)。
各种检查报告要及时按规定贴上，保证病史资料的完整清晰。
每⽇上班应提前10-15分钟进⼊病房，对所经管的病⼈巡视检查、了解病情。
按时参加医护⼈员交班;随同上级医师查房，查房时，实习医⽣应报告病⼈病历并提出诊断意见及治疗计划，听取上级医师对病情的分析和处理要求。
查房后应及时记录上级医师查房的意见，并在上级医师的指导下完成所要求的各项⼯作。
实习医⽣应遵守病房、门诊的各项规章制度，实⾏12h值班制，24h在医院负责制，并跟随带教医师参加病房的夜间值班、节假⽇值班及危重病⼈的抢救值班。
值班期间应经常深⼊病房，处理病⼈⼀般问题和病情变化，及时请⽰上级医师处理。
实习医⽣分管的病⼈需要请他科会诊时，实习医⽣应陪同会诊医师前往诊视。
病⼈出院前应写出院记录，并在门诊病历或门诊卡上做摘要记录。
实习医⽣在完成医疗⼯作的同时，应学习护理知识。
参加科内的有关病历分析、临床病历讨论、学术报告以及必要的会议等。
医院实习经历怎么写
医院实习经历怎么写医院的实习对于医学生来讲是必不可少的过程，只有通过临床实习，他们才有可能一步步向真正的医生走进。
下面小编为大家整理了医院实习经历，欢迎参考。
医院实习经历篇一实习医生接到新入院病人入院的通知后，应立即去病房检查病人的病情，在次日查房前写好完整病历，晚间8时以后入院病人的病历应在24h内完成。
实习医生必须保证病历质量，要求格式正确、内容全面、准确、字迹清晰工整，上级医师修改超过3～5处，应重新抄写，对再入院或他科转入的病人应于次日查房前写出再入院(或转科)记录。
对一般病人入院前3d的病情应每天记录一次，以后2～3d记录一次;重病人做到每天记录，危急病人病情应随时记录。
实习医生离科时应同新来的实习生作好交接，遇有特殊情况应床边交班。
实习医生应根据病人病情需要，填写化验单、__线检查申请单及一般医嘱、处方，必须请上级医师签字(凡贵重、麻醉药品的处方及在门诊实习期间处理病人的处方及诊断书、特殊检查申请单，需经上级医师复查、签字后方有效)。
各种检查报告要及时按规定贴上，保证病史资料的完整清晰。
每日上班应提前10-15分钟进入病房，对所经管的病人巡视检查、了解病情。
按时参加医护人员交班;随同上级医师查房，查房时，实习医生应报告病人病历并提出诊断意见及治疗计划，听取上级医师对病情的分析和处理要求。
查房后应及时记录上级医师查房的意见，并在上级医师的指导下完成所要求的各项工作。
实习医生应遵守病房、门诊的各项规章制度，实行12h值班制，24h在医院负责制，并跟随带教医师参加病房的夜间值班、节假日值班及危重病人的抢救值班。
值班期间应经常深入病房，处理病人一般问题和病情变化，及时请示上级医师处理。
实习医生分管的病人需要请他科会诊时，实习医生应陪同会诊医师前往诊视。
病人出院前应写出院记录，并在门诊病历或门诊卡上做摘要记录。
实习医生在完成医疗工作的同时，应学习护理知识。
参加科内的有关病历分析、临床病历讨论、学术报告以及必要的会议等。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
住院病历姓名：籍贯：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：单位或住址：可靠程度：主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。
现病史：既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。
系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。
循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。
消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。
泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。
血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。
内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。
肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。
神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。
个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。
无冶游史，无性病史。
月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。
适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。
家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。
体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求）一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。
皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。
淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。
头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。
头发色黑，分布均匀。
眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。
眼球无异常凸出及凹陷。
眼球运动正常，无震颤。
结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。
双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，直接、间接对光反射存在。
调节反射，辐辏反射存在耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。
鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，鼻窦区无压痛无压痛。
口腔：口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，舌苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。
颈部：双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。
气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。
胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。
胸壁无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张。
肺脏：视诊：双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。
触诊：胸廓扩张度对称，语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
叩诊：叩诊清音，肺下界在右锁中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋间，肺下界移动度7厘米。
听诊：双肺呼吸音清，未闻干湿罗音及哮鸣音。
语音传导对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦音。
心脏：视诊：心前区无异常搏动及隆起，未见明显心尖搏动。
触诊：心尖搏动位于第五肋间左锁中线内0.5cm处，范围1.5cm，无弥散。
无抬举样心尖搏动。
各瓣膜区未及震颤，无心包摩擦感。
听诊：心率次/分，律齐，心音有力，A2=P2 ,未闻及额外心音及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。
周围血管：双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常，脉搏次/ 分。
无交替脉，无水冲脉，无脉搏短绌，无奇脉。
毛细血管搏动征阴性。
未闻及大血管枪击音。
腹部：视诊：腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无疤痕，无胃肠型及蠕动波，无疝。
触诊：腹软无紧张，无异常包块，无压痛、反跳痛。
剑下肋下未触及肝。
脾未及。
胆囊未及，Morphy’s征阴性。
肾未及。
叩诊：全腹叩鼓音，无肝、脾、肾区叩击痛，移动性浊音阴性。
听诊：肠鸣音正常，5次/分，无气过水声。
未闻腹部血管杂音。
肛门、外生殖器：（未查）脊柱四肢：脊柱外形正常无侧凸，各向活动度正常，无压痛，无直接、间接叩击痛。
四肢外形正常，各向活动度正常，肌力正常对称，肌张力正常，双侧无下肢静脉曲张及水肿，浮髌试验阴性，无杵状指/趾。
神经系统：腹壁浅反射存在，双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射存在。
双侧膝腱反射及跟腱反射存在。
Brudzinski征及Kernig征阴性，双侧Babinski征、Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征阴性。
专科检查辅助检查病历摘要患者姓名，性别，年龄、。
因“【主诉】”于【入院时间】入院。
【现病史】，查体体温℃，呼吸次/分，脉搏次/分，血压 mmHg，皮肤黏膜正常，全身浅表及局部淋巴结未及肿大，肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心音有力，心律齐，心率次/分，各听诊区未闻及异常心音及杂音，腹平软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾未及，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
【辅助检查】。
入院诊断签名中医住院病历范文住院病历姓名：*** 性别：男年龄：**岁民族：* 出生地：***婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：******常住地址：************************入院时间：20**年**月**日**时病史采集时间：20**年**月**日**时病史陈述者：******可靠程度：基本可靠发病节气：****主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：****** 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，********。
望色：正常面容，色泽偏白******。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦********。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常********。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，********。
气味：无特殊气味******。
舌象：舌红，苔白****。
脉象：脉浮数******。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，******** 淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，********。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，********。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常******。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常******。
口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血(+++)，双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中******。
颈部：形：对称，无异常肿块******。
态：无抵抗强直、压痛，活动无受限******。
气管：位置居中******。
甲状腺：无肿大或结节******。
颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征******。
胸部：胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常******。
乳房：大小正常，无红肿压痛******。
肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。
无胸膜摩擦音、哮鸣音******。
心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。
心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音******。
血管：动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。
股动脉及肱动脉无抢击音******。
周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，********腹部：视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波******。
触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按******。
叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块******。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音******。
肝脏：肋下未触及，肝区无压痛******。
胆囊：未触及，胆囊区无压痛******。
脾脏：未触及，脾区无压痛******。
肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛******。
膀胱：未触及，输尿管无压痛点******。
二阴及排泄物：二阴：前后二阴正常******。
排泄物：未查******。
脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛******。
四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。
关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张******。
指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常******。
神经系统：感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常******。
运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常******。
浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查******。
深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常******。
病理反射：Hoffmann (-)， Babinski (-)， Gordon (-)， Chaddock (-)，Kernig (-)。
实验室检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2% 。
胸片示：双肺支气管感染******。
辨病辨证依据：四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。
缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。
鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。
肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。
舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。
西医诊断依据:1.病史：反复发热、咳嗽5天******。
2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。